Załacznik nr 1.1 do SIWZ PN-63/17/DF Pakiet nr 1

Załacznik nr 1.1 do SIWZ PN-63/17/DF Pakiet nr 1 Lp Nazwa artykułu Format JM Ilość Cena jedn. netto PLN Wartość netto PLN %VAT Wartość VAT PLN Wartość brutto PLN Numer katologowy /Producent Nr. Certyfikatu +nr strony w ofercie 1. Segregator z mechanizmem na dwa ringi: a) wykonany z tektury o gr. 2,1mm; b) okejony poliofiną lub folią na zewnątrz i wewnątrz; c) z dwustronną etykietą na grzbiecie; d) na dolnych krawędziach metalowe okucia; e) na grzbiecie otwór na palec; f) różne kolory do uzgodnienia z użytkownikiem (min. 8 kolorów); g) dźwignia wysokiej jakości z dociskaczem A-4/7cm szt. 6000 A-4/5cm szt. 3000 A-5/7cm szt. 100 2. Segregator na dwa ringi: a) wykonany z tektury o gr. 2,1mm; b) oklejony poliofiną; c) dwustronna etykieta na grzbiecie; d) różne kolory do uzgodnienia z użytkownikiem (min. 8 kolorów); e) mechanizm ringowy umieszczony na tylnej ściance. A-4/2,5-3cm szt. 200 A-4/3,5-4cm szt. 200 3. Pudło skośne: a) stabilny pojemnik na czasopisma, katalogi lub dokumenty; b) z możliwością ustawiania w pozycji stojącej po dłuższym i krótszym boku; c) z dużą pojemnością wewnętrzną; d) etykieta do opisu na grzbiecie; e) wykonane z wysokiej jakości plastiku; f) różne kolory do uzgodnienia z użytkownikiem. szt. 600 4. Segregator na cztery ringi panoramiczne, wykonany z tektury o gr. 2,1mm: a) wykonany z wysokiej jakości folii PCV z przeźroczystymi kieszeniami na przedniej okładce i grzbiecie; b) wyposażony w mocny mechanizm 4-ringowy; c) różne kolory. szt. 100 5. Klipsy do archiwizacji dokumentów Fellowes opak. po 100 szt. op. 1500 Razem PLN xx xx

W celu dokonania oceny zgodności Wykonawca zobowiązany jest do nieodpłatnego złożenia próbek w ilości sztuk: poz. 1-1 szt., poz. 2-1 szt., poz. 3-1 szt., poz. 4-1 szt. Wartośćć netto : PLN (słownie:.) Wartość brutto : PLN (słownie:.).. Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do ładania sk oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub piecz ątka wraz z podpis

Załacznik nr 1.2 do SIWZ PN-63/17/DF Pakiet nr 2 Lp Nazwa artykułu JM Ilość Cena jedn. netto PLN Wartość netto PLN %VAT Wartość VAT PLN Wartość brutto PLN Numer katologowy /Producent Nr. Certyfikatu +nr strony w ofercie 1. Łyżki jednorazowe op. 100 szt., dł. 17cm, kolor biały op. 200 2. Widelce jednorazowe op. 100 szt., dł. 17cm, kolor biały op. 200 3. Noże jednorazowe op. 100 szt., dł. 17cm, kolor biały op. 200 4. Łyżeczki jednorazowe op. 100 szt., dł. 12cm, kolor biały op. 200 Miseczki do gorącego - flaczarki op. 100 szt., poj. 500ml, 5. śr. 16cm, kolor biały op. 15 6. Lodówki turystyczne o poj.10 l. op. 20 7. Lodówki turystyczne o poj.20 l. op. 10 Razem PLN xx xx W celu dokonania oceny zgodności Wykonawca zobowiązany jest do nieodpłatnego złożenia próbek w ilości sztuk: poz. 1 do poz. 5-1 szt. najmniejszego opakowania handlowego Wartośćć netto : PLN (słownie:.) Wartość brutto : PLN (słownie:.).. Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do ładania sk oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub piecz ątka wraz z podpis

Pakiet nr 3 Załacznik nr 1.3 do SIWZ PN-63/17/DF Lp Nazwa artykułu JM Ilość Cena jedn. netto PLN Wartość netto PLN %VAT Wartość VAT PLN Wartość brutto PLN Numer katologowy /Producent Nr. Certyfikatu +nr strony w ofercie 1. Pojemnik biurowy poj. 24l. wym. 397x498x202 cm, wykonany z polipropylenu, dwuczęściowa pokrywa, dwa klipsy, transparentny. szt. 200 2. Pojemnik biurowy poj. 12l. Wym. 295x405x183cm, wykonany z polipropylenu, dwuczęściowa pokrywa, dwa klipsy, transparentny szt. 100 3. Pojemnik plastikowy poj. 12l. wym. 36x27x16cm z pokrywą, wykonany z polipropylenu szt. 300 4. Pojemnik plastikowy poj. 8l. wym. 34x22x15cm z pokrywą, wykonany z polipropylenu szt. 200 5. Koszyk plastikowy o wym. 10x20x5cm, wykonany z wysokiej jakości plastiku imitującego rattan szt. 200 6. Koszyk plastikowy o wym. 16x25x8cm, wykonany z wysokiej jakości plastiku imitującego rattan szt. 200 7. Pojemnik z raczką i pokrywą, zamykany, poj. 5l., wym. 290x201x143mm, wykonany z polipropylenu szt. 50 8. Pojemnik z raczką, poj. 9,5l.z zamknięciem po obu stronach, wym. 370x220x175mm, wykonany z polipropylenu szt. 20 9. Taca plastikowa o wym. ok. 40x30, wykonana z polipropylenu szt. 50 10. Koszyk A6 198x142x60mm, wykonany z wysokiej jakości plastiku imitującego rattan szt. 50

11. Koszyk A5 256x200x60mm, wykonany z wysokiej jakości plastiku imitującego rattan szt. 50 12. Koszyk S 255x196x103mm, wykonany z wysokiej jakości plastiku imitującego rattan szt. 50 Razem PLN xx xx W celu dokonania oceny zgodności Wykonawca zobowiązany jest do nieodpłatnego złożenia próbek w ilości sztuk: poz. 2-2 szt., poz. 4-2 szt., poz. 9-2 szt., poz. 10-2 szt. Wartośćć netto : PLN (słownie:.) Wartość brutto : PLN (słownie:.).. Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do ładania sk oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub piecz ątka wraz z podpis

Postępowanie nr PN-63/17/DF Załącznik Nr 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę: Nazwa Wykonawcy I. OFERTĘ SKŁADA: wpisany do: NIP REGON Adres: Telefon: Rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy..... pod nr KRS... lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej... Fax: e-mail: II. OFERTA WYKONAWCY My, niżej podpisani, niniejszym oświadczamy, co następuje: Oferujemy, zgodnie z wymaganiami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ( dalej: SIWZ) wykonanie przedmiotu zamówienia tj.: Zakup i dostawę artykułów biurowych, naczyń jednorazowych, lodówek turystycznych oraz pojemników i koszyczków plastikowych. za cenę: Pakiet nr: Wartość netto: Wartość brutto: 1 2 3 RAZEM III. Oświadczenia 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 2. Oferujemy termin płatności. dni (min. 60 dni) od daty dostarczenia faktury do Zamawiającego. 3. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego.

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia, nr sprawy PN 63/17/DF 4. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ, a dostawy wykonamy z należytą starannością, zgodnie z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. 5. Podane w Ofercie ceny obejmują pełny przedmiot i zakres zamówienia zgodnie z zasadami i warunkami określonymi w SIWZ a także uwzględniają wszystkie składniki związane z realizacją przedmiotu zamówienia wpływające na wysokość ceny. 7. Oświadczamy, że złożona oferta jest ważna przez 30 dni od dnia składania ofert. 8. Oświadczamy, że poniższe części zamówienia zlecimy podwykonawcom*....... (zakres/nazwa podwykonawcy) --------------------------------- *niepotrzebne skreślić 9. Osoba upoważniona do kontaktów z Zamawiającym: tel.... faks:.. e-mail:. 10. Informacje zawarte na stronach stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 Ustawy O Zwalczaniu Nieuczciwej Konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane przez Zamawiającego. * 11. Inne ważne informacje nie podane wyżej.... 12. Do oferty załączamy poniższe dokumenty lub oświadczenia: 1/... 2/...../..... Miejscowość i data oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpis ------------------------- *niepotrzebne skreślić 2

Postępowanie nr PN-63/17/DF Załącznik Nr 3 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy pieczęć Wykonawcy Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Zakup i dostawę artykułów biurowych, naczyń jednorazowych, lodówek turystycznych oraz pojemników i koszyczków plastikowych. Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu przez Wykonawcę W imieniu.., ( pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, iż spełniamy warunki udziału w w/w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b Pzp, tj.: 1) posiadamy kompetencje lub uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej pozwalającej na realizacje zamówienia 3) posiadamy zdolności techniczne lub zawodowe pozwalając na realizacje zamówienia INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW (jeżeli dotyczy): Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 1) * w zakresie : ** 2) * w zakresie : ** 3) * w zakresie : ** W załączeniu oświadczenie/nia o udostępnieniu zasobów. * wskazać podmiot ** określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... Miejscowość, data.. oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem

Postępowanie nr PN-63/17/DF Załącznik Nr 3a do SIWZ Oświadczenie Podmiotu pieczęć Lidera Konsorcjum Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Zakup i dostawę artykułów biurowych, naczyń jednorazowych, lodówek turystycznych oraz pojemników i koszyczków plastikowych. Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu przez podmioty składający wspólna ofertę ("konsorcjum") W imieniu Konsorcjum:....,...... (nazwy wszystkich podmiotów składających ofertę wspólną) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, iż spełniamy łącznie warunki udziału w w/w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b ustawy Prawo zamówie ń publicznych tj.: 1) posiadamy kompetencje lub uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania 2) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej pozwalającej na realizacje zamówienia 3) posiadamy zdolności techniczne lub zawodowe pozwalając na realizacje zamówienia........ Miejscowość, data.. Czytelne podpisy osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Podmiotów składających wspólna ofertę lub pieczątka wraz z podpisem OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.. (miejscowość), dnia.. r. oświadczeńw imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem

Postępowanie nr PN-63/17/DF Załącznik Nr 3b do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy pieczęć Podmiotu udostępniającego Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Zakup i dostawę artykułów biurowych, naczyń jednorazowych, lodówek turystycznych oraz pojemników i koszyczków plastikowych. Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu przez Podmiot Udostępniający W imieniu.., (nazwa podmiotu udostępniającego zasoby adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) niniejszym oświadczam/y, iż spełniamy warunki udziału w w/w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt. 2 i 3 Pzp tj.: 1) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej pozwalającej na realizacje zamówienia* 2) posiadamy zdolności techniczne lub zawodowe pozwalając na realizacje zamówienia.. Miejscowość, data.. oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem

Postępowanie nr PN-63/17/DF Załącznik Nr 4 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy pieczęć Wykonawcy Oświadczenie Wykonawcy W związku z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn: Zakup i dostawę artykułów biurowych, naczyń jednorazowych, lodówek turystycznych oraz pojemników i koszyczków plastikowych. * Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt. 1 Pzp.. Miejscowość i data.. oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem * Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt. 1 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:......... Miejscowość, data.. oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.. (miejscowość), dnia.. r. oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem

Postępowanie nr PN-63/17/DF Załącznik Nr 4a do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy pieczęć Lidera Konsorcjum Oświadczenie podmiotów składających wspólnie ofertę ("Konsorcjum") Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: zakup i dostawę artykułów biurowych, lodówek turystycznych oraz pojemników i koszyczków plastikowych. * Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt. 1 Pzp... Miejscowość, data.. oświadczeń w imieniu Konsorcjum lub pieczątka wraz z podpisem * Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt. 1 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:......... Miejscowość, data.. oświadczeń w imieniu Konsorcjum lub pieczątka wraz z podpisem *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. oświadczeń w imieniu Konsorcjum lub pieczątka wraz z podpisem

Postępowanie nr PN-63/17/DF Załącznik Nr 4b do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy pieczęć Podmiotu udostępniającego zasoby Oświadczenie Podmiotu udostępniającego zasoby Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: zakup i dostawę artykułów biurowych, lodówek turystycznych oraz pojemników i koszyczków plastikowych. Oświadczenie Podmiotu Udostępniającego w imieniu.., (pełna nazwa/firma Podmiotu Udostępniającego, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) * Niniejszym oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych... Miejscowość, data.. oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem * Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt. 1 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:......... Miejscowość, data.. oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem

Postępowanie nr PN-63/17/DF Załącznik Nr 4c do SIWZ Oświadczenie Podwykonawcy pieczęć Podmiotu udostępniającego zasoby Oświadczenie Podwykonawcy W związku z udziałem realizacji zamówienia jako podwykonawca Wykonawcy. składającego ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Zakup i dostawę artykułów biurowych, lodówek turystycznych oraz pojemników i koszyczków plastikowych. w imieniu.., (pełna nazwa/firma Podwykonawcy, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych... Miejscowość, data.. oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem * Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt. 1 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:......... Miejscowość, data.. oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem

Postępowanie nr PN-63/17/DF Załącznik Nr 5 do SIWZ Oświadczenie pieczęć Wykonawcy Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zakup i dostawę artykułów biurowych, naczyń jednorazowych, lodówek turystycznych oraz pojemników i koszyczków plastikowych. OŚWIADCZENIE (art. 24 ust. 11 Pzp) składane w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej zamawiającego informacji o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp (protokół z otwarcia ofert) w imieniu:..,... pełna nazwa/firma Wykonawcy, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, że wobec reprezentowanego przeze mnie podmiotu nie zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 24 ust. 1 pkt. 23 Pzp. nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), z Wykonawcami którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe, * lub należę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), z Wykonawcami którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe i składam wyjaśnienia i dowody, ze powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie przedmiotowego zamówienia.*... *niepotrzebne skreślić.. Miejscowość, data.. oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem

Załącznik Nr 6 do SIWZ PN-63/17/DF pieczęć Wykonawcy WNIOSEK O ZWROT ZŁOŻONYCH WRAZ Z OFERTĄ PRÓBEK OFEROWANYCH WYROBÓW (dotyczy wyłącznie wykonawców, których oferta nie została wybrana w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego) Postępowanie znak: PN-63/17/DF na zakup i dostawę artykułów biurowych, naczyń jednorazowych, lodówek turystycznych oraz pojemników i koszyczków plastikowych. Wykonawca:... W przypadku nie wybrania naszej oferty: Wnosimy*/ nie wnosimy* o zwrot próbki wyrobu: Pakiet nr... Nazwa produktu:... Producent:... - próbkę odbierzemy osobiście w ciągu 30 dni od daty ogłoszenia wyniku postępowania (nie wcześniej jednak niż po upływie terminu na wniesienie środków ochrony prawnej)* - prosimy o odesłanie próbki pocztą za zaliczeniem pocztowym* *- nie potrzebne skreślić UWAGA: w przypadku braku wniosku o zwrot próbki, lub nie odebranie próbek po upływie 30 dni od daty ogłoszenia wyników postępowania, wyrażamy zgodę na nieodpłatne ich przekazanie użytkownikom CO-I. Data:...... podpis i pieczęć imienna osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy)

WYKAZ PRÓBEK ZAŁĄCZONYCH DO OFERTY Załącznik nr 7 do SIWZ PN 63/17/DF Warszawa, dnia... Nazwa Wykonawcy składającego próbki:......... Wykaz próbek: Lp. Nazwa artykułu Nr katalogowy* Producent* Ilość Pakiet nr... Uwagi * Numer katalogowy i Producent powinny być zgodne: na próbce, w wykazie złożonych próbek i w formularzu cenowym oraz w dokumencie dopuszczającym przedmiot zamówienia do obrotu (jeżeli numer kat. został do niego wpisany) (data + podpis + pieczęć)

Postępowanie nr PN-63/17/DF Załącznik Nr 8 do SIWZ Oświadczenie pieczęć Wykonawcy Oświadczenie W związku z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn: Zakup i dostawę artykułów biurowych, naczyń jednorazowych, lodówek turystycznych oraz pojemników i koszyczków plastikowych. Nr sprawy PN-63/17/DF, działając w imieniu i na rzecz firmy:... Oświadczamy, że: (nazwa i adres Wykonawcy) - sztućce plastikowe oraz miseczki plastikowe wymienione w naszej ofercie zostały dopuszczone do obrotu i stosowania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. z 2017 poz.149). Jednocześnie zobowiązuję się do przedstawienia, na każde żądanie Zamawiającego odpowiedniego świadectwa/decyzji potwierdzającego dopuszczenie w/w wyrobów do obrotu., dnia 2017r.. Podpis i pieczęć imienna osoby (osób) uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy

9 do SIWZ nr PN-63/17/DF UMOWA nr.../2017 Projekt Umowy Centrum Onkologii Curie 02-034 Warszawa, 525-000-80- a wpisanym do... prowadzonego przez... pod nr KRS... przetargu nieograniczonego nr PN-63/17/DF na w trybie, na podstawie art. 10 ust. 1 i art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo 1. 2. 1. wyroby, 2. towaru, w ramach 1. 5 sierpnia 2006 r. o (Dz. U. z 2017 poz.149) dotyczy Pakietu nr 2. 2. 12 3. akowania jednostkowe i zbiorcze. 4. Wykonawca dostarczy towar pod adres wskazany. 1. 2. Dowodem dostawy towaru jest faktura lub inny dokument dostawy (np. list przewozowy) w wystawionej fakturze numer umowy, na podstawie. 1

...) 2. Koszt dostawy i opakowania 3. elewem w terminie... dni od daty dostarczenia towaru i faktury, na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany w fakturze. 4. 1. Dostawa 36 zawarcia 2. 3. 4. 4 lat. ach, dostarczonych Wykonawcy faxem co najmniej na 7 dni Pracownika Sekcji Zaopatrzenia, a do podpisywania faktur Prac M towaru. waru na koszt i ryzyko Wykonawcy. roboczych od daty ich stwierdzenia. 2. Wykonawca jest erminie 7 dni liczonych od daty jej otrzymania. W przypadku dostawy towaru wadliwego Wykonawca wymieni ten towar na wolny od wad terminie 3 dni liczonych od daty otrzymania zawiadomienia o braku. - dostarczenia towaru - d 4. ust brutto. 2. W przypadku nie dokonania wymiany towaru wadliwego na wolny od wad w terminie. kary umownej 20 brutto niewykonanej 5. dostarczony towar, w 2

6. owy: 1. n odp 2. w przypadku z krotnego niedostarczenia towaru w terminie lub dwukrotnego dostarczenia towaru niezgodnego z umowa, 1. : - w zakresie numeru katalogowego produktu, - w zakresie - w zakresie sposobu konfekcjonowania towaru, - w zakresie - niniejszej umowie, w przypadku zmiany potrz pakietu), - w zakresie wstrzymania produkcji, wycofania towaru z obrotu lub wstrzymania dystrybucji z 2. 3. W prz ego.. albo oraz zmian zasad podlegania ubezpieczeniom 4. zmiany, w odpowiednim zmianom. 4 an enia 5. umowy. neksu do niu do towaru, 1. Informacje z zawarciem 3

2. trzeciej bez zgody drugiej Strony. 3. W przypadku ujawnienia takiej informacji poufnej wbrew postanowieniom ust poufnej. 1. 2. 1. pisemnej 2. 3. 4. 15 r., poz.2164), Kodeksu Cywilnego, ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 876 j.t). Stron. WYKONAWCA 1. Opis Przedmiotu 2. Oferta Wykonawcy 4