Zakażenia szpitalne cz III. - zakażenia układu moczowego, - zakażenia układu oddechowego dr hab. n. med. Robert D. Wojtyczka Sosnowiec, 2016 r.
Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest jedną z najczęstszych przyczyn interwencji lekarskich, stanowiąc około 40% wszystkich zakażeń szpitalnych i 10-20% poszpitalnych. Z wyjątkiem okresu niemowlęctwa ZUM występuje nawet 50x częściej u dziewczynek i kobiet - około 81% zachorowań występuje u kobiet, z największą częstością w wieku 16-35 lat. Po 60 roku życia częstość zachorowań u mężczyzn zwiększa się, co jest związane z zaburzeniami w odpływie moczu na skutek powiększenia gruczołu krokowego. Szacuje się, że około połowa kobiet i 12% mężczyzn doświadcza w życiu epizodu ZUM. U 30-44% kobiet po pierwszym incydencie tej choroby nawrót występuje zwykle w ciągu 3 miesięcy, a u 48% w ciągu 12 miesięcy.
Wśród dzieci zakażenia układu moczowego dotyczą około 10% populacji. W okresie noworodkowym zakażenia występują częściej u chłopców (około 60% ZUM), od 2-3 miesiąca życia tendencja ta ulega odwróceniu. ZUM dotyczy około 10% mężczyzn i 20% kobiet chorych w wieku podeszłym. Bakteriomocz bezobjawowy występuje: - u około 5% młodych kobiet, - u 16% kobiet i 19% mężczyzn powyżej 70 lat, - u 50% kobiet i 40% mężczyzn przebywających w domach opieki, - u wszystkich osób zacewnikowanych ponad 2 tygodnie.
Podział zakażeń układu moczowego: UTI-A: objawowe zakażenie układu moczowego potwierdzone mikrobiologicznie. U pacjenta występuje przynajmniej jeden z objawów: - gorączka (>38 C), - parcie na mocz, - częstomocz, - dysuria, - lub tkliwość w okolicy nadłonowej oraz: - stwierdzono dodatni posiew moczu, czyli 10 5 drobnoustrojów w 1 ml moczu przy występowaniu nie więcej niż dwóch gatunków drobnoustrojów.
UTI-B: objawowe zakażenie układu moczowego bez potwierdzenia mikrobiologicznego. U pacjenta występuje przynajmniej jeden z objawów: - gorączka (>38 C), - parcie na mocz, - zwiększona częstość oddawania moczu, - dysuria, lub - tkliwość w okolicy nadłonowej oraz spełnione jest przynajmniej jedno z poniższych kryteriów:
- dodatni test paskowy na obecność esterazy leukocytów lub azotanów, - ropomocz 10 WBC/ml lub 3 WBC/w polu widzenia w nieodwirowanym moczu, - widoczne drobnoustroje w preparacie z nieodwirowanego moczu zabarwionym metodą Grama, - przynajmniej dwa dodatnie posiewy moczu z izolacją tego samego uropatogenu (bakterie Gram-ujemne lub S. saprophyticus) z wzrostem 10 2 CFU/ml moczu, - 10 5 CFU/ml z izolacją uropatogenu (bakterie Gram-ujemne lub S. saprophyticus) u pacjenta skutecznie leczonego z powodu zakażenia układu moczowego, - lekarz rozpoznał zakażenie układu moczowego, - lekarz włączył stosowne leczenie z powodu zakażenia układu moczowego.
UTI-C: bezobjawowa bakteriuria: Pacjent nie ma: - gorączki (>38 C), - parcia na mocz, - częstomoczu, - dysurii, - tkliwości w okolicy nadłonowej. Nie spełnia również żadnego z poniższych kryteriów: Pacjent miał wprowadzony cewnik moczowy w ciągu 7 dni przed pobraniem posiewu moczu i stwierdzono dodatni posiew moczu, co oznacza, 10 5 CFU/ml moczu z nie więcej niż dwoma drobnoustrojami. Pacjent nie miał wprowadzonego cewnika moczowego w ciągu 7 dni przed stwierdzeniem pierwszego dodatniego posiewu moczu i u pacjenta stwierdzono co najmniej dwa dodatnie posiewy moczu ze wzrostem 10 5 CFU/mm 3 moczu z dwukrotną izolacją tego samego drobnoustroju (nie więcej niż dwa gatunki).
Z punktu widzenia klinicznego ważny jest jednak podział na zakażenia niepowikłane i powikłane. Niepowikłanym, jest ZUM u osoby bez żadnej choroby i wady układu moczowego oraz bez upośledzenia miejscowych i ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych (czynników ryzyka) i jest wywołane przez typowe bakterie. Powikłanym, jest ZUM u osoby z anatomicznym lub czynnościowym utrudnieniem odpływu moczu, bądź z upośledzeniem ogólnoustrojowych lub miejscowych mechanizmów obronnych, albo ZUM wywołane nietypowymi drobnoustrojami.
Najczęstszą etiologię ZUM stanowią Gram-ujemne pałeczki jelitowe z rodziny Enterobacteriaceae, wśród których dominuje Escherichia coli, zwłaszcza szczepy uropatogenne (UPEC Uropathogenic Escherichia coli). zakażenia niepowikłane - E. coli 75-95% przypadków, zakażeni powikłane - jej udział spada do 40-50%, a znacząco rośnie odsetek innych pałeczek Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae (np. Proteus spp. Klebsiella spp, Providencia spp., Enterobacter spp.) i niefermentujących (Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp.).
Spośród bakterii Gram-dodatnich: niepowikłane ZUM - przede wszystkim enterokoki i Streptococcus agalactiae, a u kobiet w wieku rozrodczym Staphylococcus saprophyticus (20%), powikłane ZUM - najczęściej Enterococcus spp., Staphylococcus spp. inne niż S. saprophyticus oraz Streptococcus spp. i Corynebacterium urealyticum.
Szpitalne zakażenia układu moczowego: E. coli (około 50%), wielooporne drobnoustroje z rodzajów Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Serratia marcescens, Providencia spp., a także gronkowce, enterokoki i grzyby. U chorych z cewnikiem wprowadzonym na stałe do pęcherza moczowego dominującą przyczyną zakażenia jest E. coli. Wraz z przedłużającym się czasem utrzymywania cewnika w drogach moczowych zwiększa się częstość zakażeń innymi drobnoustrojami jak Proteus spp., Enterobacter spp., S. marcescens, Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp.
Escherichia coli najczęstszy czynnik etiologiczny ZUM bez względu na wiek pacjentów i pochodzenie zakażenia (szpitalne vs. pozaszpitalne). Gatunek ten odpowiada za: ponad 90% przypadków niepowikłanych ZUM u młodych kobiet, 70% przypadków pozaszpitalnych, niepowikłanych ZUM, 66% przypadków powikłanych ZUM i ostrych odmiedniczkowych zapaleń nerek. Szczepy E. coli w moczu lub we krwi pacjentów z ZUM różnią się od tych izolowanych z kału zdrowych osób i od tych, które powodują biegunki - uropatogenne E. coli.
Szczepy uropatogenne E. coli mają większą zdolność wytwarzania fimbrii, cytolitycznej hemolizyny i systemów nabywania żelaza, oraz posiadają otoczkę. Szczepy powodujące ostre zapalenie pęcherza moczowego w 80% posiadają mannozo-wrażliwe fimbrie (FimH), które warunkują adhezję do nabłonka pęcherza. W moczu chorych na niepowikłane odmiedniczkowe zapalenia nerek stwierdza się E. coli posiadającą fimbrie P, które umożliwiają adhezję do komórek nerki. W powikłanych ZUM izolowane E. coli charakteryzują się mniejszą zdolnością wytwarzania czynników zjadliwości niż w niepowikłanym OOZN (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek), co przemawia za większą rolą w takich sytuacjach klinicznych czynników ryzyka infekcji ze strony gospodarza.
Klebsiella pneumoniae drugi pod względem częstości czynnik etiologiczny ZUM. Jej znaczenie wzrasta u pacjentów po przeszczepach nerek. K. pneumoniae jest najczęstszym gatunkiem nabywającym plazmidy kodujące betalaktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym i karbapenemazy, co warunkujące jej wielolekooporność obserwowaną w szpitalnych zakażeniach.
Proteus mirabilis stosunkowo częściej występuje w powikłanych ZUM. P. mirabilis produkuje ureazę, która generuje amoniak i powoduje alkalizuję moczu (ph >7,2). W moczu o odczynie zasadowym krystalizują wapń i magnez, czego wynikiem może być zamknięcie światła cewnika moczowego, ostre zatrzymanie moczu, rozwój bakteriomoczu i inne zakażenia wstępujące (OOZN), a w konsekwencji prowadzić do bakteremii.
Pseudomonas aeruginosa częściej spotykany u pacjentów dorosłych ze szpitalnym ZUM i u zacewnikowanych. U dzieci zakażenia o tej etiologii występują gdy obecne są następujące czynniki ryzyka: - przebyte ZUM, - wcześniejsze stosowanie antybiotyków (bardziej w leczeniu niż profilaktyce), - wady rozwojowe, - dłuższy pobyt w szpitalu i zabieg chirurgiczny. Stosowanie antybiotyków w profilaktyce lub leczeniu w ciągu ostatnich 2 miesięcy stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia P. aeruginosa jako przyczyny ZUM.
Staphylococcus saprophyticus najczęstszy gatunek gronkowca koagulazoujemnego jako patogenu dróg moczowych. stwierdzany jest w pierwszych epizodach ZUM u młodych kobiet (11%); stanowi zaś rzadką przyczynę ZUM u starszych kobiet. S. saprophyticus może być przyczyną od 10 do 15% niepowikłanych ZUM. Zakażenia S. saprophyticus często współistnieją z dominującym uropatogenem w moczu u pacjentów z ZUM, ale ich stężenia są mniejsze, więc mogą być pomijane w rutynowej diagnostyce.
Istnieje sezonowość występowania ZUM o etiologii S. saprophyticus ze szczytem zachorowań w okresie późnego lata i jesieni. S. saprophyticus może również powodować ZUM u mężczyzn w każdym wieku. Drobnoustroje te izolowano u młodych chłopców, homoseksualnych mężczyzn oraz starszych mężczyzn na stałe cewnikowanych. Omawiany patogen może powodować również: - zapalenie cewki moczowej, - zapalenie gruczołu krokowego, jąder i - kamicę u mężczyzn. Jest stosunkowo rzadko stwierdzany u mężczyzn hospitalizowanych.
Enterococcus spp. odpowiada za 10% wszystkich ZUM i ponad 16% szpitalnych ZUM; Bakterie te spotykane są często u pacjentów z anatomicznymi nieprawidłowościami układu moczowego lub po zabiegach urologicznych. Staphylococcus aureus koincydencja bakteriomoczu S. aureus z bakteriemią jest dobrze udokumentowana. Kliniczne znaczenie bakteriomoczu nie jest do końca poznane, jednakże takie sytuacje korelują ze złym rokowaniem dla pacjenta. S. aureus jest uznaną przyczyną kolonizacji lub zakażenia dróg moczowych u pacjentów z cewnikiem moczowym lub niedawno poddawanych zabiegom urologicznym, ale jest to rzadko przyczyną bakteriemii.
Streptococcus agalactiae (GBS Group B Streptococcus) może być przyczyną ZUM zarówno u kobiet ciężarnych i nieciężarnych, zwłaszcza chorych na cukrzycę. GBS może powodować bezobjawowy bakteriomocz, zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie cewki moczowej i urosepsę. Najbardziej narażone na zapalenie pęcherza moczowego z powodu GBS wydają się być osoby starsze i z upośledzoną odpornością.
Istnieje wiele różnych klasyfikacji ZUM. Najbardziej ułatwiającym racjonalizację postępowania jest podział na grupy jednorodne klinicznie: 1. młode kobiety z niepowikłanym zapaleniem pęcherza moczowego, 2. młode kobiety z nawracającym niepowikłanym zapaleniem pęcherza moczowego, 3. młode kobiety z niepowikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, 4. kobiety i mężczyźni z ostrym niepowikłanym zapaleniem pęcherza, u których istnieje duże prawdopodobieństwo równoczesnego bezobjawowego zajęcia procesem chorobowym nerek lub stercza, 5. kobiety i mężczyźni z powikłanym ZUM, 6. kobiety i mężczyźni z bakteriomoczem bezobjawowym.
Obraz kliniczny ZUM jest bardzo zróżnicowany; od bezobjawowego bakteriomoczu do ciężkiej urosepsy. Do miejscowych objawów podmiotowych, występujących w zakażeniu dolnego odcinka dróg moczowych (zapalenie pęcherza) należą: - dyzuria, - częstomocz, - nykturia, - mimowolne oddawanie moczu W przypadku zakażeń górnego odcinka dróg moczowych (bakteryjne cewkowośródmiąższowe zapalenie nerek dawniej ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek) występują również objawy ogólne: - gorączka, - dreszcze, - bóle w okolicy lędźwiowej i ból brzucha, - nudności, wymioty, - a nawet bóle głowy.
Zakażenia dróg oddechowych
Zakażenia dróg oddechowych Zakażenia dróg oddechowych są trzecia co do częstości występowania postacią zakażeń szpitalnych u chorych po zabiegach chirurgicznych. Zajmują pierwsze miejsce u pacjentów hospitalizowanych na OIOM. U pacjentów hospitalizowanych drogi oddechowe zostają szybko skolonizowane szczepami znajdującymi się w otoczeniu. Głownie są to pałeczki Gram-ujemne obficie namnażające się w środowisku wilgotnym.
Zakażenia dróg oddechowych Główna postacią kliniczną zakażeń dróg oddechowych w warunkach szpitalnych jest zapalenie płuc, które może występować w dwóch postaciach: - zapalenie płuc u pacjentów po zabiegach operacyjnych gł. klatka piersiowa, - zapalenie płuc u chorych intubowanych oraz sztucznie wentylowanych. Podstawa rozpoznania zapalenia płuc jest obraz kliniczny, gorączka oraz wyniki badań dodatkowych zwłaszcza radiologicznych.
Zakażenia dróg oddechowych Zapalenie płuc PN (PN1-PN5) Kryterium rozpoznania: obraz zapalenia płuc stwierdzono w dwóch lub większej liczbie seryjnych zdjęć klatki piersiowej lub badaniach tomograficznych w przypadku współwystępujących chorób serca lub płuc. W przypadku pacjentów bez chorób serca lub płuc wystarczające jest jedno badanie obrazowe. oraz przynajmniej jedno z poniższych: - gorączka > 38 C bez innej przyczyny, - leukopenia (<4000 WBC/mm 3 ) lub leukocytoza (>12 000 WBC/mm 3 )
Zakażenia dróg oddechowych i przynajmniej jeden z poniższych objawów (lub przynajmniej dwa jeśli ma być postawione rozpoznanie zapalenia płuc = PN4 i PN5): - pojawienie się ropnej plwociny lub zmiana charakteru już występującej (kolor, zapach, ilość, konsystencja) kaszel, duszność lub przyspieszenie częstości oddechów, - występowanie objawów osłuchowych (furczenia lub szmery oskrzelowe), trzeszczenia, świsty, - pogorszenie wymiany gazowej.
Zakażenia dróg oddechowych W celu zakwalifikowania PN ważny jest wynik badania mikrobiologicznego: PN1 - dodatni posiew ilościowy minimalnie skontaminowanego materiału z dolnych dróg oddechowych. PN2 - Dodatni posiew ilościowy prawdopodobnie skontaminowanej próbki z dolnych dróg oddechowych. PN3 - Alternatywne metody mikrobiologiczne: - dodatni posiew krwi bez związku z zakażeniem zlokalizowanym w innym miejscu, - dodatni posiew płynu opłucnowego, - ropniak opłucnej lub ropień płuca stwierdzony w trakcie aspiracji igłowej,
Zakażenia dróg oddechowych - zmiany zapalne wykazane w badaniu histopatologicznym, - dodatnie wyniki badań w kierunku wirusów lub innych drobnoustrojów (Legionella spp., Aspergillus spp., prątki, Mycoplasma spp, Pneumocystis jiroveci) PN4 - dodatni posiew plwociny lub dodatni posiew wydzieliny dolnych dróg oddechowych wykonany jakościowo. PN5 - Brak dodatnich wyników badań mikrobiologicznych.
Zakażenia dróg oddechowych Czynniki etiologiczne: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Pałeczki G(-) z rodziny Enterobacteriaceae Pałeczki G(-) niefermentujące Beztlenowce Drożdżaki z rodzaju candida Aspergillus spp. Legionella sp. Pneumocystis carinii Wirusy (grypy, RSV)
Zakażenia dróg oddechowych Późne zakażenia (u chorych po zabiegu chirurgicznym) oraz zapalenia płuc u chorych wentylowanych wywoływane są głównie przez pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae oraz niefermentujące (Pseudomonas, Acinetobacter). W ostatnich latach zaobserwowano wzrost zakażeń wywoływanych przez ziarenkowce Gram-dodatnie, zwłaszcza przez szczepy MRSA.
Zakażenia dróg oddechowych Czynniki etiologiczne zapaleń płuc: pozaszpitalne Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Tlenowe pałeczki G(-): - Klebsiella pneumoniae - Escherichia coli szpitalne Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Tlenowe pałeczki G(-) z rodziny Enterobacteriaceae Pałeczki G(-) niefermentujące: - Pseudomonas spp. - Acinetobacter spp. Legionella sp.
Zakażenia dróg oddechowych Czynniki etiologiczne zapalenia płuc u chorych zaintubowanych i wentylowanych: Pałeczki G(-) : - Klebsiella spp. - Serratia spp. - Enterobacter spp. - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter spp. Staphylococcus spp. w tym MRSA Legionella sp. Candida spp. beztlenowce
Zakażenia dróg oddechowych Czynniki ryzyka zapalenia płuc u chorych wentylowanych mechanicznie: długi okres pobytu w OIOM, intubacja dotchawicza, tworzenie biofilmu na powierzchni rurki, długi czas wentylacji mechanicznej, uraz głowy, leczenie barbituranami, pozycja leżąca na plecach, wstrząs, wcześniejsze leczenia antybiotykami, inne.
Zakażenia dróg oddechowych Leczenie: Śmiertelność w szpitalnym zapaleniu płuc wynosi od 33 do 50%. W zależności od sytuacji klinicznej i czynnika etiologicznego leczenie empiryczne obejmować może: - penicylinę z metronidazolem, - klindamycynę z aminoglikozydem lub aztreonamem, - penicylinę z inhibitorami β-laktamaz w monoterapii lub w skojarzeniu z aminoglikozydem, - cefalosporyny III lub IV generacji.
Piśmiennictwo Denys A. Zakażenia szpitalne w wybranych oddziałach zabiegowych cz II. ABC a Wolters Kulwer business. Warszawa 2013, Grzesiowski P, Grudzińska-Adamczyk M, Lejbrandt E, Tymoczko A. Definicje zakażeń szpitalnych na podstawie decyzji wykonawczej Komisji Euroipejskiej nr 2012/506/UE z dnia 8.08.2012r z komentarzem ekspertów SHL. Biblioteka Wytycznych i Standardów SHL. Zakażenia szpitalne tom 4. Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa, Warszawa 2014 r. www.eur-lex.europa.eu Heczko P., Wójkowska- Mach j., Zakażenia szpitalne- podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń. PZWL, Warszawa 2009. Wróblewska M., Sulik-Tyszka B. Rola laboratorium mikrobiologicznego w kontroli zakażeń szpitalnych. Forum zakażeń, 2015, 5(6), 339-345. Denys A. Zakażenia szpitalne. Wybrane zagadnienia. ABC a Wolters Kulwer business. Warszawa 2012, Hryniewicz W. i wsp.. Stosowanie antybiotyków w zakażeniach skóry i tkanek miękkich. NPOA, Warszawa 2012. Hryniewicz i wsp. Stosowanie antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej, NPOA, Warszawa 2011. Dzierżanowska D. Jeljaszewicz J. Zakażenia szpitalne A-medica press, Bielsko-Biała, 1999, Pawińska A. Profilaktyka zakażeń szpitalnych bezpieczeństwo środowiska szpitalnego. Α-medica press. Bielsko-Biała, 2012. Wenzel R i wsp. Kontrola zakażeń szpitalnych. Vademecum. A-medica press, Bielsko-Biała, 1999. Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Epidemiologicznych. Dokumentowanie kontroli wewnętrznej w obszarze profilaktyki zakażeń szpitalnych. Zeszyt XII. PSPE, Katowice, 2013r.