PRACE ORYGINALNE Andrzej JAWOROWSKI 1 Hubert HURAS 1 Małgorzata ZEMBALA-SZCZERBA 1 Dorota BABCZYK 1 Agnieszka WOLAK 3 Dominika STETTNER 1 Robert JACH 2 Ocena realizacji programu profilaktyki zakażenia paciorkowcem grupy B w przebiegu ciąży i zapobiegania zakażeniom u noworodków w świetle aktualnych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego badanie ankietowe The level of implementation of the prevention program of group B Streptococcal infection during pregnancy and in newborns in accordance to the recommendations of the Polish Gynaecological Society - questionnaire survey 1 Oddział Kliniczny Położnictwa i Perinatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie prof. UJ dr hab. med. Hubert Huras 2 Oddział Kliniczny Endokrynologii Ginekologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie prof. dr hab. med. Antoni Basta 3 Oddział Kliniczny Ginekologii i Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie dr hab. med. Robert Jach Dodatkowe słowa kluczowe: Streptococcus agalactiae GBS profilaktyka badania przesiewowe świadomość zdrowotna ciąża Additional key words: Streptococcus agalactiae GBS, prevention screening health awareness pregnancy Adres do korespondencji: Małgorzata Zembala-Szczerba Klinika Położnictwa i Perinatologii Katedry Ginekologii i Położnictwa UJCM w Krakowie 31-501 Kraków, ul. Kopernika 23 tel./fax: +48 12 424 84 12 gosiazem@hotmail.com Wprowadzenie: Kolonizacja dróg rodnych Streptococcus agalactiae kobiet ciężarnych stanowi istotny problem kliniczny, który może wiązać się z poważnym zagrożeniem nie tylko dla kobiety będącej nosicielem, ale przede wszystkim dla noworodka. Streptococcus agalactiae to gatunek gram dodatnich paciorkowców beta- -hemolizujących zaliczany do grupy serologicznej B (GBS). Według danych epidemiologicznych obecność GBS stwierdza się u 10-30% zdrowych kobiet, które najczęściej nie manifestują żadnych objawów stanu zapalnego. W celu minimalizacji ryzyka transmisji wertykalnej tego drobnoustroju na noworodka w czasie porodu Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) wydało rekomendacje zalecające prowadzenie badań przesiewowych w wykrywaniu kolonizacji GBS u wszystkich ciężarnych kobiet i zapobieganiu zakażeniom u noworodków. Cel pracy: Analiza stosowania się do rekomendacji PTG odnośnie profilaktyki GBS poprzez lekarzy i położne prowadzące ciąże fizjologiczne. Ocena jakości przeprowadzania badania profilaktycznego w populacji pacjentek ciężarnych w okresie okołoporodowym. Ocena poziomu wiedzy kobiet ciężarnych na temat wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) w przebiegu ciąży i zapobiegania zakażeniom u noworodka. Materiały i metody: Wykonano badania ankietowe wśród 172 kobiet w pierwszych dobach połogu, hospitalizowanych w szpitalnych oddziałach położniczych na terenie Krakowa ośrodki o trzecim stopniu referencyjności dane dla 2014 roku. Wyniki: Pacjentki nie zawsze były diagnozowane, a następnie leczone, w sposób wystandaryzowany, pomimo jasno określonych wytycznych. Ma- Background: Maternal colonization of Streptococcus agalactiae in pregnancy constitute an important clinical problem, that may result in serious consequences, especially for the newborn. Streptococcus agalactiae is a gram-positive beta-hemolytic streptococci belonging to the serological group B (GBS). According to recent data the GBS is found in 10-30% of healthy women, and the carriage of pathogen is usually asymptomatic. In order to minimize the risk of vertical transmission of the infection to the newborn during the labor, the Polish Society of Gynecology (PTG) has introduced the guidelines of GBS colonization screening for all pregnant women. Objectives: In this paper, the level of implementation of the screening tests in accordance to the recommendations of the PTG was evaluated. We also assessed the level of knowledge and awareness of pregnant women in detection of GBS colonization during the pregnancy and the prevention of infection in newborn. Material and method: The survey was conducted among the 172 women hospitalized in hospital maternity wards in the first days of postpartum. Results: Despite the introduction of the Polish Society of Gynecology guidelines, there are still cases of improper screening methods and medical interventions in the event of positive test results. Biological material was collected in 86% of patients (swabs from the genital tract, anus or urine culture). A positive result was found in 22% of patients. In 54% of patients swabs were taken at the recommended period of 35-37 weeks. The recommended collection of the material both from vagina and anus was taken only in 39% of patients. The majority of participated women described their 632 A. Jaworowski i wsp.
teriał biologiczny w kierunku nosicielstwa GBS (wymazy z dróg rodnych, odbytu lub posiew moczu) był pobrany u 86% pacjentek. Dodatni wynik w kierunku nosicielstwa wykazano u 22% pacjentek. U 54% pacjentek wymazy były pobrane w zalecanym terminie 35-37 tygodni. Z kolei rekomendowane pobranie materiału zarówno z pochwy jak i odbytu odbyło się jedynie u 39% pacjentek. Większość ankietowanych kobiet posiadała podstawową wiedzę o ryzyku jakie niesie ze sobą kolonizacja dróg rodnych paciorkowcem Streptococcus agalactiae w czasie ciąży, jednak tylko połowa z nich uznała posiadane informacje za kompletne. W dalszym ciągu pomimo wprowadzonych wytycznych PTG istnieją nieprawidłowości w sposobie przeprowadzania badań profilaktycznych dotyczących wykrywania nosicielstwa GBS u kobiet ciężarnych oraz postępowania w przypadku pozytywnego wyniku tego badania. Wnioski: Zasadne i konieczne jest wprowadzenie dodatkowych akcji informacyjnych na temat badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa GBS wśród pacjentek i lekarzy. knowledge of the risk associated with group B Streptococcal colonization as good, however only half of them found acquired information sufficient. Despite the implementation of guidelines Polish Gynaecological Society the incorrect conduct of the prevention against GBS is still performed in some cases. Conclusion: It is appropriate to perform consciousnessraising campaigns on screening of GBS among patients and doctors. Wstęp Kolonizacja dróg rodnych Streptococcus agalactiae kobiet ciężarnych stanowi istotny problem kliniczny, który może wiązać się z poważnym zagrożeniem, nie tylko dla kobiety będącej nosicielem, ale przede wszystkim dla noworodka. Streptococcus agalactiae to gatunek paciorkowców β-hemolizujących zaliczany do grupy serologicznej B (GBS). Paciorkowiec GBS zaliczany jest do mikroflory przewodu pokarmowego, skąd może zasiedlać drogi moczowe i drogi rodne. Kolonizacja może mieć charakter ciągły, przejściowy lub przerywany. Według danych epidemiologicznych obecność GBS stwierdza się u 10-30% zdrowych kobiet, które najczęściej nie manifestują żadnych objawów stanu zapalnego [1]. W Polsce odsetek kolonizacji u kobiet ciężarnych wynosi od 17,2 do 20% [2,3]. Ponieważ okres ciąży stwarza warunki sprzyjające szybkiemu namnażaniu się paciorkowców w środowisku pochwy, kobiety ciężarne są szczególnie narażone na zakażenia. Biorąc pod uwagę zmienność kolonizacji badacze podkreślają ogromne znaczenie skriningu GBS w każdej ciąży [4]. W wyniku infekcji GBS może dojść do zapalenia dróg moczowych, błon płodowych, błony śluzowej macicy, posocznicy lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Kolonizacja GBS może stać się przyczyną zakażenia wewnątrzmacicznego na drodze wstępującej, a zaaspirowanie zakażonego płynu owodniowego przez płód może skutkować zgonem wewnątrzmacicznym. Transmisja wertykalna przebiega zazwyczaj po rozpoczęciu porodu lub pęknięciu błon płodowych. Ryzyko transmisji drobnoustroju na noworodka w czasie porodu wynosi 70%, a częstość zachorowań wynosi 2-4 na 1000 żywo urodzonych dzieci [5]. Choroba o wczesnym początku (w ciągu pierwszych 7 dni życia noworodka) najczęściej ma postać sepsy (71%), zapalenia płuc (19%) oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (11%) [6]. Natomiast zakażenie pojawiające się pomiędzy 7 dobą a 3 miesiącem od urodzenia manifestuje się głównie bakteriemią, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zakażeniem układu moczowego, oddechowego, zapaleniem stawów oraz szpiku kostnego [2,7-9]. W latach 70-tych XX wieku w USA stwierdzano corocznie 7500 przypadków zakażenia noworodków Streptococcus agalactiae, z których blisko połowa kończyła się zgonem [10]. U dzieci, które przeszły infekcję S. agalactiae częściej występowały powikłania w postaci upośledzenia umysłowego, zaburzenia słuchu czy wzroku [11]. Po wprowadzeniu do praktyki klinicznej rekomendacji Centers for Disease Control and Prevention w 2002 roku liczne doniesienia światowe potwierdziły znaczący spadek wczesnych zachorowań wśród noworodków spowodowanych tym drobnoustrojem [3]. W 2007 roku CDC wydało raport, według którego, po wprowadzeniu powyżej wspomnianych zaleceń wskaźnik wczesnych zakażeń GBS był o 33% niższy w latach 2003-2005 w porównaniu z latami 2000-2001. Co ciekawe zauważono, że pomimo realizacji wytycznych, częstość infekcji o późnym początku nie uległa zmianie. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2008 roku oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia od 8 kwietnia 2012 roku w Polsce istnieje obowiązek badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa GBS u kobiet ciężarnych pomiędzy 35 a 37 tygodniem ciąży [5,14]. Pobieranie wymazów z dróg rodnych w kierunku kolonizacji Streptococcus agalactiae we wcześniejszym okresie ciąży nie pozwala przewidzieć jaki będzie wynik tego badania w okresie okołoporodowym [15]. Standardowym badaniem przesiewowym w wykrywaniu kolonizacji GBS stała się hodowla mikrobiologiczna materiału pobranego z przedsionka pochwy i odbytu. Aby otrzymać wiarygodne wyniki badań należy przestrzegać właściwego czasu pobrania próbki (okres ciąży), miejsca pobrania oraz stosowania precyzyjnych metod mikrobiologicznych, bowiem ocenia się, że badanie pobrane z szyjki macicy lub tylko z pochwy nie mają dużej wartości diagnostycznej. W przypadku uzyskania dodatnich wyników badania mikrobiologicznego w kierunku GBS kobiety ciężarne powinny otrzymać okołoporodową antybiotykoterapię. Dodatkowo profilaktykę okołoporodową należy wdrożyć u pacjentek, które w wywiadzie podają wystąpienie zakażenia okołoporodowego Streptococcus agalactiae u któregoś z poprzednich dzieci oraz w przypadku, gdy w trakcie obecnej ciąży stwierdzono obecność tego paciorkowca w moczu. W sytuacji, gdy poród rozpoczął się przed wykonaniem planowanych badań GBS lub u pacjentek z ujemnym wynikiem tego badania, lecz ze współistniejącą gorączka powyżej 38 o C lub odpływaniem płynu owodniowego powyżej 18 godzin od przyjęcia do szpitala należy niezwłocznie rozpocząć antybiotykoterapię. Warto podkreślić, iż próby eradykacji nosicielstwa podczas ciąży wiążą się z szybkim jego nawrotem po odstawieniu leku, dlatego nie wolno podejmować jego leczenia antybiotykami i odstępować od profilaktyki okołoporodowej. Mając na uwadze fakt, ze kolonizacja GBS dróg rodnych dotyczy co piątą kobietę w Polsce postanowiliśmy zbadać subiektywna świadomość problemu wśród kobiet ciężarnych oraz poziom ich wiedzy na temat Streptococcus agalactie. Cel pracy W niniejszej pracy podjęto próbę analizy stosowania się do rekomendacji PTG odnośnie profilaktyki GBS poprzez lekarzy i położne prowadzące ciąże fizjologiczne. Ocenie podlegała jakość przeprowadzania badania profilaktycznego w populacji pacjentek ciężarnych w okresie okołoporodowym w ośrodkach krakowskich o trzecim stopniu referencyjności. Ponadto oceniano poziom wiedzy kobiet ciężarnych na temat wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) w przebiegu ciąży i zapobiegania zakażeniom u noworodka. Materiał i metody Materiał badawczy zebrano w formie dobrowolnej, anonimowej ankiety wśród 172 kobiet w pierwszych dobach połogu w Oddziale Klinicznym Położnictwa i Perinatologii SU w Krakowie i Oddziału Położniczego Centrum Medycznego Ujastek w Krakowie w czwartym kwartale 2014r. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej (KBET/187/B/2013). Ankieta zawierała 25 pytań zamkniętych. 17 pytań dotyczyło jakości przeprowadzonych badań profilaktycznych w kierunku kolonizacji dróg rodnych Streptococcus agalactiae w Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 9 633
Rycina 1 Czas trwania ciąży, w którym zostały pobrane wymazy celem oznaczenia obecności Streptococcus agalactiae. Time of swab collection. Rycina 2 Miejsce pobrania wymazów celem oznaczenia obecności Streptococcus agalactiae. The area of swab collection. trakcie ciąży, w tym metod przeprowadzania badań przesiewowych w kierunku GBS, postępowania w przypadku dodatniego wyniku tego badania, przebiegu porodu, sposobu zakończenia ciąży oraz wywiadu na temat zakażenia okołoporodowego Streptococcus agalactiae w poprzednich ciążach. Pozostałe pytania miały na celu zebranie podstawowych informacji na temat ankietowanych, takich jak wiek, stan cywilny, wykształcenie, status socjoekonomiczny. Uzyskany materiał badawczy poddano analizie w programie Statistica v10.0, wykorzystując statystyki opisowe danych, testy chi-kwadrat ze współczynnikiem Pearsona oraz analizę logistyczną celem znalezienia różnic między grupami. Wyniki W badaniu ankietowym wzięły udział 172 kobiety w wieku od 21-39 lat. Mediana wieku wyniosła 30 lat. Przeważającą większość stanowiły mężatki, z wyższym wykształceniem, w dobrej sytuacji materialnej, mającej już jedno dziecko w rodzinie, zamieszkujące miasto powyżej 500 tys. Mieszkańców (Tab. I). Wśród badanych kobiet 86% miało pobrane wymazy w kierunku obecności GBS. Pozostała grupa 14% kobiet jako główny powód braku posiewu podawała niewiedzę (4,65% ogółu badanych) lub poród przed planowanym terminem pobrania wymazu (3,49% badanych). W większości przypadków pobierano posiew w 35-37 tygodniu ciąży (54% ankietowanych), u 13% badanie zostało wykonane po skończonym 37 tygodniu ciąży. Natomiast pozostałe pacjentki podały termin pobrania materiału przed zalecanym w rekomendacjach terminem (Ryc. 1). Miejsce pobrania materiału różniło się znacząco w badanej populacji. Jak się okazało, tylko 39% pacjentek miało pobrany materiał zarówno z pochwy, jak i odbytu, w kontraście do 22% pacjentek, które podały jako miejsce pobrania wyłącznie pochwę (Ryc. 2). Wynik wymazu w kierunku GBS był ujemny u 59%, dodatni u 22% ankietowanych pacjentek. Wśród kobiet z dodatnim wymazem w kierunku GBS (22%) - 8 pacjentek było leczonych tylko na podstawie dodatniego wyniku posiewu. W badaniu 70% kobiet z kolonizacją Tabela I Charakterystyka grupy ankietowanych kobiet. Characteristics of participants. Wiek n % ankietowanych poniżej 29 lat 53 33,3 29-32 lata 65 40,9 33 lata i powyżej 41 25,8 Zamieszkanie miasto pow. 500 tys. mieszkańców 89 51,7 miasto 100-500 tys. mieszkańców 13 7,6 miasto pon. 100 tys. mieszkańców 18 10,5 Wieś 49 28,5 Stan cywilny Panna 16 9,3 Mężatka 150 87,2 Rozwiedziona 6 3,5 Wykształcenie Zawodowe 8 4,7 Średnie 35 20,3 Wyższe 127 73,8 Sytuacja materialna Dobra 102 59,3 Średnia 63 36,6 poniżej średniej 3 1,7 Zła 1 0,6 Ilość osób w rodzinie 1-2 71 41,3 3-5 91 52,9 6-8 8 4,7 Rodność Pierworódki 83 48,26 Wieloródki 59 34,3 poronienia w poprzednich ciążach 30 17,44 Sposób zakończenia ciąży poród siłami natury 76 44,18 cięcie cesarskie ze wskazań nagłych 44 25,58 cięcie cesarskie elektywne 51 29,65 Streptococcus agalactiae miało wdrożoną antybiotykoterapię przy porodzie, ale u większości z nich (39%) pomiędzy podaniem antybiotyku a porodem upłynęło mniej 634 A. Jaworowski i wsp.
Tabela II Wiedza na temat zakażenia GBS w ciąży w zależności od rodności, stanu cywilnego, wykształcenia, miejsca zamieszkania i sytuacji materialnej. The knowledge about GBS infection depending on tha amount of previous pregnancies, marital status, education, inhabitancy, material status. Czynnik porównywany Rodność Brak wiedzy na temat GBS n (%) niż 4 godziny. U 15 pacjentek (8,7%) stwierdzono dodatni posiew moczu z wykazaniem obecności GBS. W tej grupie nie stwierdzono związku dodatniego posiewu moczu z infekcją GBS u poprzedniego dziecka, przedwczesnym pęknięciem pęcherza płodowego, rodnością czy sposobem zakończenia ciąży. Tylko u 3 ankietowanych kobiet w poprzedniej ciąży wystąpiło zakażenie GBS u dziecka pacjentki te były dobrze poinformowane o ryzyku jakie niesie ze sobą kolonizacja dróg rodnych Streptococcus agalactiae, o konieczności pobrania wymazów oraz jak ważna jest antybiotykoterapia śródporodowa. Dwie z nich miały w ciąży ponownie pobierane wymazy z dróg rodnych. Jedna z pacjentek nie otrzymała profilaktyki antybiotykowej przy porodzie siłami natury, pomimo stwierdzenia zakażenia GBS u poprzedniego dziecka, ponieważ została przyjęta do szpitala pod koniec II-go okresu porodu. U 9 pacjentek (5,2%) wody płodowe Świadomość o zakażeniu GBS n (%) Pierworódka 23 (28) 60 (72) 0,427 Wieloródka 20 (22) 69 (78) Stan cywilny Panna 3 (50) 3 (50) 0,027* Mężatka 31 (21) 119 (79) Rozwódka 9 (56) 7 (44) Zamieszkanie Wieś 19 (27) 51 (73) 0,591 Miasto 24 (24) 78 (76) Wykształcenie Podstawowe 4 (50) 4 (50) 0,250 Średnie 9 (26) 26 (74) Wyższe 30 (24) 97 (76) Sytuacja materialna Poniżej średniej 3 (75) 1 (25) 0,063 Średnia 15 (24) 48 (76) Powyżej średniej 24 (24) 78 (76) istotność statystyczna dla p<0,05 Tabela III Zmienne włączone do modelu regresji logistycznej badającego zależność poziomu wiedzy na temat GBS od danych osobowych ankietowanych. The logistic regression model of knowledge about GBS depending on demographic data. Analizowany czynnik Chi-kwadrat Walda OR 95% dla OR p Rodność 0,01 0,95 0,44 2,08 0,906 Stan cywilny 9,22 5,01 1,76 14,30 0,003 Miejsce zamieszkania 0,06 1,11 0,49 2,53 0,807 Wykształcenie 0,28 1,26 0,53 2,98 0,599 Sytuacja materialna 1,23 1,46 0,74 2,87 0,269 odpłynęły przed terminem porodu. Prawie połowa z nich (4 kobiety) nie dostała antybiotykoterapii śródporodowej z uwagi na rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego ze wskazań nagłych. Pozostałe pacjentki otrzymały antybiotykoterapię niezależnie od sposobu zakończenia ciąży. Następnie porównano odpowiedzi pacjentek na temat wiedzy o zakażeniu GBS w ciąży w zależności od rodności, stanu cywilnego, wykształcenia, miejsca zamieszkania i sytuacji materialnej. Zastosowano test chi- -kwadrat określając współczynnik Pearsona przyjmując poziom istotności p<0,05. Wyniki zestawiono w tabeli II. W testach liczności chi-kwadrat z zastosowaniem współczynnika Pearsona stwierdzono zależność w poziomu wiedzy na temat zakażenia GBS od stanu cywilnego badanych kobiet. Małżeństwo zwiększało szansę świadomości pacjentki prawie 4-krotnie w porównaniu do pacjentek niezamężnych (OR=3,85) i prawie 5-krotnie w porównaniu do rozwódek (OR=4,95). W zbudowanym modelu regresji logi- p stycznej w estymacji quasi-newtona, w której analizowano wspólnie ww. czynniki poszukując wzajemnych zależności i korelacji uzyskano istotność statystyczną modelu na poziomie p=0,0316. Do modelu włączono ostatecznie miejsce zamieszkania, stan cywilny, wykształcenie, stan materialny i rodność, jednak tylko stan cywilny okazał się istotny statystycznie (p=0,003). Małżeństwo pięciokrotnie zwiększa szansę posiadania pożądanej wiedzy na temat zakażenia GBS w ciąży w porównaniu z kobietami niezamężnymi (panny i rozwódki). Wyniki modelu są zbieżne z wynikami uzyskanymi z jednoczynnikowych testów chi-kwadrat. Pozostałe zmienne pozostawiono w modelu z uwagi na istotność kliniczną i pogorszenie parametrów modelu po ich usunięciu. W tabeli 3 zestawienie zmiennych włączonych do analizy regresji logistycznej. Większość ankietowanych kobiet wiedziała o ryzyku jakie niesie ze sobą kolonizacja dróg rodnych paciorkowcem Streptococcus agalactiae w czasie ciąży (75%) jednak tylko połowa z nich (49%) uznała posiadane informacje za kompletne. Konieczność wykonania wymazów w kierunku GBS w ciąży, a w przypadku wykrycia kolonizacji, konieczność profilaktyki antybiotykowej przy porodzie - była przez badane kobiety dobrze znana (odpowiednio 93% i 78% ankietowanych odpowiedziało pozytywnie). Dyskusja Na podstawie zebranego materiału można wysnuć wniosek o dość dobrej realizacji programu badań przesiewowych i postępowania w zakresie profilaktyki GBS, bowiem wymaz w kierunku paciorkowca b-hemolizującego został pobrany u zdecydowanej większości pacjentek (86%). W większości przypadków przedział czasowy wymagany dla pobrania wymazu z dróg rodnych był prawidłowy. Zarówno w Rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2008 r., jak i w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 2012 r., zaleca się wykonanie wymazów u wszystkich kobiet między 35 a 37 tygodniem ciąży [5,14]. Podobne zalecenia możemy znaleźć w amerykańskich, kanadyjskich czy australijskich wytycznych [17-19]. Niestety miejsce pobrania wymazu wiązało się już z większą dowolnością bowiem aż u 22% pacjentek pozyskano materiał tylko z pochwy, co wedle wytycznych jest postępowaniem niepełnym. Tylko 39% ankietowanych miało pobrane wymazy zarówno z przedsionka pochwy i odbytnicy, tak jak to zaleca Polskie Towarzystwo Ginekologiczne [5], przy czym zaleca się wykonanie badania dwoma osobnymi wymazówkami. Co ciekawe, kanadyjskie wytyczne dopuszczają możliwość pobierania wymazów jedną wymazówką, zaczynając od pochwy i przechodząc do odbytnicy [18]. W jednym z badań przeprowadzonych w Klinice Perinatologii UM w Łodzi stwierdzono, że wśród kobiet ciężarnych, które miały pobrane wymazy z tych dwóch okolic, nawet ponad 50% pacjentek miało dodatni wynik posiewu w kierunku GBS tylko z odbytu [20]. Oznacza to, że brak uzyskania materiału z tych dwóch regionów może spowodować niewykrycie nosicielstwa u części kobiet ciężarnych, czego konsekwencją może Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 9 635
być zaniechanie wdrożenia profilaktyki okołoporodowej. Znaczenie przestrzegania techniki pobierania wymazów podkreślają również niemieccy klinicyści, według których pominięcie w badaniu odbytnicy, prowadzi do uzyskania wyników fałszywie ujemnych u nosicielek paciorkowców grupy B jedynie w tej okolicy [21]. Niepokojącym wydaje się fakt leczenia paciorkowca w trakcie ciąży bez istotnych przesłanek klinicznych tylko na podstawie obecności bakterii w posiewie, gdyż wiąże się to z ryzykiem szybkiego nawrotu kolonizacji. Antybiotykoterapię należy włączyć jedynie w przypadku zdiagnozowania infekcji dróg moczowych o etiologii Streptococcus agalactiae, niezależnie od wieku ciąży. Należy jednakże zaznaczyć, że stosowana w trakcie ciąży terapia nie eliminuje paciorkowca z układu moczowego, w związku z czym bakteriuria paciorkowcowa nie wymaga pobierania rutynowych posiewów prenatalnych z pochwy i odbytu, z zaleceniem profilaktyki antybiotykowej w trakcie porodu [5,22,23]. Przeprowadzone badanie wykazało, że subiektywna świadomość problemu w populacji badanych kobiet jest wysoka. Niemniej jednak, w odczuciu pacjentek wiedza na temat paciorkowca B-hemolizującego jest niewystarczająca. Pokrywa się to z dotychczasowymi doniesieniami [16]. W badaniach, które zostały przeprowadzone na początku wprowadzania profilaktyki infekcji paciorkowcowej, widoczne były podobne tendencje. Kobiety ciężarne mając ograniczone możliwości zdobywania wiedzy, korzystały ze źródeł nieformalnych, w szczególności z doświadczeń rodziny oraz osób postronnych, co niewątpliwie zwiększało obawy i niepewność, a tym samym słabszą motywację do poddania się programom profilaktycznym. Szeroko rozumiane dobro dziecka, było argumentem nadrzędnym, ułatwiającym podjęcie decyzji o uczestnictwie w programie profilaktycznym. Brakowało natomiast przesłanek teoretycznych, przynamniej na poziomie podstawowym do zrozumienia problemu klinicznego. Jak się okazuje, wiele kobiet interpretuje dodatni wynik posiewów z dróg rodnych jako obecność choroby wenerycznej, co dodatkowo wzbudza niepotrzebny niepokój wśród pacjentek. Co więcej, okazało się, że kobiety często nie potrafią rozróżnić pojęcia kolonizacji od zakażenia. W uprzednio przeprowadzonych badaniach, wśród kobiet ciężarnych, wykazano niski stopień zrozumienia celowości przeprowadzania badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa GBS i tym samym ograniczony potencjał podejmowania świadomych decyzji w tym zakresie [25]. Co więcej w badaniach interwencyjnych, w których celem była edukacja pacjentek w zakresie możliwości diagnostyki w trakcie ciąży, osiągnięto zamierzony efekt w postaci obniżenia stresu i niepokoju związanego z diagnostyką oraz zastosowaniem możliwości terapeutycznych [27,28]. Co ciekawe, w zaprezentowanym badaniu nie wykazano zależności w poziomie wiedzy i realizacji programu profilaktycznego w zależności od miejsca zamieszkania, poziomu wykształcenia czy też sytuacji materialnej. W uprzednich badaniach wykazano brak korelacji samego nosicielstwa GBS z poziomem wykształcenia i profesją. [24,25] Wiedza dostarczona w tym materiale niewątpliwie może się przyczynić do optymalizacji opieki medycznej u kobiet ciężarnych, szczególnie w zakresie profilaktyki i prewencji, zarówno infekcji paciorkowcowej, ale także w poszerzaniu świadomości kobiet na temat czynników infekcyjnych w ciąży. Wnioski Niepokojącym jest fakt, iż pomimo wprowadzonych wytycznych przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w 2008 roku, dotyczących wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B u kobiet w ciąży oraz licznych doniesień światowych o skuteczności takiego postępowania w profilaktyce okołoporodowych zakażeń noworodków, w dalszym ciągu istnieją nieprawidłowości w ich realizacji przez personel medyczny, dotyczące zwłaszcza miejsca pobierania wymazów. Zasadne wydaje się być wprowadzenie akcji informacyjnej wśród kobiet ciężarnych dotyczącej wykrywania nosicielstwa GBS oraz zapobieganiu zakażeniom okołoporodowym. Pacjentki posiadają podstawową wiedzę o ryzyku jakie niesie ze sobą kolonizacja paciorkowcem Streptococcus agalactiae, jednak prawie połowa z nich uznaje posiadane informacje za niekompletne. Przeprowadzenie odpowiedniej kampanii edukacyjnej umożliwiłoby poszerzenie i pogłębienie wiedzy pacjentek na ten temat oraz zwiększenie świadomości problemu klinicznego jakim jest infekcja Streptococcus agalactiae. Piśmiennictwo 1. Barcaite EA, Bartusevicius AR, Tameliene R, Kliucinskas M, Maleckiene L, Nadisauskiene R: Prevalence of maternal group B streptococcal colonisation in European countries. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87: 260-271. 2. Prośniewska M, Kalinka J: Demograficzne i mikrobiologiczne czynniki ryzyka nosicielstwa Streptococcus agalactiae u kobiet ciężarnych. Gin- PolMedProject 1 (31) 2014: 16-24. 3. Kociszewska-Najman B, Oslislo A, Szymusik I, Pietrzak B, Jabiry-Zieniewicz Z: Śródporodowa profilaktyka zakażeń paciorkowcami grupy B- doświadczenie własne. Ginekol Pol. 2010; 81: 913-917. 4. Cheng PJ, Chueh HY, Liu CM, Hsu JJ, Hsieh TT, Soong YK: Risk factors for reccurence of group B streptococcus colonization in a subsequent pregnancy. Obstet Gynecol. 2008; 111: 704-709. 5. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom u noworodków. Ginekol Pol. 2008; 79: 221-223. 6. Davies HD, Raj S, Adair C, Robinson J, McGeer A. et al: Population-based active surveillance for neonatal group B streptococcal infections in Alberta, Canada: implications for vaccine formulation. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20: 879-884. 7. Jefferson UT pilot study to prevent early-onset group B streptococcal disease disease in neborns. Advances in Neonatal Care 2006; 6: 208-219. 8. Brimil N, Barthell E, Heindrichs U, Kuhn M, Lütticken R, Spellerberg: Epidemiology of Streptococcus agalactiae colonization in Germany. IJMM 2006; 296: 39-44. 9. Ohlsson A, Shah V: Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD007467. 10. Verani JR, McGee L, Schrag SJ: Prevention of perinatal group B streptococcal disease revised giudelines from CDC, 2010. MMWR 2010; 59: 1-32. 11. Schrag SJ, Phill D, Zywicki S, Farley MM, Reingold AL. et al: Group B streptococcal disease in the area of intrapartum antibiotic prophylaxis. N Engl J Med. 2000; 342: 15-20. 12. Centers of Disease Control and Prevention (CDC): Perinatal group B streptococcal disease after universal screening recommendations-united States, 2003-2005. MMWR 2007; 56: 701-705. 13. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Trens in perinatal group B streptococcal disease- United States, 2000-2006. MMWR 2009; 58: 109-112. 14. Dziennik Ustaw Nr 187, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 23 września 2010 r., 14053-14065. www. isap.sejm.gov.pl. 15. Yancey MK, Schuchat A, Brown LK, Ventura VL, Markenson GR: The accuracy of late antenatal screening cultures in predicting genital group B streptococcal colonization at delivery. Obstet Gynecol. 1996; 88: 811-815. 16. Darbyshire P, Collins C, McDonald HM, Hiller JE: Taking antenatal group B Streptococcus seriously: women s experiences of screening and perceptions of risk. Birth. 2003; 30: 116-123. 17. Royal College of obstetricians and gynecologists: The prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease. Grren-top giuideline No. 36 July 2012. 18. Money D, Allen VM: The prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease. J Obstet Gyneaecol Can. 2013; 35: e1-e10. 19. Royal Australian and New Zealand College of obstetricans and gynecologists: screening and treatment for group streptococcus in pregnancy. November 2012. 20. Prośniewska M, Kalinka J, Bigos M, Gołąb-Lipińska M: Ocena oporności paciorkowców beta hemolizujących grupy B na podstawie badań własnych. Ginekol Pol. 2014; 85: 688-694. 21. Brimil N, Barthellc E, Heindrichs U, Kuhn M, Lütticken R, Spellerberg B: Epidemiology of streptococcus agalactiae in Germany. IJMM 2006; 65: 1907-1914. 22. Anderson BL, Simhan HN, Simons KM, Wiesenfeld HC: Untreated asymptomatic group B streptococcal bacteriuria early in pregnancy and chorioamnionitis at delivery. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196: 524e1- -524e5. 23. Allen VM, Halifax NS, Yudin MH, Allen VM, Bouchard C. et al: Management of group B streptococcal bacteriuria in pregnancy. J Obstet Gynecol Can. 2012; 34: 482-486. 24. Liampongsabhuddihi P, Keserarat V, Thitisakulwong S: The prevelance of group B streptococcal colonization in pregnant women at Lampang Regional Hospital. Thai J Obstet Gynecol. 2002; 14: 127-131. 25. Kovavisarach E, Ying WS, Kanjanahareutai S: Risk factors related to group B streptococcal colonization in pregnant women in labor. J Med Assoc Thai. 2007; 90: 1287-1292. 26. Reid M: Consumer-oriented studies in relation to prenatal screening tests. European J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1988; 28(Suppl): 79-92. 27. Michie S, Dormandy E, Marteau TM: Informed choice: understanding knowledge in the context of screening uptake. Patient Educ Couns. 2003; 50: 247-253. 28. Sapp JC, Hull SC, Duffer S, Zornetzer S, Sutton E. et al: Ambivalence toward undergoing invasive prenatal testing: an exploration of its origins. Prenat Diagn. 2010; 30: 77-82. 636 A. Jaworowski i wsp.