Podobne dokumenty
W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Regulamin wydawania i użytkowania. Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

... (numer telefonu) Wniosek o wydanie/przedłużenie/wydanie duplikatu* Sieradzkiej Karty Rodzina Plus"

Dane wnioskodawcy:.. (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... Seria i nr. dowodu osobistego:. Adres , nr. telefonu:

Kielce, dnia 1 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 229/XXVII/2014 RADY GMINY SMYKÓW. z dnia 23 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/302/2014 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 14 lutego 2014 r. w sprawie wprowadzenia Karty Dużej Rodziny 3+

Program Karta Dużej Rodziny Gminy Turek


Regulamin wydawania i użytkowania. Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Regulamin programu Rodzinny Konstantynów Łódzki (obowiązuje od 9 stycznia 2014 roku)

ZARZĄDZENIE NR 185/2018 BURMISTRZA BARCINA. z dnia 26 października 2018 r.

Zarządzenie Nr VI/1154/2013 Prezydenta Miasta Rzeszowa z dnia 3 października 2013 r.

Regionalna Karta Du ej Rodziny

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia r. w sprawie przyjęcia Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny.

PODANIE O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA

... Data urodzenia... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):...

REGULAMIN PROGRAMU TARNOBRZEG DLA RODZINY KARTA DUŻEJ RODZINY

Regulamin wydawania Karty legionowianina. l. Postanowienia ogólne

Regulamin wydawania karty Bilet Metropolitalny

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHEŁMKU. z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR VII PREZYDENTA MIASTA JELENIEJ GÓRY z dnia 6 grudnia 2016 roku

ZARZĄDZENIE Nr 177/2015 PREZYDENTA MIASTA LEGIONOWO. z dnia 15 kwietnia 2015 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu wydawania "Karty legionowianina".

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego. (Dz. U. z dnia 4 maja 2005 r.

Zarządzenie Nr S Burmistrza Radlina z dnia 30 grudnia 2013 roku

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel.

ZARZĄDZENIE NR... PREZYDENTA MIASTA WAŁBRZYCHA z dnia 2014 r.

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Imię i nazwisko... PESEL... Adres (miejsce pobytu*)... Numer telefonu... Data urodzenia...

Poznań, dnia 24 maja 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/217/2018 RADY GMINY KAMIENIEC. z dnia 17 maja 2018 r.

WNIOSEK O WYDANIE OLEŚNICKIEJ KARTY DUŻEJ RODZINY/ WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

ZARZĄDZENIE NR 174/2014 BURMISTRZA WOLSZTYNA Z DNIA 19 MAJA 2014 ROKU

Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Miasto Mielec. Mielecka Karta Rodziny Trzy Plus

Regulamin przyznawania karty Rodzina Plus

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi literami

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ

W N I O S E K O PRZYZNANIE MIEJSKIEJ KARTY RODZINY

Karta usługi / procedura zewnętrzna nr SO-28 URZĄD MIASTA KRAKOWA

REGULAMIN PROJEKTU POZNAŃ PRO RODZINA KARTA RODZINY DUŻEJ

UCHWAŁA NR XXXV/242/13 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

Białystok, dnia 1 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 132/XVIII/15 RADY MIEJSKIEJ ŁOMŻY. z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXI/116/2016 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 3 lutego 2016 r. w sprawie wprowadzenia Jaworskiej Karty Dużej Rodziny

3. Ilekroć w regulaminie jest mowa o rodzicu, należy przez to rozumieć prawnego lub ustawowego opiekuna dziecka.

Zarządzenie nr 11/2017 Dyrektora Szkoły Podstawowej im. Mikołaja Kopernika w Margoninie z dnia 1 września 2017 r.

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

12C- całościowe zaburzenia rozwojowe. W przypadku braku symboli niepełnosprawności należy, brać pod uwagę schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (we wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy )

UCHWAŁA NR XXIX/221/13 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 września 2013 r.

Rekrutacja do przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Miasto Suwałki na rok szkolny 2012/2013

zarz,idzent E Nr...!.Y.../20 r 4 lldita Gminv Kobvlnica

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Wydanie dowodu osobistego po raz pierwszy osobie w wieku 5-18 lat Ogólny opis

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NOWO UTWORZONEGO ODDZIAŁU W PRZEDSZKOLU NR 351, PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ W DZIELNICY URSYNÓW

Uchwała nr XXVI/357/2016 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 22 grudnia 2016 roku

... Data urodzenia:... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):...

ul. nr domu: nr lokalu: ul. nr domu: nr lokalu: ul. nr domu: nr lokalu: ul. nr domu: nr lokalu:

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu Wypełnia przedstawiciel ustawowy:

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO Data przyjęcia wniosku- wypełnia PCPR

2 Wykonanie Zarządzenia powierza się Zastępcy Prezydenta Miasta Płocka ds. Polityki Społecznej.

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy. Dane wnioskodawcy. zam. tel...

WNIOSEK LBT. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych. ... Imię (imiona) i nazwisko

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku

DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA:

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Procedura zewnętrzna nr MOPS-40

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel...

FORMULARZ PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

FORMULARZ REKRUTACYJNY

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego. w roku szkolnym 2018/2019 będzie kontynuował(a) wychowanie przedszkolne

ZARZĄDZENIE NR 1129/2014 PREZYDENTA MIASTA MIELCA. z dnia 30 kwietnia 2014 r. w sprawie realizacji Programu: Mielecka Karta Rodziny Trzy Plus

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier technicznych

REGULAMIN REKRUTACJI DO PRZEDSZKOLI PROWADZONYCH PRZEZ GMINĘ MIASTO KOSZALIN NA ROK SZKOLNY 2012/13

z dnia 29 sierpnia 2014 r.

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

Urząd Miejski w Gliwicach

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego

PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (dla małoletniego Wnioskodawcy), OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK

BOI WNIOSEK o wydanie Szczecińskiej Karty Rodzinnej (SKR)

REGULAMIN PROGRAMU MIELECKA KARTA RODZINY TRZY PLUS

Zarządzenie Nr Burmistrza Miasta Lędziny z dnia roku

M / K Odpowiednio zaznaczyć. Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osób powyżej 16 roku życia)

... imię (imiona) i nazwisko. miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu...

UCHWAŁA NR XLIX/495/2014 RADY GMINY JABŁONNA. z dnia 30 września 2014 r.

Transkrypt:

Ą

ż Ę Ę Ż ć Ś ż Ś Ż Ź

ż ć Ż ć Ż Ś ć ć Ż ć Ż Ż ć ć

Ę Ć Ź Ś Ż Ż

Ż Ź ć Ą Ż Ż ż Ż ć Ż Ć Ż ć ć ż Ść Ż ć Ż ć Ż Ź

Ż ć

Ź ż

Ź Ę

ź Ś Ż Ż

Do wniosku doczam: a) W przypadku osb, ktre nie uzyskaę potwierdzenia przez urzd gminy lub miasta, danych zwaych we wniosku - kserokopi aktow urodzenia dzieci lub skrcone odpisy aktw urodzenia, wymienionych we wniosku dzieci; b) w przypadku osb, ktre nie uzyskaę potwierdzenia przez urzd gminy lub miasta, danych zwaych we wniosku - kserokopi dowodu osobistego c) d) rodzicw lub opiekunw prawnych; w życla zawiadczenie lub oswiadczenie potwierdzajce kontynuowanie nauki (zaczn k nr 3) lub przypadku dzieci powyżei 18 roku kserokopi legitymacji szkolnej lub studenckiej; w przypadku rodzin zastpczych kserokopi postanowienia sdu o ustanowieniu rodziny zastpczej, w tym o charakterze pogotowia rodzinnego; e) w przypadku rodzinnego domu dziecka _ kserokopi postanowienia sdu o umieszczeniu dziecka w rodzinnym domu dziecka; f) W przypadku opiekuna prawnego kserokopi postanowienia sdu o ustanowieniu opieki prawnej nad dzieckiem; g) w przypadku rodzin z dzieckiem/dziećmi niepenosprawnym(i) powyżej 18-go roku życia kserokopi orzeczenia o znacznym stopniu niepenosprawnocilub cakowitej niezdolnoci do pracy i samodzielnej egzystencji (data i podpis wnioskodawcy)

Ż Ć Ż ć Ż ż Ż Ź Ż Ś ć ż Ż

Ś Ą ż Ś Ż Ę Ż Ś Ż Ś Ś Ż

Ż Ż ć Ż ć

Ć ć ć Ż Ą ć Ą Ż ć ć Ż Ś Ż Ź Ś Ą

Ś Ż Ż