Decyzja o odmowie leczenia na przyszłość (ang. ADRT) oraz Oświadczenie woli na przyszłość (ang. ASW) Moje zdrowie w Moich rękach (Fizyczne i Psychiczne)
Spis Treści: A Decyzja o odmowie leczenia na przyszłość (ang. ADRT) 1 B Oświadczenie woli na przyszłość (ang. ASW) 10 C Moje życzenia dotyczące korespondencji o mnie, gdy jestem chory 19 D Dawstwo organów 20 E Przypomnienie o przeglądzie mojego ADRT i/lub ASW 21
A Decyzja o odmowie leczenia na przyszłość (ang. Advance Decision to Refuse Treatment ADRT) Co to jest ADRT? W przyszłości mogą zdarzyć się sytuacje, gdy nie będziesz w stanie samodzielnie myśleć oraz podejmować decyzji odnośnie Twojego zdrowia, włączając w to zabiegi podtrzymujące życie. Jest to określane jako brak zdolności do czynności prawnych (ang. capacity). Możesz nie być w stanie wyrazić swojej woli, szczególnie odnośnie zabiegów, którym nie chcesz być poddawany/a. Aby zapobiec takim sytuacjom, Ustawa o Zdolności do Czynności Prawnych z 2005 r. (ang. Mental Capacity Act) daje każdej osobie powyżej 18 roku życia, posiadającej pełną zdolność do czynności prawnych, prawną możliwość poinstruowania innych (w formie pisemnej lub ustnej) jakim rodzajom leczenia nie życzy sobie być poddawana/ny w przyszłości. Jeśli bez uzasadnionych powodów, lekarze lub inni pracownicy opieki zdrowotnej nie uszanują tej decyzji, wówczas będą im groziły konsekwencje karne. Podejmowanie decyzji o ADRT Kluczowym elementem podczas podejmowania Decyzji o odmowie leczenia na przyszłość, jest upewnienie się, że dokument ten jest ważny. Oznacza to, że dana osoba w momencie podejmowania decyzji w pełni zdaje sobie sprawę z konsekwencji, jakie się z tym wiążą. Inną ważną kwestią jest to, czy dyspozycje znajdujące się w ADRT będą adekwatne do zaproponowanego leczenia. Możesz użyć formularza, jaki znajduje się w tej broszurze. Jeśli jednak zdecydujesz, że chcesz napisać swoje własne ADRT, wówczas powinno: Zostać sporządzone na piśmie (ustne oświadczenie utrwalone w postaci notatek też jest ważne, jednak pisemna forma jest bardziej czytelna). NIE MUSISZ używać formularza zawartego w tej broszurze. Zawierać dane osoby podejmującej tę decyzję (decydenta): imię i nazwisko, datę urodzenia, adres domowy, znaki szczególne na 1
wypadek konieczności przeprowadzenia identyfikacji osoby nieprzytomnej. Zawierać imię, nazwisko i adres lekarza pierwszego kontaktu (ang. GP) oraz wskazywać czy posiada on/ona kopię tego dokumentu. Zawierać oświadczenie, że dokument ten powinien zostać użyty w sytuacji utraty przez daną osobę zdolności do decydowania o swoim leczeniu. Szczegółowo określać rodzaj leczenia, którego dotyczy odmowa oraz okoliczności, w jakich ta decyzja znajdzie zastosowanie. Zawierać datę sporządzenia tego dokumentu, a także datę każdej zmiany. W Twoim interesie leży regularne aktualizowanie ADRT. Zawierać podpis osoby składającej to oświadczenie (decydenta) lub osoby, którą decydent poprosił o złożenie podpisu w jego imieniu i w jego obecności. Zawierać podpis świadka, jego imię i nazwisko oraz dane kontaktowe. Podpis świadka musi być złożony w obecności decydenta i w tym samym czasie co decydent. ADRT jest dokumentem prawnie wiążącym. Z tego powodu radzimy skonsultować się z prawnikiem w trakcie jego przygotowywania. Decyzja o odmowie leczenia na przyszłość (ADRT) może być wyrażona ustnie. Warunkiem jest zachowanie szczególnej staranności, tak aby treść tego oświadczenia została zapisana w aktach pacjenta. Rezygnacja z Leczenia Podtrzymującego Życie Niektóre rodzaje leczenia mają na celu podtrzymanie życia. Najbardziej znane to: Resuscytacja krążeniowo-oddechowa: stosowana w celu przywrócenia pracy serca oraz układu oddechowego, co wiąże się z regularnym uciskaniem klatki piersiowej wraz z wprowadzaniem powietrza lub tlenu do ust. Praca serca może być także wznowiona przy użyciu urządzenia zwanego defibrylatorem. Wentylacja wspomagana: stosowana w celu ułatwienia procesu oddychania, co może polegać na dostarczaniu tlenu lub podłączeniu pacjenta do urządzenia (ang. ventilator), które przejmuje za niego funkcję oddychania. 2
Sztuczne odżywianie i nawadnianie: polega na dostarczaniu pokarmu drogami innymi niż doustnie. Może obejmować podłączenie pacjenta do kroplówki lub wprowadzenie przez nos rurki dostarczającej pokarm bezpośrednio do żołądka. Bardzo ważne jest, abyś przedyskutował skutki towarzyszące tej decyzji ze specjalistą z zakresu medycyny, gdyż możesz zmienić zdanie pod wpływem uzyskanych informacji. Jeśli ADRT zawiera Rezygnację z Leczenia Podtrzymującego Życie to musi: Zostać sporządzone na piśmie (jeśli nie jesteś w stanie pisać, ktoś inny musi sporządzić to oświadczenie za Ciebie). Zawierać podpis osoby składającej to oświadczenie (jeśli osoba ta nie jest się w stanie podpisać, może upoważnić inną osobę do złożenia podpisu w swoim imieniu). Podpis musi zostać złożony w obecności świadka, następnie świadek musi się podpisać w obecności osoby składającej to oświadczenie. Zawierać wyraźne oświadczenie, że rezygnacja dotyczy określonego rodzaju leczenia Nawet w sytuacji zagrożenia życia. Jeśli ta część dokumentu została dodana w terminie innym niż pozostałe - wówczas musi zostać podpisana z zachowanej wyżej określonej procedury. Należy pamiętać, że ustne ADRT NIE MOŻE zawierać Rezygnacji z Leczenia Podtrzymującego Życie. Decyzja o Rezygnacji z Leczenia Podtrzymującego Życie musi być zawsze wyrażona na piśmie. ADRT a Zdrowie Psychiczne W przypadku osób leczonych na zasadzie dobrowolności, decyzja o ADRT musi być respektowana tak jak każda inna. Jednak, gdy dana osoba jest zatrzymana zgodnie z Ustawą o Zdrowiu Psychicznym z 1983 r.(ang. Mental Health Act) wówczas, decyzja odnośnie leczenia zaburzeń psychicznych może być zastąpiona przez przymusowe leczenie określone w części 4 wyżej wymienionej ustawy. Nie stoi to na przeszkodzie zastosowaniu tych postanowień ADRT, które tyczą się leczenia zaburzeń fizycznych. 3
Status Świadka Bycie świadkiem sporządzenia ADRT lub złożenie podpisu jako świadek nie oznacza dokonania oceny zdolności do czynności prawnych osoby podejmującej tę decyzję. Informowanie innych o podjęciu Decyzji Zastanów się komu chcesz powierzyć funkcję przekazania Twoich życzeń w sytuacji, gdy sam nie będziesz w stanie tego zrobić, np. członkom rodziny, przyjaciołom, opiekunom itp. Dokonaj tego wyboru z rozwagą. Musisz mieć pewność, że osoby te nie tylko rozumieją jakie są Twoje poglądy i życzenia, ale także postąpią zgodnie z nimi. Powinieneś im całkowicie ufać, gdyż będą występowały w Twoim imieniu, gdy Ty nie będziesz w stanie tego zrobić. Gdy już dokonasz wyboru, poinformuj o tym zainteresowane osoby. Musisz mieć świadomość ciężaru odpowiedzialności jaką nakładasz na tę osobę. Nie jest to decyzja, którą należy podejmować pochopnie. Zanim dokonasz wyboru, dokładnie przedyskutuj to z osobą której zamierzasz powierzyć tę funkcję. Udzielenie Pełnomocnictwa do działania w Twoim imieniu Możesz upoważnić inną osobę do tego, aby w twoim imieniu odmówiła leczenia. Nosi to nazwę Pełnomocnictwa Trwałego (ang. Lasting Power of Attorney - LPA). Jednym z rodzajów takiego pełnomocnictwa jest Pełnomocnictwo Trwałe do spraw bytowo-opiekuńczych (ang. Personal Welfare LPA). Upoważnia pełnomocnika do podejmowania decyzji dotyczących zdrowia oraz opieki. Z chwilą gdy zostanie ono prawidłowo zarejestrowane, postanowienia zawarte w ADRT przestaną obowiązywać. Przy udzieleniu pełnomocnictwa będziesz potrzebował pomocy prawnika, gdyż wiąże się to z procedurą prawną. Zmiana lub odwołanie ADRT Osoba, która podjęła Decyzję o odmowie leczenia na przyszłość, może ją zmienić lub odwołać w każdym czasie, pod warunkiem, że posiada zdolność do czynności prawnych. Może to uczynić w dowolnej formie, 4
również ustnie. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy ADRT zawiera Rezygnację z Zabiegów Podtrzymujących Życie. Dobrym zwyczajem jest uczynienie tego na piśmie oraz poinformowanie osób zaangażowanych w Twoją opiekę. W przypadku odwołania ADRT każda kopia tego dokumentu musi być oznaczona jako Nie obowiązuje wraz ze wskazaniem daty oraz osoby, która tego dokonała. ADRT w Pytaniach i Odpowiedziach Czego może dotyczyć Decyzja o odmowie leczenia na przyszłość (ADRT)? Każdego zabiegu, któremu w przyszłości NIE CHCESZ zostać poddany. Nie istnieje ustalony z góry wzór tego dokumentu, chyba, że decyzja dotyczy Rezygnacji z Zabiegów Podtrzymujących Życie wtedy forma pisemna jest obowiązkowa. Spisanie ADRT jest całkowicie dobrowolne. Decyzje o odmowie leczenia (ADRT)...co to jest? W przyszłości możesz potrzebować leczenia. Wówczas pracownicy opieki zdrowotnej oraz społecznej uczynią wszystko co w ich mocy, abyś otrzymał najlepszą opiekę. W niektórych przypadkach, w odniesieniu do określonego rodzaju leczenia, możesz mieć silne przekonanie, że nie życzysz sobie otrzymywać tego leczenia w określonych przypadkach w przyszłości. ADRT jest właśnie po to, aby utrwalić takie decyzje w postaci dokumentu. Czy ADRT jest prawnie wiążące? Tak. Jest to najlepszy sposób wyrażenia woli, że NIE CHCESZ aby poddano Cię określonemu rodzajowi leczenia w określonych okolicznościach w przyszłości. ADRT jest wiążące, jeśli dyspozycje w nim zawarte są ważne i znajdą zastosowanie w danych okolicznościach. Decyzje te MUSZĄ być TWOIMI własnymi decyzjami. Jak wygląda formularz ADRT? Może to być prosty dokument, który stworzysz sam. Możesz także skorzystać z dostępnych formularzy (przy decyzji dotyczącej Rezygnacji z Zabiegów Podtrzymujących Życie muszą zostać spełnione określone wymagania formalne). Gdzie mam się udać aby otrzymać formularz ADRT? Skontaktuj się z pracownikiem opieki zdrowotnej lub społecznej, lub z Users Support Service. Często najłatwiej jest zwrócić się do lekarza pierwszego kontaktu lub pracowników szpitala, którzy są zaangażowani w Twoją opiekę. 5
Specjalne okoliczności Mogą wystąpić liczne okoliczności, które uczynią skomplikowanym nie tylko spisanie ADRT, ale i wcielenie jego postanowień w życie. Jako przykład można podać sytuację kobiet, które mogą być lub są w ciąży. Jeżeli masz jakiekolwiek wątpliwości, poszukaj pomocy, jeszcze zanim sporządzisz ADRT. Poinformowanie o ADRT Jeżeli podjąłeś Decyzję o odmowie leczenia na przyszłość, musisz upewnić się, że wiedzą o tym osoby/organizacje odgrywające kluczową rolę w Twoim leczeniu. Możesz uzyskać w tym celu niezbędne wsparcie. Pomoże Ci to uniknąć trudnych sytuacji, zwłaszcza w nagłych wypadkach. Czy mogę wyznaczyć kogoś do podejmowania decyzji odnośnie mojego leczenia na wypadek, gdy ja nie będę w stanie tego zrobić? Tak. W tym celu możesz udzielić Pełnomocnictwa Trwałego do podejmowania decyzji odnośnie Twojego zdrowia na wypadek, gdy sam nie będziesz w stanie tego uczynić. Udzielenie pełnomocnictwa może być dokonane za pomocą adwokata. Czy do spisania ADRT potrzebny jest świadek? Każde ADRT musi być sporządzone w obecności świadka. Jeśli sam spisałeś ten dokument, świadek musi się podpisać w Twojej obecności. Jeśli nie jesteś w stanie sam się podpisać, poproś kogoś o złożenie podpisu w Twoim imieniu, w Twojej i świadka obecności. Świadkiem powinna być osoba niezależna, niemogąca uzyskać korzyści na skutek podpisania przez Ciebie tego dokumentu. Z kim powinienem porozmawiać o rodzajach leczenia, którym nie chcę być poddawany w przyszłości? Radzimy przedyskutować tę decyzję z najbliższą rodziną, lekarzem, pielęgniarką lub Twoim lekarzem pierwszego kontaktu (ang. GP), aczkolwiek nie masz takiego obowiązku. Warto również zasięgnąć porady prawnika rodzinnego, jeżeli takiego posiadasz. Kto powinien spisać moją Decyzję o odmowie leczenia na przyszłość (ADRT)? Ty sam/a. Możesz to zrobić jak tylko zdecydujesz jakiego rodzaju leczenia nie życzysz sobie otrzymywać w przyszłości. Czy lekarz lub pielęgniarka muszą się podpisać na moim ADRT? Nie. Radzimy jednak abyś skonsultował z lekarzem to co zamierzasz, lub to, co już umieściłeś w swoim ADRT. Może to być lekarz pierwszego kontaktu lub każdy inny zaangażowany w Twoją opiekę. Jeżeli zasięgnąłeś porady lekarza, spytaj czy możesz umieścić jego dane w tym dokumencie (aby w przyszłości można się było z nim skontaktować). 6
Kto powinien wiedzieć o mojej Decyzji? Kopię gotowego, podpisanego przez Ciebie i świadka ADRT, powinieneś przekazać najbliższej rodzinie, lekarzowi pierwszego kontaktu (GP), innym lekarzom, pielęgniarkom i pracownikom opieki społecznej, którzy są zaangażowani w Twoją opiekę. Możesz także przesłać kopię prawnikowi rodzinnemu, ale nie jest to konieczne. Nie zapomnij zatrzymać jednej kopii dla siebie. Umieść ją w widocznym miejscu w Twoim domu wraz z informacją ile kopii zostało sporządzonych (na wypadek zmiany decyzji). Co powinienem zrobić, jeśli zechcę użyć mojego ADRT? Poinformuj pracowników opieki zdrowotnej, którzy są zaangażowani w Twoje leczenie, że spisałeś Decyzję o odmowie leczenia na przyszłość (ADRT), gdzie mogą znaleźć kopię oraz kto może wesprzeć Twoją decyzję. Pamiętaj, że może nadejść czas kiedy, nie będziesz w stanie poinformować innych o swojej decyzji. Właśnie dlatego ważne jest, abyś to zrobił, póki jeszcze jesteś w stanie. Czy mogę zmienić zdanie? Tak - w każdej chwili. Jeśli zmienisz zdanie - poinformuj o tym jak najszybciej wszystkie osoby zaangażowane w Twoją opiekę i leczenie. Ważne jest abyś poinformował o tym wszystkie osoby, które posiadają kopię Twojego ADRT, ponieważ nie będzie już ważne. Gdzie mogę zwrócić się o dalszą pomoc i wsparcie? Do osób odpowiedzialnych za Twoją opiekę, włączając w to lekarzy i pielęgniarki. Na Twoją prośbę możemy przesłać Ci kopię tego formularza. Możesz także zwrócić się o pomoc do Patient Advie and Liaison Services (Northamptonshire Healthcare NHS Trust, 01536 494130; Northampton General Hospital, 01604 545784; Kettering General Hospital, 01536 493305). Twój prawnik może udzielić Ci niezbędnej pomocy i wskazówek podczas tworzenia tego dokumentu. Przydatne strony internetowe: Users Support Service Ministry of Justice Department of Health Age UK www.userssupportservice.co.uk www.justice.gov.uk www.dh.gov.uk www.ageuk.org.uk 7
Moja Decyzja o Odmowie Leczenia na Przyszłość Imię i Nazwisko Znaki szczególne (na wypadek nieprzytomności) Adres Data urodzenia Numer telefonu Oto moje decyzje dotyczącego mojego zdrowia, na wypadek gdy nie będę w stanie wyrazić zgody na leczenie, (zastępują one moje dotychczasowe decyzje): W następujących okolicznościach: Oświadczam, że odmawiam otrzymywania następujących rodzajów leczenia: (uwzględnij zabiegi stosowane w chorobach psychicznych i fizycznych) Oświadczam, że rezygnuję także z zabiegów podtrzymujących życie, nawet w sytuacji zagrożenia życia takich jak: Przywrócenie pracy serca lub układu oddechowego (Resuscytacja krążeniowo-oddechowa) Pomoc przy oddychaniu (Wentylacja wspomagana, włączając w to użycie urządzenia) Podawanie pokarmu drogami innymi niż doustnie, (Sztuczne nawadnianie i odżywianie) Zakreśliłem/łam pola przy tych zabiegach, którym nie chcę być poddawany/a. Jestem świadomy/a tego, że zostaną mi zapewnione podstawowe wygody, opieka i wsparcie. Podpis osoby składającej oświadczenie: Data podpisu: Świadek podpisu: Imię i nazwisko: Adres: Podpis: Nr tel. Data 8
Osoba, z którą należy się skontaktować w celu przedyskutowania moich życzeń: Imię i nazwisko Adres Stosunek do mojej osoby: Nr tel. Skonsultowałem/łam moją decyzję z: (np. imię i nazwisko pracownika opieki zdrowotnej) Stanowisko/Zawód: Dane kontaktowe: Data: Wyrażam zgodę na skonsultowanie tego dokumentu z moimi krewnymi/opiekunami TAK NIE (proszę zakreślić właściwe) Moim lekarzem pierwszego kontaktu (ang. GP) jest : (podaj imię i nazwisko) Adres Numer telefonu Przegląd 1: Data/Czas przeglądu Podpis Przegląd 2: Data/Czas przeglądu Podpis Ważny do: Podpis świadka: Ważny do: Podpis świadka: Lista osób, które są świadome podjęcia przeze mnie Decyzji o odmowie leczenia na przyszłość oraz posiadających kopię tego dokumentu: Imię i Nazwisko Stosunek do mojej osoby Numer Telefonu Ustanowiłem / Nie ustanowiłem Pełnomocnika Trwałego ds. bytowo-opiekuńczych (Personal Welfare LPA) Jeśli Tak: - Imię i nazwisko LPA Dane kontaktowe Nr Tel. Jestem świadomy, że Pełnomocnictwo Trwałe, udzielone po spisaniu przeze mnie ADRT, ma przed nim pierwszeństwo. 9
B Oświadczenie woli na przyszłość (ang. Advance Statement of Wishes ASW) Co to jest ASW? Zazwyczaj jest to pisemny dokument, który daje Ci pewność, że Twoje życzenia będą respektowane, gdy Twój stan zdrowia wpłynie na zdolność komunikowania lub podejmowania decyzji. Może to dotyczyć zarówno Twojego zdrowia psychicznego i/lub fizycznego, opieki lub leczenia jakie otrzymujesz, kwestii dotyczących twojego domu, rodziny a także każdej innej rzeczy, o której chcesz powiadomić innych. Możesz także wyrazić swoje życzenia w sposób ustny. W przeciwieństwie do Decyzji o odmowie leczenia na przyszłość (ADRT), Oświadczenie woli na przyszłość (ASW) nie jest prawnie wiążące. Dlaczego warto mieć ASW? Czasami stan zdrowia wpływa na zdolność podejmowania decyzji. Ponadto osoby chore często mają poczucie, że inni nie zawsze słuchają tego co chcą im przekazać. ASW daje Ci pewność, że twoje życzenia będą znane i dzięki temu osoby wskazane do działania w Twoim imieniu będą wiedziały jak postąpić zgodnie z nimi. Jak spisać ASW? Tak samo jak w przypadku ADRT musisz mieć zdolność do czynności prawnych. Oznacza to, że: Rozumiesz jakie decyzje muszą być podjęte i w jakim celu. Rozumiesz prawdopodobne skutki podjęcia lub też niepodjęcia określonej decyzji. Posiadasz zdolność do zrozumienia, zapamiętania, rozważenia informacji niezbędnych do podjęcia decyzji. Potrafisz zakomunikować swoją decyzję (poprzez użycie mowy, języka migowego lub w każdy inny sposób). Musisz dokładnie przemyśleć wszystkie okoliczności, które mogą zaistnieć. Nie chcesz na przykład otrzymywać w przyszłości leku, który wywołał u Ciebie skutki uboczne. Jednakże w przyszłości lek ten może zostać udoskonalony lub może być dostępny nowy lek. Jeżeli posiadasz opinię na temat jakiegoś leku lub leczenia, wyraź ją tak jasno jak to możliwe. 10
ASW nie jest obowiązkowe. Wybór należy do Ciebie. Kolejne strony tej broszury mogą być użyte przez Ciebie, częściowo lub całkowicie, w celu spisania swojego własnego ASW. Wypełnij te części, które mają zastosowanie do Twojej osoby. Dzięki temu będziesz mieć większą pewność, że Twoje życzenia będą respektowane. Informowanie innych o ASW Tak samo jak w przypadku ADRT, bardzo ważne jest poinformowanie innych, że sporządziłeś ASW. Twoje życzenia będą respektowane tylko pod warunkiem, że osoby, które będą brały udział w podejmowaniu decyzji, będą ich świadome. Radzimy abyś przekazał kopię swojego ASW Twojemu lekarzowi pierwszego kontaktu i/lub innemu pracownikowi opieki zdrowotnej. W innym przypadku, gdy zachorujesz odnalezienie Twojego ASW może być utrudnione lub wręcz niemożliwe. Udzielenie pełnomocnictwa do działania w Twoim imieniu Tak samo jak w przypadku ADRT, możesz również udzielić Pełnomocnictwa Trwałego ds. bytowo opiekuńczych (ang. LPA for Welfare). Korzystnym może być także ustanowienie Pełnomocnictwa Trwałego ds. majątkowych (ang. LPA for Property and Affairs), upoważnia ono do podejmowania decyzji dot. spraw majątkowych i finansowych. 11
Moje oświadczenie woli na wypadek utraty zdolności do podejmowania decyzji (ASW) Oto moje oświadczenie woli, którego dokonuję na wypadek braku zdolności do podejmowania lub komunikowania decyzji we własnym imieniu. Imię i nazwisko (czytelnie)... Adres......Nr tel. Data urodzenia. Imię i nazwisko pracownika opieki zdrowotnej, z którym skonsultowałam/em się odnośnie tego dokumentu, np. pracownik ośrodka zdrowia psychicznego, opieki społecznej (pole nieobowiązkowe).... Adres kontaktowy... Nr tel.... Lekarz pierwszego kontaktu (ang. GP)... Nazwiska członków rodziny/znajomych/reprezentantów/ którzy wiedzą o tym oświadczeniu i rozumieją moje życzenia. (Proszę skontaktować się z jedną z tych osób, gdyż wyznaczyłem/łam je do występowania w moim imieniu). Najbliższy krewny... Nr tel... Adres..... Osoba kontaktowa 1... Nr tel... Adres...... Osoba kontaktowa 2... Nr tel... Adres..... 12
Mimo, iż doceniam że przepisy Ustawy o Zdrowiu Psychicznym stanowią, że mój najbliższy krewny zostanie poinformowany o przymusowym lub dobrowolnym zatrzymaniu mnie w szpitalu psychiatrycznym, nie CHCĘ aby następujące osoby były zaangażowane w moje leczenie i opiekę:......... Moim prawnikiem jest: Na wypadek gdyby życzenia wyrażone w tym oświadczeniu nie zostały spełnione, oczekuję, że decyzje podjęte niezgodnie z moją wolą zostaną udokumentowane na piśmie. Pozwoli mi to uzyskać pełne wyjaśnienie kiedy/jeśli odzyskam zdolność do czynności prawnych. Gdzie znajdują się kopie mojego ASW (Możesz przekazać kopię członkowi rodziny, opiekunowi, przyjacielowi, pracownikom opieki społecznej, lekarzowi, razem z Twoim planem leczenia lub wszystkim wyżej wymienionym. Jeśli zmienisz oświadczenie, pamiętaj o wymianie wszystkich kopii.) Następujące osoby posiadają kopię mojego ASW: (drukowanymi literami) (jeśli posiadasz kopię w domu - sprecyzuj gdzie) 1...... 2...... 3...... 13
Informacje odnośnie mojego zdrowia (fizycznego i psychicznego) Świadomy, że zgodnie z Ustawą o Zdrowiu Psychicznym z 1983 r. (ang. Mental Health Act ) nie mam wyboru co do określonych rodzajów leczenia, oświadczam, że moje życzenia są następujące: Moje życzenia odnośnie leków oraz leczenia (pomoce będzie podanie przyczyn): Szczególne potrzeby, o których powinny wiedzieć osoby opiekujące się mną np. specjalna dieta, kondycja fizyczna, obawy, fobie, preferencje dotyczące prywatności itp. Moje życzenia odnośnie tego, kto zajmuje się moją opieką i leczeniem (możesz podać imię i nazwisko tej osoby lub wskazać preferowanego pracownika np. pielęgniarka, lekarz, kobieta czy mężczyzna) Nie życzę sobie, aby następujące osoby były zaangażowane w moje leczenie lub opiekę: 14
Następujące rozwiązania zdały egzamin podczas mojego leczenia i opieki (pomocne będzie podanie przyczyn): Następujące rozwiązania nie zdały egzaminu podczas mojego leczenia i opieki w przeszłości (pomocne będzie podanie przyczyn): Moje życzenia odnośnie sytuacji domowej Oświadczam, że moje życzenia są następujące: 1. Chcę aby następujące osoby zostały natychmiast poinformowane o mojej chorobie i/lub przyjęciu do szpitala, a także były na bieżąco informowane o moim stanie: 2. Nie chcę, aby następujące osoby zostały poinformowane o mojej chorobie i/lub przyjęciu do szpitala: 3. Pozostałe osoby, które należy poinformować o mojej nieobecności w domu np. pracownik opieki społecznej, pielęgniarka środowiskowa, mleczarz lub inne osoby, które odwiedzają Cię regularnie: 15
4. DZIECI ORAZ OSOBY ZNAJDUJĄCE SIĘ NA MOIM UTRZYMANIU Uzupełnij tę część jeśli posiadasz dzieci lub inne osoby znajdujące się na Twoim utrzymaniu i chcesz aby została im zapewniona szczególna opieka: Imiona i nazwiska moich dzieci/osób pozostających na moim utrzymaniu: (podaj daty urodzin dzieci): Dane kontaktowe szkoły do której uczęszczają moje dzieci: a). Chcę, aby następujące osoby (które są tego świadome) zaopiekowały się moimi dziećmi i/lub osobami pozostającymi na moim utrzymaniu (Imię i nazwisko oraz relacja): b). W sytuacji gdy dzieci spytają się o mnie, chcę, aby zostało im podane następujące wyjaśnienie (możesz także napisać jaka jest ich aktualna wiedza na temat Twojego zdrowia): 5. KONSULTACJE Chcę aby konsultowano się ze mną, np. zanim o moim stanie zostaną poinformowane inne osoby itp. Tak Nie (zaznacz właściwe) 6. FINANSE a). Chcę aby podjęto następujące działania odnośnie moich spraw finansowych: 16
b). Jeśli zaistnieje sytuacja, w której będę potrzebował wyznaczyć osobę do autoryzowania moich zasiłków, to chcę aby następujące działania zostały podjęte: 7. MÓJ DOM I BEZPIECZEŃSTWO a). Chcę aby następujące osoby upewniły się, że mój dom, samochód itp. są bezpieczne: b). Chcę aby wyżej wymienione osoby posiadały klucze do mojego domu, auta itp. Tak Nie (zaznacz właściwe) Podpis... c) Pozostałe instrukcje odnośnie mojego domu (odbieranie poczty, opiekowanie się moim domem, rachunki itp.) 8. ZWIERZĘTA Uzupełnij tę część, jeśli posiadasz zwierzęta, którymi trzeba się zaopiekować. a). Moje zwierzęta to: 17
b). Chcę aby następujące osoby zaopiekowały się moimi zwierzętami: c). Informacje, które mogą być przydatne osobom opiekującym się moimi zwierzętami: 9. POZOSTAŁE INFORMACJE (informacje niewymienione powyżej, o których inni powinni wiedzieć) Podpis...Data...... Imię i nazwisko(czytelnie)...... Podpis świadka...data... Imię i nazwisko(czytelnie)...... 18
C Moje życzenia dotyczące korespondencji o mnie, gdy jestem chory Chcę otrzymywać kopie listów przyjęcia oraz wypisania ze szpitala. (zaznacz właściwe) Tak Nie Chcę otrzymywać kopie całej korespondencji dotyczącej mojej osoby, gdy jestem chory. (zaznacz właściwe) Tak Nie Chcę, aby kopie powyższych dokumentów zostały przesłane pod następujący adres (jeśli ten sam co adres domowy, zostaw puste pole):......... Chcę aby moja korespondencja medyczna była dostępna tylko dla następujących osób:......... Chcę otrzymywać powyższe kopie, (zaznacz właściwe) W czasie gdy przebywam w szpitalu Po wypisaniu ze szpitala 19
D Dawstwo organów W przypadku Twojej śmierci możesz zostać dawcą organów na rzecz innych. Posiadanie karty dawcy (ang. donor card) nie jest wystarczające. Zaleca się dokonanie rejestracji jako dawca organów. Możesz to zrobić w następujący sposób: Skontaktuj się z NHS Organ Donor Line pod nr tel. 0845 60 60 400 Na stronie internetowej www.uktransplant.org.uk Zaznacz właściwe: Nie posiadam karty dawcy Posiadam kartę dawcy Nie jestem zarejestrowany jako dawca Jestem zarejestrowany jako dawca i moje dane rejestracyjne to: Proszę aby po mojej śmierci: a) każda część mojego ciała została użyta w celu leczenia innych lub moje: b) nerki rogówki serce płuca wątroba trzustka zostały użyte do transplantacji. Podpis Data Podpis świadka Data... 20
E Przypomnienie o przeglądzie Decyzji o odmowie leczenia na przyszłość (ADRT) i/lub Oświadczenia woli na przyszłość (ASW) Pamiętaj aby regularnie dokonywać przeglądu twojego ADRT i/lub ASW tak aby mieć pewność, że nadal odpowiada Twoim potrzebom. W razie potrzeby możesz zawsze zmienić treść tych oświadczeń. Podczas dokonywania zmian w ADRT/ASW należy każdorazowo pamiętać o umieszczeniu daty. Pozwoli to uniknąć pomyłek co do tego, która wersja jest aktualna. Jeśli dokonujesz zmian w tych dokumentach, musisz pamiętać o konieczności poinformowania wszystkich osób posiadających kopię. W przeciwnym wypadku nie będą one w stanie postąpić zgodnie z Twoją wolą. 21
Niniejsza Decyzja o odmowie leczenia na przyszłość (ADRT) została opracowana zgodnie z wymaganiami Ustawy o Zdolności do Czynności Prawnych z 2005 r. (ang. Mental Capacity Act). Niniejsze Oświadczenie woli na przyszłość (ASW) stanowi drugą edycję tego dokumentu. ADRT oraz ASW posiadają dwa różne statusy oraz stanowią dwa, zupełnie odrębne dokumenty. Dokument ten daje Ci szansę przejęcia inicjatywy nad Twoim przyszłym leczeniem. Podziękowania dla Monica Endersby oraz Service User Reference Group, którzy opracowali pierwszą edycję Advance Statement w marcu 2004 oraz dla The Mid Trent Cancer Network. Broszura ta została opracowana przez: Users Support Service (USS) oraz Service User Reference Group (SURG). Jeśli potrzebujesz więcej informacji na temat tej broszury oraz/lub kopii, skontaktuj się z: Administrator Users Support Service 104 St. James Road Northampton NN5 5LF Telefon: 01604 756845 U U U S S S Users Support Service Building Change Together E-mail: adminuss@btconnect.com Strona internetowa: www.userssupportservice.co.uk Za aprobatą Northamptonshire Healthcare NHS Trust Tłumaczenie: Urszula Rusnarczyk Lipiec 2008 USS 22