..., dnia... pieczęć firmowa / pełna nazwa sprzedawcy miejscowość data Wniosek o wstrzymanie dostarczania energii elektrycznej Niniejszy wniosek o wstrzymanie dostarczania energii elektrycznej (dalej Wniosek ), podpisany przez osoby upoważnione do reprezentowania sprzedawcy, należy przesłać lub dostarczyć na adres: Polskie Sieci Elektroenergetyczne S.A. Departament Przesyłu ul. Warszawska 165 05-520 Konstancin Jeziorna Polska Polskie Sieci Elektroenergetyczne Spółka Akcyjna (uprzednio działająca pod firmą Polskie Sieci Elektroenergetyczne Operator S.A.), 05-520 Konstancin-Jeziorna, ul. Warszawska 165, Sekretariat: tel. +48 22 242 32 00, fax. +48 22 242 22 33, www.pse.pl NIP: 526-27-48-966, REGON 015668195, Nr KRS 0000197596 Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIV Wydział Krajowego Rejestru Sądowego, Numer rachunku bankowego: Wysokość kapitału zakładowego: 9.605.473.000.00, kapitał zakładowy w całości wpłacony 56124059181111000049137468
Powołując się na postanowienia art. 6b. ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (Dz. U. z 2012 r. poz. 1059 z późn. zm.), wnosimy o wstrzymanie dostarczania energii elektrycznej do odbiorcy energii elektrycznej przyłączonego do sieci przesyłowej, określonego w pkt. 2 Wniosku, z którym została zawarta umowa, o której mowa w pkt. 3 Wniosku, który zwleka z zapłatą za świadczone usługi lub za pobraną energię elektryczną, co najmniej przez okres 30 dni po upływie terminu płatności. Wniosek stanowi, zgodnie z Instrukcją Ruchu i Eksploatacji Sieci Przesyłowej (IRiESP), podstawę wstrzymania przez Polskie Siecie Elektroenergetyczne S.A. (PSE S.A.), na żądanie sprzedawcy, dostarczania energii elektrycznej do odbiorcy przyłączonego do sieci przesyłowej, w przypadku, gdy odbiorca ten zwleka z zapłatą należności sprzedawcy za świadczone usługi lub za pobraną energię elektryczną, co najmniej przez okres 30 dni po upływie terminu płatności. 1. Dane dotyczące sprzedawcy składającego Wniosek. 1.1. Pełna nazwa 1.2. Numer Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) 1.3. Adres do przesyłania korespondencji 1.3.1. Ulica Nr 1.3.2. Kod pocztowy 1.3.3. Miejscowość (Gmina/Powiat/Województwo) 1.3.4. Kraj 1.4. Numer Umowy o świadczenie usług przesyłania energii elektrycznej i data jej zawarcia - - Strona 2 z 5
2. Dane dotyczące odbiorcy, który zwleka sprzedawcy z zapłatą za świadczone usługi lub za pobraną energię elektryczną, co najmniej przez okres 30 dni po upływie terminu płatności, którego dotyczy Wniosek. 2.1. Pełna nazwa 2.2. Numer Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) 2.3. Adres 2.3.1. Ulica Nr 2.3.2. Kod pocztowy 2.3.3. Miejscowość (Gmina/Powiat/Województwo) 2.3.4. Kraj 3. Dane dotyczące Umowy, zawartej pomiędzy sprzedawcą i odbiorcą, w ramach której odbiorca zwleka z zapłatą za świadczone usługi lub za pobraną energię elektryczną, co najmniej przez okres 30 dni po upływie terminu płatności. 3.1. Pełna nazwa Umowy zawartej pomiędzy sprzedawcą i odbiorcą 3.2. Numer Umowy i data jej zawarcia 3.3. Przedmiot Umowy, o której mowa w pkt. 3.1. - - Strona 3 z 5
4. Wykaz wymaganych dokumentów, stanowiących załączniki do Wniosku: Załącznik nr 1 Oświadczenie sprzedawcy (oryginał). Załącznik nr 2 Odpis z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) sprzedawcy. Załącznik nr 3 Dokumenty potwierdzające istnienie wierzytelności z tytułu świadczonych usług lub pobranej energii elektrycznej oraz termin płatności przedmiotowej wierzytelności: faktura za świadczone usługi lub pobraną energię elektryczną, wystawiona odbiorcy przez sprzedawcę, określająca termin płatności; lub wezwanie odbiorcy do zapłaty wierzytelności z tytułu świadczonych usług lub pobranej energii elektrycznej. Załącznik nr 4 Dokument potwierdzający dostarczenie do odbiorcy odpowiednio faktury lub wezwania. Wszystkie dokumenty załączone do Wniosku, z wyłączeniem oświadczenia sprzedawcy, o ile nie są oryginałami, powinny zostać potwierdzone za zgodność z oryginałem, na każdej stronie kopii dokumentu, przez notariusza lub pełnomocnika sprzedawcy, będącego adwokatem lub radcą prawnym. Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania sprzedawcy wraz z pieczęciami imiennymi Strona 4 z 5
Załącznik nr 1 Oświadczenie sprzedawcy..[pełna nazwa sprzedawcy] z siedzibą w..., wpisany do..., pod numerem..., reprezentowany przez: 1..., 2..., zwany dalej Sprzedawcą, oświadcza, że..[pełna nazwa odbiorcy] z siedzibą w..., wpisany do..., pod numerem..., będący odbiorcą, o którym mowa w art. 6b. ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (Dz. U. z 2012 r. poz. 1059 z późn. zm.), zwany dalej Odbiorcą, zwleka względem Sprzedawcy z zapłatą za świadczone usługi lub pobraną energię elektryczną, przez okres. dni po upływie terminu płatności i tym samym Sprzedawca potwierdza istnienie okoliczności uzasadniających żądanie Sprzedawcy, wstrzymania przez Polskie Sieci Elektroenergetyczne S.A. dostarczania energii elektrycznej do Odbiorcy, na podstawie art. 6b ust. 2 ww. ustawy. Jednocześnie Sprzedawca oświadcza, że powiadomi Polskie Sieci Elektroenergetyczne S.A. o ustaniu przyczyn uzasadniających wstrzymanie dostarczania energii elektrycznej do Odbiorcy, o którym mowa we wniosku z dnia Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Sprzedawcy wraz z pieczęciami imiennymi Strona 5 z 5