B i u l e t y n I n f o r m a c y j n y

B i u l e t y n I n f o r m a c y j n y Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do spraw transplantacji Poltransplant 02-001 WARSZAWA, AL. JEROZOLIMSKIE 87 www.poltransplant.org.pl CENTRALA tel. (+48) 22 621 22 40, (+48) 22 621 49 50 SEKRETARIAT tel. (+48) 22 622 58 06, fax (+48) 22 622 32 43 e-mail: transpl@poltransplant.org.pl; sekretariat@poltransplant.pl KOORDYNATOR tel. (+48) 22 622 88 78, fax (+48) 22 627 07 49 e-mail: koordynator@poltransplant.org.pl; centralny rejestr niespokrewnionych potencjalnych dawców szpiku i krwi pępowinowej tel. (+48) 22 627 07 48, fax (+48) 22 621 72 82 e-mail: rejestr@poltransplant.pl; rejestr@szpik.info KRAJOWA LISTA OSÓB OCZEKUJĄCYCH NA PRZESZCZEPIENIE tel. (+48) 22 626 80 27, (+48) 22 626 80 28, fax (+48) 22 626 80 29 e-mail: klo@poltransplant.pl NR 1 (23) maj 2015 issn 1428-0825 k. madej SPIS TREŚCI 1. Wstęp R. Danielewicz... 3 2. Zasady alokacji i dystrybucji nerek i trzustki... 5 3. Zasady alokacji i dystrybucji rogówek... 13 4. Stanowisko w sprawie organizacji pobrań wielonarządowych J. Czerwiński, W. Czapiewski... 19 5. Zasady krzyżowych pobrań i przeszczepień nerek od żywych dawców D. Lewandowska, J. Czerwiński... 23 6. Pobieranie i przeszczepianie narządów w Polsce w 2014 r. K. Antoszkiewicz, J. Czerwiński... 25 7. Przeszczepianie narządów w Polsce 1966-2014 J. Czerwiński, P. Malanowski... 41 8. Krajowa lista oczekujących na przeszczepienie D. Lewandowska, M. Hermanowicz, J. Przygoda, I. Podobińska, I. Walczyk, S. Borczon... 43 9. Identyfikacja pacjentów podwyższonego ryzyka immunologicznego I. Podobińska, D. Lewandowska... 57 10. Rejestr przeszczepień narządów J. Czerwiński, M. Wysocka, K. Antoszkiewicz... 58 11. Liczba osób żyjących po przeszczepieniu nerki w Polsce B. Rutkowski... 61 12. Centralny Rejestr Sprzeciwów P. Malanowski... 62 13. Rejestr Żywych Dawców D. Lewandowska, M. Hermanowicz, J. Przygoda... 67 14. Istotne zdarzenia i reakcje niepożądane w obszarze pobierania, przechowywania i przeszczepiania narządów zarejestrowane w 2014 r. J. Czerwiński, J. Przygoda... 69 15. Rejestr przeszczepień komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pępowinowej A. Łęczycka... 76 16. Centralny Rejestr Niespokrewnionych Potencjalnych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej K. Nestorowicz, A. Łęczycka... 85 17. Dobór niespokrewnionych dawców szpiku w 2014 r. J. Żalikowska-Hołoweńko, M. Dudkiewicz, L. Perenc...93 18. Wywóz i przywóz do Polski komórek krwiotwórczych i narządów w 2014 r. J. Żalikowska-Hołoweńko...100 19. Działalność szkoleniowo-promocyjna Poltransplantu K. Nestorowicz, I. Jackowska... 103 20. Działania edukacyjne koordynatora regionalnego na przykładzie województwa kujawsko-pomorskiego A. Woderska...120 21. Udział Poltransplantu w realizacji zadań konkursowych Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej w roku 2014 R. Danielewicz, J. Czerwiński, J. Żalikowska-Hołoweńko... 123 22. Zadania regionalnego koordynatora pobierania i przeszczepiania narządów. J. Czerwiński... 126 23. Dawca wielonarządowy po zatruciu tlenkiem węgla J. Kot... 127 24. Wykrywanie zakażenia kiłą u potencjalnego zmarłego dawcy narządów Ł. Górski... 130 25. Programy Komisji Europejskiej: ACCORD, FOEDUS J. Czerwiński... 134 26. Consent and Authorization to Organ Donation ; polski wkład do Guide to the quality and safety of organs for transplantation. 6th Edition M. Trujnara, A. Jakubowska-Winecka, R. Becler, J. Czerwiński... 139 27. Podyplomowe Szkolenia Koordynatorów Transplantacyjnych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2007-2014 J. Czerwiński, A. Jakubowska- Winecka, T. Kubik, R. Becler, K. Gross-Issajewicz... 142 28. Sieć szpitalnych koordynatorów transplantacyjnych w Polsce w 2014 r. T. Danek, J. Czerwiński, W. Kochut... 144 29. Szkolenia osób, których czynności bezpośrednio wpływają na jakość komórek, tkanek lub narządów oraz bezpieczeństwo dawców i biorców przeprowadzone w 2014 r. W. Kochut, T. Danek, M. Wysocka... 149 30. Polska Unia Medycyny Transplantacyjnej i Partnerstwo dla Transplantacji M. Kosieradzki... 151 31. Kalendarium 2015... 152 1

Przeszczepianie narządów w Polsce w latach 1966-2014 3 6 8 8 4 6 8 9 10 10 11 47 46 39 49 41 49 100 130 151 284 343 315 392 420 398 366 372 428 435 444 666 698 758 962 1028 1127 1204 1258 1148 1334 1388 1401 1123 1349 1472 1611 1610 1620 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Przeszczepianie narządów w Polsce w latach 1966-2014 Liczba przeszczepionych narządów Poltransplant Biuletyn Informacyjny wydaje Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji Poltransplant Redaktor Naczelny: Jarosław Czerwiński Redakcja: Piotr Malanowski Nakład: 700 egzemplarzy

Wstęp W roku 2014 nie odnotowaliśmy zwiększenia liczby dawców zgłaszanych do Poltransplantu, ani też zwiększonej liczby przeszczepień narządów. Większość ośrodków transplantacyjnych utrzymywała swoją dotychczasową aktywność. Jak co roku, w Biuletynie, przedstawiamy starannie zebrane dane dotyczące pobierania narządów, charakterystyki zmarłych dawców i podsumowania aktywności i jakości w zakresie przeszczepiania poszczególnych narządów. Podobnie przedstawiamy szczegółowe dane dotyczące aktywności rejestru dawców szpiku i krwi pępowinowej oraz aktywności ośrodków dobierających i ośrodków przeszczepiających komórki krwiotwórcze. W 2014 roku do Poltransplantu zgłoszono 782 potencjalnych dawców narządów (775 w roku 2013), z których 594 (76%) stało się dawcami rzeczywistymi, a 572 (73%) dawcami wykorzystanymi. Wskaźnik liczby dawców na milion mieszkańców nie zmienił się zatem w odniesieniu do roku poprzedniego i wyniósł 15,4. Podobnie jak w latach poprzednich widoczne są znaczące różnice w liczbie dawców w przeliczeniu na milion mieszkańców w różnych regionach Polski. Dane te są szczegółowo przedstawione w tekście Pobieranie i przeszczepianie narządów w Polsce w 2014 r. Należy pogratulować wiodącym regionom koordynatorom i transplantologom z województw zachodniopomorskiego, wielkopolskiego i warmińsko-mazurskiego. W 2014 roku przeszczep otrzymało 1619 biorców narządów. Przeszczepiono 1121 nerek (w tym 55 narządów od dawców żywych), 37 trzustek (w tym 28 jednoczasowo z nerką), 366 wątrób (w tym 30 fragmentów wątroby od dawców żywych dla dzieci), 76 serc, 19 płuc, w jednym przypadku przeszczepiono kończynę górną. Razem wykonano 1661 przeszczepień narządów u 1619 biorców. Na podkreślenie zasługują bardzo dobre wskaźniki przeżycia biorców i przeżycia przeszczepów, co jest miarą jakości wykonywanych w Polsce przeszczepień. Dla przykładu 10-letnie przeżycie biorcy po przeszczepieniu nerki dotyczy 76% osób a przeżycie przeszczepu 58% (w okresie 15 lat odpowiednio 66 i 45%). Pozostałe wskaźniki znajdziecie Państwo w rozdziale Rejestr Przeszczepień. W ubiegłym roku nie zmienił się czas oczekiwania na przeszczepienie nerki ani też nie zmieniła się liczba osób oczekujących na przeszczepienie. Szczegółowe dane zawarte są na dalszych stronach Biuletynu (rozdział Krajowa lista osób oczekujących na przeszczepienie ). Pragnę podkreślić osiągnięcia dwóch zespołów zajmujących się przeszczepianiem narządów i pogratulować serdecznie tym Zespołom i ich Liderom. W Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby w CSK nr 1 w Warszawie, w ubiegłym roku wykonano 184 przeszczepienia wątroby (połowa wykonanych w Polsce przeszczepień wątroby) i 30 pobrań fragmentu wątroby od żywego dawcy. Profesorowi Markowi Krawczykowi i Jego Zespołowi należą się wyrazy uznania i gratulacje, szczególnie biorąc pod uwagę stopień złożoności tego przeszczepienia i wysiłek wielospecjalistycznego Zespołu. Drugi Zespół, którego aktywność zasługuje na podkreślenie to Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej ze Szpitala Dzieciątka Jezus w Warszawie, gdzie w roku 2014 wykonano 229 przeszczepień narządów 182 nerek (w tym 21 od dawców żywych), 39 wątrób i 8 trzustek (w tym 6 jednoczasowo z nerką). Profesorowi Andrzejowi Chmurze i Zespołowi należą się serdeczne gratulacje. Nadal utrzymuje się dobra dynamika zwiększania się Centralnego Rejestru Niespokrewnionych Potencjalnych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej, który od roku 2011 zwiększył liczbę zarejestrowanych z 79 tysięcy do 728 tysięcy aktywnych dawców w końcu 2014 roku (741 tysięcy zarejestrowanych). 211 tysięcy nowych aktywnych dawców dodanych do Rejestru w ciągu jednego roku jest dużym osiągnięciem. Ośrodkom dawców szpiku należy pogratulować aktywności i skuteczności w rekrutowaniu nowych dawców. Nie można nie zauważyć roli środków publicznych z Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej przeznaczonych na rekrutację nowych dawców przez ośrodki dawców szpiku. Jednym z efektów zwiększania się liczby polskich dawców jest rosnąca proporcja zaakceptowanych polskich dawców dla polskich biorców 38% w 2011 roku, 54% w 2013 i 58% w roku 2014. 3

W roku 2014 w porównaniu do 2013 r. zwiększyła się również liczba wykonywanych przeszczepień komórek krwiotwórczych (odpowiednio 873 vs 847 autotransplantacji, 572 vs 493 alotransplantacji). Szczegółowe dane przedstawiono w rozdziale Rejestr przeszczepień komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pępowinowej. Po spotkaniach z przedstawicielami ośrodków transplantacyjnych w poszczególnych obszarach, zostały zmodyfikowane zasady alokacji nerek, trzustki i rogówki. Po zebraniu wielu opinii i przeprowadzeniu dyskusji zasady zostały zmienione i opublikowane na stronie internetowej Poltransplantu. Zmiany te publikujemy także w tym wydaniu Biuletynu. Po zaledwie kilku miesiącach działania nowych zasad już widoczne są korzystne efekty tych zmian. Zachęcam Państwa do uważnej lektury Biuletynu. Prof. Roman Danielewicz 4

Zasady alokacji Zasady alokacji nerek z dnia 1 grudnia 2014 r. System alokacji nerek dla biorców z listy oczekujących działa w oparciu o kryteria medyczne i jest zgodny z Rozporządzeniem MZ dotyczącym krajowej listy osób oczekujących na przeszczepienie z 4 grudnia 2009 r., zapewnia sprawiedliwy dostęp biorców do pozyskiwanych narządów z jednoczesnym spełnieniem warunku jak najlepszego doboru dawca-biorca i uwzględnieniem czynników mogących wpływać na wczesną czynność przeszczepu oraz odległy wynik przeszczepienia nerki. Kwalifikacja chorych do przeszczepienia nerki Krajowa lista osób oczekujących na przeszczepienie nerki jest prowadzona w systemie elektronicznym www.rejestry.net. Wpisanie potencjalnego biorcy na listę oczekujących jest warunkiem otrzymania przeszczepu. Kwalifikacja chorych do przeszczepienia nerki odbywa się w ośrodkach kwalifikacyjnych powoływanych na mocy art. 16c ustawy transplantacyjnej przez dyrektorów szpitali, w których znajdują się ośrodki przeszczepiające nerki. Obecnie w Polsce jest 12 ośrodków zajmujących się kwalifikowaniem chorych do przeszczepienia nerki. Osoba kierująca zespołem w ośrodku kwalifikacyjnym ma obowiązek niezwłocznego zgłaszania do krajowej listy osób zakwalifikowanych w swoim ośrodku. Biorcy zakwalifikowani do przeszczepienia nerki przez jeden ośrodek mogą być przeszczepieni w innym ośrodku wykonującym takie procedury (alokacja nastawiona na pacjenta). Potencjalny biorca ma możliwość wyboru ośrodka przeszczepiającego. Alokacja nerek pobranych od dawców zmarłych System doboru biorcy nerki działa w połączeniu z obowiązkową dystrybucją surowic wszystkich pacjentów zgłoszonych do przeszczepienia nerki do wszystkich regionalnych pracowni typowania tkankowego, którą od listopada 2009 r. prowadzi Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Poznaniu (w wyniku rozstrzygnięcia konkursu). Zasady wyboru biorcy Wyboru biorcy z listy dokonuje się wg zasad zawartych w Tabeli 1. O wyborze decyduje większa liczba punktów, które uzyskuje biorca. Następujące grupy biorców mają pierwszeństwo w wyborze do przeszczepienia, niezależnie od liczby punktów: z biorcy zgłoszeni w trybie pilnym (brak możliwości dializowania); z biorcy wysoko immunizowani (PRA 80%); z biorcy z brakiem niezgodności w układzie HLA z dawcą; z biorcy pediatryczni nerek pobranych od dawcy, który nie ukończył 16 roku życia; z biorca w wieku > 60 lat od dawcy w wieku > 65 lat; z biorca przeszczepu nerki i jednoczasowego przeszczepu innego narządu. W przypadku, gdy ośrodek, który dokonał pobrania nerek nie zdecyduje się na przeszczepienie wybranemu z listy oczekujących biorcy z powodu braku doświadczenia wobec tzw. 5

trudnego biorcy (biorca po licznych operacjach, biorca do nadpęcherzowego odprowadzenia moczu, biorca wysoko immunizowany i in.) zobowiązany jest przekazać pobraną nerkę do ośrodka, który zakwalifikował tego biorcę do przeszczepienia. W tych przypadkach nie obowiązuje zwrot przeszczepów nerkowych. Dopuszcza się wykonanie przeszczepu wyprzedzającego (u biorcy jeszcze niedializowanego z klirensem kreatyniny < 15 ml/min/1,73 m 2 ) nerki pobranej od dawcy zmarłego tylko zgodnie z regułami zawartymi w Tabeli 1. W przypadku pacjentów z cukrzycą, jako wartość graniczną przy kwalifikacji do przeszczepienia przyjmuje się klirens kreatyniny < 20 ml/min/1,73 m 2. Po przeszczepieniu zespół transplantacyjny: z przesyła do Poltransplantu kartę biorcy narządów wg wzoru zamieszczonego na stronie Poltransplantu http://www.poltransplant.pl/download/karta_biorcy.pdf; z dokonuje odpowiedniego wpisu w www.rejestry.net w części rejestr przeszczepień; z przesyła do Poltransplantu protokół wyboru biorcy, a w przypadku, gdy taki protokół znajdzie się w www.rejestry.net wypełnia odpowiedni formularz. Monitorowanie systemu alokacji z listę osób zgłoszonych do przeszczepienia z zaznaczeniem trybu zgłoszenia (planowy, pilny) prowadzi Krajowa Lista Osób oczekujących na przeszczepienie nerki w Poltransplancie; z nadzór nad prawidłowością wyboru biorcy oraz dystrybucją pobranych nerek prowadzi Zespół ds. Koordynacji Pobierania i Przeszczepiania Narządów w Poltransplancie; z po każdym przeszczepieniu nerki obowiązuje jego udokumentowanie przez ośrodek, który dokonał przeszczepienia w Krajowym Rejestrze Przeszczepień. Dobór biorcy nerki opiera się na zasadzie identyczności grupy krwi w układzie AB0 z dawcą, a w sytuacji braku biorcy z grupą krwi identyczną na zasadzie zgodności grup krwi w układzie AB0. 6

Tabela 1. Parametry wyboru biorcy nerki. PARAMETR WARUNEK PUNKTACJA PRZESZCZEP OBLIGATORYJNY 1.Biorca bez dostępu do dializ, tryb pilny 2.Brak niezgodnych HLA 3. Dawca do ukończenia 16 rż. dla biorcy pediatrycznego C-M ujemny C-M ujemny Wybór biorcy zgodny z zasadami systemu 4. PRA 80% C-M ujemny 5. Biorca > 60 lat od dawcy > 65 lat C-M ujemny 6. Biorca jednoczasowego przeszczepu nerki i innego narządu Wybór biorcy systemu wg zasad ośrodka transplantacyjnego Przeszczep obligatoryjny Przeszczep obligatoryjny Przeszczep obligatoryjny Przeszczep obligatoryjny Przeszczep obligatoryjny Przeszczep obligatoryjny PUNKTY PREFERENCYJNE Za każdy brak niezgodnych HLA A B DR 2 (+2 gdy biorca jest domniemaną homozygotą od dawcy z identyczną domniemaną homozygotą) 5 (+5 gdy biorca jest domniemaną homozygotą od dawcy z identyczną domniemaną homozygotą) 10 (+10 gdy biorca jest domniemaną homozygotą od dawcy z identyczną domniemaną homozygotą) PRA 50-79% 7 Biorca z własnego ośrodka kwalifikacyjnego 10 >1 1 >2 2 >3 3 >4 4 Łączny czas dializ (w latach) >5 5 >6 6 >7 7 >8 8 >9 9 >10 10 Biorca z cukrzycową chorobą nerek 3 Biorca nerki po transplantacji innego narządu 15 <12 lat 4 gdy dawca < 35 rż. Wiek biorcy >60 lat 2 Utrata przeszczepu nerki od dawcy żywego w ciągu miesiąca od transplantacji 10 Niewydolność pozostałej nerki u dawcy żywego nerki 15 Czas oczekiwania od zgłoszenia do KLO 1 pkt > 3 lat oraz za każdy następny rok oczekiwania Rezerwa (pacjent wezwany do ośrodka transplantacyjnego) 1 10x dodatni CM 10 7

Uwagi: 1. Punktowanie potencjalnego biorcy nerki wg braku niezgodnych HLA ma przewagę nad punktacją zgodnych HLA. W sytuacji, gdy dawca jest homozygotą w A, B, DR może mieć maksymalnie tylko 3 wspólne antygeny z biorcą i biorca uzyskuje wówczas tylko 17 pkt. za HLA, natomiast dawca ten nie wnosi żadnych niezgodnych HLA, czyli za brak niezgodności biorca otrzymałby 34 pkt. W immunizacji przeszczepem znaczenie mają bowiem wprowadzone niezgodności HLA, a nie ilość zgodnych HLA. 2. W celu zwiększenia prawdopodobieństwa wytypowania potencjalnych biorców w rejonie pobrania nerek zwiększono liczbę punktów dla biorcy w alokacji za rejon z 4 do 10. 3. Potencjalni biorcy z tzw. domniemaną homozygotą w przypadku wytypowania nerki od dawcy z identyczną domniemaną homozygotą otrzymają dodatkowe punkty w alokacji nerek (odpowiednio w DR 10 pkt., w B 5 pkt., w A - 2 pkt.) z uwagi na zmniejszoną o 50% szansę na otrzymanie nerki w stosunku do biorców heterozygotycznych. 4. Z uwagi na istniejące niedoszacowanie immunologiczne potencjalnych biorców nerki obecnie stosowanymi metodami ustalono przyznanie jednorazowo 10 pkt. potencjalnym biorcom, jeśli w typowaniu 10-krotnie uzyskali dodatni CM. Regionalne Ośrodki Kwalifikacyjne Nazwa Adres Konsultant-nefrolog Konsultant-chirurg ROK Białystok 15-540 Białystok, Żurawia 14 Prof. dr hab. Jolanta Małyszko Prof. dr hab. Marek Gacko ROK Bydgoszcz 85-094 Bydgoszcz, M. Skłodowskiej-Curie 9 Prof. dr hab. Jacek Manitius Prof. dr hab. Zbigniew Włodarczyk ROK Gdańsk 80-211 Gdańsk, Dębinki 7a Prof. dr hab. Bolesław Rutkowski Prof dr hab. Zbigniew Śledziński ROK Katowice 40-027 Katowice, Francuska 20-24 Prof. dr hab. Andrzej Więcek Prof. dr hab. Lech Cierpka ROK Kraków 31-501 Kraków, Kopernika 15 Prof. dr hab. Władysław Sułowicz Dr Grzegorz Mocny ROK Lublin 20-954 Lublin, Jaczewskiego 8 Dr Dorota Markowska- Gosik Dr Jacek Bicki ROK Łódź 90-153 Łódź, Kopcińskiego 22 Prof. dr hab. Michał Nowicki Prof. dr hab. Józef Matych ROK Poznań 60-355 Poznań, Przybyszewskiego 49 Dr hab. Ilona Piechocka- Idasiak Dr hab. med. Maciej Głyda ROK Szczecin 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp 72 Prof. dr hab. Kazimierz Ciechanowski Prof. dr hab. Marek Ostrowski ROK Warszawa 02-006 Warszawa, Nowogrodzka 59 Prof. dr hab. Magdalena Durlik Prof. dr hab. Sławomir Nazarewski ROK Warszawa CZD 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Prof. dr hab. Ryszard Grenda Prof. dr hab. Piotr Kaliciński ROK Wrocław 50-556 Wrocław, Borowska 213 Prof. dr hab. Maria Boratyńska Dr Paweł Chudoba 8

Zasady alokacji i dystrybucji pobrań trzustki celem przeszczepienia trzustki wraz z nerką, samej trzustki, wysp trzustkowych wraz z nerką, samych wysp trzustkowych z dnia 1 grudnia 2014 r. Umocowanie Zasady: z powstały w oparciu o zasady opublikowane w Biuletynie Poltransplantu w 2012 r.; z zostały dostosowane do współczesnych praktyk w obszarach kwalifikacji dawcy, kwalifikacji biorcy, wymiany narządów pomiędzy ośrodkami transplantacyjnymi oraz wyboru biorcy; z zostały zaakceptowane podczas spotkania Kierowników ośrodków przeszczepiających nerki oraz trzustki oraz Koordynatorów z tych ośrodków w dniu 1 grudnia 2014 r. z zostały opublikowane na stronie www.poltransplant.org.pl, na stronie rejestrów transplantacyjnych www.rejestry.net oraz w Biuletynie Poltransplantu z 2015 r. Kwalifikacja chorych do przeszczepienia trzustki Istnieje jedna, krajowa lista pacjentów oczekujących na przeszczepienie trzustki oraz wysp trzustkowych w różnych kombinacjach (przeszczepienie trzustki wraz z nerką, przeszczepienie samej trzustki, przeszczepienie wysp trzustkowych wraz z nerką, przeszczepienie samych wysp) prowadzona w systemie elektronicznym www.rejestry.net. Wpisanie potencjalnego biorcy na listę oczekujących jest warunkiem otrzymania przeszczepu. Kwalifikacja chorych do przeszczepienia trzustki (wspólnie z nerką lub samej) oraz przeszczepienia wysp (wspólnie z nerką lub samych) może się odbywać tylko w ośrodkach kwalifikujących, które wykonują tego rodzaju przeszczepienia (mają pozwolenie Ministra Zdrowia na takie czynności). Pacjenci zakwalifikowani do przeszczepienia samej trzustki mogą być alternatywnie rozpatrywani jako potencjalni biorcy wysp trzustkowych, a pacjenci zakwalifikowani do przeszczepienia nerki i trzustki mogą być alternatywnie zakwalifikowani do wspólnego przeszczepienia nerki i wysp trzustkowych. Chorzy wyrażają oddzielną zgodę na alternatywne przeszczepienie, a odpowiednia adnotacja jest przypisana choremu w rejestrach w części Lista Oczekujących. Potencjalny biorca ma możliwość wyboru ośrodka kwalifikującego. Biorca zakwalifikowany do przeszczepienia trzustki lub wysp (w różnych wariantach) jest leczony przeszczepieniem w ośrodku, który zakwalifikował chorego i umieścił go na liście oczekujących. Ośrodek kwalifikujący dokonuje odpowiedniego wpisu w polu Ograniczenie wyboru ośrodka Tx w module Krajowa Lista Oczekujących www.rejestry.net. Dystrybucja trzustek Dla wszystkich potencjalnych dawców jest liczony wskaźnik P-PASS (preprocurement pancreas suitability score), a każdy dawca z P-PASS < 17 punktów jest traktowany jako potencjalny dawca trzustki (Tabela 1). 9

Tabela 1. Liczenie wskaźnika P-PASS (preprocurement pancreas suitability score). Cecha dawcy 1 punkt 2 punkty 3 punkty 4 punkty 6 punktów Wiek (lata) - <30-30-40 >40 BMI (kg/m 2 ) - <20-20-25 >25 Czas pobytu w OIT (dni) <3 3-7 >7 - - Przebyte ZK (min) Nie Tak (<5) Tak ( 5) - - Stężenie sodu (mmol/l) <155 155-160 >160 - - Aktywność (A) amylazy lub lipazy (L) (U/l) A:<130 L:<160 A:130-390 L:160-480 A:>390 L:>480 - - Dawka (nor)adrenaliny (N) lub dobuta-/dopaminy (D) (γ) N:Nie D:Nie N:<0,05 D:<10 N: 0,05 D: 10 - - (na podstawie: M.T. Vinkers, A.O. Rahmel, M.C. Slot, J.M. Smits, and W.D. Schareck How to Recognize a Suitable Pancreas Donor: A Eurotransplant Study of Preprocurement Factors. Transpl Proc 2008 [40], 1275-1278) W przypadku dawcy z P-PASS < 17 koordynator Poltransplantu prowadzi dystrybucję pobrań trzustki. W przypadku potencjalnych dawców z P-PASS 17 dystrybucja pobrań trzustki także może mieć miejsce; wtedy inicjatywa należy do ośrodków transplantacyjnych, które decyzję o akceptacji dawcy i narządu zgłaszają do koordynatora Poltransplantu (informacja o każdym potencjalnym dawcy jest dostępna dla ośrodków transplantacyjnych w www.rejestry.net). Każdy ośrodek mający odpowiednie pozwolenie ma równy dostęp do możliwości pobrania trzustki; oferty pobrania trzustki są składane zespołom wg zasady 1-1-1-1. Obowiązuje zasada pierwszeństwa pobrań trzustki w szpitalach afiliowanych przez ośrodek. Pierwszeństwo pobrań w woj. dolnośląskim i opolskim ma ośrodek transplantacyjny w Katowicach. Wykorzystanie pobrania trzustki wg zasady 1-1-1-1, w szpitalu afiliowanym lub w przypadku zespołu katowickiego także w województwach dolnośląskim i opolskim skutkuje wykorzystaniem swojej kolejki. W przypadku akceptacji trzustki do pobrania i przeszczepienia, przed pobraniem narządów wykonywane jest typowanie tkankowe i cross-match w najbliższej pracowni HLA. Zabezpieczenie i organizacja typowania tkankowego i cross-matchu (pobranie i dostarczenie węzłów chłonnych do pracowni zgodności tkankowej) jest wspólnym zadaniem koordynatora szpitalnego i regionalnego koordynatora pobierania i przeszczepiania nerek z odpowiedniego geograficznie ośrodka przeszczepiającego nerki. Alokacja trzustek System wyboru biorcy trzustki (z nerką lub samej) i wysp (z nerką lub samych) działa w połączeniu z obowiązkową dystrybucją surowic wszystkich pacjentów zgłoszonych do przeszczepienia trzustki lub wysp trzustkowych do wszystkich regionalnych pracowni typowania tkankowego. Biorcy przeszczepu trzustki wraz z nerką mają pierwszeństwo przed biorcami zakwalifikowanymi do przeszczepienia samej trzustki i wysp w różnych wariantach. Ostatecznego wyboru biorcy dokonuje lekarz wyznaczony przez kierownika ośrodka transplantacyjnego wg następujących kryteriów alokacji: 1) pilność przeszczepienia; 2) wykluczenie albo dopuszczenie niezgodności immunologicznej między potencjalnym dawcą a potencjalnym biorcą; 3) dobór anatomiczny potencjalnego dawcy i potencjalnego biorcy; 4) wiek potencjalnego dawcy i potencjalnego biorcy; 10

5) przewidywane efekty przeszczepienia; 6) czas oczekiwania na przeszczepienie; 7) aktualny stan zdrowia potencjalnego biorcy. Postępowanie po przeszczepieniu narządów Obowiązuje zasada zwrotu innym zespołom transplantacyjnym przeszczepów nerkowych w związku z ich wykorzystaniem w przypadku jednoczasowego przeszczepienia trzustki i nerki lub wysp i nerki. Zwrot ten ma miejsce przy następnym pobraniu nerek przez zespół, który przeszczepił nerkę z trzustką lub nerkę z wyspami. Poltransplant prowadzi dokumentację rozliczeń w tym zakresie oraz informuje zespół, który jest zobowiązany do zwrotu nerki, o takiej konieczności. Po przeszczepieniu zespół transplantacyjny: z przesyła do Poltransplantu kartę biorcy narządów wg wzoru zamieszczonego na stronie Poltransplantu www.poltransplant.pl/download/karta_biorcy.pdf, z dokonuje odpowiedniego wpisu w www.rejestry.net w części Rejestr Przeszczepień, z przesyła do Poltransplantu protokół wyboru biorcy, który powinien uwzględniać spełnienie następujących kryteriów: pilność przeszczepienia, wykluczenie albo dopuszczenie niezgodności immunologicznej między potencjalnym dawcą a potencjalnym biorcą, dobór anatomiczny potencjalnego dawcy i potencjalnego biorcy, wiek potencjalnego dawcy i potencjalnego biorcy, przewidywane efekty przeszczepienia, czas oczekiwania na przeszczepienie, aktualny stan zdrowia potencjalnego biorcy. Monitorowanie systemu jakości oraz alokacji i dystrybucji Nadzór nad prawidłowością wyboru biorcy oraz dystrybucją pobranych trzustek prowadzi Zespół ds. Koordynacji Pobierania i Przeszczepiania Narządów w Poltransplancie. Poltransplant raz w miesiącu przekazuje do ośrodków przeszczepiających trzustki sprawozdanie z przebiegu dystrybucji ofert pobrania oraz plan zgłoszeń na najbliższą przyszłość. Roczne sprawozdania z przebiegu alokacji i dystrybucji trzustki Poltransplant przedstawia podczas spotkań kierowników ośrodków przeszczepiających trzustkę i koordynatorów z tych ośrodków. Zespoły transplantacyjne przesyłają do Poltransplantu za pośrednictwem modułu Rejestracja zdarzeń i reakcji niepożądanych w www.rejestry.net raporty o istotnych zdarzeniach i reakcjach niepożądanych w przypadku ich wystąpienia podczas pobrania, przechowywania, alokacji, przeszczepienia oraz w okresie po przeszczepieniu wraz z opisem czynności podjętych dla ich wyjaśnienia i zapobiegania w przyszłości. Zespoły transplantacyjne monitorują stan zdrowia biorcy oraz czynności przeszczepu zgodnie z zasadami zawartymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 25 kwietnia 2006 r. w sprawie prowadzenia krajowego rejestru przeszczepień i dokumentują to w module Rejestr Przeszczepień www.rejestry.net. Zasady alokacji i dystrybucji pobrań wątroby Zasady zostały opracowane podczas spotkania kierowników ośrodków przeszczepiających wątrobę oraz koordynatorów z tych ośrodków, które odbyło się 8 lutego 2011 r. w siedzibie Poltransplantu w Warszawie. Zasady zostały wprowadzone w życie tego samego dnia. Dodatkowo zasady alokacji i dystrybucji pobrań wątroby zostały przedstawione i zaopiniowane podczas spotkania zespołu Krajowej Rady Transplantacyjnej ds. organizacyjnych pobierania i przeszczepiania narządów i oceny jakości świadczeń w transplantologii, które odbyło się w siedzibie Ministerstwa Zdrowia 26 marca 2012 r. Zasady zostały opublikowane w Biuletynie 1 (20) 2012 oraz na stronie internetowej Poltransplantu. 11

Zasady alokacji i dystrybucji serca Na podstawie decyzji podjętych podczas spotkania kierowników ośrodków przeszczepiających serce oraz koordynatorów z tych ośrodków, które odbyło się 24 maja 2011 r. w siedzibie Poltransplantu w Warszawie oraz na podstawie następczych ustaleń zostały opracowane zasady alokacji i dystrybucji pobrań serca. Obowiązują od 1 listopada 2011 r. Zasady zostały zaopiniowane przez zespół ds. organizacyjnych pobierania i przeszczepiania narządów i oceny jakości świadczeń w transplantologii Krajowej Rady Transplantacyjnej w dniu 26 marca 2012 r. Zasady zostały opublikowane w Biuletynie 1 (20) 2012 oraz na stronie internetowej Poltransplantu. Zasady alokacji i dystrybucji pobrań płuc Na podstawie decyzji podjętych podczas spotkania kierowników ośrodków przeszczepiających płuca oraz koordynatorów z tych ośrodków, które odbyło się 24 maja 2011 r. oraz następczych ustaleń opracowano nowe zasady alokacji i dystrybucji pobrań płuc. Obowiązują od 1 listopada 2011 r. Zasady zostały zaopiniowane przez zespól Krajowej Rady Transplantacyjnej ds. organizacyjnych pobierania i przeszczepiania narządów i oceny jakości świadczeń w transplantologii. Zasady zostały opublikowane w Biuletynie 1 (20) 2012 oraz na stronie internetowej Poltransplantu. 12

Zasady alokacji i dystrybucji rogówek pobranych od zmarłych dawców z dnia 8 grudnia 2014 roku Zasady zostały oparte na regulacjach opublikowanych w Biuletynie Poltransplantu z 2013 r. oraz na podstawie ustaleń przedstawicieli ośrodków przeszczepiających rogówkę, przedstawicieli banków tkanek oka, Krajowego Centrum Bankowania Tkanek Oka, Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji Poltransplant, które miały miejsce podczas: z szkolenia dla lekarzy stosujących przeszczepy tkanek oka Wymogi dotyczące przeszczepiania tkanek oka, które odbyło się 14 grudnia 2013 r. w Szczyrku, z VI Międzynarodowego Sympozjum Postępy w diagnostyce i terapii schorzeń rogówki, które odbyło się w dniach 6-8 marca 2014 r. w Wiśle, z spotkania Kierowników ośrodków przeszczepiających rogówkę i Kierowników banków tkanek oka, które odbyło się w Warszawie 8 grudnia 2014 r. Zasady zostały opublikowane na stronach: www.poltransplant.org.pl, www.rejestry.net oraz w Biuletynie Poltransplantu w 2015 r. Kwalifikacja chorych do przeszczepienia rogówki i lista oczekujących 1. Warunkiem otrzymania przeszczepu jest wpisanie chorego na krajową listę oczekujących po zakwalifikowaniu w ośrodku kwalifikacyjnym, działającym w podmiocie leczniczym dokonującym przeszczepień rogówki. Potencjalny biorca zakwalifikowany do przeszczepienia może być zgłoszony na listę tylko przez lekarza kierującego ośrodkiem kwalifikacyjnym. 2. Data wpisania chorego na aktywną listę oczekujących jest momentem, od którego liczy się czas oczekiwania na przeszczep. 3. Lista prowadzona w www.rejestry.net ma zasięg ogólnopolski i jest jedyną formą prowadzenia listy oczekujących. 4. Za dokonywanie i aktualizację wpisów potencjalnych biorców są odpowiedzialne osoby wskazane we wnioskach kierowanych do Ministra Zdrowia w celu udzielenia pozwolenia na przeszczepianie rogówki. 5. Wpisanie chorego na listę wymaga podania następujących informacji nt.: 99 rozpoznania choroby będącej wskazaniem do przeszczepienia; 99 stopnia pilności wskazań do przeszczepienia; 99 rodzaju przewidzianego przeszczepienia; 99 cech jakości przeszczepu przewidzianego dla chorego; 99 innych cech biorcy i przeszczepu mających wpływ na alokację rogówek. 6. Lista rozpoznań chorób będących wskazaniem do przeszczepienia jest następująca: 99 stożek rogówki; 99 inne ektazje rogówki; 99 dystrofia przednia rogówki; 99 dystrofia istoty właściwej; 99 dystrofia Fuchsa; 99 inne dystrofie rogówki; 99 blizna pourazowa; 99 inne blizny rogówki; 99 zwyrodnienie pęcherzowe; 99 inne zwyrodnienie rogówki; 99 zapalenie rogówki; 99 bielmo; 99 inne zmętnienie rogówki; 99 owrzodzenie rogówki; 99 malacja rogówki; 99 zagrażająca perforacja rogówki; 99 dokonana perforacja rogówki; 99 wrodzone nieprawidłowości rogówki; 99 dekompensacja płatka przeszczepionej rogówki; 99 inne choroby rogówki. 7. Istnieją dwa stopnie pilności wskazań do przeszczepienia: tryb Planowy i Pilny. Zgłoszenia w trybie pilnym wymagają aktualizacji danych biorcy co 7 dni. Wpisanie na listę oczekujących w trybie pilnym wymaga spełnienia jednego z poniższych kryteriów: 13

a) schorzenie rogówki u chorego do ukończenia 18 lat; b) dokonane pęknięcie (perforacja) rogówki lub przepuklina błony Descemeta; c) ostry stan zapalny rogówki z martwicą; d) obrzęk rogówki zagrażający zwłóknieniem istoty właściwej u chorych zakwalifikowanych do przeszczepu warstwowego tylnego; e) schorzenia rogówki dające skorygowaną ostrość wzroku 0,1 lub mniej w lepszym lub jedynym oku. 8. Typy przeszczepu są następujące: z przeszczep drążący z przeszczep warstwowy przedni z przeszczep warstwowy tylny z przeszczep rąbkowy z inny rodzaj przeszczepu 9. Stratyfikacja jakościowa rogówek jest następująca: jakość rogówki/ cecha nabłonek istota właściwa astygmatyzm błona Descemeta śródbłonek DOSKONAŁA brak defektów czysta brak brak fałd doskonały BARDZO DOBRA lekki defekt (do 20% wyschnięcia) czysta lekki kilka fałd lekkiego stopnia bardzo dobry lub doskonały DOBRA średni defekt (do 35% wyschnięcia i do 5% ubytku) czysta średni kilkanaście fałd stopnia średniego dobry lub bardzo dobry DOSTATECZNA średni do ciężkiego defekt (ponad 50% wyschnięcia i ponad 5% ubytku) średnie i ciężkie przymglenie ciężki kilkanaście lub więcej fałd stopnia średniego do ciężkiego dostateczny NIEDOSTATECZNA ciężki defekt ciężkie przymglenie ciężki więcej niż kilkanaście fałd, odwarstwienie niedostateczny lub dosta teczny 10. Stratyfikacja jakościowa śródbłonka jakość śródbłonka/cecha DOSKONAŁY BARDZO DOBRY DOBRY DOSTATECZNY NIEDOSTATECZNY liczba komórek wielkość i kształt komórek powyżej małe o regularnym 3 000/mm 2 kształcie powyżej 2 500/mm 2 małe o regularnym kształcie powyżej 2 000/mm 2 średnie o regularnym kształcie martwe komórki brak kilka martwych komórek peryferyjnie kilka martwych komórek w centrum i peryferyjnie poniżej duże komórki liczne martwe komórki 2 000/mm 2 w centrum i peryferyjnie poniżej 2 000/mm 2 bardzo duże komórki bardzo liczne martwe komórki w centrum i peryferyjnie 14

Dystrybucja i alokacja przeszczepów rogówki pobranych od zmarłych dawców Dystrybucja rogówek przez banki tkanek jest prowadzona na 3 sposoby (Tabela 1): 1. dystrybucja o zasięgu krajowym: rogówka jest wysyłana dla biorcy zgłoszonego na listę oczekujących przez dowolny ośrodek przeszczepiający w kraju; 2. dystrybucja regionalna: rogówka jest wysyłana dla biorcy zgłoszonego z ośrodka przeszczepiającego znajdującego się w regionie banku; zasięg dystrybucji regionalnej wynika głównie z rozmieszczenia geograficznego banków tkanek i ośrodków przeszczepiających, regionalizację banków tkanek oraz ośrodków przeszczepiających zawiera Tabela 2; 3. dystrybucja lokalna: rogówka jest wysyłana dla biorcy zgłoszonego z ośrodka przeszczepiającego, który dokonał pobrania, dystrybucji lokalnej podlega tylko jedna z pary pobranych rogówek. Wybór biorcy dokonywany jest w następujący sposób: 1. Pierwszeństwo otrzymania przeszczepu mają biorcy do ukończenia 18 lat. W przypadku istnienia na krajowej liście oczekujących kilku chorych spełniających ten warunek, pierwszeństwo ma chory najdłużej oczekujący na przeszczep. Dystrybucja rogówek z banku tkanek ma w tych przypadkach zasięg krajowy i lokalny. 2. W drugiej kolejności banki tkanek oferują rogówki dla chorych zgłoszonych do przeszczepienia w trybie pilnym ze wskazań podanych w punkcie 7 podpunkty b, c, d, e. Z tej listy pierwszeństwo ma chory najdłużej oczekujący na przeszczep. Dystrybucja przeszczepów rogówki z banków tkanek dla tych pilnych przypadków ma zasięg krajowy i lokalny. 3. W trzeciej kolejności przeszczep z banku tkanek jest oferowany dla biorców zgłoszonych w trybie planowym. Z tej listy pierwszeństwo ma chory najdłużej oczekujący na przeszczep, ale dystrybucja przeszczepów rogówki z banków tkanek dla przypadków planowych ma zasięg regionalny i lokalny. Tabela 1. Zasady alokacji i dystrybucji rogówek pochodzących od zmarłych dawców. Status potencjalnego biorcy Obszar dystrybucji Inne kryteria W pierwszej kolejności Biorcy do ukończenia 18 lat Krajowy dla jednej rogówki z pary lub pojedynczej rogówki i lokalny dla drugiej rogówki z pary W drugiej kolejności Biorcy zakwalifikowani do przeszczepienia z powodu pilnych, medycznych wskazań 7b, 7c, 7d, 7e. Krajowy dla jednej rogówki z pary lub pojedynczej rogówki i lokalny dla drugiej rogówki z pary W poszczególnych grupach pierwszeństwo mają biorcy najdłużej oczekujący na przeszczep W trzeciej kolejności Chorzy oczekujący na planowe przeszczepienie Regionalny dla jednej rogówki z pary lub pojedynczej rogówki i lokalny dla drugiej rogówki z pary 15

Tabela 2. Regionalizacja banków tkanek i ośrodków przeszczepiających rogówki. Bank tkanek Ośrodek transplantacyjny Katowice Szpital Kolejowy Lublin SPSK 1 Sosnowiec WSS nr 5 Szczecin ZBTO Warszawa BTO Zabrze Homograft Warszawa WIM Białystok USK Region Region Bydgoszcz UMK Region Region Region Bytom WSS nr 4 Region Region Region Region Gdańsk UCK Region Region Region Katowice OSK Region Region Region Region Katowice SPSK 5 Region Region Region Region Kędzierzyn- Koźle Region Region Region Kraków WSO Region Region Region Lublin SPSK 1 Region Region Łódź USK CSW Region Region Region Polanica Zdrój Region Region Region Poznań WSM Region Region Poznań UM Sosnowiec WSS 5 Region Region Szczecin SPSK 2 Region Region Szczecin SP WSZ Region Region Szczecin ZBTO Warszawa WIM Region Region Region Warszawa WUM Region Region Region Warszawa WIML Region Region Region Warszawa SPKSO Region Region Region Region Warszawa Mavit Wrocław USK Region Region Wrocław Spektrum Region Region Wrocław 4 WSK Region Region Treść tabeli, bez konieczności dodatkowych ustaleń przedstawicieli banków tkanek i ośrodków transplantacyjnych zmienia Poltransplant w przypadku pozwoleń dla nowych banków tkanek oka i nowych ośrodków transplantacyjnych na podstawie dokumentów pozyskanych z Ministerstwa Zdrowia lub w przypadku nowych porozumień pomiędzy bankami i ośrodkami na podstawie informacji pozyskanych z tych podmiotów. 1. Dystrybucję przeszczepów rogówki wg ustalonych wyżej kryteriów prowadzą banki tkanek. 2. Bank po wysłaniu rogówki do ośrodka przeszczepiającego sporządza Protokół alokacji i dystrybucji rogówki pobranej od zmarłego dawcy wg wzoru podanego poniżej, który przesyła do ośrodka przeszczepiającego i do Poltransplantu. 3. Bank tkanek może udostępnić ośrodkowi przeszczepiającemu dwie rogówki dla jednego biorcy na wypadek konieczności wykorzystania obu przeszczepów (przeszczep zabezpieczający), we wstępnym protokole wyboru biorcy, w rubryce liczba przekazanych rogówek wpisuje się wtedy liczbę 2. 4. W przypadku wykorzystania drugiej rogówki dla innego biorcy ośrodek przeszczepiający wybiera biorcę w oparciu o kryteria medyczne i czas oczekiwania na przeszczep umieszczone w Tabeli 1, ale spośród biorców zakwalifikowanych do przeszczepienia w swoim ośrodku. 5. Po przeszczepieniu ośrodek przeszczepiający dokonuje niezwłocznie odpowiedniego wpisu w www.rejestry.net w części rejestr przeszczepień oraz przesyła do Poltransplantu i banku tkanek Protokół wyboru biorcy (lub biorców) rogówki pobranej od zmarłego dawcy wg wzoru podanego poniżej. 16

Protokół alokacji i dystrybucji rogówki pobranej od zmarłego dawcy (sporządza bank tkanek i przesyła do Poltransplantu oraz ośrodka przeszczepiającego) Dane Banku Tkanek Data DANE BIORCY Imię i nazwisko Biorcy PESEL Ośrodek przeszczepiający Data zgłoszenia na listę oczekujących Alokacji rogówki dokonano na podstawie następujących kryteriów Kryterium Spełnienie kryterium (TAK/NIE) Zasięg dystrybucji (Krajowy/ Regionalny/ Lokalny) Kolejność na liście (w tej grupie biorców) Komentarz Biorca nie ukończył 18 lat Biorca zakwalifikowany do przeszczepienia z powodu pilnych, medycznych wskazań Chory oczekuje na planowe przeszczepienie Liczba przesłanych rogówek 1 lub 2 Dane identyfikujące rogówkę 1. Uwagi Prawa/lewa Dane identyfikujące rogówkę 2. Uwagi Prawa/lewa Podpis osoby sporządzającej protokół 17

Protokół wyboru biorcy rogówki pobranej od zmarłego dawcy (sporządza ośrodek przeszczepiający i przesyła do Poltransplantu oraz banku tkanek) Dane Banku Tkanek skąd pochodzi rogówka Rogówka P/L Data otrzymania DANE IDENTYFIKUJĄCE ROGÓWKĘ DANE BIORCY Imię i nazwisko Biorcy Pesel Ośrodek przeszczepiający Data zgłoszenia na listę oczekujących Wyboru biorcy dokonano na podstawie następujących kryteriów Kryterium Spełnienie kryterium (TAK/NIE) Kolejność na liście (w tej grupie biorców) Komentarz Biorca nie ukończył 18 roku życia Biorca zakwalifikowany do przeszczepienia z powodu pilnych medycznych wskazań Chory oczekuje na planowe przeszczepienie Informacja o przeszczepieniu Data przeszczepienia Rodzaj przeszczepienia Komentarz (np. reakcje i zdarzenia niepożądane) Podpis osoby sporządzającej protokół 18

Stanowisko w sprawie organizacji pobrań wielonarządowych Wstęp Podczas pozyskiwania narządów od zmarłych dawców i koordynacji pobrań narządów należy posługiwać się następującym nazewnictwem etapów dawstwa oraz dawców: Nazewnictwo dawców DAWCA PRAWDOPODOBNY DAWCA POTENCJALNY DAWCA ZAKWALIFIKOWANY DAWCA RZECZYWISTY DAWCA WYKORZYSTANY Etapy dawstwa Identyfikacja potencjalnego dawcy Kwalifikacja dawcy Stwierdzenie śmierci Autoryzacja pobrania w tym rozmowa z rodziną dawcy Opieka nad zmarłym dawcą Dystrybucja i alokacja narządów Koordynacja pobrania wielonarządowego Pobranie narządów Przechowywanie i transport narządów Przeszczepienie narządów 19

Etapy dawstwa Identyfikacja Dawcy narządów nazewnictwo Dawca prawdopodobny: osoba z ciężkim uszkodzeniem lub chorobą mózgu, bez bezwzględnych medycznych przeciwwskazań Dawca potencjalny: osoba z wysuniętym podejrzeniem śmierci mózgu bez medycznych przeciwwskazań Kwalifikacja Stwierdzenie śmierci Autoryzacja pobrania Opieka nad dawcą Dawca zakwalifikowany: osoba bez medycznych przeciwwskazań do wykorzystania narządów, z rozpoznaną śmiercią mózgu i z autoryzacją pobrania Koordynacja pobrania Alokacja i dystrybucja Pobranie Transport i przechowywanie Przeszczepienie Dawca rzeczywisty: dawca, od którego przynajmniej jeden narząd został pobrany z zamiarem przeszczepienia Dawca wykorzystany: dawca, od którego przynajmniej jeden pobrany narząd został przeszczepiony IDENTYFIKACJA POTENCJALNEGO DAWCY: 1. Informacja o prawdopodobnym zmarłym dawcy narządów nie trafia do rejestrów transplantacyjnych; informacja ta pozostaje w szpitalu dawcy i służy prospektywnemu monitorowaniu potencjału dawstwa; 2. Do rejestru wpisywany jest (nadawany jest numer koordynacji) potencjalny zmarły dawca narządów); 3. Wpis do modułu Koordynacja CODI (www.rejestry.net) następuje nie wcześniej niż po przeprowadzeniu pierwszej serii badań stwierdzających śmierć mózgu; 4. Wpisów w module Koordynacja CODI (www.rejestry.net) dokonuje koordynator mający dostęp do pierwotnych informacji o dawcy; co do zasady jest to szpitalny koordynator pobierania narządów, w przypadkach, gdy badania są wykonywane w ośrodku transplantacyjnym koordynator regionalny; 5. Nie wpisuje się do modułu Koordynacja CODI zmarłych z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do pobrania narządów. Co do zasady nie dokonuje się wstecznych wpisów do modułu Koordynacja (w uzasadnionych przypadkach i po uzgodnieniu z koordynatorem Poltransplantu taki wpis może mieć miejsce). KWALIFIKACJA DAWCY: 1. Wymagana jest pełna charakterystyka zmarłego dawcy w tym badanie przedmiotowe udokumentowane w module Badanie przedmiotowe dawcy 2. Decyzja dotycząca akceptacji dawcy/narządu przez zespoły transplantacyjne powinna być podjęta możliwie szybko do 45 min. 20

3. Rekomendacje (best-practice) dotyczące jakości i bezpieczeństwa pobierania i przeszczepiania narządów spisane są w wydawanym przez Radę Europy Guides to the quality and safety of organs for transplantation. 5 th Edition (zostały uznane przez Krajową Radę Transplantacyjną i przez Poltransplant). STWIERDZENIE ŚMIERCI: 1. Przekazywanie chorych do innego szpitala celem stwierdzenia śmierci mózgu jest wbrew zasadom postępowania medycznego; z w części szpitali i u części chorych z wysuniętym podejrzeniem śmierci mózgu procedura stwierdzenia śmierci nie będzie przeprowadzona; z transport chorego w ciężkim stanie może spowodować zgon; z chory może być przekazany do innego szpitala tylko do diagnostyki i leczenia celem ratowania życia. 2. Dopuszcza się przewiezienie zmarłego (dawca zakwalifikowany) do szpitala, który spełnia warunki niezbędne do pobrania narządów (oddział i blok chirurgiczny, dyspozycja zespołem lekarzy). Transport zmarłego celem pobrania wymaga przejrzystości i jawności oraz akceptacji ze strony rodziny, lekarzy, transportu sanitarnego. AUTORYZACJA POBRANIA I ROZMOWA Z RODZINĄ POTENCJALNEGO DAWCY: 1. W każdym przypadku należy przeprowadzić rozmowę z rodziną potencjalnego dawcy nt. zamiaru pobrania narządów. Jedynym usprawiedliwieniem braku rozmowy z rodziną jest brak z nią kontaktu, kiedy dołożono wszelkich starań, by taki kontakt uzyskać. 2. Autoryzacja pobrania ma miejsce po stwierdzeniu śmierci: rozmowa z rodziną zmarłego odbywa się po stwierdzeniu śmierci, wystąpienie do prokuratora składane jest po stwierdzeniu śmierci, sprawdzenie istnienia sprzeciwu w CRS-ie może mieć miejsce przed stwierdzeniem śmierci, ale nie wcześniej niż po wpisaniu potencjalnego dawcy do rejestru. 3. Wyrażony przez prokuratora sprzeciw należy traktować jako sprzeciw nie ostateczny, w takiej sytuacji można: odsunąć termin pobrania i dać prokuratorowi czas na postępowanie przygotowawcze, zaproponować udział medyka sądowego w pobraniu. DYSTRYBUCJA I ALOKACJA NARZĄDÓW: 1. Pobranie węzłów chłonnych może mieć miejsce po stwierdzeniu śmierci. 2. Wybór biorcy nerek od dawcy anty-hcv (+) odbywa się przed pobraniem. 3. W przypadku potrzeby wykonania C-M przed pobraniem (pobranie trzustki, płuc, nerek od dawców anty-hcv+) pozyskanie materiału do typowania tkankowego i jego przeprowadzenie jest zadaniem regionalnego koordynatora pobierania i przeszczepiania nerek. 4. Protokół wyboru biorcy trafia do Poltransplantu bezpośrednio po przeszczepieniu. KOORDYNACJA POBRANIA WIELONARZĄDOWEGO: 1. Zgłaszanie możliwości pobrania, czyli koordynacja pobrania wielonarządowego następuje wyłącznie wtedy, gdy dawca jest zakwalifikowany. 2. Ustalona godzina pobrania oznacza godzinę nacięcia skóry na bloku operacyjnym. 3. Narzucanie przez szpital dawcy lub przez zespół transplantacyjny godziny pobrania nie może prowadzić do strat narządów. 4. Spóźnienie zespołu transplantacyjnego do szpitala dawcy oznacza naruszenie zasad koordynacji. 21

TRANSPORT I PRZECHOWYWANIE: 1. Zespoły transplantacyjne używają wydrukowanego dokumentu z niepowtarzalnym oznakowanie CODI. POBRANIE NARZĄDÓW: 1. Dokumentacja medyczna dawcy musi być dostępna dla zespołów transplantacyjnych. 2. Zespoły chirurgiczne nie wykonują badań diagnostycznych śmierci mózgu, lecz zapoznają się z protokołem komisji ds. stwierdzania śmierci mózgu 3. Zmarły dawca przewożony jest do bloku operacyjnego, gdy wszystkie zespoły są przygotowane do pobrania. 4. Początek zabiegu pobrania następuje, gdy wszystkie zespoły są obecne na bloku operacyjnym i gotowe do operacji. 5. Chirurdzy przed rozpoczęciem zabiegu ustalają między sobą i z anestezjologiem plan pobrania. 6. Każdy zespół biorący udział w pobraniu narządów pozostawia w historii choroby protokół pobrania narządów. PRZESZCZEPIENIE: 1. Karta biorcy narządu trafia do Poltransplantu niezwłocznie po przeszczepieniu 2. Wpis do rejestru przeszczepień następuje bezpośrednio po przeszczepieniu i powoduje automatyczne przeniesienie chorego z krajowej listy oczekujących do rejestru przeszczepień. 3. Wpisy w module zdarzeń i reakcji niepożądanych rejestry.net są obowiązkowe (osoby odpowiedzialne za dokonywanie tych wpisów są wskazane we wnioskach składanych do Ministra Zdrowia o udzielenie pozwolenia na czynności transplantacyjne). 4. Obserwacje dotyczące monitorowania przeżycia przeszczepu i biorcy są wpisywane do rejestru przeszczepień bezpośrednio po przeszczepieniu, w 3 miesiące, 12 miesięcy i dalej, co 12 miesięcy od przeszczepienia. 5. Wyniki posiewów pobranych od dawcy są obowiązkowo przesyłane do biura koordynatora Poltransplantu, który dalej kieruje je do zespołów transplantacyjnych biorących udział w pobraniu. 6. Sekcja zwłok dawcy jest rekomendowana, a zapoznanie się z jej wynikiem jest obowiązkiem koordynatora szpitalnego (zapoznanie się z protokołem, w razie jakichkolwiek wątpliwości kontakt z biurem koordynatora Poltransplantu). 7. Protokół utylizacji narządu jest sporządzany i przechowywany w podmiocie leczniczym, który pobrał i nie wykorzystał narządu. INNE UWAGI: 1. Zgłoszenie możliwości pobrania tkanek ma miejsce w każdym przypadku zmarłego zakwalifikowanego dawcy narządów; zgłoszeń tych dokonuje koordynator Poltransplantu koordynatorowi Krajowego Centrum Bankowania Tkanek i Komórek (możliwa jest także lokalna lub regionalna dystrybucja pobrań tkanek) 2. Raportowanie potencjału dawstwa każdego miesiąca jest jednym z warunków umowy ze szpitalnym koordynatorem pobierania narządów. Jarosław Czerwiński, Poltransplant. Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Transplantacyjnego, WUM Wojciech Czapiewski, Szpital Wojewódzki w Poznaniu, Stowarzyszenie Koordynatorów Transplantacyjnych 22

Zasady i warunki pobierania i krzyżowego przeszczepiania nerek od żywych dawców (wymiany nerek w parach) Zapis prawny dotyczący przeszczepienia nerki od żywego, niespokrewnionego dawcy, jeśli jest to uzasadnione szczególnymi względami osobistymi, dopuszcza krzyżowe przeszczepianie nerek. Oznacza to, że potencjalni biorcy, którzy mają wśród swoich bliskich osoby, które chcą i mogą być dawcą nerki, ale z przyczyn immunologicznych (niezgodność grup krwi, przeciwciała anty-hla u biorcy) nie mogą być dawcą dla swojego bliskiego, mogą uczestniczyć w programie przeszczepień krzyżowych. Wówczas potencjalny dawca może oddać nerkę biorcy z innej pary, w zamian za przeszczepienie nerki od dawcy żywego z pary, która jest w podobnej sytuacji. Dobry dobór porównywalnych par, różniących się wyłącznie immunologicznie wymaga jak największej liczby kandydatów do takiej procedury, czyli koordynacji centralnej. Poltransplant dysponuje listą osób oczekujących na przeszczepienie nerki oraz rejestrem żywych dawców i koordynuje wykonywanie przeszczepień krzyżowych. Zasady krzyżowych przeszczepień nerek 1. Potencjalny dawca i potencjalny biorca są zgłoszeni do Poltransplantu na formularzu Protokół zgłoszenia potencjalnego dawcy żywego i biorcy do programu wymiany par. 2. Zgłoszenia może dokonać: z ośrodek transplantacyjny, który zajmują się kwalifikacją i przeszczepianiem nerek od dawców żywych z lekarz nefrolog, który opiekuje się chorymi z niewydolnością nerek i dializowanymi oraz kwalifikuje chorych do przeszczepienia nerek 3. Zgłoszenia przyjmuje krajowa lista osób oczekujących na przeszczepienie: z drogą mailową: klo@poltransplant.pl z faksem 22 626 80 29, Tel 22 626 80 27, -8 z pocztą: Krajowa lista osób oczekujących. Poltransplant. 02-001 Warszawa, Al. Jerozolimskie 87 4. Poltransplant gromadzi informacje nt. danych osobowych oraz charakterystyki par do krzyżowego pobrania przeszczepienia nerki. 5. Doboru par do krzyżowego przeszczepienia dokonuje Poltransplant po wykonaniu badań immunologicznych potencjalnego dawcy i biorcy i wstępnej akceptacji dawcy przez ośrodek transplantacyjny 6. Dobór par do krzyżowego przeszczepienia opiera się w kolejności na: z identyczności głównych grup krwi (ABO) z braku DSA u potencjalnego biorcy wobec antygenów HLA dawcy (wirtualny crossmatch) z ujemnym wyniku biologicznej próby krzyżowej z zasadach punktacji stosowanych przy alokacji nerek od zmarłych dawców 7. Ostateczna akceptacja układu krzyżowego przeszczepienia ma miejsce w ośrodkach transplantacyjnych. 8. Pobranie nerki odbywa się w ośrodku, który zakwalifikował dawcę 9. Pobrana nerka jest przeszczepiana biorcy z drugiej pary w ośrodku, który pobrał nerkę. 10. Próba krzyżowa pomiędzy dawcą i biorcą odbywa się w ośrodku, gdzie ma być dokonane przeszczepienie. 11. Pobranie i przeszczepienie par odbywa się równolegle w obu ośrodkach. Warunki zgłoszenia par do krzyżowych przeszczepień nerek: 1. Dokonane zgłoszenie potencjalnego biorcy do KLO. 2. Niezgodność grup krwi między potencjalnym dawcą i biorcą wg poniższego opisu: a) dawca A, biorca B lub 0 b) dawca B, biorca A lub 0 c) dawca AB, biorca A, B, 0 23