Leczenie alergicznego nieżytu nosa

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 33 Leczenie alergicznego nieżytu nosa Adam J. Sybilski Wprowadzenie Alergiczny nieżyt nosa (ANN) stanowi globalny problem zdrowotny. Ocenia się, że dotyczy u ok. 40% populacji młodych dorosłych, a częstość jego występowania ciągle wzrasta [1]. Ma on ogromny wpływ na jakość życia, życie społeczne, niekorzystnie wpływa na wyniki w szkole i wydajność pracy [2]. By uczynić działania medyczne jak najbardziej efektywnymi i zgodnymi z obowiązującą wiedzą medyczną, tworzone są konsensusy, czyli wytyczne dla postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Tworzenie takich dokumentów to procedury doskonalone przez lata. Początkowo opierały się one na danych z niewystandaryzowanych badań klinicznych oraz opinii ekspertów i autorytetów. Wprowadzenie do badań naukowych zasad EBM (evidence based medicine) zapoczątkowało proces tworzenia wytycznych opartych na danych z porównywalnych, czasami globalnie tworzonych badań naukowych. Również powstanie Cochrane Collaboration, instytucji zbierającej, sumującej i przedstawiającej metaanalizy z różnych dziedzin medycyny, przyczyniło się do wyznaczenia nowej drogi powstawania wytycznych opartych na przeglądach systematycznych i wzbogacanych oczywiście o opinie ekspertów oraz wspólne dyskusje [3]. Prace nad sformułowaniem konsensusów postępowania w ANN trwają od ponad 15 lat i mają na celu ich ujednolicenie, przystosowanie do istniejących realiów, a przede wszystkim uaktualnienie zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną. Z historycznego punktu widzenia należy odnotować 3 najstarsze konsensusy powstałe jeszcze w latach 90. ubiegłego wieku. Były to wytyczne stworzone przez: Międzynarodową Grupę Roboczą w latach 1993 1994 [4], Amerykańską Akademię Alergii, Astmy i Immunologii (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology AAAAI) w latach 1996 1997 [5] i Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej (European Academy of Allergy and Clinical Immunology EAACI) w 1999 r. [6]. Przy ich tworzeniu opierano się jednak głównie na opiniach ekspertów oraz badaniach nieprowadzonych zgodnie z zasadami EBM [3]. Pod koniec ubiegłego wieku Shekelle i wsp. przedstawili zasady tworzenia wytycznych postępowania klinicznego [7]. Na podstawie ujętych tam zasad powstawała większość konsensusów terapeutycznych, w tym również wytyczne postępowania w ANN. Wśród nich należy wymienić przede wszystkim 33

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 34 Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych wytyczne ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), stworzone przez międzynarodowy zespół ekspertów we współpracy z Globalną Europejską Siecią ds. Alergii i Astmy (Global Allergy and Asthma European Network GA 2 LEN) i Światową Organizacją Zdrowia (World Health Organization WHO). We wstępie dokumentu zaznaczono, że jest on adresowany zarówno do specjalistów alergologów, jak i do lekarzy ogólnych, pierwszego kontaktu. Pierwsza wersja powstała w latach 1999 2001, następnie kilkakrotnie ją uaktualniano (ostatnio w 2008 r.) [2, 8]. Dokument ten od innych mu podobnych odróżnia szczególne uwypuklenie znaczenia i postępowania ze współistniejącą z ANN astmą. Jednocześnie jest to obecnie najobszerniejszy (153 strony) i najbardziej szczegółowy konsensus postępowania z ANN. Zawiera aktualną wiedzę na temat rozpoznawania i leczenia ANN, jak również wytycza cele terapeutyczne. Wszystkie te cechy wyróżniające konsensus ARIA powodują, że jest on obecnie najbardziej znanym i realizowanym standardem w leczeniu ANN. Ciekawym uzupełnieniem ARIA są przedstawiane dorocznie (ostatnia w 2010 r.) aktualizacje tego dokumentu, stworzone w formie pytań i odpowiedzi, konsultowanych z zespołem tworzącym ARIA (ARIA Revision) [9]. Dodatkową wartość stanowi stworzenie go wg zasad proponowanych przez grupę roboczą GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [10, 11]. Są to pierwsze wytyczne oparte na tych zasadach, formułujące zalecenia przy użyciu określeń zalecany (w przypadku zaleceń silnych) i sugerowany (w zaleceniach słabych). Kolejnymi konsensusami stworzonymi na podstawie wytycznych przedstawionych przez Shekelle i opracowanymi przez specjalnie powołane komitety były dokumenty Brytyjskiego Towarzystwa Alergologii i Immunologii Klinicznej (British Society for Allergy and Clinical Immunology BSACI) [12] oraz wspólna praca AAAAI i Amerykańskiego Kolegium Alergii, Astmy i Immunologii (American College of Allergy, Asthma and Immunology ACAAI) [13]. Wytyczne BSACI skierowane są są głównie do lekarzy zajmujących się chorobami alergicznymi (w Wielkiej Brytanii nie ma specjalizacji z alergologii). Dane będące podstawą tych wytycznych oparto na elektronicznym przeglądzie literatury. Każdy artykuł był przeglądany pod kątem użyteczności dla wytycznych i poddawany krytycznej ocenie przez ekspertów. Następnie propozycje działań konsultowano ze wszystkimi członkami BSACI i uwzględniano ich uwagi. Jeśli w jakimś aspekcie brakowało wiarygodnych danych, przeważała opinia ekspertów. Podstawą dokumentu AAAAI są aktualizacje wcześniej opublikowanego stanowiska z 1998 r. Ważnym dokumentem jest również powstały w latach 2003 2006 konsensus Międzynarodowej Grupy ds. Opieki Podstawowej w Chorobach Układu Oddechowego (International Primary Care Respiratory Group IPCRG) [14]. Stworzono go głównie dla lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy ogólnych oraz 34

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 35 Leczenie chorób atopowych niespecjalistów i oparto na wytycznych przedstawionych przez Królewskie Kolegium Lekarzy Ogólnych (Royal College of General Practitioners) [15]. W 2011 r. zespół ekspertów pod kierunkiem prof. Bolesława Samolińskiego podjął próbę stworzenia polskich wytycznych leczenia nieżytów nosa, w tym ANN (Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa PoSLeNN). Wydaje się, że przeniesienie istniejących konsensów w realia polskie będzie istotnym uzupełnieniem i pomocą dla lekarzy w Polsce. Reasumując wydaje się, że obecnie cztery konsensusy: ARIA, BSACI, AAAAI, IPCRG [2, 12 14] są najbardziej uznane, kompleksowe i warte dokładniejszego przeanalizowania. W początkowych partiach wszystkich konsensusów przedstawiona jest definicja, klasyfikacja i ogólne omówienie ANN. Jest to o tyle istotne, że podejście do leczenia i postępowania zależy od przyjętej klasyfikacji. Trzy europejskie standardy (ARIA, BSACI, IPCRG) przedstawiają nowy podział ANN na cztery typy (pierwotnie zaproponowany przez ARIA): łagodny okresowy, łagodny przewlekły, umiarkowany/ciężki okresowy i umiarkowany/ciężki przewlekły (ryc. 1.). Jest to podział bliższy potrzebom pacjenta oraz łatwiejszy do stosowania w codziennej pracy lekarza, zwłaszcza pierwszego kontaktu [3]. Większość pacjentów ma bowiem uczulenie na wiele aeroalergenów, tak więc rozróżnienie chorych tylko z sezonowym i tych z całorocznym ANN jest trudne. Dodatkowo, wielu pacjentów z alergią na aeroalergeny wewnętrzne wykazuje objawy sporadyczne. Trzeba zaznaczyć, że w dokumencie ARIA Revision w niektórych punktach pojawia się termin sezonowy ANN, odnoszący się do okresowego i/lub przewlekłego ANN wywołanego sezonowym pyleniem roślin. okresowy ANN < 4 dni na tydzień lub < 4 tygodni przewlekły ANN > 4 dni na tydzień oraz > 4 tygodni łagodne prawidłowy sen bez negatywnego wpływu na codzienną aktywność, sport, czas wolny normalne funkcjonowanie w pracy i szkole brak kłopotliwych objawów umiarkowane ciężkie 1 lub więcej punktów zaburzony sen negatywny wpływ na codzienną aktywność, sport, czas wolny negatywny wpływ na funkcjonowanie w pracy i szkole obecne kłopotliwe objawy Rycina 1. Klasyfikacja alergicznych nieżytów nosa wg europejskich konsensusów ARIA, BSACI, IPCRG [2, 12, 14] 35

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 36 Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych Dokument AAAAI przedstawia stary podział oparty właśnie na czasie występowania i alergenie wywołującym objawy i dzieli ANN na sezonowy i całoroczny, dodając jeszcze typ epizodyczny występujący po krótkotrwałym kontakcie z alergenem. Wydaje się jednak, że w codziennej praktyce bardziej pomocny jest podział europejski zaproponowany przez ARIA. Przyjęcie i stosowanie go w znacznym stopniu ujednolici nomenklaturę i przyczyni się do precyzyjniejszego omawiania zagadnień związanych z ANN. Wytyczne ARIA i IPCRG uzależniają leczenie zarówno od nasilenia objawów (łagodne, umiarkowane/ciężkie), jak i czasu ich trwania (okresowo, przewlekle). Schemat leczenia, uzależniony tylko od nasilenia objawów, zastosowano w postanowieniach AAAAI (5 stopni) oraz BSACI (łagodne, umiarkowane/ciężkie). Cechą charakterystyczną wytycznych ARIA, IPCRG i AAAAI jest ujęcie wytycznych w formie kroków terapeutycznych, a leczenie dostosowuje się do aktualnych objawów, postępując w dół lub w górę. Zalecenia BSACI zostały przedstawione w formie schematu drzewkowego (ryc. 2. 5.). Według wszystkich konsensusów postępowanie z pacjentem z ANN opiera się na czterech podstawowych działaniach: edukacji pacjenta, profilaktyce (pierwszorzędowa, drugorzędowa, trzeciorzędowa), farmakoterapii swoistej immunoterapii alergenowej. Podkreślenia wymaga, że wszystkie wytyczne zwracają szczególną uwagę na kompleksowe działania i wspólne stosowanie tych czterech interwencji. Edukacja pacjenta Omawiane cztery dokumenty wskazują na kluczową rolę edukacji pacjenta i personelu medycznego w prawidłowym leczeniu ANN. Podkreślają, że skuteczność leczenia w dużej mierze zależy od informacji i dobrej, stałej współpracy lekarza z pacjentem. Najobszerniej edukację omawia konsensus brytyjski BSACI. Wskazuje on na konieczność szczegółowego informowania pacjentów o naturze choroby, jej przyczynach, patomechanizmach, objawach i dostępnych formach leczenia. Ogromny nacisk kładziony jest również na przedstawienie prawidłowej techniki przyjmowania leków. Szczegółowe poinstruowanie pacjenta o sposobie, formie i metodzie przyjmowania leku przekłada się na zwiększenie compliance. Pacjenta należy poinformować o powikłaniach ANN (zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego) oraz o chorobach współistniejących z ANN (astma, polipy nosa). W wytycznych BSACI oraz AAAAI podkreślona jest konieczność uświadomienia pacjenta o przewle - kłym charakterze choroby i długotrwałym leczeniu, którego efekty mogą być 36

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 37 Leczenie chorób atopowych diagnoza ANN diagnozuj w kierunku astmy (szczególnie u pacjentów z ciężką lub/i przewlekłą postacią ANN) objawy okresowe objawy przewlekłe łagodne umiarkowane lub ciężkie łagodne umiarkowane lub ciężkie H 1 -bloker p.o. lub i.n. i/lub lek obkurczający lub LTRA H 1 -bloker p.o. lub i.n. i/lub INS lub LTRA lub lek obkurczający (lub kromony) w preferowanej kolejności: donosowe GKS H 1 -blokery lub LTRA kontrola po 2 4 tygodniach przewlekły ANN kontrola po 2 4 tygodniach brak poprawy stopień wyżej poprawa kontynuacja 1 miesiąc poprawa krok niżej i kontynuacja leczenia > 1 miesiąca brak poprawy sprawdź diagnozę, sprawdź compliance, wyklucz infekcje i inne przyczyny dodaj lub dawkę donosowego GKS wydzielina dodaj ipratropium blokada dodaj lek obkurczający lub doustny GKS (na krótko) unikanie ekspozycji na alergeny i czynniki drażniące rozważyć swoistą immunoterapię Rycina 2. Algorytm leczenia ANN wg konsensusu zaproponowanego przez Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) [2] 37

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 38 Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych łagodny okresowy ANN łagodny przewlekły ANN doustne H 1 -blokery donosowe GKS leki obkurczające i/lub donosowo sól fizjologiczna kontrola pacjenta po 2 4 tygodniach poprawa: rozważ terapię o stopień niżej doustne H 1 -blokery donosowe H 1 -blokery i/lub leki obkurczające donosowe GKS donosowo sól fizjologiczna kromony LTRA (preferowane u pacjentów z astmą) rozważyć immunoterapię kontrola pacjenta po 2 4 tygodniach brak poprawy: zrewiduj rozpoznanie, sprawdź compliance, wyklucz infekcję lub inną przyczynę i rozważ inną opcję terapeutyczną lub terapię stopień wyżej (umiarkowany lub ciężki ANN) poprawa: kontynuacja leczenia co najmniej miesiąc po zmniejszeniu objawów rozważ terapię o stopień niżej brak poprawy: zrewiduj rozpoznanie, sprawdź compliance, wyklucz infekcję lub inną przyczynę i rozważ inną opcję terapeutyczną lub terapię stopień wyżej (umiarkowany lub ciężki ANN) Rycina 3a. Algorytm leczenia ANN (postać łagodna) wg konsensusu zaproponowanego przez International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) [14] 38

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 39 Leczenie chorób atopowych umiarkowany/ciężki okresowy ANN umiarkowany/ciężki przewlekły ANN doustne H 1 -blokery donosowe H 1 -blokery i/lub leki obkurczające donosowo sól fizjologiczna donosowe GKS kromony LTRA (preferowane u pacjentów z astmą) rozważyć immunoterapię donosowe GKS doustne H 1 -blokery leki obkurczające donosowo sól fizjologiczna donosowe H 1 -blokery LTRA (preferowane u pacjentów z astmą) rozważyć immunoterapię kontrola pacjenta po 2 4 tygodniach kontrola pacjenta po 2 4 tygodniach poprawa: rozważ terapię o stopień niżej brak poprawy: zrewiduj rozpoznanie, sprawdź compliance, wyklucz infekcję lub inną przyczynę i rozważ inną opcję terapeutyczną, a następnie wybierz jedną lub więcej poniższych opcji brak poprawy: zrewiduj rozpoznanie, sprawdź compliance, wyklucz infekcję lub inną przyczynę i rozważ inną opcję terapeutyczną lub terapię stopień wyżej (umiarkowany lub ciężki ANN) kontrola pacjenta po 2 4 tygodniach poprawa: kontynuuj leczenie przez co najmniej miesiąc po zmniejszeniu objawów i rozważ zmniejszenie dawki leków brak poprawy: zrewiduj rozpoznanie, sprawdź compliance, wyklucz infekcję lub inną przyczynę, a następnie: dawki donosowego GKS, rozważ inną opcję terapeutyczną lub konsultację specjalisty jeśli świąd nosa i kichanie: dodaj H 1 -blokery jeśli wydzielina w przewodach nosowych: dodaj ipratropium jeśli blokada nosa: dodaj lek obkurczający lub krótka wstawka doustnych GKS jeśli brak poprawy: rozważ konsultację specjalisty (włącznie z chirurgiem) UWAGA: Opcje terapeutyczne podane są wraz z wzrastającymi kosztami leków. Wybór leczenia zależy od dostępności leków, ich lokalnej charakterystyki Rycina 3b. Algorytm leczenia ANN (postać umiarkowana/ciężka) wg konsensusu zaproponowanego przez International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) [14] 39

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 40 Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych diagnoza ANN za pomocą wywiadu ± SPT/ swoiste IgE unikanie ± wypłukiwanie alergenów objawy doustne/donosowe niesedatywne H 1 -blokery umiarkowane lub ciężkie donosowe GKS brak poprawy brak poprawy sprawdź poprawność podawania, compliance dawki i/lub doustne GKS brak poprawy wodnista wydzielina dodaj ipratropium świąd/kichanie dodaj niesedatywne H 1 -blokery objawy nieżytowe dodaj LTRA (jeśli astma) blokada diagnozuj: infekcja problem strukturalny brak poprawy dodaj (na krótko) lek obkurczający doustny GKS donosowy H 1 -bloker LTRA kontrola chirurgiczna rozważ immunoterapię, jeśli objawy wskazują na jeden alergen Rycina 4. Algorytm leczenia ANN wg konsensusu zaproponowanego przez British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI) [12] 40

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 41 Leczenie chorób atopowych Nasilenie objawów nieżytu nosa Profilaktyka przed kontaktem z alergenem Stopień 1. epizodyczny Stopień 2. łagodny (np. jeden lek) Stopień 3. łagodny do umiarkowanego (np. 2 leki lub zmienić na inny lek) Stopień 4. umiarkowany do ciężkiego (np. 2 3 leki lub zmienić na inny lek) Stopień 5. ciężki (doustne GKS) Co zrobić? donosowe kromony leki obkurczające: donosowe, doustne antyhistaminiki: doustne, donosowe donosowe kromony donosowe GKS Atrovent donosowe GKS doustne antyhistaminiki donosowe antyhistaminiki Singulair Atrovent donosowe GKS doustne antyhistaminiki donosowe antyhistaminiki Singulair Atrovent donosowe GKS doustne antyhistaminiki donosowe antyhistaminiki Singulair Atrovent prednizon Co robić w przypadku nasilenia objawów nieżytu nosa? Strefa zielona Strefa żółta Strefa czerwona łagodne epizody umiarkowane epizody ciężkie epizody pełna odpowiedź na leczenie dość dobra odpowiedź słaba odpowiedź na leczenie bez objawów NN na leki umiarkowane/ciężkie objawy łagodne objawy NN krok o 1 poziom wyżej krok o 2 poziomy wyżej krok o 3 poziomy wyżej Długoterminowe leczenie objawów nieżytu nosa Pełna kontrola Dość dobra kontrola Brak kontroli bez wpływu na codzienną niewielki wpływ na codzien- duży wpływ na codzienną aktywność ną aktywność aktywność < 2 dni w tygodniu z kichaniem, 2 6 dni w tygodniu z kicha- codziennie z kichaniem, świądem nosa, blokadą, niem, świądem nosa, świądem nosa, blokadą, objawami ocznymi blokadą, objawami ocznymi objawami ocznymi pozostań na tym samym wzrost leczenia o 1 stopień wzrost leczenia o 2 stopnie poziomie leczenie lub rozważ stopień niżej Rycina 5. Algorytm leczenia ANN wg konsensusu zaproponowanego przez American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) i American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) [11] 41

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 42 Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych widoczne dopiero po wielu miesiącach. Wszystkie konsensusy zalecają informowanie pacjenta o wpływie ANN na jakość życia. Uświadomienie tego faktu w znacznym stopniu pomaga we współpracy pacjenta z lekarzem. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma zwraca uwagę, że forma pisemna informacji o sposobie leczenia i ewentualnym planie interwencyjnego, nagłego działania jest wielce pomocna i efektywna. Eksperci ARIA w swoim raporcie rekomendują informowanie pacjenta na piśmie, przedstawianie mu planu leczenia i opieki. W tym samym konsensusie obok zaleceń stałego kształcenia personelu medycznego omówiono wyniki badania wskazujące, że stałe szkolenia spowodowały poprawę jakości życia pacjentów z ANN. Jedynie w stanowisku IPCRG, stworzonym dla lekarzy pierwszego kontaktu, praktycznie nie ma wzmianki o edukacji pacjenta i personelu opiekującego się chorym z ANN. Wydaje się, że autorzy tych wytycznych przekazują zadanie edukacji pacjenta lekarzom specjalistom. Profilaktyka Kolejnym krokiem w postępowaniu z pacjentami z ANN jest profilaktyka, którą wszystkie wytyczne omawiają dość obszernie. Najwnikliwiej ujęte jest to w stanowisku ARIA i ARIA Revision. Wskazują one działania profilaktyczne koncentrujące się głównie w obszarze profilaktyki trzeciorzędowej, czyli sytua - cji, gdy mamy do czynienia z pełnoobjawową chorobą. W konsensusie ARIA główny nacisk położono na unikanie ekspozycji na alergeny powietrznopochodne. Choć ogólnie panuje zgodny pogląd, że unikanie kontaktu z alergenami powinno przynieść zmniejszenie objawów ANN, to obecnie dysponujemy niewielką liczbą danych potwierdzających tę tezę. Żadne środki chemiczne i fizyczne nie okazały się wystarczająco skuteczne, a podjęcie pojedynczych kroków nie jest efektywne (podobne stanowisko jest w rekomendacjach BSA- CI). Obecnie stosowanie takich środków nie jest rekomendowane. W ograniczeniu alergenów kurzu domowego (house dust mites HDM) pewną skuteczność odnotowano: przy zastosowaniu specjalnych pokrowców na pościel (wg BSACI skuteczne tylko w powiązaniu z innymi metodami), praniu pościeli w gorącej wodzie (55 60 C), wyeliminowaniu dywanów i zasłon. Ograniczenie alergenów zwierząt domowych osiągnięto tylko w przypadku użycia odkurzaczy z filtrem HEPA. Mimo tak wątłych dowodów naukowych u osób uczulonych rekomenduje się unikanie ekspozycji na alergeny zwierząt futerkowych, pleśni i kurzu domowego z zastosowaniem wszystkich możliwych metod (BSACI szczególnie rekomenduje minimalizację ekspozycji na alergeny kota, AAAAI podkreśla usuwanie widocznej wilgoci ze ścian i używanie filtrów HEPA). Amerykanie wskazują szczególną rolę karaluchów w wywoływaniu ANN i polecają eliminacje tego zagrożenia. 42

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 43 Leczenie chorób atopowych Według BSACI w zmniejszeniu ekspozycji na pyłki roślin w okresie pylenia pomocne mogą być specjalne filtry nosowe (np. zobacz www.nasalairguard.co.uk), a konsensus AAAAI wyraźnie zaleca unikanie pyłków traw w okresie ich pylenia. Kolejnym zaleceniem ARIA jest całkowite wyeliminowanie czynników drażniących i alergenów zawodowych u osób uczulonych i mających z nimi kontakt w trakcie pracy. Przy niemożliwości całkowitej eliminacji polecane jest znaczne ograniczenie i stałe monitorowanie ich stężenia (podobne stanowisko zawarte jest w wytycznych BSACI). Działaniem, które może również wpłynąć na redukcję objawów ANN, jest zmniejszenie zanieczyszczenia powietrza (zarówno domowego, jak i otwartego). Do interwencji mogących na to wpłynąć zaliczono: dobrą wentylację pomieszczeń, ulepszenie technik mycia i sprzątania, unikanie dywanów, tapet i zasłon, kontrolę wilgotności pomieszczeń, zmniejszenie zanieczyszczenia dymem tytoniowym (podkreśla to zwłaszcza stanowisko AAAAI) oraz kontrolę emisji dymów z zakładów przemysłowych. Zalecenia IPCRG ograniczają się do zakazu palenia oraz unikania dymu tytoniowego przez pacjentów. Jednocześnie autorzy uważają, że w przy padku zalecania unikania jakiegoś alergenu należy udokumentować uczulenie na ten czynnik. Profilaktyka pierwszorzędowa (w sytuacji gdy nie ma jeszcze choroby) omówiona jest tylko w dokumencie ARIA Revision. Stwierdzono, że ograniczenie ryzyka wystąpienia choroby alergicznej można osiągnąć poprzez: karmienie niemowlęcia wyłącznie piersią co najmniej do 3. miesiąca życia, unikanie przez kobiety w ciąży zanieczyszczenia powietrza dymem tytoniowym, redukcję kontaktu niemowlęcia z kurzem domowym, eliminację alergenów zawodowych. Nie jest natomiast rekomendowane stosowanie specjalnej diety przez kobiety w ciąży oraz unikanie kontaktu ze zwierzętami domowymi przez niemowlęta [9]. Dodatkowo ciekawym punktem, który należy uznać za profilaktykę, jest uwzględnione w zaleceniach AAAAI podawanie kromonów donosowo przed kontaktem z alergenem, w celu ograniczenia zaostrzenia lub wystąpienia objawów. Farmakoterapia Trzecią strategią w postępowaniu z pacjentami z ANN jest farmakoterapia. Dwoma podstawowymi grupami leków wg wszystkich wytycznych są leki blokujące receptor histaminowy H 1 (LP) oraz donosowe glikokortykosteroidy (GKS). Głównymi lekami (wymieniane w pierwszej kolejności) we wszystkich postaciach ANN, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, są wg wszystkich kon- 43

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 44 Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych sensusów leki blokujące receptor histaminowy H 1. Należy jednak zaznaczyć, że w ARIA Revision w przypadku sezonowego i przewlekłego ANN rekomenduje najpierw donosowe GKS przed LP. W łagodnej okresowej postaci ANN wytyczne zalecają stosowanie przede wszystkim leków przeciwhistaminowych (główny lek w postaci epizodycznej wg AAAAI). We wszystkich konsensusach zwraca się uwagę na ich dużą skuteczność w łagodzeniu objawów ANN (wydzielina z nosa, kichanie, świąd, objawy oczne), podkreślając znacznie słabszy efekt na blokadę nosa. Wszystkie cztery konsensusy odnotowują dobre bezpieczeństwo leków przeciwhistaminowych II generacji oraz podkreślają znaczną liczbę działań niepożądanych po lekach I generacji (działanie sedatywne, negatywny wpływ na funkcje poznawcze, działanie antycholinergiczne). W związku z tym rekomendowane są tylko niesedatywne H 1 -blokery, czyli leki II generacji. Jeszcze mocniej przedstawiono to w ARIA 2010 Revision. Stwierdzono, że: u pacjentów z ANN rekomenduje się doustne antyhistaminiki II generacji, które nie powodują sedacji i nie wchodzą w interakcję z cytochromem P450 (rekomendacja silna), nie rekomenduje się doustnych antyhistaminików I generacji, nie rekomenduje się używania astemizolu, terfenadyny lub innych doustnych H 1 -blokerów o działaniu kardiotoksycznym (rekomendacja silna). W żadnym z konsensusów nie podano dawek leków, uznawszy, że dawkowanie powinno być zgodne z charakterystyką produktu leczniczego (standardowe dawki). Nie ma też informacji na temat zwiększania lub zmniejszania dawek leków w szczególnych sytuacjach. Alternatywą dla doustnych leków blokujących receptor histaminowy H 1 jest ich postać donosowa. Konsensus IPCRG podkreśla szybki efekt terapeutyczny, a AAAAI zauważa, że w sezonowym ANN donosowa postać może być skuteczniejsza niż doustna. Zasadniczo jednak, większość dokumentów (ARIA, BSACI, AAAAI) zaleca stosowanie leków przeciwhistaminowych zarówno drogą doustną, jak i donosową, nie preferując żadnej z nich, choć ARIA Revision rekomenduje drogę doustną, a AAAAI i ARIA zwracają uwagę na działanie sedatywne donosowych postaci u niektórych pacjentów oraz gorzki smak. Grupa ARIA zwraca również uwagę, że donosowe leki przeciwhistaminowe wykazują słabsze działanie niż donosowe GKS i nie wykazują działania na objawy oczne. Konkludując LP są podstawą leczenia wszystkich postaci ANN, należy jednak pamiętać, że konsensusy zaznaczają wyższą skuteczność donosowych GKS. Wydaje się, że właściwszą drogą podania LP jest forma doustna. Drugą podstawową grupą leków są GKS podawane drogą donosową. Wszystkie wytyczne uważają te leki za najsilniej działające na wszystkie objawy ANN oraz dodatkowo na objawy oczne. W postaciach umiarkowanych lub 44

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 45 Leczenie chorób atopowych ciężkich powinny być stosowane jako leki pierwszego rzutu, zwłaszcza u pacjentów z nasiloną blokadą nosa (ARIA). Szczególnie podkreślane jest (AAAAI, BSACI) ich doskonałe działanie jako jedynego leku w ANN spowodowanym pyłkami roślin (sezonowy ANN wg starej nomenklatury). Wytyczne BSACI zalecają podawanie donosowych GKS na 2 tygodnie przed spodziewanym okresem pylenia, co ma w znacznym stopniu podnieść skuteczność leczenia. Amerykańska Akademia Alergii, Astmy i Immunologii zauważa, że donosowe GKS w sezonowej postaci ANN są skuteczniejsze niż podawane łącznie doustne leki blokujące receptor histaminowy H 1 z antagonistami receptora leukotrienowego (LT 1 ). Według tego stanowiska wszystkie donosowe GKS są tak samo skuteczne przy podawaniu na żądanie w momencie wystąpienia objawów sezonowych, jak i przy podawaniu ciągłym (ARIA wymienia tylko Fluticasone propionate). Wytyczne IPCRG i ARIA zaznaczają, że maksymalny efekt działania może być osiągnięty dopiero po kilku dniach, a nawet 2 tygodniach, o czym należy poinformować pacjenta. Podkreśla się wysokie bezpieczeństwo postaci donosowych i ich dobrą tolerancję przez pacjentów. Niemniej wytyczne zwracają uwagę na występowanie niekiedy miejscowych działań niepożądanych, które z reguły są łagodne. Porównując miejsce donosowych GKS w terapii ANN, należy podkreślić zgodność konsensusów ARIA, BSACI i IPCRG. W łagodnym przewlekłym ANN donosowe GKS powinny być zastosowane równocześnie z lekami przeciwhistaminowymi, natomiast w postaciach umiarkowanych lub ciężkich donosowe GKS stanowią samodzielne leki I rzutu, które powinny być podane jak najszybciej i stosowane tak długo, jak to konieczne (do czasu ustąpienia objawów). Dokumenty AAAAI i BSACI, porównujące obecne na rynku donosowe GKS, nie odnotowują różnic w działaniu i skuteczności pomiędzy różnymi nowymi preparatami. BSACI zauważa, że starsze leki (betametazon, beklometazon, deksametazon) powinny być stosowane krótko z uwagi na ich wysoką biodostępność. Tak jak w przypadku LP, konsensusy nie podają rekomendowanych dawek donosowych GKS. Powinny być one zgodne z charakterystyką produktu leczniczego. W tym punkcie nie ma różnic między konsensusami. Pozostałe leki, takie jak antagoniści receptora leukotrienowego (LT1), donosowe leki antycholinergiczne (bromek ipratropium), donosowe kromony, leki obkurczające, są leczeniem wspomagającym i powinny być stosowane tylko w szczególnych sytuacjach, zwłaszcza gdy nie ma poprawy po zastosowaniu leków przeciwhistaminowych i donosowych GKS (tab. 1.). Antagoniści receptora leukotrienowego mają potwierdzoną skuteczność w leczeniu ANN i towarzyszącego zapalenia spojówek, ale obecnie konsensusy zalecają włączenie LT1 zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącą astmą (BSACI uzależnia włączenie od występowania astmy). ARIA, motywując 45

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 46 Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych Tabela 1. Charakterystyka i miejsce w terapii ANN głównych grup leków wg czterech konsensusów Grupa leków IPCRG AAAAI BSACI ARIA 2008 leki przeciwhistaminowe preferowane leki przeciw- preferowane leki leki I rzutu od postaci łagodnej II generacja leków rekoblokery receptora H 1 histaminowe II generacji II generacji z uwagi i umiarkowanej okresowej mendowana do leczenia doustne z uwagi na ich skuteczność, na brak sedacji; ANN oraz w postaci łagodnej ANN u dorosłych bezpieczeństwo nowa generacja przewlekłej; dodatkowy lek i dzieci; i farmakokinetykę; efekt wszystkich w umiarkowanym lub ciężkim I generacja nie jest można stosować u dzieci leków jest przetrwałym ANN, gdy brak rekomendowana porównywalny kontroli przy monoterapii donosowymi GKS leki przeciwhistaminowe szybki efekt (< 30 min) na mogą być rozpatrywa- jw. rekomendowane do blokery receptora H 1 objawy nosowe i oczne ne jako leki I rzutu; leczenia ANN donosowe mniej skuteczne niż donosowe GKS GKS donosowe najbardziej efektywne najbardziej skuteczne leki I rzutu w postaciach rekomendowane do w leczeniu ANN, skuteczne w kontrolowaniu umiarkowanych i ciężkich leczenia ANN u dorosłych w blokadzie nosa; objawów ANN; przewlekłego ANN i w przypadku i dzieci; efekt po 6 12 godz., ale skuteczne w sezono- braku poprawy po lekach prze- najbardziej skuteczna maksymalny efekt po kilku wym ANN podawane ciwhistaminowych w innych grupa leków dniach do 2 tygodni; doraźnie w okresie postaciach; skuteczne również w pro- objawowym; powinny być użyte jako pierwsze filaktycznym podaniu bez systemowych przy ciężkiej blokadzie nosa przed okresem pylenia efektów ubocznych GKS doustne krótkie (3 7 dni) leczenie krótkie leczenie przy ciężkich objawach i braku nierekomendowane może być konieczne (5 7 dni) w bardzo efektu po lekach I rzutu; zawsze w długoterminowej teraw ciężkich objawach nasilonych objawach stosować z donosowymi GKS; pii; krótkie (3 7 dni) nie dłużej niż 5 10 dni leczenie może być konieczne w ciężkich objawach 46

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 47 Leczenie chorób atopowych Tabela 1. cd. Grupa leków IPCRG AAAAI BSACI ARIA 2008 leki mogą być użyte w monote- mogą być użyte w monotera- przy współistniejącej astmie rekomendowane w leczeantyleukotrienowe rapii lub w połączeniu pii lub w połączeniu niu sezonowego ANN z doustnym lekiem prze- z doustnym lekiem u dorosłych i dzieci ciwhistaminowym przeciwhistaminowym powyżej 6. roku życia leki cholinergiczne: skuteczne w przypadku nasilony przetrwały wyciek rekomendowane przy ipratropium wydzieliny z nosa wydzieliny z nosa wycieku wydzieliny z nosa leki obkurczające działają szybciej od krótkie objawowe użycie mogą być użyte przy donosowe doustnych; < 10 dni nasilonej blokadzie stosować nie dłużej nosa niż 10 dni leki obkurczające ostrożnie stosować u pa- nierekomendowane mogą być użyte, choć doustne cjentów z chorobami serca; częste są objawy uboczleki objawowe w blokadzie ne tych leków nosa; dużo działań ubocznych kromony słaby i krótkotrwały efekt w profilaktyce i leczeniu ANN, przy łagodnych okresowych słaby efekt na objawy na objawy nosowe głównie redukują wydzielinę objawach ANN w nosie 47

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 48 Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych Tabela 1. cd. Grupa leków IPCRG AAAAI BSACI ARIA 2008 swoista rekomendowane pacjentom skuteczne leczenie w ANN; roz- u pacjentów z IgE-zależną skuteczna metoda leczeimmunoterapia z udokumentowanym IgE- ważyć u pacjentów z udoku- alergią na alergeny wziewne, nia alergii na aeroalergepodskórna (SIT) -zależnym uczuleniem, gdy mentowanym IgE-zależnym u których nie ma efektu po ny u dorosłych i dzieci; nie ma dobrego efektu przy uczuleniem, gdy nie ma dobre- leczeniu farmakologicznym; należy zwrócić uwagę na leczeniu farmakologicznym go efektu przy leczeniu farma- przy objawach systemowych ewentualne objawy kologicznym; może zmniejszać po użądleniu przez owady niepożądane; pojawianie się nowych uczuleń błonkoskrzydłe korzystnie wpływa na naturalny przebieg choroby alergicznej; skuteczna wiele lat po zastosowaniu; wydaje się, że zmniejsza pojawianie się nowych uczuleń; podana chorym z ANN redukuje ryzyko rozwoju astmy leczenie chirurgiczne w niektórych przypadkach: w niektórych przypadkach: polipy nosa, zmiany anato- polipy nosa, zmiany anatomiczne przegrody nosowej, miczne przegrody nosowej powiększenie adenoidu ANN alergiczny nieżyt nosa, GKS glukokortykosteroid 48

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 49 Leczenie chorób atopowych wskazania do wprowadzenia tych leków, przytacza badania, które wskazują na skuteczność podawania kombinacji LT1 z doustnymi blokerami receptora H 1 w leczeniu i profilaktyce (podawane na 6 tygodni przed okresem pylenia) ANN. Donosowe leki antycholinergiczne (bromek ipratropium) mogą być stosowane jako dodatkowe leki objawowe tylko w przypadku nasilonej wydzieliny w nosie (ARIA, BSACI, IPCRG). Donosowe kromony są uważane za bezpieczne leki, ale ich skuteczność jest bardzo ograniczona i wykorzystywane są one głównie do leczenia objawów ocznych towarzyszących ANN (ARIA, BSACI, IPCRG). Niekorzystna jest też konieczność ich stosowania 4 razy na dobę (IPCRG). W zaleceniach AAAAI polecane są jako profilaktyka, przed kontaktem z alergenem. Leki obkurczające nie są polecane w leczeniu ANN, mogą być jedynie krótko (< 10 dni) stosowane przy nasilonym obrzęku nosa. Wszystkie konsensusy podkreślają liczne działania niepożądane (np. rhinitis medicamentosa) i zalecają bardzo dużą ostrożność przy ich stosowaniu (ARIA, AAAAI, BSACI, IPCRG). W wytycznych wymienione są również GKS podawane doustnie, ale zaw - sze w przypadku braku poprawy po leczeniu standardowym postaci umiarkowanych lub ciężkich ANN. Wszędzie czas podawania doustnych GKS jest limitowany do kilku dni (zwykle 5 7 dni). W konsensusach przedstawione są również nowe i alternatywne formy leczenia. Stanowisko dotyczące stosowania przeciwciał monoklonalnych anty- IgE (omalizumab) w terapii ANN nie jest jednoznaczne. Najmocniej rekomendują je do stosowania w ANN (w monoterapii lub skojarzone z lekami przeciwhistaminowymi) wytyczne amerykańskie, choć wg autorów nie ma dowodów na większą skuteczność tych leków w porównaniu z innymi. Brytyjskie zalecenia stwierdzają, że leki te mogą być skuteczne w ANN, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącą astmą. Zespół ekspertów ARIA zaleca je tylko w ciężkiej astmie, a podyktowane jest to oceną stosunku skuteczności do ceny leku, która obecnie jest niekorzystna. W wytycznych IPCRG nie ma wzmianki o lekach anty-ige, co wydaje się zrozumiałe, gdyż leczenie tymi preparatami powinno być zarezerwowane tylko dla specjalistów. Wyróżnionym sposobem postępowania u pacjentów z ANN jest płukanie nosa roztworem soli fizjologicznej. Również w tej metodzie pojawiają się różnice w stanowiskach poszczególnych autorów, zawsze z zaznaczeniem, że jest to prosty i tani sposób leczenia. Amerykańska Akademia Alergii, Astmy i Immunologii, omawiając płukanie solą izotoniczną i hipertoniczną (jako pojedyncze lub dodatkowe leczenie), zwraca uwagę na poprawę jakości życia pacjentów, złożony wpływ na błonę śluzową nosa, niewielką liczbę powikłań. Autorzy zalecają stosowanie soli izotonicznej lub hipertonicznej jako działanie 49

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 50 Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych wspomagające przy przewlekłej wydzielinie z nosa oraz przy zapaleniu zatok. Brytyjczycy zalecają płukanie u dzieci i dorosłych z sezonowym ANN, podkreślając redukcję objawów u tych pacjentów. Zespół ekspertów ARIA stwierdza jedynie, że jest to tani i prosty sposób postępowania wykazujący pewne działanie. W dokumentach ARIA, ARIA Revision i IPCRG Guidelines oceniono alternatywne metody leczenia (homeopatia, ziołolecznictwo, lepiężnik, akupunktura). Stanowisko wszystkich trzech dokumentów jest podobne. Choć niektórzy pacjenci stwierdzają poprawę po stosowaniu tych metod, obecnie nie ma wystarczających dowodów i badań zgodnych z metodologią EBM wskazujących na skuteczność tych sposobów leczenia. W związku z tym obecnie metody te nie są polecane. Podsumowując i przedstawiając miejsce poszczególnych grup leków w terapii ANN, stwierdza się, że donosowe GKS są oceniane jako najbardziej skuteczne i rekomendowane jako leki I rzutu w leczeniu ANN od postaci łagodnej przewlekłej do umiarkowanej lub ciężkiej przewlekłej, natomiast doustne leki przeciwhistaminowe stanowią podstawę leczenia od łagodnej okresowej do najcięższych postaci, choć w tych ostatnich stanowią one tylko leki wspomagające donosowe GKS. W tym miejscu należy jeszcze raz zwrócić uwagę na stanowisko wszystkich konsensusów w sprawie stosowania leków przeciwhistaminowych I generacji. Leki I generacji nie są rekomendowane w żadnej postaci ANN i trzeba to szczególnie podkreślić, gdyż nadal wg ostatnich badań ok. 30% lekarzy stosuje leki I generacji w leczeniu chorób alergicznych. Należy uznać to za błąd i postępowanie niezgodne z aktualną wiedzą medyczną. Pozostałe grupy leków powinny być stosowane tylko w szczególnych przypadkach, jako leki wspomagające donosowe GKS i doustne blokery receptora H 1. Należy zwrócić uwagę, że w algorytmie IPCRG znajdziemy stwierdzenie, że leki uszeregowane są nie tylko pod względem ich skuteczności, lecz także ich kosztów i dostępności. Swoista immunoterapia alergenowa Czwartym sposobem postępowania jest zastosowanie swoistej immunoterapii (specific immunotherapy SIT). Obok omówienia SIT w standardach kompleksowego postępowania z chorymi z ANN, istnieje wiele dokumentów przedstawiających stanowiska tylko w odniesieniu do swoistej immunoterapii. Do takich prac należy polskie stanowisko panelu ekspertów zawarte w Standardach w alergologii z 2010 r. (PSSIT) [16]. Wszystkie konsensusy potwierdzają skuteczność tej metody leczenia w ANN, jednak nacisk kładziony na tę formę terapii jest różny. Najbardziej wyczerpująco SIT została omówiona w stanowisku ARIA, co pokazuje, jaką 50

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 51 Leczenie chorób atopowych wagę ten konsensus przykłada do tej formy leczenia [17]. Przede wszystkim immunoterapia uważana jest (wszystkie dokumenty) za bardzo skuteczny środek redukujący objawy ANN u pacjentów uczulonych na aeroalergeny. Swoista immunoterapia zmniejsza konieczność stosowania leków przeciwalergicznych (podkreślane przez AAAAI) podnosi jakość życia pacjentów. Efektywność SIT została potwierdzona w licznych dokumentach światowych organizacji i towarzystw naukowych oraz wielu badaniach i metaanalizach. Również w polskich Standardach w alergologii podkreśla się wysoką skuteczność u chorych uczulonych na alergeny pyłków roślin i roztoczy kurzu domowego, zaznaczając mniejszą liczbę doniesień potwierdzających jej skuteczność w przypadku uczulenia na sierść i naskórek kota oraz alergeny pleśni (Alternaria i Cladosporium) [16]. Podobnego stwierdzenia nie ma w innych omawianych konsensusach. Równocześnie SIT jest obecnie jedyną metodą leczenia, która może znacząco korzystnie wpłynąć na naturalny przebieg alergii (zaznaczają to wszystkie omawiane konsensusy). Dodatkowo, dobrze udokumentowane są: jej skuteczność wiele lat po zastosowaniu, zmniejszenie ryzyka powstania nowych uczuleń oraz zahamowanie rozwoju objawów astmy (ARIA nazywa SIT drugorzędową profilaktyką astmy). Obecnie dysponujemy trzema formami immunoterapii swoistej: podskórna (subcutaneous immunotherapy SCIT), podjęzykową (sublingual immunotherapy SLIT) i donosową (wymieniona tylko w dokumencie ARIA i ARIA Revision). Najwięcej miejsca konsensusy poświęcają SCIT, uważając ją za podstawową formę immunoterapii. Podskórna immunoterapia swoista jest skuteczna w leczeniu pacjentów z ANN tylko wtedy, gdy stosujemy odpowiednie dawki i schematy postępowania. W stanowisku ARIA podkreśla się konieczność standaryzacji szczepionek, jak również utrzymanie ich wysokiej jakości. Jest to warunek skutecznej i bezpiecznej immunoterapii. Niestety, sposób oznaczania i określania potencji danej szczepionki obecnie nie jest zunifikowany. Do czasu ujednolicenia nie można w obecnej chwili używać zamiennie szczepionek różnych producentów. Jednocześnie ARIA zaleca, by używane preparaty miały oznaczone: potencję, skład i termin przydatności. Według ARIA i BSACI, na podstawie stanowiska ekspertów zawartego w WHO position paper [18], obecnie za skuteczne dawki większości głównych alergenów uważa się 5 20 µg na jedną iniekcję. Konsensusy nie omawiają schematów SIT, ponieważ eksperci wyszli z założenia, że należy stosować schematy proponowane przez producentów. Jedynie w stanowisku polskiej grupy przedstawione są dwa sposoby podawania szczepionek na alergeny sezonowe: przedsezonowo lub całorocznie. Nie określono, który schemat leczenia jest korzystniejszy. Trzy konsensusy podają czas potrzebny do osiągnięcia skutecznej i trwałej remisji objawów: co naj- 51

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 52 Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych mniej 3 lata lub dłużej (ARIA, AAAAI), 3 4 lata (IPCRG). W stanowisku AAAAI zaznaczono, że obecnie nie ma żadnych przesłanek i danych, jak długo stosować SIT u danego pacjenta. Decyzja o przerwaniu lub kontynuacji leczenia musi być indywidualizowana i podjęta na podstawie własnego doświadczenia lekarza. Zaznaczono też, że jeśli nie obserwuje się znacznej poprawy po roku stosowania swoistej immunoterapii, należy zweryfikować schemat immunoterapii i rozważyć jej przerwanie. W Polsce, na podstawie danych producentów, przyjęło się określać długość swoistej immunoterapii na minimum 3 5 lat. Bezpieczeństwo SIT omówiono w dokumentach ARIA, BSACI i polskich wytycznych. Stanowiska te zwracają uwagę na istnienie ryzyka wystąpienia ogólnych objawów niepożądanych (pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, zaostrzenie astmy, spadek ciśnienia krwi, wstrząs anafilaktyczny). Z tego powodu zaleca się daleko idącą ostrożność przy wykonywaniu iniekcji. Należy zwrócić baczną uwagę na to, by używać tylko sprawdzonych, wystandaryzowanych szczepionek, a podawać je powinien doświadczony zespół lekarsko- -pielęgniarski (wg polskich standardów specjalista alergolog) w warunkach zapewniających możliwość leczenia ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Zespół ekspertów ARIA zauważa, że podanie doustnych leków przeciwhistaminowych przed szczepieniem zmniejsza ryzyko wystąpienia objawów ubocznych. Z uwagi na ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych ARIA i polskie standardy zalecają obserwacje pacjenta co najmniej 30 min po szczepieniu, natomiast konsensus BSACI minimum 60 min. Dokumenty AAAAI i IPCRG nie poruszają tematu bezpieczeństwa, działań niepożądanych SIT i nie przedstawiają żadnych wytycznych w tym zakresie. Panuje zgodność stanowisk, że SIT można stosować u pacjentów z udokumentowanym uczuleniem (dodatnie testy skórne i/lub obecność swoistych IgE) na alergeny pyłków traw i roztoczy kurzu domowego. Jednocześnie musi być widoczna i udokumentowana korelacja uczulenia na dany alergen z występowaniem objawów ANN. Eksperci ARIA, BSACI i AAAAI zwracają uwagę, że przed rozpoczęciem SIT należy dokładnie rozważyć wszystkie korzyści i zagrożenia związane ze stosowaniem immunoterapii. Stanowisko polskich ekspertów i ARIA zalecają wczesne rozpoczęcie immunoterapii (przy czym polskie wytyczne są najbardziej radykalne w tym względzie: decyzję o przeprowadzeniu SIT powinno się podjąć możliwie jak najwcześniej, nawet u pacjentów dobrze kontrolowanych farmakologicznie, zanim rozwinie się przewlekłe zapalenie alergiczne i remodeling tkanek ). Konsensus ARIA zaleca SIT u pacjentów ze wszystkimi (oprócz łagodnej okresowej) postaciami ANN, u których leki przeciwhistaminowe i średnie dawki donosowych GKS nie kontrolują w sposób wystarczający objawów. Dodatkowymi wskazaniami może być brak możliwości współpracy z pacjentem w trakcie długiej farma- 52

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 53 Leczenie chorób atopowych koterapii lub nasilone działania niepożądane leków stosowanych w leczeniu ANN. Podczas gdy ARIA i PSSIT pozycjonują SIT jako podstawowe leczenie zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, wytyczne brytyjskie (BSACI, IPCRG) i amerykańskie (AAAAI) zdecydowanie plasują SIT jako ostateczną alternatywę leczenia farmakologicznego, do zastosowania w drugim rzucie, zarezerwowaną tylko dla specjalnie wyselekcjonowanych chorych. Wskazują, że SIT powinna być zastosowana tylko u tych pacjentów, którzy nie reagują na leczenie (lekami przeciwhistaminowymi i donosowymi GKS), oraz gdy nie można skutecznie unikać alergenów (np. SIT na alergeny kota u weterynarzy). Konsensus IPCRG zaleca SIT tylko u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką postacią ANN, gdy inne formy leczenia nie skutkują. Stanowisko ARIA oraz polskie standardy jako wiek, od którego można rozpocząć SIT, wskazują 5. rok życia [17]. Dokument AAAAI stwierdza, że nie ma określonego dolnego i górnego limitu wieku dla swoistej immunoterapii. Podjęzykowa forma swoistej immunoterapii jest uznawana i zaakceptowana jako alternatywna droga szczepienia (BSACI, ARIA). Dokładne wskazania prezentowane są w stanowisku ARIA. Oprócz identycznych wskazań jak do SCIT, dodatkowo SLIT powinno się zastosować u pacjentów z ANN, gdy wystąpią ogólnoustrojowe reakcje niepożądane po SCIT oraz gdy pacjent źle współpracuje lub odmówi formy podskórnej. Pewne uściślenie wskazań przedstawia ARIA Revision: SLIT zalecana jest u dorosłych uczulonych na pyłki roślin i roztocze kurzu domowego, natomiast u dzieci zalecana jest tylko w przypadku uczulenia na pyłki roślin. ARIA Revision nie zaleca SLIT u dzieci uczulonych na roztocze kurzu domowego. Obecnie nie ma przekonujących danych porównujących obie metody SIT (wg ARIA i BSACI). Wytyczne AAAAI i IPCRG nie zajmują stanowiska w sprawie SLIT. Donosowa immunoterapia zalecana jest przez ARIA i ARIA Revision u dorosłych pacjentów z uczuleniem na pyłki roślin. W polskich standardach stwierdzono: Obecnie nie stosuje się SIT miejscowej donosowej lub dooskrzelowej oraz doustnej. Konsensus ARIA przedstawia dane wykazujące w aspekcie ekonomicznym przewagę SIT nad leczeniem objawowym, a dokument AAAAI zaznacza, że koszt SIT nie przewyższa kosztów farmakoterapii stosowanej w ANN, W konsensusach zawarte są też informacje na temat kontrolowania efektów leczenia ANN. Wytyczne ARIA i IPCRG kładą duży nacisk na ten aspekt leczenia i zalecają kontrolę po 2 4 tygodniach oraz ewentualną weryfikację postępowania. Pozostałe dwa konsensusy wskazują tylko na konieczność weryfikacji leczenia, nie określając czasu osiągnięcia zadowalającego efektu terapeutycznego. Autorzy wytycznych przedstawiają również stanowisko w kwestii konsultacji pacjenta ze specjalistą alergologiem lub immunologiem. 53

Rozdz. 1. Leczenie chorób atopowych:layout 1 2012-06-13 14:58 Strona 54 Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych Amerykanie są zdania, że pacjent powinien być skierowany do specjalisty, gdy ma niedostatecznie kontrolowane objawy, znacząco pogorszy się jego jakość życia lub możliwości funkcjonowania, wystąpią działania niepożądane leków. Konsultacji wymaga również identyfikacja uczulających alergenów, leczenie współistniejących chorób (zwłaszcza astmy), zastosowanie swoistej immunoterapii. Zalecenia IPCRG wskazują, że konsultacja specjalisty wymagana jest w przypadku wskazań do swoistej immunoterapii. Dokumenty BSACI i ARIA nie wyszczególniają sytuacji, w których konieczna lub wskazana jest konsultacja specjalisty alergologa. Zespół ekspertów ARIA utrzymuje, że przy braku efektu leczenia przez 3 miesiące należy zweryfikować rozpoznanie i skierować pacjenta do specjalisty, np. laryngologa. Zaznacza się również, że w krajach, gdzie jest wyodrębniona specjalizacja z alergologii (tak jak np. w Polsce), swoistą immunoterapię powinni przeprowadzać specjaliści. Wszystkie europejskie wytyczne, przy braku efektów leczenia, wskazują na konieczność zweryfikowania rozpoznania oraz sprawdzenia compliance, wykluczenia infekcji lub innej przyczyny nieżytu nosa. W punkcie tym ważną rolę odgrywa praktyczny instruktaż przyjmowania leków donosowych przez pacjenta. Tak samo jak w przypadku astmy i leków wziewnych, tak i przy aplikacji leków donosowych konieczne jest prawidłowe użycie kropli bądź sprayów. Najbardziej przejrzyście przedstawia to konsensus BSACI, pokazujący proste obrazki instruktażowe (ryc. 6.). W wytycznych ARIA znalazł się podpunkt o przewadze podawania leków w ANN drogą donosową. Jest to wynikiem większego stężenia leku w miejscu procesu chorobowego, zmniejszenia do minimum systemowych efektów ubocznych oraz szybszego początku działania. Autorzy podkreślają również kilka problemów związanych z tą formą podawania: miejscowe działania uboczne (np. krwawienia), niemożność podania leku przy całkowitej blokadzie nosa, lepszy compliance przy lekach doustnych. W konsensusach omówione zostały również szczególne sytuacje, a mianowicie leczenie kobiet w ciąży, dzieci i osób starszych (tab. 2). Zwróćmy uwagę, że leki stosowane w leczeniu ANN przechodzą przez łożysko i z tego powodu wymagane jest szczegółowe monitorowanie takich pacjentek. Jednocześnie podkreślono, że korzyści dla pacjentek zwykle przewyższają potencjalne ryzyko działania leków na płód. Schematy leczenia dzieci z ANN nie różnią się w sposób istotny od schematów u dorosłych, z zaznaczeniem zastosowania odpowiedniej dawki leku (zgodnej z charakterystyką produktu leczniczego) i monitorowania objawów ubocznych. U osób w podeszłym wieku należy zwrócić szczególną uwagę na choroby współistniejące oraz ewentualne interakcje i działania uboczne leków. Podsumowując w świetle obecnie istniejących konsensusów, postępowanie z pacjentem z ANN powinno być następujące: 54