M / K Odpowiednio zaznaczyć. Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osób powyżej 16 roku życia)

Transkrypt

1 ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osób powyżej 16 roku życia) Nr sprawy: Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi literami DANE OSOBOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ: NAZWISKO IMIĘ 1 IMIĘ 2 PESEL PŁEĆ M / K Odpowiednio zaznaczyć DATA URODZENIA Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI RODZAJ DOK. TOŻAMOŚCI 1. dowód osobisty 2. paszport 3. prawo jazdy 4. legitymacja szkolna 5. odpis skrócony aktu urodzenia ADRES ZAMELDOWANIA OSOBY ZAINTERESOWANEJ KOD POCZTOWY ADRES POBYTU OSOBY ZAINTERESOWANEJ (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zameldowania) : TELEFON KONTAKTOWY ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zameldowania lub pobytu) DANE OSOBOWE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (w przypadku wniosków osób w wieku do 18 roku życia lub ubezwłasnowolnionych) NAZWISKO IMIĘ 1 IMIĘ 2 PESEL PŁEĆ M / K Odpowiednio zaznaczyć DATA URODZENIA Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok

2 MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI RODZAJ DOK. TOŻAMOŚCI 1. dowód osobisty 2. paszport 3. prawo jazdy 4. legitymacja szkolna 5. odpis skrócony aktu urodzenia ADRES ZAMELDOWANIA/POBYTU PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO TELEFON KONTAKTOWY Adres ADRES DO KORESPONDENCJI PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zameldowania pobytu) ZWRACAM SIĘ Z PROŚBĄ O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI DLA CELÓW: X Zaznaczyć Cel podstawowy Pozostałe cele: (tylko jeden) Odpowiedniego zatrudniania Szkolenia Uczestnictwa w terapii zajęciowej (dotyczy osób w wieku aktywności zawodowej) Konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (np. aparat słuchowy, wózek inwalidzki) Korzystania z systemów środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji Korzystania z uprawnień na podstawie zapisu Prawa o ruchu drogowym Karta parkingowa Korzystania ze świadczeń pomocy społecznej Uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego Uzyskania przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego Zamieszkania w oddzielnym pokoju Uzyskania przez opiekuna urlopu wypoczynkowego w dodatkowym wymiarze Korzystania z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów Inne - wymienić, jakich: np. korzystanie z rehabilitacji DANE DOTYCZACE SYTUACJI SPOŁECZNEJ I ZAWODOWEJ: kawaler / panna żonaty / zamężna STAN CYWILNY separowany / separowana wdowiec / wdowa rozwiedziony / rozwiedziona WYKONYWANIE CZYNNOŚCI SAMOOBSŁUGOWYCH

3 PORUSZANIE SIĘ PROWADZENIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO WYKSZTAŁCENIE ZAWÓD WYUCZONY CZY AKTUALNIE WYKONUJE PRACĘ? ZAWÓD WYKONYWANY OŚWIADCZENIA: CZY POBIERA ŚWIADCZENIA RENTOWE NAZWA POBIERANEGO ŚWIADCZENIA RENTOWEGO CZY OSOBA BYŁA / JEST ZALICZONA DO STOPNIA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI wyższe średnie zasadnicze podstawowe podstawowe nieukończone i bez wykształcenia szkolnego renta szkoleniowa renta z tytułu czyśćcowej niezdolności do pracy renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy i do samodzielnej egzystencji renta rolnicza z tytułu niezdolności do pracy renta rolnicza szkoleniowa wojskowa renta inwalidzka policyjna renta inwalidzka inwalidztwa I gr inwalidztwa II gr inwalidztwa III gr była jest CZY ZE WZGLĘDU NA STAN ZDROWIA, ZAINTERESOWANY (A) może PRZYBYĆ NA POSIEDZENIE SKŁADU ORZEKAJĄCEGO? CZY ZE WZGLĘDU NA STAN ZDROWIA, ZAINTERESOWANY (A) nie może PRZYBYĆ NA POSIEDZENIE SKŁADU ORZEKAJĄCEGO? OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I PRAWNYM ORAZ JESTEM ŚWIADOMMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ A ZEZNANIE LUB ZATAJENIE PRAWDY. Wniosek składam ze względu na: Pierwszy wniosek Zmiana stanu zdrowia w trakcie ważności dotychczasowego orzeczenia Ponowne wydanie orzeczenia po upływie ważności orzeczenia dotychczasowego., dnia... (podpis z imienia i nazwiska osoby zainteresowanej)

4 INFORMACJE DODATKOWE 1. Składając wniosek należy okazać dokument potwierdzający tożsamość osoby zainteresowanej, wymieniony we wniosku. 2. Do wniosku dołącza się dokumentację medyczną i inne dokumenty medyczne mogące mieć wpływ na ustalenie wskazań do ulg i uprawnień (przyjmujemy wyłącznie kserokopie tych dokumentów potwierdzone za zgodność z oryginałem przez placówkę służby zdrowia lub należy okazać oryginały przy składaniu wniosku). 3. Jeśli wniosek składa opiekun prawny, to należy załączyć postanowienie sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego. 4. Właściwość miejscową zespołu orzekającego ustala się według miejsca pobytu w przypadku osób: bezdomnych, przebywających poza miejscem stałego pobytu ponad dwa miesiące ze względów zdrowotnych lub rodzinnych, przebywających w zakładach karnych i poprawczych, przebywających w domach pomocy społecznej i oładkach wsparcia w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej.\ 5. Właściwość miejscową zespołu orzekającego ustala się według miejsca stałego pobytu w rozumieniu przepisów o ewidencji ludności i dowodach osobistych. 6. w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowązek zawiadomić organ administracji publicznej, o każdej zmianie swojego adresu. W razie zaniedbania tego obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny" (art.41 k.p.a.). ADNOTACJE URZĘDOWE Spis dokumentów medycznych załączonych do wniosku (ułożyć według daty sporządzenia) L.p. Nazwa dokumentu medycznego Darta sporządzenia Łowicz, dn.. (podpis) Nie przyjmujemy oryginałów wyłącznie kserokopie potwierdzone za zgodność.

5 Zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U poz ; z 2016r. poz. 195) informujemy, iż: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania z siedzibą w Łowiczu ul. Podrzeczna 30. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji p[rzez Powiat Łowicki Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Łowiczu zadań określonych przepisami prawa. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z przepisów prawa. W Sytuacji dobrowolności podania danych będzie Pani/Pan o tym fakcie poinformowana. Każda osoba, której dane dotyczą ma prawo do dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. W tym celu może zwrócić się pisemnie w trybie art. 33 wspomnianej ustawy do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Łowiczu... (data i podpis) Do wniosku należy dołączyć kserokopię dokumentacji medycznej i innych dokumentów medycznych mogących mieć w pływ na ustalenie wskazań do ulg i uprawnień oraz kserokopię dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości, wymienionego we wniosku. Przyjmujemy wyłącznie uwierzytelnione kserokopie tych dokumentów, potwierdzone za zgodność z oryginałem przez placówkę służby zdrowia, instytucję lub też należy okazać oryginały tych dokumentów przy składaniu wniosku. Kserokopia nieuwierzytelniona za zgodność z oryginałem bez możliwości wglądu do oryginału nie będzie przyjęta. Aby dokument uwierzytelnić za zgodność z oryginałem na każdej stronie kserokopii powinna się znaleźć: data, kiedy stwierdza się dokument za zgodność z oryginałem, pieczątka nagłówkowa instytucji czy placówki, imienna pieczątką osoby stwierdzającej zgodność oraz z jej podpisem. W przypadku braku imiennej pieczątki podpis musi być czytelny.