Formularz zgłoszeniowy do projektu. KOMPetencje na wymiar integracja społeczna i zawodowa osób z niepełnosprawnością

Podobne dokumenty
Lp. Nazwa. 1 Imię. Dane podstawowe. 2 Nazwisko 3 PESEL. Adres zamieszkania (ulica, nr domu, lokalu, miejscowość, kod pocztowy, województwo)

Formularz zgłoszeniowy do projektu. współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Formularz zgłoszeniowy do projektu

Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych

Data dostarczenia formularza: Podpis osoby przyjmującej:. DANE PODSTAWOWE. Kobieta

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WND-POKL /12 Szkolenie - Praca - Sukces

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

Do formularza niezbędne jest załączenie:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Dobry zawód pewny start Nr projektu WND-POKL /11

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

a) Nazwisko... Imię g)telefon komórkowy..., tel. stacjonarny h) Adres poczty elektronicznej ( ojca).

Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe:

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

DANE PODSTAWOWE. Rodzaj schorzenia lub symbol niepełnosprawności. powiat limanowski województwo małopolskie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kuźnia nowych możliwości Nr projektu WND-POKL /10

ANKIETA REKRUTACYJNA

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

Adres zamieszkania 1 : nr domu.. nr lokalu. kod pocztowy miejscowość.. powiat... województwo.. Obszar 2 : wiejski miejski

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA RODZINNA

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ZOSTAŃ KIEROWCĄ ZAWODOWYM

ANKIETA REKRUTACYJNA

Formularz zgłoszeniowy Projekt WRACAM DO PRACY!

Formularz zgłoszeniowy

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Dzienny Ośrodek Wsparcia Osób Niepełnosprawnych

Do formularza niezbędne jest załączenie:

ZARZĄDZENIE NR 3/POKL/2013 DYREKTORA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy Projekt Pracująca mama

KWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość

Formularz zgłoszeniowy

Zadanie 5 Program szkoleń i staży dla niepełnosprawnych studentów z UG ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL /12

ANKIETA REKRUTACYJNA

DANE PODSTAWOWE. ponadgimnazjalne. Wykształcenie na poziomie szkoły średniej

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Zgłoszenie uczestnika projektu:

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Załącznik nr 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Prosimy wypełnić wszystkie pola DRUKOWANYMI literami.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU MY KOBIETY! Nazwisko...Imię (imiona)... Data i miejsce urodzenia:...

Angielski na luzie, krok po kroku cierpliwie

KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Nie. Nie posiadam komórkowy Adres

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU MISJA: KOBIETA...

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

WYPEŁNIA UCZESTNIK/UCZESTNICZKA. Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik

Formularz zgłoszeniowy Projekt przyszłości


Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko- wiejskiej)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - TURA III REKRUTACJA OD 1 LIPCA 2014

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Fundusz Społecznego

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Data wpływu:

Formularz zgłoszeniowy Projekt Start do biznesu

KARTA ZGŁOSZENIOWA Do projektu Sięgnij po pracę

DEKLARACJA UCZESTNICTWA - Umowa

Projekt Wiedza nowe możliwości współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

W S P A R C I E S Z K O L E N I E S T A Ż Z A T R U D N I I E N I E

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Zaprzyjaźnij się z językiem!


Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Do formularza niezbędne jest załączenie:

OŚWIADCZENIE DLA OSÓB BEZROBOTNYCH (ZAREJESTROWANYCH W URZĘDZIE PRACY) Ja niżej podpisana/y... (imię i nazwisko) Zamieszkała/y... (adres zamieszkania)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. JA Językowa Akademia AJ Akademia Języka

Stowarzyszenie Klub Debata Decyzja Działanie ul. Rynek 76, Łagów Tel./ fax

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA. II. Dane uczestników projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Zakład Integracji Społeczno-Zawodowej w Szczecinie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NASZE KWALIFIKACJE

I. DANE UCZESTNIKÓW/UCZESTNICZEK PROJEKTU (proszę uzupełnić CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI): Lp. Nazwa. Płeć Kobieta Mężczyzna

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

INFORMACJE O KANDYDACIE

NABÓR DO PROJEKTU NA 2011 ROK

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Załącznik nr 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA I FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOŁY / PRZEDSZKOLA DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AGROTURYSTYKA INWESTYCJĄ W PRZYSZŁOŚĆ

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności

Człowiek najlepsza inwestycja!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

Transkrypt:

Formularz zgłoszeniowy do projektu KOMPetencje na wymiar integracja społeczna i zawodowa osób z niepełnosprawnością współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 RPPM.06.01.02-22-0004/16 realizowanego przez Fundację Grupy ERGO Hestia na rzecz integracji zawodowej osób niepełnosprawnych Integralia Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 Oś Priorytetowa VI Integracja Działanie 6.1. Aktywna integracja Poddziałanie 6.1.2 Aktywizacja Społeczno- Zawodowa (data) (podpis) 1

ANKIETA REKRUTACYJNA UWAGA! Do formularza należy dołączyć aktualne CV i orzeczenie o niepełnosprawności. Formularz należy wypełnić i przesłać na adres mailowy: projekty@integralia.pl Możliwe jest przesłanie wersji elektronicznej formularza. Oryginał należy dostarczyć do Biura Projektu po zakwalifikowaniu do Projektu. Informacji udziela Biuro Projektu: telefon: 58 555 60 90/ 58 559 45 97 e-mail: projekty@integralia.pl adres: ul. Hestii 1, 81-731 Sopot Lp. Nazwa 1. Imię 2. Nazwisko 3. Płeć Kobieta Mężczyzna 4. Wiek w chwili przystąpienia do projektu 5. Telefon komórkowy 6. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 7. Adres zamieszkania 8. 9. 10. Jestem osobą zamieszkałą w woj. pomorskim (zgodnie z Kodeksem cywilnym Art. 25. miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu) Jestem osobą zamieszkałą na obszarach wiejskich Mam orzeczony stopień niepełnosprawności 11. Stopień niepełnosprawności 12. Data ważności orzeczenia o niepełnosprawności lekki umiarkowany znaczny 2

13. 14. Posiadam wykształcenie przynajmniej ponadgimnazjalne Wykształcenie (ukończona szkoła) wyższe ponadgimnazjalne lub policealne gimnazjalne lub podstawowe 15. Obecnie uczę się w systemie 16. Jestem osobą zatrudnioną 17. Pracuję w oparciu o: 18. posiadam doświadczenia zawodowego (osoba, która nie nabyła doświadczenia w trakcie zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy) 19. Jestem: nie uczę się dziennym zaocznym wieczorowym w trybie indywidualnym na czas nieokreślony na czas określony umowę o pracę umowę zlecenie umowę o dzieło inną umowę prowadzę własną działalność gospodarczą nie dotyczy osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy (osoba niezatrudniona i niewykonująca innej pracy zarobkowej, zarejestrowana we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego Powiatowym Urzędzie Pracy oraz poszukująca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która jednocześnie nie nabyła prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, renty socjalnej, nie pobiera innych świadczeń, zasiłków i rent) zakwalifikowaną do: I profilu pomocy II profilu pomocy III profilu pomocy (m.in. skierowaną do objęcia Programem Aktywizacja i Integracja) osobą poszukującą pracy (osoba poszukująca 3

20. 21. 22. Jestem osobą długotrwale bezrobotną (tj. zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego) Korzystam ze wsparcia Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 Korzystam ze wsparcia Ośrodka Pomocy Społecznej i/lub Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub innej formy pomocy, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy i zobowiązana do kontaktowania się z nim co najmniej raz na 90 dni); osobą niezarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy; 23. W jaki sposób niepełnosprawność w Pana/i przypadku może mieć wpływ na problem ze znalezieniem pracy? 24. 25. W jakiej branży chciałby/ałaby Pan/i pracować? W jakim zawodzie i na jakim stanowisku chciałby/ałaby Pan/i pracować? Zawód: Stanowisko: 26. 27. Czy jest Pan/i gotowa dojeżdżać na spotkania i szkolenia na terenie Trójmiasta przez 3 m-ce? Skąd dowiedział/a się Pan/i o projekcie? strona www / prosimy o podanie adresu strony ogłoszenia / prosimy o podanie, gdzie były zamieszczone spotkania informacyjne/ prosimy o podanie 4

nazwy instytucji ulotki, plakaty znajomi e-mail z fundacji inne / jakie 28. Dlaczego chce Pani/Pan wziąć udział Projekcie?... Data i podpis uczestnika projektu 5

Oświadczenie Ja niżej podpisany/a, legitymujący/a się dowodem osobistym nr wydanym przez uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, że: 1) wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszenia są zgodne z prawdą na dzień zgłoszenia do Projektu; 2) wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym; 3) zapoznałem się z Regulaminem Projektu pn. KOMPetencje na wymiar integracja społeczna i zawodowa osób z niepełnosprawnością i akceptuję warunki Regulaminu; 4) jestem świadomy, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie; 5) zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020; 6) jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy; 7) moja niepełnosprawność pozwala mi na podjęcie pracy; 8) w przypadku zakwalifikowania się do projektu zobowiązuje się do systematycznego uczęszczania na zajęcia i czynnego udziału w szkoleniach oraz sesjach indywidualnych; 9) jestem świadomy/a, że opuszczenie 20% godzin przewidzianych w projekcie spowoduje skreślenie mnie z listy uczestników, tym samym skutkuje nieuzyskaniem zaświadczenia o ukończeniu projektu; 10) w przypadku rezygnacji z udziału w projekcie w trakcie jego realizacji, zobowiązuje się do niezwłocznego zwrotu materiałów szkoleniowych i kosztów udziału w projekcie w wysokości 14 999,11 zł; 11) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu Zgłoszeniowym dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji do Projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.). Administratorem danych osobowych jest Zarząd Województwa Pomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Okopowej 21/27 w Gdańsku (80-810). Dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania ww. Instytucji Zarządzającej oraz beneficjentowi realizującemu Projekt - Fundacja Grupy ERGO Hestia na rzecz integracji zawodowej osób niepełnosprawnych Integralia mająca siedzibą przy ul. Hestii 1 w Sopocie (81-731) oraz podmiotom, które świadczą usługi na jego rzecz, w związku z realizacją Projektu. Jednocześnie informujemy, że służy Panu/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. 6

12) zobowiązuje się do udzielenia niezbędnych informacji dla celów kontroli, monitoringu i ewaluacji po zakończeniu udziału w projekcie; 13) zobowiązuje się do wypełniania ankiet i udzielania wywiadów telefonicznych związanych z realizacją i oceną Projektu oraz monitorowaniem jego rezultatów; 14) zgadzam się na robienie zdjęć podczas szkoleń oraz udostępnienie mojego wizerunku celem udokumentowania realizacji projektu i jego promocji.... data i podpis uczestnika projektu 7

Oświadczenie Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Grupy ERGO Hestia na rzecz integracji zawodowej osób niepełnosprawnych Integralia z siedzibą w Sopocie przy ul. Hestii 1, 81-731 Sopot (zwaną dalej Fundacją) w celach związanych z aktywizacją zawodową innych niż projekt KOMPetencje na wymiar integracja społeczna i zawodowa osób z niepełnosprawnością to znaczy rekrutacji na wolne stanowiska pracy, udziału w szkoleniach, projektach i innych działaniach Fundacji. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Fundacji informacji handlowej, tj. informacji o formach wsparcia, ofertach pracy, projektach i działaniach na rzecz osób z niepełnosprawnością, drogą elektroniczną na wskazany w Formularzu Zgłoszeniowym adres email. Oświadczenie administratora danych: Zgodnie z art. 24 ust 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2015 poz 2135 tj. z późn. zmianami) Fundacja Grupy ERGO Hestia na rzecz integracji zawodowej osób niepełnosprawnych Integralia z siedzibą w Sopocie przy ul. Hestii 1, 81-731 informuje, że jest administratorem Pana/i danych osobowych, podanych dobrowolnie, które będą przetwarzane w celach statutowych Fundacji tj. działań związanych z aktywizacją zawodową osób z niepełnosprawnością, przesyłania informacji handlowej oraz w celach prawnie usprawiedliwionych. Jednocześnie informujemy, że służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania i usunięcia.... data i podpis uczestnika projektu 8