Ocena lekowrażliwości szczepów Enterobacter sp. izolowanych z moczu

MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2011, 63: 225-233 Anna Michalska, Paulina Dziurkowska, Eugenia Gospodarek Ocena lekowrażliwości szczepów Enterobacter sp. izolowanych z moczu Katedra i Zakład Mikrobiologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Kierownik: dr hab. n. med. E. Gospodarek, prof. UMK W pracy oceniono lekowrażliwość 50 szczepów Enterobacter sp. izolowanych z moczu. Wszystkie były wrażliwe na imipenem i meropenem, większość - na doripenem i ertapenem. Na piperacylinę z tazobaktamem wrażliwych było 54,0%, a na cefepim 50,0% szczepów. Enzymy o rozszerzonym zakresie substratowym typu ESBL wytwarzało 24 (48,0%) badanych szczepów. Zakażenia dróg moczowych (ZUM) należą do najczęstszych zakażeń u chorych hospitalizowanych i stanowią 40-50% zakażeń szpitalnych oraz około 90% zakażeń u chorych na oddziałach urologicznych (12, 18). Wywoływane są najczęściej przez endogenną mikroflorę bakteryjną okolicy moczowo-płciowej lub przewodu pokarmowego, rzadziej zaś przez mikroflorę egzogenną nabytą podczas hospitalizacji (3, 4, 8, 9, 12, 13), Uropatogenami dominującymi w ZUM są Gram-ujemne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, zwłaszcza Escherichia coli (12, 13, 15, 18). Szczepy Enterobacter sp. wywołują 6,1% ZUM i znajdują się na piątym miejscu wśród patogenów odpowiedzialnych za szpitalne ZUM (20). Najliczniej izolowanymi z moczu gatunkami są: E. cloacae oraz E. aerogenes (8, 9, 20). Z powodu wzrastającego udziału pałeczek Enterobacter sp. w zakażeniach szpitalnych, między innymi układu moczowego, celem pracy było określenie lekowrażliwości i wytwarzania beta-laktamaz o rozszerzonym zakresie substratowym (ang. Extended Spectrum Beta-Lactamases, ESBL) wśród szczepów tego rodzaju izolowanych z moczu. MATERIAŁ I METODY Materiał do badań stanowiło 50 szczepów pałeczek Enterobacter sp. (45 E. cloacae, cztery E. amnigenus i jeden E. aerogenes) izolowanych z moczu w Katedrze i Zakładzie Mikrobiologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu (SU CM UMK). Szczepy wyosobniono z moczu pobranego ze środkowego strumienia (w 66,0% przypadków) i z moczu pobranego przez cewnik urologiczny (w 34,0% przypadków) od 42 pacjentów leczonych w SU CM UMK, 5 pacjentów leczonych w Poradniach Przyklinicznych oraz od trzech pacjentów leczonych w Wojewódzkim Szpitalu Obserwacyjno-Zakaźnym

226 A. Michalska, P. Dziurkowska, E. Gospodarek Nr 3 w Bydgoszczy. Każdy szczep objęty badaniem pochodził od innego pacjenta. Pochodzenie szczepów przedstawiono w tabeli I. Tabela I. Pochodzenie szczepów Enterobacter sp. (n=50) Jednostka zlecająca badanie Liczba Odsetek szczepów szczepów Klinika Rehabilitacji 9 18,0 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej 7 14,0 Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych ze Stacją Dializ 6 12,0 Klinika Geriatrii 4 8,0 Klinika Transplantologii i Chirurgii Ogólnej 3 6,0 Klinika Neurologii 3 6,0 Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii 3 6,0 Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii 2 4,0 Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej 2 4,0 Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych 1 2,0 Klinika Chirurgii Dziecięcej 1 2,0 Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii 1 2,0 Wojewódzki Szpital Obserwacyjno-Zakaźny w Bydgoszczy 3 6,0 Poradnia Urologiczna 4 8,0 Poradnia Nefrologiczna 1 2,0 Ogółem 50 100,0 Wrażliwość pałeczek Enterobacter sp. na antybiotyki oznaczano metodą krążkowo-dyfuzyjną według Kirby-Bauera na podłożu Mueller-Hinton II Agar (MHA, Becton-Dickinson) zgodnie z zaleceniami Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) i Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD) (2, 6, 7) W celu wykrycia beta-laktamaz typu ESBL posłużono się testem dwóch krążków (ang. Double Disc Synergy Test, DDST), używając krążków z antybiotykami: ceftazydymem (CAZ 30 µg), cefotaksymem (CTX 30 µg), cefepimem (FEP - 30 µg) oraz z amoksycyliną i kwasem klawulanowym (AMC - 20/10 µg) (Becton Dickinson). Za szczepy ESBL(+) uważano izolaty, które wykazywały przynajmniej jedną reakcję dodatnią w teście DDST. Jako szczepów kontrolnych używano wzorcowe szczepy z Amerykańskiej Kolekcji Kultur Typowych (ang. American Type Culture Collection, ATCC): E. coli ATCC 25922 i E. coli ATCC 35218. WYNIKI I ICH OMÓWIENIE Występowanie pałeczek Enterobacter sp. w monokulturze i w hodowli mieszanej. Spośród 50 badanych szczepów 36 (72,0%) izolowano w monokulturze, a 14 (28,0%) - w hodowli mieszanej, z co najmniej jednym gatunkiem drobnoustroju (Ryc. 1). Z moczu pobranego metodą środkowego strumienia wyhodowano 72,7% szczepów w monokulturze, z moczu pobranego przez cewnik - 70,6% szczepów.

Nr 3 Lekowrażliwość Enterobacter sp. 227 72,0% 2,0% 10,0% 16,0% Enterobacter sp. w monokulturze Enterocacter sp. + 2 drobnoustroje Enterobacter sp. + 1 drobnoustrój Enterobacter sp. + 3 i więcej drobnoustrojów Rycina 1. Występowanie szczepów Enterobacter sp. (n=50) w monokulturze i w hodowli mieszanej Miano pałeczek Enterobacter sp. izolowanych z moczu. Pałeczki Enterobacter sp. w 30,0% izolowano w mianie równym lub wyższym niż 10 7 j.t.k./ml (jednostek tworzących kolonie/ml) (Tabela II). Z 37 próbek moczu wyosobniono pałeczki Enterobacter sp. w mianie wskazującym na bakteriurię znamienną (>10 5 j.t.k./ml dla moczu pobranego ze środkowego strumienia i >10 4 j.t.k./ml dla moczu pobranego przez cewnik). Tabela II. Miano pałeczek Enterobacter sp. (n=50) izolowanych z moczu Miano bakterii w moczu wyrażone w j.t.k./ml Liczba i odsetek dodatnich posiewów moczu (n=50) 10 7 15 30,0% 10 6 2 4,0% 10 5 11 22,0% 10 4 9 18,0% 10 3 13 26,0% Ocena lekowrażliwości. Wyniki badania lekowrażliwości izolatów Enterobacter sp. przedstawiono na rycinie 2. Wszystkie szczepy były wrażliwe na imipenem i meropenem, 87,5% szczepów - na doripenem, 79,2% szczepów - na ertapenem, 54,0% szczepów - na piperacylinę z tazobaktamem. Wobec cefalosporyn wrażliwość wykazało od 32,0% (dla cefotaksymu, ceftazydymu, cefoperazonu) do 50,0% (dla cefepimu) szczepów. Na aminoglikozydy wrażliwych było odpowiednio: 58,0% szczepów na amikacynę, 50,0% na netylmicynę, 48,0% - na gentamicynę i 42,0% na tobramycynę. Wobec fluorochinolonów (ciprofloksacyny i norfloksacyny) wykazano 62,0% szczepów wrażliwych. Wrażliwość pałeczek Enterobacter sp. na pozostałe badane chemioterapeutyki przedstawia rycinie 2. Beta-laktamazy typu ESBL wykryto u 24 (48,0%) szczepów Enterobacter sp. (Tabela III). Wśród wielu etiologicznych czynników ZUM wymienia się, m.in.,: pałeczki E. coli, Klebsiella pneumoniae, gronkowce Staphylococcus saprophyticus, niefermentujące pałeczki Pseudomonas sp. i Acinetobacter sp. (4, 5, 12, 15, 18).

228 A. Michalska, P. Dziurkowska, E. Gospodarek Nr 3 Piperacylina Cefotaksym 28,0% 32,0% 72,0% 68,0% Ceftazydym Cefoperazon Cefepim Piperacylina+tazobaktam Tikarcylina+kwas klawulanowy Aztreonam Imipenem Meropenem Ertapenem Doripenem Gentamicyna Tobramycyna Amikacyna Netylmicyna Tetracyklina Doksycyklina Norfloksacyna Ciprofloksacyna Trimetoprim+sulfametoksazol Nitrofurantoina 32,0% 2,0% 66,0% 32,0% 68,0% 50,0% 50,0% 54,0% 26,0% 20,0% 30,0% 14,0% 56,0% 32,0% 6,0% 62,0% 100,0% 100,0% 79,2% 87,5% 12,5% 8,3% 4,2% 8,3% 48,0% 10,0% 42,0% 42,0% 60,0% 52,0% 58,0% 16,0% 26,0% 50,0% 50,0% 38,0% 10,0% 52,0% 34,0% 14,0% 52,0% 62,0% 2,0% 36,0% 62,0% 4,0% 34,0% 52,0% 2,0% 46,0% 34,0% 20,0% 46,0% n=24 n=24 n=24 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Wrażliwy Średniowrażliwy Oporny Rycina 2. Wrażliwość szczepów Enterobacter sp. (n=50) na antybiotyki i chemioterapeutyki Wielu autorów (3, 4, 9, 10, 18, 19) wskazuje, że pałeczki Enterobacter sp. mogą być również jednym z ważniejszych czynników etiologicznych szpitalnych ZUM. Samet i wsp. (19) wskazują, że materiałem, z którego najczęściej (w 29,0% przypadków) izolowano szczepy Enterobacter sp. w SPSK w Gdańsku w 1998 roku był mocz. W badaniach Janickiej i wsp. (9) odsetek szczepów tego rodzaju pochodzących z moczu wynosił 22,1%, a w badaniach Delińskiej Galińskiej i wsp. - 7,1%. Najniższy (3,0%) udział szczepów Enterobacter sp. wyosobnionych z moczu stwierdzono w Instytucie Pomniku Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. Znaczenie pałeczek Enterobacter sp. w ZUM podkreśla fakt, że pałeczki te często izolowane są w monokulturze. Na podstawie badań własnych stwierdzono, że w 72,0% przypadków szczepy objęte badaniem były wyosobnione w monokulturze, a w 16,0% z hodowli z jednym gatunkiem drobnoustroju. Dane te są porównywalne z wynikami otrzymanymi przez Sameta i wsp. (19), którzy izolowali z moczu 61,8% szczepów E. cloacae w monokul-

Nr 3 Lekowrażliwość Enterobacter sp. 229 Tab. III. Wytwarzanie beta-laktamaz typu ESBL przez szczepy Enterobacter sp. Wytwarzanie beta-laktamaz w teście DDST Wynik testu dodatni (szczepy ESBL(+)) Wynik testu ujemny (szczepy ESBL(-)) E. cloacae (n=45) Gatunek E. amnigenus (n=4) E. aerogenes (n=1) Ogółem 22 44,0% 1 2,0% 1 2,0% 24 48,0% 23 46,0% 3 6,0% 0 0,0% 26 52,0% turze i 38,2% szczepów w hodowli mieszanej. Na uwagę zasługuje fakt, że odsetek izolatów wyosobnionych w monokulturze z moczu pobranego metodą środkowego strumienia (72,7%) jest porównywalny z odsetkiem szczepów izolowanych z moczu pobranego przez cewnik (70,6%), co świadczy o tym, że metoda pobierania moczu do badań mikrobiologicznych w tym wypadku nie miała wpływu na częstość izolacji czystej hodowli bakteryjnej. W przedstawionej pracy najwięcej szczepów Enterobacter sp. izolowano z moczu pobranego od chorych z oddziałów: Rehabilitacji (18,0%), Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej (14,0%) oraz Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych ze Stacją Dializ (12,0%). Autorzy innych badań wskazują, że najczęściej ZUM o etiologii Enterobacter sp. stwierdza się u chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii, urologii i chirurgii (8, 9, 19). Selekcji szczepów Enterobacter sp. w środowisku szpitalnym sprzyja: nieracjonalna antybiotykoterapia, wydłużona hospitalizacja, inwazyjne procedury diagnostyczne i ciężka choroba podstawowa związana z pobytem w oddziale intensywnej terapii (4). Czynniki te mają wpływ na wzrost oporności drobnoustrojów na stosowane antybiotyki i chemioterapeutyki. Badania własne oceny lekowrażliwości pałeczek Enterobacter sp. izolowanych z moczu wykazały, że wszystkie szczepy były wrażliwe na imipenem i meropenem. U większości szczepów wykazano wrażliwość na doripenem i ertapenem. Otrzymane dane są zgodne z wynikami przedstawianymi przez innych autorów (8, 14, 16, 17, 19), którzy wskazują karbapenemy jako najbardziej skuteczne leki w zwalczaniu zakażeń o etiologii Enterobacter sp. Z przedstawionej pracy wynika, że szczepy Enterobacter sp. charakteryzowały się zróżnicowaną wrażliwością na antybiotyki beta-laktamowe. Odsetek szczepów opornych na piperacylinę wynosił 72,0%. Koreluje to z wynikami badań innych autorów. Samet i wsp. (19) piszą o 75,2% szczepów opornych na ten antybiotyk. Sanders i wsp. (20) ocenili, że oporność pałeczek Enterobacter sp. na piperacylinę zawiera się w przedziale od 6,0-54,0%. Zjawisko to może wynikać z nabycia plazmidowo kodowanych beta-laktamaz (20). Wyniki badań wrażliwości pałeczek Enterobacter sp. na cefalosporyny wskazują najwyższy (50,0%) odsetek szczepów wrażliwych na cefepim i są porównywalne z uzyskanymi przez Młynarczyka i wsp. (14), którzy wykazali 59,8% szczepów E. cloacae wrażliwych na ten antybiotyk. Różnią się natomiast od przedstawionych przez Patzer i wsp. (16), którzy uzyskali wyższy (95,1%) odsetek szczepów wrażliwych na cefepim. Podobne do Patzer i wsp. (16) wyniki zostały przedstawione przez Sandersa i wsp. (20). Na podstawie przedstawionych wyników badań własnych, można stwierdzić, że wrażliwość pałeczek Enterobacter sp. na cefalosporyny III generacji (cefotaksym, ceftazydym, cefoperazon) kształtuje się na podobnym poziomie i wynosi 32,0%. Wyniki uzyskane przez

230 A. Michalska, P. Dziurkowska, E. Gospodarek Nr 3 innych autorów (14, 19, 20) dotyczące wrażliwości szczepów Enterobacter sp. na cefotaksym i ceftazydym są zbliżone do przedstawianych w niniejszej pracy. Chociaż cefalosporyny dobrze penetrują do układu moczowego, należy pamiętać, że w przypadku zakażeń pałeczkami Enterobacter sp. stosowanie cefalosporyn III i IV generacji powinno być uzasadnione jedynie do leczenia ciężkich zakażeń wywołanych przez bakterie oporne na inne antybiotyki, ze względu na ryzyko selekcji szczepów wielolekoopornych. Nie dotyczy to cefalosporyn IV generacji (cefepim), które nie są hydrolizowane przez beta-laktamazy typu AmpC. Otrzymano różne wyniki wrażliwości badanych pałeczek na połączenia antybiotyków beta-laktamowych z inhibitorami beta-laktamaz. Połączenia takie są stosowane w praktyce klinicznej w celu zahamowania aktywności beta-laktamaz wytwarzanych przez Gram-ujemne pałeczki, w tym Enterobacter sp. Skuteczniejszym w hamowaniu aktywności beta-laktamaz okazał się tazobaktam. Odsetki szczepów wrażliwych na piperacylinę z tazobaktamem i tikarcylinę z kwasem klawulanowym wynosiły odpowiednio, 54,0% i 30,0%. Samet i wsp. (19) podają, że odpowiednio 54,5% i 30,2% szczepów Enterobacter sp. było wrażliwych na te leki. Natomiast Janicka stwierdziła wyższy odsetek - 83,2% szczepów wrażliwych na piperacylinę z tazobaktamem (8). W leczeniu ZUM o etiologii Enterobacter sp. mogą być stosowane antybiotyki z grupy aminoglikozydów, tetracyklin czy fluorochinolonów (12, 19, 20). Wszystkie aminoglikozydy są jednak nefrotoksyczne i ototoksyczne. Ich stosowanie powinno być ograniczone do leczenia ciężkich postaci ZUM. W przedstawionej pracy spośród czterech aminoglikozydów najwięcej szczepów było wrażliwych na amikacynę (58,0%), a najmniej - na tobramycynę (42,0%). Odsetki szczepów wrażliwych na pozostałe dwa antybiotyki (gentamicynę i netylmicynę) były zbliżone i wynosiły około 50,0%. Młynarczyk i wsp. (14) uzyskali wyższy odsetek szczepów E. cloacae wrażliwych na amikacynę (66,3%), netylmicynę (57,3%), gentamicynę (55,2%) i tobramycynę (49,8%). Niewielki wzrost liczby szczepów opornych może być wynikiem nabywania przez bakterie genów oporności na te antybiotyki spowodowane częstym stosowanie tej grupy leków w szpitalu. Na inne leki przeciwbakteryjnych największą wrażliwość szczepów Enterobacter sp. notowano wobec fluorochinolonów (norfloksacyny i ciprofloksacyny - 62,0%). Według Janickiej i wsp. (8) 91,0% szczepów Enterobacter sp. izolowanych z moczu było wrażliwych na norfloksacynę. Natomiast Samet i wsp. (19) uzyskali 50,3% szczepów wrażliwych na ciprofloksacynę i 45,7% na norfloksacynę. Młynarczyk i wsp. porównując wrażliwość na ciprofloksacynę wśród szczepów Enterobacter sp. ESBL(-) i ESBL(+) uzyskali odpowiednio 59,0% i 25,0% szczepów wrażliwych na ten chemioterapeutyk. Odmienne wyniki badań uzyskanych przez wymienionych autorów mogą być spowodowane m. in. różnicami w pochodzeniu szczepów z materiału klinicznego (Janicka i wsp. tylko szczepy izolowane z moczu; Samet i wsp. szczepy izolowane z różnego materiału klinicznego). Wśród badanych szczepów Enterobacter sp. stwierdzono 52,0% szczepów wrażliwych na połączenie trimetoprimu z sulfametoksazolem oraz 34,0% na nitrofurantoinę. Janicka i wsp. (8), badając szczepy Enterobacter sp. izolowane z moczu odnotowali wyższy odsetek szczepów wrażliwych na te leki (odpowiednio, 63,6% i 59,1%). Powodem różnic w przedstawianych wynikach może być, m.in., zjawisko narastania oporności na te chemioterapeutyki wśród pałeczek Enterobacter sp. wyosobnionych z moczu. W przedstawionej pracy zwrócono uwagę na wytwarzanie przez pałeczki Enterobacter sp. enzymów typu ESBL. Wykryto aż 48,0% szczepów Enterobacter sp. ESBL(+), z czego

Nr 3 Lekowrażliwość Enterobacter sp. 231 44,0% należało do gatunku E cloacae. Natomiast niektórzy autorzy (3, 14, 21) wskazują na niższy odsetek izolacji szczepów ESBL(+) z innego materiału klinicznego niż mocz. Młynarczyk i wsp. (14) badając szczepy E. cloacae izolowane z różnego materiału klinicznego wykazali wzrost częstości izolowania pałeczek Enterobacter sp. ESBL(+) z 26,4% w 2004 roku do 40,4% w 2005 roku. Natomiast Wierzba i wsp. (21) prowadząc trzyletnie badania nad pałeczkami Enterobacteriaceae izolowanymi od pacjentów z oddziałów Pediatrii, Hematologii i Onkologii, stwierdzili 7,3% szczepów E. aerogenes i 3,6% szczepów E. cloacae wytwarzających beta-laktamazy typu ESBL. Delińska-Galińska i wsp. (3) odnotowały tylko jeden szczep E. aerogenes ESBL(+), ale wspomina, że inni autorzy stwierdzili 20,7% szczepów Enterobacter sp. wytwarzających tego typu enzymy wśród szczepów izolowanych z moczu. W innych krajach odsetek szczepów ESBL(+) może różnić się i być nieco niższy - Nigeria - 20,0% (1), lub znacznie wyższy - Węgry - 77,0%. (8). Świadczy to o tym, że wytwarzanie tych enzymów jest ważnym mechanizmem oporności pałeczek Enterobacter sp. na antybiotyki beta laktamowe, a częstość izolacji szczepów ESBL(+) może różnić się w zależności od kraju, szpitala czy nawet oddziału (1, 8, 20). WNIOSKI 1. Wśród badanych szczepów Enterobacter sp. izolowanych z moczu dominował gatunek E. cloacae. 2. Wysoki odsetek szczepów wrażliwych na karbapenemy, fluorochinolony i aminoglikozydy wskazuje, że antybiotyki te mogą być wykorzystywane w leczeniu ZUM o etiologii Enterobacter sp. 3. Zdolność wytwarzania beta-laktamaz typu ESBL przez prawie 50% badanych szczepów Enterobacter sp. wyosobnionych z moczu wskazuje, że jest to ważny mechanizm oporności pałeczek tego rodzaju na antybiotyki beta laktamowe. A. Michalska, P. Dziurkowska, E. Gospodarek Susceptibility to antibiotics of Enterobacter spp. rods isolated from urine SUMMARY Enterobacter spp. rods are opportunistic microorganisms which cause of urinary tract infections. The aim of this study was the evaluation of the susceptibility to antimicrobial agents antibiotics of Enterobacter spp. rods isolated from urine. The study was carried 50 of Enterobacter spp strains isolated in the Clinical Microbiology Department of dr. A. Jurasz University Hospital. Antibiotic susceptibility was tested by disk diffusion method. All of strains were susceptible to imipenem and meropenem. There was 87,5% of strains sensitive to doripenem, 79,2% to ertapenem, 54,0% to piperacillin/tazobactam and 50,0% to cephepime. The relatively high percentage (62,0%) of Enterobacter spp. was sensitive to fluoroquinolones. Extended spectrum beta-lactamases were produced by 24 (48,0%) strains.

232 A. Michalska, P. Dziurkowska, E. Gospodarek Nr 3 PIŚMIENNICTWO 1. Aibinu IE, Ohaegbulam VC, Adenipekun EA i inni. Extended-spectrum beta-lactamase enzymes in clinical isolates of Enterobacter species from Lagos, Nigeria. J Clin Microbiol 2003; 41: 2197-200 2. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI/NCCLS) 2006. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; sixteenth informational supplement. CLSI M100-S16, January, 2006 3. Delińska-Galińska A, Kurlenda J, Kozielska E i inni. Występowanie szczepów ESBL w zakażeniach układu moczowego u dzieci w latach 1996-2004. Przegl Epidemiol 2006; 60: 59-64 4. Dzierżanowska D. Patogeny zakażeń szpitalnych. W: Zakażenia szpitalne. Red. D. Dzierżanowska, α-medica press, Bielsko-Biała, 2008: 11-73 5. Giedrys-Kalemba S, Jursa J, Mączyńska I. Zakażenia dróg moczowych na oddziałach urologicznych. Przeg Urol 2003; 2: 42 6. Gniadkowski M, Żabicka D, Hryniewicz W. Rekomendacje doboru testów do oznaczania wrażliwości bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009. Oznaczanie wrażliwości pałeczek Gram-ujemnych. http://www.korld.edu.pl 7. Hryniewicz W, Gniadkowski M, Łuczak-Kadłubowska A i inni. zmiany do tekstu Rekomendacje doboru testów do oznaczania wrażliwości bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2006 wprowadzone w roku 2007. http://www.korld.edu.pl 8. Janicka G, Kania I, Kłyszejko C i inni. Wrażliwość na antybiotyki niektórych gatunków rodzaju Enterobacter izolowanych z różnych materiałów klinicznych. Wiad Lek 2000; 53: 493-8 9. Janicka G, Kania I, Ulatowska B i inni. Występowanie pałeczek z rodzaju Enterobacter w materiałach klinicznych i pobranych ze środowiska szpitalnego. Wiad Lek 1999; 52: 554-8 10. Kamińska W. Zakażenia szpitalne układu moczowego. W: Zakażenia szpitalne. Red. D. Dzierżanowska, α-medica press, Bielsko-Biała, 2008: 358-75 11. Kamińska W, Patzer J, Dzierzanowska D. Urinary tract infections caused by endemic multi-resistant Enterobacter cloacae in a dialysis and transplantation unit. J Hosp Infect 2002; 51: 215-20 12. Kraśnicki K, Wolski Z, Mikucka A, Gospodarek E. Wrażliwość pałeczek Gram-ujemnych na leki przeciwbakteryjne w Oddziałach Urologii. Przeg Urolog 2007, 8: 83-6 13. Małafiej E, Woch G: Zakażania bakteryjne w środowisku szpitalnym- wybrane problemy. Zakaż i Diag 2001; 7: 53-7 14. Młynarczyk A, Winek K, Wolska M i inni. Enterobacter cloacae - wrażliwość na antybiotyki szczepów izolowanych od chorych hospitalizowanych w latach 2004-2005. Med Dośw Mikrobiol 2009; 61: 221-6 15. Nowakowska M, Rogala-Zawada D, Wiechuła B i inni. Czynniki etiologiczne zakażeń ukłądu moczowego u dzieci i ich wrażliwość na antybiotyki. Wiad Lek 2004; 57: 438-43 16. Patzer J, Dzierzanowska D, Turner P. Susceptibility patterns of Gram-negative bacteria from a Polish intensive care unit, 1997-2000. Int J Antimicrob Agents 2002; 19: 431-4 17. Rennie RP, Jones RN, Mutnick AH; SENTRY Program Study Group (North America): occurrence and antimicrobial susceptibility patterns of pathogens isolated from skin and soft tissue infections: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (United States and Canada, 2000). Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 45: 287-93 18. Rokosz A, Bednarska A, Łuczak M. Bakteryjne czynniki zakażeń układu moczowego u hospitalizowanych pacjentów oraz ich wrażliwość na leki przeciwbakteryjne. Urologia Polska 2005; 58: 2 19. Samet A, Śledzińska A, Dziemaszkiewicz E i inni. Charakterystyka Gram-ujemnych pałeczek Enterobacter cloacae izolowanych od pacjentów w SPSK 1 w Gdańsku w 1998 r. Klin Chorób Zakaź i Zakaż Szpit 2000; 4: 23-31

Nr 3 Lekowrażliwość Enterobacter sp. 233 20. Sanders WE Jr, Sanders ChC: Enterobacter spp.: Pathogens poised to flourish at the turn of the century. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 220-41 21. Wierzba J, Rybak B, Bronk M i inni. Nosicielstwo i zakażenia pałeczkami z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzających szeroko spektralne beta-laktamazy ESBL u pacjentów Oddziału Niemowlęcego Kliniki Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2002-2005. Ann Acad Med Gedan 2009; 39: 155-62 Otrzymano: 20 VII 2011 r. Adres Autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Curie-Skłodowskiej 9, Katedra i Zakład Mikrobiologii, Collegium Medicum im. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet M. Kopernika w Toruniu