FORMULARZ 1 UMOCOWANIE

Transkrypt

1 FORMULARZ 1 WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ PRIME MINERALS SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE Akcjonariusz Mocodawca: Imię i Nazwisko 2 / firma 3 : Adres zamieszkania 2 / siedziby 3 : PESEL 2 / REGON 3 : NIP: Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Akcjonariusza 2 : Numer rejestrowy i wskazanie sądu / organu rejestrowego właściwego dla Akcjonariusza 3 : Liczba akcji posiadanych przez Akcjonariusza objęta pełnomocnictwem: Liczba głosów, którymi dysponuje Pełnomocnik na podstawie pełnomocnictwa: Pełnomocnik Akcjonariusza: Imię i nazwisko 2 / firma 3 : Adres zamieszkania 2 / siedziby 3 : PESEL 2 / REGON 3 : UMOCOWANIE Kraj: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Numer domu i lokalu: Akcje zwykłe: Akcje uprzywilejowane co do głosu: Akcje uprzywilejowane w innym zakresie, ze wskazaniem rodzaju uprzywilejowania: Kraj: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Numer domu i lokalu: 1

2 NIP: Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Pełnomocnika 2 / Numer rejestrowy i wskazanie sądu / organu rejestrowego właściwego dla Pełnomocnika 3 : Data udzielenia pełnomocnictwa: Niniejszym Akcjonariusz Mocodawca potwierdza, iż w dniu... r., udzielił Pełnomocnikowi Akcjonariusza pełnomocnictwa 4 do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą PRIME MINERALS Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ulicy Rembielińskiej 20 lok. 318, Warszawa, wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: , prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, posiadającej NIP: oraz REGON: , zwanej dalej: Spółką, zwołanym na dzień 23 czerwca 2015 roku, na godz , w Kancelarii Notarialnej Joanna Szumańska, Monika Strus Siodłowska Notariusze Spółka cywilna w Warszawie, przy ul. Bagatela 11 lok. 4, i zabierania głosu w jego trakcie, podpisania listy obecności oraz głosowania w imieniu Akcjonariusza Mocodawcy ze wszystkich posiadanych przez niego w Spółce akcji, wskazanych w treści pełnomocnictwa, nad uchwałami Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia, których proponowana treść została ogłoszona przez Spółkę w dniu 28 maja 2015 roku. Podpis Mocodawcy potwierdzający fakt udzielenia pełnomocnictwa: Należy uzupełnić wolne pola oraz wykreślić pola zbędne w sposób uniemożliwiający dokonywanie w nich uzupełnień. Dotyczy akcjonariusza /pełnomocnika będącego osobą fizyczną. Dotyczy akcjonariusza / pełnomocnika będącego osobą prawną, bądź jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej. Dokument pełnomocnictwa należy dołączyć do niniejszego FORMULARZA. 2

3 INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA Numer uchwały: Instrukcja dotycząca Uchwały 5 : Liczba oddanych głosów: Uchwała nr 1 Uchwała nr 2 Uchwała nr 3 Uchwała nr 4 Uchwała nr 5 Uchwała nr 6 Uchwała nr 7 Uchwała nr 8 Uchwała nr 9 3

4 Uchwała nr 10 Uchwała nr 11 Uchwała nr 12 Uchwała nr 13 Uchwała nr 14 Uchwała nr 15 Uchwała nr 16 Uchwała nr 17 Uchwała nr 18 Uchwała nr 19 4

5 Uchwała nr 20 Uchwała nr 21 Uchwała nr 22 Uchwała nr 23 Uchwała nr 24 Uchwała nr 25 Uchwała nr 26 Uchwała nr 27 Uchwała nr 28 Uchwała nr 29 5

6 Uchwała nr 30 Uchwała nr 31 Uchwała nr 32 Uchwała nr 33 Uchwała nr 34 Uchwała nr 35 Uchwała nr 36 Podpis Mocodawcy potwierdzający fakt udzielenia instrukcji Pełnomocnikowi: 5 6 Pozycje w kolumnie wypełnia Akcjonariusz Mocodawca określając, w jaki sposób powinien głosować Pełnomocnik Akcjonariusza w odniesieniu do każdej z uchwał, nad którą ma głosować Zwyczajne Walne Zgromadzenie, poprzez wstawienie symbolu X we właściwym polu oraz określenie w polu Liczba oddanych głosów, liczby głosów, którymi głosuje w dany sposób. Zgłoszenie sprzeciwu jest dopuszczalne jeżeli Akcjonariusz Mocodawca głosował przeciwko uchwale. 6