Dziennik Ustaw 2 Poz. 343 1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skre li ) wnioskodawcy 1) 2. Nr dokumentu 3. Status ORD-IN WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ 2) Podstawa prawna: kierowany jest wniosek: ENIA WNIOSKU Dotyczy (zaznaczy ciwy kwadrat): 4. 5. 6. 7. Podatek akcyzowy 8. Podatek od czynno ci cywilnoprawnych 9. 10. Ordynacja podatkowa 11. podatek w glowodorowy 12. n enia wniosku (zaznaczy ciwy kwadrat): B. DANE WNIOSKODAWCY d 14. Rodzaj wnioskodawcy (zaznaczy ciwy kwadrat): osoba prawna 15. Nazwisko, pierwsze imi d ca osobowo ci prawnej 16. Numer i seria dokumentu stwierdzaj cego to samo * 17. Zagraniczny numer identyfikacyjny ) 18. Rodzaj dokumentu stwierdzaj cego to samo (numeru identyfikacyjnego) 19. Kraj wydania dokumentu stwierdzaj cego to samo (numeru identyfikacyjnego) 20. REGON** 21. Numer KRS** 22. Status (zaznaczy ciwy kwadrat): 23. Kraj 24. Województwo 25. Powiat 26. Gmina 27. Ulica 28. Nr domu 29. Nr lokalu 30. Miejscowo 31. Kod pocztowy 32. Poczta ny ni 33. Kraj 34. Województwo 35. Powiat 36. Gmina 37. Ulica 38. Nr domu 39. Nr lokalu 40. Miejscowo 41. Kod pocztowy 42. Poczta ORD-IN(8) 1/7
Dziennik Ustaw 3 Poz. 343 w sprawie b d liwiaj d dor czane poczt tradycyjn na adres wskazany w cz cz 43. Adres elektroniczny do dor cze 6) CIWE DLA WNIOSKODAWCY ZE WZGL DU NA SPRAW B D C PRZEDMIOTEM INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ 44. Nazwa i adres organów podatkowych (Naczelnik Urz du Skarbowego, Naczelnik Urz du Celno-Skarbowego) 7) cze a) 45. Pierwsze imi 46. Nazwisko 47. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skre li ) cze lub przedstawiciela 8) 48. Numer i seria dokumentu stwierdzaj cego to samo 49. Zagraniczny numer identyfikacyjny 50. Rodzaj dokumentu stwierdzaj cego to samo (numeru identyfikacyjnego) 51. Kraj wydania dokumentu stwierdzaj cego to samo (numeru identyfikacyjnego) ynacja 52. Kraj 53. Województwo 54. Powiat 55. Gmina 56. Ulica 57. Nr domu 58. Nr lokalu 59. Miejscowo 60. Kod pocztowy 61. Poczta ce kontakt z przedstawicielem (nr 11) w sprawie b d liwiaj d dor czane poczt tradycyjn na adres wskazany w cz 63. Adres elektroniczny do dor cze 6) 12) E. PRZEDMIOT WNIOSKU Rodzaj (zaznaczy ciwe kwadraty): 65. 66. 68. Liczba zdarze 69. Przepisy prawa podatkowego (nale y wskaza odno F. WYSOKO za wniosek uiszcza si na rachunek Krajowej Informacji Skarbowej nr 25 1010 1212 0064 6422 3100 0000 70. Wysoko 68) (zaznaczy ciwy kwadrat): ORD-IN (8) 2/7
Dziennik Ustaw 4 Poz. 343 72. Sposób zwrotu nienale (zaznaczy ciwy kwadrat): wskazany w cz wskazany w cz do dor cze ela wskazany w cz 73. Numer rachunku G. WYCZERPUJ TANÓW ) Je eli obszerno ) nie pozwala na ich y je opisa 74. Opis stanu faktycznego (stanów faktycznych), z ORD-IN (8) /7
ORD-IN (8) /7
75. Pytanie (pytania) przyporz dkowane do stanu faktycznego (stanów faktycznych) l Je eli obszerno stanowiska wnioskodawcy nie pozwala na jego przeds y dalsz cz tego stanowiska opisa 76. Stanowisko wnioskodawcy przyporz dkowane do pytania (poszczególnych pyta ) przedstawionego w poz. 75 ORD-IN (8) 5/7
Dziennik Ustaw 7 Poz. 343 ORD-IN (8) 6/7
Dziennik Ustaw 8 Poz. 343 CZNIKACH ORD-IN/A Nale y poda liczb czniki (nale y poda liczb J. O WIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY LUB OSOBY UPOWA NIONEJ y podlega karze pozbawienia wolno Ja, ni ej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialno ci karnej z art. 233 1 w zwi zku z 6 Kodeksu karnego wiadcze ja podatkowa, o wiadczenie nast puj cej tre ci: O wiadczam, e elementy stanu faktycznego obj enia wniosku nie s przedmiotem tocz cego si post powania podatkowego, kontroli podatkowej, kontroli celno-skarbowej oraz e ta co do jej istoty w decyzji lub postanowieniu organu podatkowego. 78. Imi i nazwisko wnioskodawcy lub osoby upowa nionej (osób upowa nionych) 79. Podpis wnioskodawcy lub osoby upowa nionej (osób upowa nionych) ) (dzie c - rok) ce kontakt z wnioskodawc (nr 15) - - K. POWIADOMIENIE O WYDANIU INTERPRETACJI o dacie wydania interpretacji oraz o zawartej w nie bie rozstrzygni Niezale ie zostan dor 82. Numer telefonu albo adres poczty elektronicznej, na który ma by przekazana informacja o dacie wydania interpretacji oraz o zawartej w niej ocenie stanowiska wnioskodawcy albo o innym sposobie rozstrzygni cia sprawy 1) jest nierezydent nieposiadaj 2) ciwo by ciwo obowi jest nierezydent nieposiadaj 5) rdzaj cego to 6) dor cze 7) cze y dostarczy po cze cego 8) cze nieposiadaj cy cze nieposiadaj cy rdzaj cego to 11) 12) y dostarczy organowi J w zakresie o oskodawc Przez osob nion nale osob osob do reprezentowania 15) ORD-IN (8) 7/7