Instytut Genetyki i Mikrobiologii UW we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. W. Doroszkiewicz 2

Transkrypt

1 MED. DOŚW. MIKOBIOL., 28, 6: - Kamila Korzekwa,2, Dorota Wojnicz 3, Włodzimierz Doroszkiewicz, Stanisław Jankowski 3 WYSTĘPOWANIE I LEKOOPONOŚĆ PAŁECZEK NIEFEMENTUJĄCYCH IZOLOWANYCH OD PACJENTÓW HOSPITALIZOWANYCH W DOLNOŚLĄSKIM CENTUM PEDIATYCZNYM WE WOCŁAWIU W LATACH 2-26 Instytut Genetyki i Mikrobiologii UW we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. W. Doroszkiewicz 2 Laboratorium Bakteriologiczne Dolnośląskiego Centrum Pediatrycznego im. J. Korczaka we Wrocławiu Kierownik: dr E. Lewczyk 3 Katedra i Zakład Biologii i Parazytologii Lekarskiej AM we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. S. Jankowski Celem pracy była ocena częstości występowania i lekooporności Gramujemnych pałeczek niefermentujących wykrywanych w materiale klinicznym pobranym od dzieci hospitalizowanych w Dolnośląskim Centrum Pediatrycznym we Wrocławiu w latach W badanym materiale diagnostycznym dominowały pałeczki z rodzaju Pseudomonas (8,8%), które najczęściej izolowano z dróg oddechowych oraz próbek moczu pacjentów Oddziału Intensywnej Terapii. Stwierdzono, że poszczególne bakterie różniły się profilem oporności na stosowane w terapii antybiotyki. Brak wrażliwości na karbapenemy wśród szczepów z rodzaju Pseudomonas i Acinetobacter wynosił od 5,5 do 35,9%. Wśród patogenów, wykazujących w ostatnich latach lawinowy wzrost oporności na antybiotyki, dominują Gram-ujemne pałeczki niefermentujące, a wśród nich Pseudomonas sp. i Acinetobacter sp., które mogą być przyczyną ciężkich, uogólnionych zakażeń pacjentów. Problem z eradykacją infekcji, wywołanych przez pałeczki niefermentujące, związany jest głównie z możliwością szybkiego adaptowania się szczepów do środowiska, w którym obecne są antybiotyki. Cechą charakterystyczną tych patogenów jest obecność zmodyfikowanej strukturalnie błony zewnętrznej, która wykazuje niski stopień przepuszczalności dla większości powszechnie stosowanych leków antybakteryjnych. Obecność w tej warstwie m.in. lipopolisacharydu, poryn i białek systemu efflux, utrudnia działanie leków. Wciąż obserwuje się wzrost liczby szczepów wykazujących zwiększony poziom oporności na antybiotyki, które do niedawna były skuteczne w leczeniu. Celem badań była identyfikacja gatunkowa pałeczek niefermentujących oraz analiza lekooporność wyizolowanych patogenów na leki przeciwbakteryjne w celu oceny skuteczności ich zastosowania w empirycznej terapii zakażeń.

2 2 K. Korzekwa i inni Nr 2 MATEIAŁ I METODY S z c z e p y b a k t e r y j n e. W przedstawionej pracy analizie poddano próbek materiałów pobranych od pacjentów Dolnośląskiego Centrum Pediatrycznego im. J. Korczaka w latach Wśród najczęściej badanych materiałów były próbki moczu, krwi, wymazy z gardła i rurek intubacyjnych oraz popłuczyny oskrzelikowo-pęcherzykowe. Izolację drobnoustrojów przeprowadzono metodami klasycznymi na gotowych podłożach namnażających i różnicujących firmy biomerieux. I d e n t y f i k a c j a s z c z e p ó w. Identyfikację szczepów przeprowadzono na podstawie ich właściwości biochemicznych przy użyciu automatycznego systemu mini API firmy biomerieux. W celu identyfikacji gatunkowej pałeczek niefermentujących zastosowano testyapi 2 NE i ID 32 GN. Do wykrywania drobnoustrojów we krwi i płynach ustrojowych wykorzystywano komputerowy system firmy biomerieux. O z n a c z a n i e w r a ż l i w o ś c i n a a n t y b i o t y k i. Wrażliwość badanych szczepów na antybiotyk oznaczono metodą dyfuzyjno-krążkową w żelu agarowym według zaleceń NCCLS () stosując podłoże Müeller-Hinton 2 firmy biomerieux. Używano krążków antybiotykowych firmy Becton Dickinson: AM (ampicylina μg), AMC (amoksycylina + kwas klawulanowy 3 μg), CXM (cefuroksym 3 μg), CTX (cefotaksym 3 μg), CAZ (ceftazydym 3 μg), ATM (aztreonam 3μg), AK (amikacyna 3 μg), CIP (ciprofloksacyna 5μg), MEM (meropenem 3μg), IMP (imipenem 3 μg), SXT (trimetoprim-,25 μg + sulfametoksazol-23, 75 μg), TZP (piperacylina- µg + tazobaktam- µg). Dobór krążków był zgodny z zaleceniami Krajowego Ośrodka ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów w Warszawie (7). Dodatkowo przy oznaczaniu lekowrażliwości pałeczek Gram-ujemnych określono zdolność do wytwarzania przez te szczepy beta-laktamaz o rozszerzonym zakresie działania (ESBL) testem dwóch krążków (8). Szczepami kontrolnymi przy oznaczaniu lekowrażliwości były E. coli ATCC 25922, Staphylococcus aureus ATCC i Pseudomonas aeruginosa ATCC WYNIKI I ICH OMÓWIENIE Z próbek materiału badanych w latach 2-26 wyhodowano ogółem 887 pałeczek niefermentujących, w tym 726 (8,8%) szczepów z rodzaju Pseudomonas, 98 (,%) szczepów należących do rodzaju Acinetobacter oraz 63 (7,%) izolaty Stenotrophomonas maltophilia. zadziej szczepy Pseudomonas sp. (6%) izolowali Borowiec-Kisiel i wsp. () z materiałów diagnostycznych pobranych od dzieci hospitalizowanych w szpitalu klinicznym w Poznaniu. Pałeczki Acinetobacter sp. stanowiły 7% izolatów. Mimo, że zakażenia szpitalne są rzadziej wywoływane przez pałeczki Gram-ujemne w porównaniu z bakteriami Gram-dodatnimi, to są one obarczone znacznie wyższą śmiertelnością, sięgającą 75%, jeśli etiologicznym czynnikiem jest Pseudomonas aeruginosa (2, 2). Zakażenie wywołane przez drobnoustrój Gram-ujemny ponad trzykrotnie zwiększa ryzyko zgonu noworodka (2). Na rycinie przedstawiono częstość izolacji pałeczek niefermentujących z materiałów klinicznych, pobranych od dzieci przebywających w oddziałach Dolnośląskiego Centrum Pediatrycznego w latach Odsetek izolatów Pseudomonas sp. wahał się od,3%

3 Nr 2 Lekooporność pałeczek niefermentujących 3 Tabela I. Częstość izolacji pałeczek niefermentujących z próbek materiału klinicznego w latach 2-26 Mocz Popłuczyny oskrzelikowopęcherzykowe Plwocina Końcówka wkłucia Krew Kał opa Drobnoustrój Wymaz z: gardła rurki intubacyjnej nosa pępka ucha skóry pochwy rogówki oka śluzówki policzka migdałków Pseudomonas sp. (n = 726) Acinetobacter sp. (n = 98) (n = 63) azem (n = 887) 23 3,8% 5 5,3% 3 4,8% ,% 3 5,6% 7 7,% 2 3,7% 4 5,8% 4 5,6% 2 2,7% 5 5,%,6% 42 4,7% 2 3,2% 27 3,% 7, % 7 7,% 4 6,3% 8 2,% 7 2,3 % 7, % 5 5,%,6% 8 2,% 4 5,7 % 8 8,4% 7,% 2,4% 39 5,7% 88 2,%,2% 9 3,2% 7 3,2% 47 6,5% 23 23,5% 4 6,3% 74 8,3% 4,9% 7,%,%,6% 5,7% 5,7% 3 3,% 8,% 3,4% 3 3,% 2,3%,%,6% 8,9% 8,9% 8,9% 6,7% 4,5% 2,3% 2,2%

4 4 K. Korzekwa i inni Nr 2 (24 rok) do,4% (26 rok). Szczepy Acinetobacter sp. izolowano z częstością od,5% (25 rok) do,% (26 rok). Pałeczki wykrywano w zależności od roku z częstością od,2% do,%. Pałeczki niefermentujące najczęściej hodowano z próbek moczu (28,%), popłuczyn oskrzelikowo pęcherzykowych (5,8%) oraz wymazów z gardła (5,7%) Tabela I. Najwięcej szczepów z rodzaju Pseudomonas wyizolowano z posiewów moczu (3,8%), wymazów z gardła (5,7%) lub z popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych (5,6%). Szczepy z rodzaju Acinetobacter najczęściej pochodziły z próbek materiału pobranego z górnych dróg oddechowych (wymaz z nosa 23,5%, gardła 8,4%) oraz próbek moczu (5,3%). Najczęściej izolaty uzyskiwano z popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych (3,7%) oraz wymazów z rurek intubacyjnych (3,2%). Borowiec-Kisiel i wsp. () najczęściej izolowali pałeczki niefermentujące z dróg oddechowych, plwociny i krwi. Wysoki odsetek pałeczek niefermentujących otrzymano z biomateriałów pochodzących od pacjentów z Oddziału Intensywnej Terapii (Tabela II). Dzieci z zaburzeniami układu immunologicznego (Oddział IV) stanowiły drugą grupę pacjentów, od których najczęściej izolowano szczepy Pseudomonas sp., Acinetobacter sp. oraz. Według Grzesiowskiego i ychlewskiej (6) pacjenci hospitalizowani w Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej są najbardziej narażeni na zakażenia szczepami szpitalnymi. Jest to spowodowane niedojrzałością immunologiczną pacjentów, chorobami towarzyszącymi, stosowaniem cewników i częstym podawaniem antybiotyków o szerokim spektrum działania. Oddziały te wymagają wzmożonego nadzoru epidemiologicznego. Tabela II. Częstość występowania pałeczek niefermentujących u pacjentów poszczególnych oddziałów Dolnośląskiego Centrum Pediatrycznego Drobnoustrój Pseudomonas sp. (n = 726) Acinetobacter sp. (n = 98) (n = 63) azem (n = 887) I Wyniki izolacji szczepów bakteryjnych z oddziałów III IV V VI VII ,8 76,5 38 5,2 46 2, 76,5 45 6,2 92 2, ,7 4 4,2 2 2, 8 8,4,2 9 9,2 2 2, ,6 4 6,3,6 4 6,3 4 6,3 2 3,2, ,5 94,7 4 4,6 68 8,9 9, 56 6,4 5,8 Oddziały: Intensywnej Terapii Medycznej, I Patologii Noworodka, III Chorób Układu Pokarmowego, IV Chorób Układu Immunologicznego, V Nefrologiczny, VI Neurologiczny, VII Chorób Układu Oddechowego. Na rycinach 2A-2L przedstawiono dynamikę zmian oporność na leki przeciwbakteryjne pałeczek niefermentujących izolowanych od pacjentów w latach Wszystkie izolaty Pseudomonas sp. były oporne na ampicylinę, moksycylinę z kwasem klawulanowym, cefuroksym oraz trimetoprim z sulfametaksazolem (yc.2b, 2C, 2D, 2J). Przedstawione wyniki na rycinach 2F i 2L wskazują, że najbardziej efektywnymi antybiotykami wobec szczepów Pseudomonas sp. były ceftazydym (5,9 9,6% opornych)

5 Nr 2 Lekooporność pałeczek niefermentujących Pseudomonas spp. Acinetobacter spp..4 odsetek szczepów [%] ok Ogólna liczba badań yc.. Częstość izolacji pałeczek niefermentujących w stosunku do ogólnej liczby badań w poszczególnych latach i ciprofloksacyna (2,6 9,4% opornych). Jednak chinolony nie są lekami zalecanymi w leczeniu zakażeń u dzieci (3). Stosowanie natomiast cefalosporyn III generacji powinno być uzasadnione jedynie do leczenia ciężkich zakażeń powodowanych przez bakterie oporne na inne antybiotyki, ze względu na ryzyko selekcji szczepów pałeczek Gram-ujemnych (mechanizmy oporności typu AmpC, ESBL) (9). Odsetek szczepów Pseudomonas sp. opornych na imipenem wahał się od 8,2 do 35,9% (yc.2g), natomiast na meropenem od 7,7 do 28,7% (yc.2h). Wróblewska i wsp. (3) odnotowali znacznie większy odsetek szczepów P. aeruginosa opornych na imipenem (62,2%) oraz meropenem (44,3%). Lekami o największej aktywności wobec szczepów Acinetobacter sp. były karbapenemy W latach 2, 23, 24, 25 i 26 wszystkie badane izolaty charakteryzowały się wrażliwością na imipenem (yc.2g). Podobny wynik otrzymano w stosunku do meropenemu (z wyjątkiem 2 roku - 6,25) (yc.2h). Ciprofloksacyna oraz piperacylina z tazobaktamem wykazywały w % bójcze działanie wobec szczepów Acinetobacter sp. w latach (yc.2k, 2L). Wszystkie szczepy były oporne na ampicylinę, cefuroksym oraz karbapenemy (yc.2c, 2D, 2G, 2H), ponad 5% cechowało się opornością na aztreonam i cefotaksym (yc.2a, 2E). Jedynie trimetoprim z sulfametoksazolem wykazywał najlepszą aktywność wobec szczepów (yc.2j). W wielu szpitalach największe zagrożenie stanowią wielooporne niefermentujące pałeczki z rodzajów Pseudomonas i Acinetobacter, wśród których stopniowo narasta odsetek niewrażliwych na karbapenemy (4, 5). Wśród 887 pałeczek niefermentujących tylko 26 szczepów (2,9%), głównie, wytwarzało beta-laktamazę o rozszerzonym spektrum substratowym ESBL (Tabela III). Natomiast Borowiec-Kisiel i wsp. (). wykazali, że aż 2% pałeczek niefermentujących

6 6 K. Korzekwa i inni Nr 2 Pseudomonas sp., Acinetobacter sp., S.maltophilia A) ATM B) AMC C) AM D) CXM E) CTX F) CAZ

7 Nr 2 Lekooporność pałeczek niefermentujących G) IMP H) MEM I) AN J) SXT K) TZP L) CIP yc. 2. Dynamika zmian oporności pałeczek niefermentujących na leki

8 8 K. Korzekwa i inni Nr 2 produkowało enzymy ESBL. W badaniach własnych wykazano, że najczęściej bakterie ESBL(+) pochodziły z popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych pobranych od pacjentów Oddziału Intensywnej Terapii (Tabela III). Sytuacja ta jest związana z częstym stosowaniem mechanicznej wentylacji oraz zwykle dłuższym niż na pozostałych oddziałach czasem hospitalizacji pacjentów i przedłużającą się antybiotykoterapią. Pozytywnym wydaje się fakt, że w latach 25 i 26 nie stwierdzono pałeczek ESBL (+) z rodzaju Pseudomonas, Acinetobacter czy Stenotrophomonas. Szczepy wytwarzające ESBL są oporne na antybiotyki beta-laktamowe (aminopenicyliny, cefalosporyny, amoksycylina z kwasem klawulanowym), co potwierdziły także wyniki naszych badań. Antybiotyki z grupy karbapenemów (meropenem, imipenem), aminoglikozydów (amikacyna), fluorochonolonów (ciprofloksacyna) oraz niektóre połączenia penicylin z inhibitorami beta-laktamaz (piperacylina z tazobaktamem) działały bakteriobójczo na większość pałeczek niefermentujących (Tabela III). Potwierdzają to również wyniki jakie otrzymali Kraśnicki i wsp. (9). Jednakże jeden spośród trzech szczepów Acinetobacter sp. oraz dwa szczepy Pseudomonas sp. były niewrażliwe na karbapenemy (Tabela III). Oporność na imipenem i/lub meropenem związana jest z obecnością karbapenemaz oraz spadkiem przepuszczalności błony zewnętrznej (). Tabela III. Pałeczki niefermentujące wytwarzające ESBL ok Drobnoustrój Materiał diagnostyczny Oddział Wrażliwość na leki 2 Psudomonas sp. 2 Psudomonas sp. Acinetobacter sp. Acinetobacter sp. 22 Acinetobacter sp. wymaz z nosa wymaz z gardła mocz końcówka wkłucia krew krew krew wymaz ze śluzówki policzka wymaz z gardła wymaz z nosa IV V VI I III IV AK, CIP, IMP, MEM, TZP SXT, CIP, TZP SXT, TZP SXT, CIP AK, CIP, IMP, TZP SXT, CIP, TZP, CIP, CIP, CIP, CIP AK, IMP, MEM, TZP SXT SXT AK, IMP, CIP, MEM, TZP 23 Pseudomonas sp. wymaz z gardła IV AK, IMP, CIP, MEM, TZP 24 Pseudomonas sp. Objaśnienia symboli oddziałów jak w tabeli II. IV AK, CIP, TZP, CIP, CIP SXT, CIP

9 Nr 2 Lekooporność pałeczek niefermentujących 9 Ciągłe monitorowanie mikrobiologiczne oddziałów, wykrywanie szczepów wieloopornych, dobra współpraca lekarzy z laboratoriami, powinny sprzyjać racjonalnej antybiotykoterapii oraz ograniczać częstość występowania ognisk epidemicznych w szpitalu. WNIOSKI. Pałeczki z rodzaju Pseudomonas należą do najczęściej izolowanych pałeczek niefermentujących 2. Pałeczki niefermentujące dominowały na Oddziale Intensywnej Terapii. 3. Tylko 2,9% izolowanych szczepów wytwarzało ESBL. 4. Oporność na karbapenemy występuje głównie u szczepów z rodzaju Pseudomonas (35,9%). K. Korzekwa, D. Wojnicz, W. Doroszkiewicz, S. Jankowski INFECTIVITY AND ESISTANCE TO ANTIBIOTICS OF NON-FEMENTATIVE ODS ISOLATED FOM PATIENTS HOSPITALISED IN PEDIATIC CENTE OF LOWE SILESIA IN WOCŁAW IN 2-26 YEAS SUMMAY The aim of this study was to evaluate the frequency of isolation and antimicrobial resistance testing of non-fermentative rods isolated from clinical specimens from patients hospitalized in Korczak Pediatric Center of Lower Silesia in Wrocław. The susceptibility of bacteria to selected antibiotics was determined. The commonest pathogens were Pseudomonas rods (8,8%) isolated from respiratory system and urine of patients hospitalized in unit intensive care. Variety of resistance patterns were detected in bacteria. ESBL were detected the most of. Strains of Pseudomonas and Acinetobacter resistant to carbapenems were detected with a frequency of 5,5% and 35,9%. PIŚMIENNICTWO. Borowiec-Kisiel K, Matuska K, Kisiel A i inni. Analiza występowania beta-laktamaz u lekoopornych pałeczek niefermentujących powodujących zakażenia szpitalne u dzieci. Now Lek 23; 72: Berthelod P, Grattard F, Mallaval F O i inni. Epidemiology of nosocomial infections due to Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia and Stenotrophomonas maltophilia. Pathol Biol 25; 53: Dzierżanowska D. Antybiotykoterapia praktyczna. α-medica press. Wydanie II. Bielsko-Biała Gospodarek E, Gierlotka K, Deptuła A, Michalska A. Oporność pałeczek Gram-ujemnych na imipenem a zużycie tego leku w latach Med Dośw Mikrobiol 27; 59: Grzesiowski P. Zakażenia u bram. Menedżer Zdrowia 27; : Grzesiowski P, ychlewska A. Aktualna sytuacja epidemiologiczna w polskich szpitalach. Podsumowanie raportów wg Wytycznych Głównego Inspektora Sanitarnego z maja 24 w sprawie rejestracji i raportowania zakażeń szpitalnych. Warszawa, roku. ( pl/pdf/dpe/raport.pdf)

10 K. Korzekwa i inni Nr 2 7. Hryniewicz W, Sulikowska A, Szczypa K, Skoczyńska A i inni. ekomendacje doboru testów do oznaczania wrażliwości bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki. ekomendacje 26. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Krajowy Ośrodek eferencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów. 8. Jarlier V, Nicolas M, Fournier G, Philippon A. Extended broad-spectrum bata-lactamases conferring transferable resistance to newer beta-lactam agents in Enterobacteriaceae: hospital prevalence and susceptibility patterns. ev Infect Dis 988; : Kraśnicki K, Wolski Z, Mikucka A, Gospodarek E. Wrażliwość pałeczek Gram-ujemnych na leki przeciwbakteryjne w oddziałach urologii. Przegl Urol 27; 8: National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Ninth Informational Supplement, January 999, Vol. 9, No... omaniszyn D. Pałeczki Gram(-) w zakażeniach szpitalnych. Zakażenia; 5: Szczapa J, Wojsyk-Banaszak I. Profilaktyka zakażeń szpitalnych u noworodków. Zakażenia 24; : Wróblewska M, Marchel H, udnicka J, Łuczak M. Częstość występowania i lekooporność niefermentujących pałęczek Gram-ujemnych izolowanych od pacjentów hospitalizowanych na Oddziałach Intensywnej Terapii szpitala klinicznego. Med Dośw Mikrobiol 25; 57: Otrzymano: 7 III 28 r. Adres Autora: 5-48 Wrocław, ul. Przybyszewskiego 63/77, Instytut Genetyki i Mikrobiologii, Zaklad Mikrobiologii kam@microb.uni.wroc.pl