Reinkluzja stałych zębów trzonowych objawy, występowanie, przyczyny, leczenie

PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2007, 44, 3, 361 365 ISSN 1644 387X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association JOANNA JANISZEWSKA OLSZOWSKA 1, MARIA SYRYŃSKA 1, KATARZYNA SPORNIAK TUTAK 2 Reinkluzja stałych zębów trzonowych objawy, występowanie, przyczyny, leczenie Infraocclusion of Permanent Molars Symptoms, Occurrence, Reasons, Treatment 1 Zakład Ortodoncji Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2 Zakład Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Streszczenie Wprowadzenie. Reinkluzja stałych zębów trzonowych jest zjawiskiem rzadkim i dlatego sprawia duże trudności w opracowaniu standardów leczniczych. Cel pracy. Znalezienie informacji dotyczących diagnostyki klinicznej i radiologicznej reinkluzji, analiza częstości jej występowania w uzębieniu stałym i występowania rodzinnego oraz porównanie wyników leczenia różnymi me todami. Materiał i metody. Dokonano przeglądu kilku elektronicznych baz danych i pozyskano prace dotyczące reinklu zji stałych zębów trzonowych. Wyniki. Zagłębianie się zęba jest jedynym stałym objawem reinkluzji. Dźwięczny odgłos opukowy jest obecny w 29%, a brak przestrzeni ozębnowej jest widoczny w badaniu radiologicznym tylko w 21%, jednak ocena mikro skopowa zawsze wykazuje ankylozę. Częstość występowania reinkluzji wynosi 0,08 dla drugich stałych zębów trzonowych górnych, 0,06 dla drugich trzonowców dolnych, 0,02 dla pierwszych zębów trzonowych górnych i po niżej 0,01 dla pierwszych trzonowców dolnych. Przyczyny ankylozy nie są wyjaśnione, ale stwierdza się skłonno ści rodzinne i osobnicze. W przypadkach o małym nasileniu po zakończeniu wzrostu można ząb nadbudować. Opi sano także udane próby ekstruzji ankylotycznych zębów trzonowych po ich chirurgicznej luksacji. W ciężkich przypadkach zaleca się ekstrakcję. Wnioski. W rozpoznawaniu reinkluzji zębów trzonowych największe znaczenie ma badanie stomatologiczne. Przyczyną reinkluzji trzonowców jest zawsze ankyloza. Pacjenci, u których pojawia się ta nieprawidłowość powin ni być regularnie badani ze względu na skłonności osobnicze do ankylozy więcej niż jednego zęba. W łagodnych przypadkach po zakończeniu wzrostu leczenie może obejmować nadbudowę zęba lub próbę wydłużania ortodon tycznego po luksacji chirurgicznej. W ciężkich przypadkach zaleca się ekstrakcję (Dent. Med. Probl. 2007, 44, 3, 361 365). Słowa kluczowe: reinkluzja, stałe zęby trzonowe, ankyloza zębów. Abstract Background. Infraocclusion of permanent molars is a rare phenomenon and therefore poses great difficulties in creating treatment standards. Objectives. To find information concerning clinical and radiological diagnosis of molar infraocclusion, analyze its frequency in permanent dentition and familial occurrence as well as compare the results of different treatment methods. Material and Methods. Several electronic databases were searched and articles concerning infraocclusion of per manent molars were retreived. Results. The submerging of the tooth is the only constant symptom of infraocclusion. The sound percussion is pre sent in 29% and the absence of periodontal ligament is radiographically visible only in 21%, although microscop ic evaluation always reveals ankylosis. The frequency of infraocclusion is 0.08 for upper second permanent molars, 0.06 for lower second molars, 0.02 for upper first molars and below 0.01 for lower first molars. The reasons for ankylosis are not clear, but familial and individual tendencies have been found. In mild cases, after growth cessa tion, it is possible to bild up the tooth. Successful attempts to extrude ankylosed molars after their surgical luxa tion have been also described. In severe cases extraction is recommended.

362 J. JANISZEWSKA OLSZOWSKA, M. SYRYŃSKA, K. SPORNIAK TUTAK Conclusions. Clinical dental examination is of greatest significance in diagnosing molar infraocclusion. The rea son for molar infraocclusion is always ankylosis. Patients with this abnormality should be regularly examined because of individual tendencies to have more than one tooth ankylosed. In mild cases, after growth cessation, the treatment may comprise a build up or an attempt of orthodontic extrusion after surgical luxation. In severe cases extraction is recommended (Dent. Med. Probl. 2007, 44, 3, 361 365). Key words: infraocclusion, permanent molars, tooth ankylosis. Reinkluzją nazywa się zjawisko stopniowego zagłębiania się zęba, uprzednio całkowicie lub częściowo wyrzniętego [1]. Terminy infraokluzja, reinkluzja, infrapozycja, ząb zatopiony i ząb za głębiony często są stosowane zamiennie. Niepra widłowość ta stwarza szczególne problemy dia gnostyczne i lecznicze, gdy występuje u pacjen tów w okresie rozwojowym i dotyczy zębów stałych. Niska częstość występowania reinkluzji w uzębieniu stałym powoduje trudności w opraco waniu standardów postępowania. Celem pracy było usystematyzowanie danych z piśmiennictwa dotyczących diagnostyki klinicz nej i radiologicznej reinkluzji zębów trzonowych, analiza częstości występowania tej nieprawidło wości w uzębieniu stałym, zebranie wiedzy na te mat przyczyn reinkluzji i danych dotyczących jej rodzinnego występowania oraz porównanie wyni ków prób leczenia reinkluzji w różnych ośrod kach. Materiał i metody Przeprowadzono wyszukiwanie w bazach PubMed, MEDLINE i Synergy oraz przeanalizo wano piśmiennictwo cytowane przez autorów otrzymanych prac. Znaleziono 29 prac opubliko wanych w piśmiennictwie polskim i obcym doty czących objawów, etiologii i częstości występo wania reinkluzji zębów stałych oraz metod postę powania. Dwa artykuły dotyczyły częstości występowa nia reinkluzji u pacjentów zgłaszających się do po radni ortodontycznych, a jeden wśród rekrutów. Badania przeprowadzone w grupach pacjentów z reinkludowanymi zębami stałymi w liczbie 11, obejmowały 11 453 osób w wieku 6 62 lat. Ponadto znaleziono osiem prac będących opi sami pojedynczych (od jednego do trzech) przy padków tej nieprawidłowości u pacjentów w wie ku 8 25 lat oraz 3 prace kazuistyczne opisujące rodziny, w których występowała reinkluzja stałych zębów trzonowych. Znaleziono jedno badanie przeprowadzone na zwierzętach. Uwzględniono także dwie prace przeglądy piśmiennictwa opisujące badania do świadczalne, które miały na celu poznanie zmian klinicznych, radiologicznych i histopatologicz nych zachodzących w uzębieniu w aspekcie po wstawania reinkluzji. Wyniki Obraz kliniczny i radiologiczny Z powodu infraokluzji powstaje szpara infrao kluzyjna lub kontakt zgryzowy pozostaje zacho wany wskutek wydłużenia się zęba przeciwstaw nego [1]. Ząb reinkludowany nie ma ruchomości fizjo logicznej i jest niezdolny do wyrzynania [2]. Nie można go również przemieścić ortodontycznie [3]. Jeśli nie występują powikłania zapalne lub ucisk na takie struktury, jak nerw zębodołowy dolny, to proces zagłębiania się zęba przebiega bez dolegli wości bólowych [4, 5]. Z tego powodu reinkluzja stałych zębów trzonowych często nie jest zauwa żana przez pacjenta i zostaje późno wykryta w ba daniu stomatologicznym [5]. W przypadku, gdy obszar kościozrostu prze kracza 20% powierzchni korzenia, w badaniu opu kowym stwierdza się dźwięczny odgłos [6]. W ba daniu klinicznym 81 reinkludowanych zębów trzonowych dźwięczny odgłos opukowy stwier dzono jedynie w 29% przypadków [7]. Do typowych nieprawidłowości zgryzowych towarzyszących reinkluzji zalicza się: nachylenie zębów sąsiednich w stronę zęba reinkludowanego [8, 9], przesunięcie linii środkowej zębów siecz nych w łuku zębowym, w którym doszło do rein kluzji jednostronnej [10] oraz wydłużenie zęba przeciwstawnego [4, 11, 12]. Tempo zagłębiania się zęba jest zależne od in tensywności wzrostu kości wyrostka zębodołowe go. Im później w przebiegu rozwoju wystąpi infra okluzja, tym wolniejszy jest jej postęp [7]. Brak szpary ozębnowej stwierdza się na radio gramach tylko w 21% przypadków [13]. Nie którzy autorzy sugerują, że ankyloza jest zbyt ma ła lub tak umiejscowiona, że nie jest widoczna w badaniu radiologicznym [14]. Potwierdzają to wyniki badań mikroskopowych [7]. Uważa się, że jedynym stałym objawem rein kluzji zęba jest infraokluzja [13]. Do powikłań reinkluzji zalicza się powstanie ropnia lub przetoki w następstwie próchnicy zęba

Reinkluzja zębów trzonowych 363 reinkludowanego [11]. Opisano także przypadki retencji zęba stałego położonego pod reinkludo wanym zębem mlecznym [4, 11] lub wpuklenie się zęba reinkludowanego do światła zatoki szczęko wej [11]. Obraz mikroskopowy Ankyloza może zostać rozpoznana jedynie na podstawie badania histologicznego (brak włókien ozębnej). Dokładne badania histopatologiczne usuniętych zębów reinkludowanych przeprowa dzone przez Raghoebara et al. [7] wykazały w każ dym przypadku występowanie obszarów ankylo zy. W badaniach histologicznych 26 usuniętych zębów trzonowych z objawami reinkluzji w 81% ankyloza występowała w obrębie bifurkacji i prze strzeni międzykorzeniowej [14], a jej obszar był zbyt mały, aby mogła zostać wykryta w badaniu klinicznym lub radiologicznym [14]. Badania zę bów bez objawów reinkluzji nie wykazały wystę powania ankylozy [14]. Występowanie Reinkluzja występowała u 0,07 1% populacji polskiej [4]. Najczęściej reinkluzji ulegają zęby trzonowe mleczne w żuchwie [1] i często łączy się z brakiem zawiązka zęba stałego [4]. Rzadziej spotyka się reinkluzję zębów trzonowych stałych [1]. U Grovera i Lortona [15] częstość jej wystę powania dla drugich zębów trzonowych górnych wynosiła 0,08%, dla drugich zębów trzonowych dolnych 0,06%, dla pierwszych zębów trzono wych górnych 0,02%, a dla pierwszych zębów trzonowych dolnych poniżej 0,01% autorzy w badanej grupie 5000 osób nie stwierdzili takie go przypadku. Reinkluzja zębów stałych najczę ściej dotyczy pierwszych zębów trzonowych w żu chwie (44%) i szczęce (35,8%), rzadziej zębów trzonowych drugich [7]. Nieprawidłowość ta czę sto występuje rodzinnie [11, 16]. Obserwuje się także występowanie kilku zębów zagłębionych u tego samego pacjenta [5, 11, 17 19]. Valmaseda Castellon et al. [5] podali, że prawie połowa spo śród leczonych przez nich pacjentów z reinkluzją miała więcej niż jeden ząb dotknięty tą nieprawi dłowością. Etiologia Za przyczynę reinkluzji uważa się ankylozę zęba, która prowadzi do miejscowego zahamowa nia wzrostu kości wyrostka zębodołowego, a wzrost szczęk i towarzyszące mu wyrzynanie zę bów sąsiednich doprowadza do zanurzania zęba przyczynowego [20]. Przyczyny ankylozy nie są wyjaśnione. Może być wynikiem zaburzenia rów nowagi między resorpcją i apozycją tkanki kost nej. Może to prowadzić do zastąpienia pewnego obszaru więzadła ozębnej tkanką twardą. Rozważa się także dziedziczny lub wrodzony defekt więza dła ozębnej [14, 20, 21], zwiększony nacisk pod czas żucia [5] lub uraz oraz miejscowe zaburzenia metaboliczne [20]. Brown [22] podaje, że miejsco wa resorpcja korzeni zębów stałych jest zjawi skiem fizjologicznym. Zresorbowane tkanki ule gają wypełnieniu cementem korzeniowym, a za burzenie odkładania cementu powodowałoby naprawę przez osteoblasty i ankylozę. Opisano przypadek samoistnej dereinkluzji i erupcji rein kludowanego drugiego dolnego zęba trzonowego u dorosłej pacjentki [23], co może świadczyć o możliwości resorpcji niewielkich obszarów an kylozy. Zjawisko to jest bardzo rzadkie w przy padku zębów stałych z cechami reinkluzji. Nie znaleziono w piśmiennictwie innych podobnych doniesień. Niektórzy sugerowali genetyczne tło tej nie prawidłowości [20]. Badania rodziców i rodzeń stwa 39 pacjentów z reinkluzją stałych zębów trzonowych pozwoliły na wykrycie 5 rodzin, w których zaburzenie uznano za dziedziczne o charakterze autosomalnym dominującym [24]. U tych samych pacjentów stwierdzano reinkluzję zarówno zębów mlecznych, jak i stałych [24]. Być może jest ona wywołana przez to samo zaburze nie. U bliźniąt monozygotycznych reinkluzja nie dotyczyła tych samych zębów [16]. Wydaje się, że pod względem etiologii rein kluzja może być zaburzeniem o charakterze nie jednorodnym. Postępowanie w przypadku reinkluzji Postępowanie w przypadkach reinkluzji o nie wielkim nasileniu obejmuje obserwację i nadbudo wę korony za pomocą nakładu ceramicznego [25, 26]. Nadbudowa zęba może być przeprowadzona tylko, gdy nasilenie infraokluzji jest niewielkie do 4 mm [27], zęby sąsiednie nie są nachylone w stro nę zęba reinkludowanego, a wzrost się zakończył [5, 20]. Taki sposób leczenia pozwala uniknąć dal szej ekstruzji zęba przeciwstawnego [5]. W wielu przypadkach reinkluzji leczenie nie może być podjęte bez współpracy z chirurgiem stomatologicznym. Geiger i Bronsky [28] opisali 3 przypadki udanego leczenia ankylozy pierwszych zębów trzonowych stałych u dzieci za pomocą chi rurgicznej luksacji i ekstruzji ortodontycznej. Chaushu et al. [27] przeprowadzili chirurgiczną luksację i w ciągu 8 tygodni stosowania sił orto dontycznych wydłużyli reinkludowany pierwszy

364 J. JANISZEWSKA OLSZOWSKA, M. SYRYŃSKA, K. SPORNIAK TUTAK górny ząb trzonowy u 27 letniej pacjentki [27]. Autorzy zalecają wykonanie luksacji w kierunku policzkowo językowym za pomocą kleszczy do ekstrakcji, a w kierunku mezjodystalnym za po mocą dźwigni. Skolnick [29] opisał przypadek wyrznięcia się całkowicie reinkludowanego pierwszego górnego zęba trzonowego u dziesię cioletniego chłopca po chirurgicznym odsłonięciu korony i luksacji. Biederman [20] podaje, że luk sacja prowadzi do samoistnego wyrznięcia zęba w 70% przypadków. W przypadku znacznego nasilenia nieprawi dłowości lub występowania powikłań leczeniem z wyboru jest usunięcie zęba reinkludowanego [1, 2, 4, 26]. Omówienie Podstawowe znaczenie w wykrywaniu rein kluzji ma badanie stomatologiczne, gdyż zagłębia jący się ząb zwykle nie powoduje dolegliwości bólowych. Brak szpary ozębnowej na zdjęciu ra diologicznym, podobnie jak dźwięczny odgłos opukowy nie są stałymi objawami reinkluzji. U podłoża reinkluzji leży ankyloza, która często jest możliwa do wykrycia jedynie w badaniu mi kroskopowym. Częstość występowania reinkluzji stałych zę bów trzonowych jest niewielka i wynosi poniżej 0,1%. Ze względu na skłonności osobnicze do za głębiania się kolejnych zębów pacjenci z ankylozą zębów mlecznych i stałych powinni być obserwo wani, aby w przypadku całkowitego zagłębienia podjąć leczenie chirurgiczne. Postępowanie z zę bami reinkludowanymi powinno być oparte na in dywidualnej analizie każdego przypadku i może obejmować w przypadkach o niewielkim zaawan sowaniu obserwację, nadbudowę korony zęba lub próbę zmiany jego pozycji po chirurgicznej luksa cji lub zastosowaniu dużych sił, a w przypadkach zaawansowanych ekstrakcję. Piśmiennictwo [1] ADAMIAK E., WARGO M.: Reinkluzja w materiale Poradni Ortodontycznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Ann. Acad. Med. Stetin. 1978, 24, 341 350. [2] BABACAN H., AY S., SIVAS H. H. K.: Impacted permanent first molars: two case reports. Int. Dent. J. 2006, 56, 49 54. [3] RAGHOEBAR G. M., JANSEN H. W., JONGEBLOED W. L., BOERING G., VISSINK A.: Secondary retention of permanent molars: an assessment of ankylosis by scanning electron and light microscopy. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1992, 30, 50 55. [4] SOBOLEWSKA SIEMIENIUK M., GRABOWSKA S. Z., DURAJ E.: Obawy kliniczne i radiologiczne reinkluzji zębów przegląd piśmiennictwa i opis pięciu przypadków. Czas. Stomat. 2004, 58, 213 219. [5] VALMASEDA CASTELLON E., DE LA ROSA C., GAY ESCODA C.: Eruption disturbances of the first and second perma nent molars: results of treatment in 43 cases. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1999, 116, 651 658. [6] ANDERSON L., BLOMLÖF L., LINDSKOG S.: Tooth ankylosis. Clinical, radiographic and histological assessment. Int. J. Oral Surg. 1984, 13, 423 431. [7] RAGHOEBAR G. M., BOERING G., VISSINK A.: Clinical, radiographic and histological characteristics of secondary retention of permanent molars. J. Dent. 1991, 19, 164 170. [8] BECKER A., KARNEI R EM R. M.: The effects of infraocclusion: Part 1. Tilting of the adjacent teeth and local space loss. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1992, 102, 256 264. [9] KABASA SŁOTWIŃSKA J., KOMOROWSKA A., CECHERZ Z., DRELICH A.: Reinkluzja ocena kliniczna, postępowanie. Przeg. Stomat. Wieku Rozw. 1985, 3/4, 11/12, 17 23. [10] BECKER A., KARNEI R EM R. M., STEIGMAN S.: The effects of infraocclusion: Part 3. Dental arch length and the midline. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1992, 102, 427 433. [11] KISŁOWSKA SYRYCZYŃSKA M., HULISZ SECOMSKA M.: Reinkluzja zębów mlecznych i stałych. Opis czterech przy padków. Nowa Stomat. 1997, 2, 4, 24 27. [12] BECKER A., KARNEI R EM R. M.: The effects of infraocclusion: Part 2. The type of movement of the adjacent teeth and their vertical development. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1992, 102, 302 309. [13] PYTLIK W.: Doświadczalna ankyloza, infraokluzja i resorpcje korzeni a kliniczna reinkluzja zęba. Czas. Stomat. 1987, 40, 643 649. [14] RAGHOEBAR G. M., BOERING G., JANSEN H. W., VISSINK A.: Secondary retention of permanent molars: a histolo gic study. J. Oral Pathol. Med. 1989, 18, 427 431. [15] GROVER P. S., LORTON L.: The incidence of unerupted permanent teeth and related clinical cases. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1985, 59, 420 425. [16] HELPIN M. L., DUNCAN W. K.: Ankylosis in monozygotic twins. J. Dent. Child. 1986, 53, 135 139. [17] BECKTOR K. B., BANGSTRUP M. I., ROLLING S., KJAER I.: Unilateral primary or secondary retention of permanent teeth and dental malformations. Eur. J. Orthod. 2002, 24, 205 214. [18] SZKLARSKA E.: Przypadek całkowitej reinkluzji zębów u pacjentki w wieku 18 lat. Magazyn Stomat. 2000, 10, 9, 16 18.

Reinkluzja zębów trzonowych 365 [19] BACETTI T.: Tooth anomalies associated with failure of eruption of first and second permanent molars. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2000, 118, 608 610. [20] BIEDERMAN W.: Etiology and treatment of tooth ankylosis. Am. J. Orthod. 1962, 48, 670 684. [21] PYTLIK W., ALFTER G.: Impairment of tooth eruption, J. Orofac. Orthop. 1996, 57, 238 245. [22] BROWN W. A. B.: Resorption of permanent teeth. Br. J. Orthod. 1982, 9, 212 220. [23] RAGHOEBAR G. M., VAN KOLDAM W. A., BOERING G.: Spontaneous reeruption of a secondarily retained permanent lower molar and an unusual migration of a lower third molar. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1990, 97, 82 84. [24] RAGHOEBAR G. M., TEN KATE L. P., HAZENBERG C. A. M., BOERING G., VISSINK A.: Secondary retention of per manent molars: a report of five families. J. Dent. 1992, 20, 277 282. [25] SIDHU H. K., ALI A.: Hypodontia, ankylosis and infraocclusion: report of a case restored with a fibre reinforced ceromeric bridge. Br. Dent. J. 2001, 191, 613 616. [26] RAGHOEBAR G. M., BOERING G., BOOY K., VISSINK A.: Treatment of the retained permanent molar. J. Oral Maxil lofac. Surg. 1990, 48, 1033 1038. [27] CHAUSHU S., BECKER A., CHAUSHU G.: Orthosurgical treatment with lingual orthodontics of an infraoccluded ma xillary first molar in an adult. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2004, 125, 379 387. [28] GEIGER A. M., BRONSKY M. J.: Orthodontic management of ankylosed permanent posterior teeth: a clinical report of three cases. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1994, 106, 543 548. [29] SKOLNICK I. M.: Ankylosis of maxillary permanent first molar. J. Am. Dent. Assoc. 1980, 100, 558 560. Adres do korespondencji: Joanna Janiszewska Olszowska Zakład Ortodoncji Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72 70 111 Szczecin tel./fax: +48 91 466 17 03 Praca wpłynęła do Redakcji: 20.02.2007 r. Po recenzji: 9.05.2007 r. Zaakceptowano do druku: 30.08.2007 r. Received: 20.02.2007 Revised: 9.05.2007 Accepted: 30.08.2007