Operacyjne leczenie zaburzeń statyki narządu płciowego u kobiet Depending no the type of pelvic prolapse there are a number of treatments available. The objective of this article is to review and compare the recent researches about many different surgical options including: laparoscopic Burch and open approach, trans- vaginal- tape, laparoscopic sacrocolpopexy and open approach, robotic sacrocolpopexy, graft use and native tissue repair, colpocleisis. There are data suggesting lower cure rates with the laparoscopic Burch when compared with the open approach or TVT, but the safety and relative efficacy of the laparoscopic operation support its continued use. Laparoscopic sacrocolpopexy compared with open approach yield comparable outcomes and is associated with shorter hospitalization. The sacrospinosus ligament fixation is equally effective as iliococcygeus fixation. Robotic sacrocolpopexy demonstrated similar short-term vaginal vault support compared with abdominal sacrocolpopexy, with longer operative time, less blood loss, and shorter length of stay. The use of biologic graft in posterior vaginal wall repair was not superior to native tissue repair for anatomic or symptomatic outcomes. It is unclear whether the use of grafts for the anterior compartment is beneficial compared with native tissue. Colpocleisis results in improved quality of life and substantial goal attainment, with a low proportion of regret. W populacji kobiet między 20. a 70. rokiem życia u 14-20 % występuje obniżenie narządów miednicy [1,2,3]. Istota zaburzeń statyki narządów płciowych dotyczy obniżania się ścian albo szczytu pochwy lub macicy w stosunku do miejsc ich normalnego umocowania, zaburzenie powstaje w wyniku niewydolności dna miednicy, jak również aparatu wieszadłowego, mocującego narządy miednicy mniejszej i (lub) ścian jamy brzusznej. W ten sposób dochodzi do obniżenia przedniej bądź tylnej ściany pochwy, czasem obu naraz oraz utworzenia przepukliny pochwy, w której może się znajdować: - ściana pęcherza moczowego (cystocele) - cewka moczowa (urethrocele) - ściana odbytnicy (rectocele) - pętla jelita cienkiego (enterocele) [4]. Obniżenie/wypadanie przedniej ściany pochwy (cystocoele) wynika z uszkodzenia powięzi pęcherzowo-pochwowej (defekt centralny) lub powięzi łonowo-szyjkowej (defekt boczny), a obniżenie/wypadanie tylnej ściany pochwy (rectocoele) wynika z uszkodzenia powięzi odbytniczo-pochwowej [5]. Stwierdza się wówczas obniżenie i wystawanie przez szparę sromową jednej lub obu ścian pochwy, określane jako prolapsus vaginae albo wysuwanie szyjki macicy, prolapsus uteri. Wypadanie pochwy, macicy oraz w konsekwencji zaburzenia statyki odbytnicy lub pęcherza 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/7
moczowego określane są jako pelvic organ prolapse (POP). PRZYCZYNY Jako dominujący patomechanizm POP do niedawna uważano trzy czynniki: uszkodzenie okołoporodowe tkanek, wiotkość więzadeł i przymacicz, uszkodzenie mięśni dna miednicy mniejszej. Wpływ na nie mają: czynniki demograficzne (wiek, rasa biała, niższy status socjoekonomiczny), przeszłość położnicza (liczba ciąż, porody siłami natury, masa urodzeniowa dzieci, przedłużający się drugi okres porodu zwłaszcza z tzw. ochroną krocza, porody zabiegowe, kleszcze, próżniociąg, uszkodzenie mięśni lub nerwów dna miednicy w przebiegu porodu), wywiad ginekologiczny (zabieg usunięcia macicy, wcześniejszy zabieg z powodu obniżenia narządów miednicy, okres po menopauzie, zaburzenia hormonalne) [4, 6, 7]. Obecnie za czynniki sprawcze dodatkowo uznaje się otyłość, występowanie przewlekłych zaparć i chorób przebiegających z uporczywym kaszlem (przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma), wykonywanie ciężkiej pracy fizycznej (szczególnie stojącej lub związanej z dźwiganiem), uprawianie niektórych sportów wyczynowych, choroby zmniejszające napięcie mięśni dna miednicy, takie jak: choroby tkanki łącznej, neuropatie (np. cukrzycowa), oraz zaburzenia unerwienia dna miednicy [6,8]. oraz stres. Niektórzy autorzy podają, że przyczynami mogą być deformacje anatomiczne miednicy mniejszej i kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Nie ma natomiast zgodności co do wpływu menopauzy na powstanie POP. W badaniach ultrastrukturalnych pokreśla się znaczenie udziału odpowiednich czasteczek kolagenu i włókien elastynowych w macierzy wewnątrzkomórkowej struktur powięziowo-mięśniowych miednicy mniejszej [4]. OBJAWY Najczęstsze objawy kliniczne obniżenia narządów miednicy wynikają z ucisku na dno miednicy. Należą do nich: uczucie uwypuklania się lub wystawania pochwy, uczucie masy, ciężkości lub ucisku w pochwie lub w okolicy odbytu. U większości chorych z obniżeniem narządów miednicy współistnieje wysiłkowe nietrzymanie moczu. Według niektórych źródeł, u około 10-31% pacjentek występują dodatkowo nietrzymanie stolca, a przewlekłe zaparcia u 6-67%, natomiast niepełne wypróżnianie i związana z tym konieczność ręcznych manipulacji w celu ewakuacji zalegającego stolca u 6-36% kobiet [6, 9]. Do wymienionych objawów dołączają często trudności we współżyciu płciowym i dyspareunia, czyli bolesne współżycie (8-69% kobiet) [9]. DIAGNOSTYKA 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/7
Opróch charakterystycznego wywiadu (j.w) podstawowe znaczenie ma badanie pacjentki w pozycji leżącej z poleceniem parcia oraz w pozycji stojącej z równoczesnym oglądaniem wejścia do pochwy. Następnie bada się mięśnie dźwigacze odbytu i napięcie przedniej ściany brzucha. Z badań dodatkowych można wykonać RTG kości miednicy i kręgosłupa; badanie ultrasonograficzne; czy elektrodiagnostykę w poszukiwaniu neurogennych przyczyn [10] Przy obniżeniu pochwy lub przy połączonym obniżeniu pochwy i macicy należy przeprowadzić diagnostykę nietrzymania moczu. SYSTEM OCENY Aby okreslić stopień zaawansowania zaburzeń statyki narządów miednicy oraz stopień poprawy uzyskany w drodze leczenia chirurgicznego utworzeno skalę klasyfikacji POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System). Opublikowana w 1996 roku, została autoryzowana przez towarzystwa medyczne AUGS (American Urogynecologic Society), SGS (Society of Gynecologic Surgeons), ICS oraz National Institute of Health USA. Skala ta została przyjęta również w Polsce przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Ocena jest dokonywana wyłącznie przez badanie kliniczne pacjentki. Punktem wiodącym oceny jest ustalenie maksymalnego wysunięcia pochwy lub macicy w relacji do płaszczyzny odniesienia strzępków błony dziewiczej. Płaszczyzna odniesienia w klasyfikacji POP-Q stanowi stały anatomiczny punkt, w stosunku do którego wyznaczana jest w centymetrach pozycja sześciu anatomicznych punktów dodatkowych, określanych jako punkty zdefiniowane. Pozycja punktów zdefiniowanych znajdujących się proksymalnie w stosunku do strzępek błony dziewiczej określana jest w postaci liczby ujemnej, liczba dodatnia wskazuje, że punkt zdefiniowany usytuowany jest poniżej błony dziewiczej, punkt 0 odpowiada wysokości strzępek błony dziewiczej. Dokładniejszą ocenę statyki narządów płciowych umożliwiają pomiary: - rozworu moczowo-płciowego, - środka ścięgnistego krocza, - całkowitej długości pochwy. Uzyskane pomiary pozwalają na określenie stopnia wypadania narządu płciowego u kobiet, metody częściej stosowanej przez ginekologów niż urologów: Stopień 0 - wypadania nie stwierdza się. Stopień I - punkt największego obniżenia znajduje się w odległości większej niż 1 cm ponad płaszczyzną błony dziewiczej. Stopień II - dystalna część obniżenia znajduje się 1 cm proksymalnie lub dystalnie w stosunku do błony dziewiczej. Stopień III - miejsce największego obniżenia zlokalizowane jest więcej niż 1 cm poniżej płaszczyzny błony dziewiczej ale nie dalej niż 2 cm. Stopień IV oznacza wypadanie pochwy lub macicy [4]. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/7
Uwzględniając podział obniżenia narządów miednicy według stopnia jego zaawansowania, częstość występowania tego obniżenia u kobiet, które rodziły, wynosi: O 3,7%, I 44,9%, II 48%, III 12,9%, IV 6,2% [11]. PROFILAKTYKA Zapobieganie zaburzeniom statyki narządów płciowych wiąże się głównie z działaniami zabezpieczającymi przed uszkodzeniami poporodowymi: właściwym wyborze metody ukończenia porodu, unikaniu przedłużania II okresu porodu, wykonaniu w stosownym czasie i w odpowiedni sposób nacięcia krocza i późniejszego jego zaopatrzenia. Bardzo ważne z punktu widzenia profilaktyki jest także unikanie ciężkiej pracy w okresie popołogowym. Na utrzymanie właściwej statyki narządów płciowych wpływają w sposób istotny również: utrzymanie prawidłowej masy ciała, duża aktywność fizyczna, zdrowe nawyki codziennego życia (regularne opróżnianie pęcherza moczowego i odbytnicy). Duże znaczenie mają także odpowiednio dobrane ćwiczenia gimnastyczne. LECZENIE OPERACYJNE Celem leczenia jest uwolnienie pacjentki od dolegliwości i przywrócenie prawidłowych warunków anatomicznych i czynnościowych [10]. Operacje można podzielić na korygujące aparat wiedszadłowy i operacje korygujące aparat podporowy [10]. Zasadniczo wyróżnia się cztery główne możliwości leczenia: - chirurgiczne metody leczenia tylko z dostępu pochwowego, - chirurgiczne metody leczenia tylko z dostępu brzusznego, - colpocleisis, - chirurgiczna metoda leczenia wymagająca jednoczesnego zastosowania dostępu pochwowego i brzusznego [4]. U kobiet młodych należy dokonać rekonstrukcji dna miednicy. W razie konieczności zachowania macicy można wykonać operację unoszącą macicę (operacja menchesterska - Fothergilla), lub inne operacje plastyczne pochwy i krocza, z zawieszeniem lub bez zawieszenia macicy z dostepu przezpochwowego. U kobiet w okresie menopauzy wykonuje się często usunięcie macicy z jednoczesną operacją plastyczną pochwy i mięśni dna miednicy mniejszej. U starszych kobiet można wykonać częściowe zaszycie pochwy (colpocleisis). 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/7
Operacje korygujące aparat wieszadłowy Do operacji podwieszających zalicza się operację Burcha, stosowaną od 1961 roku z dostępu przezbrzusznego, zmodyfikowaną do formy laparoskopowej w 1991 roku. Jest to kolposuspencja do więzadeł biodrowo- grzebieniowych (więzadeł Coopera) [10]. Badania przeprowadzone przez Dean i wsp. w 2006 roku na 1146 pacjentkach wykazują nieznacznie lepsze odległe wyniki operacji otwartych, natomiast z przeprowadzonych badań wynika, iż odsetek powikłań był mniejszy po operacjach laparoskopowej [12]. Bezpieczeństowo i zadawalające wyniki operacji laparoskopowych popierają jej dalsze stosowanie [13]. Operacje pętlowe podwieszenia cewki moczowej wprowadzono na początku tego stulecia. Poczatkowo z wykorzystaniem taśm z odpowiednio przygotowanych powięzi mięśniowych zwłok zostały zmodyfikowane przez Ulmstena i wsp. do małoinwazyjnej tzw. beznapięciowej operacji podwieszenia cewki: TVT- tension free vaginal tape, z wykorzystaniem taśmy prolenowej [10]. Założeniem operacji jest odtworzenie lub wzmocnienie więzadeł łonowo-cewkowych przez wprowadzenie w ich miejsce siatki polipropylenowej (taśmy- slingi TVT - Ethicon Inc. Johnson Johnson, USA, taśmy IVS - TYCO Healthcare, UK). Slingi mogą być zakładane przez otwory zasłonione lub klasycznie, z dostępu przezłonowogo. Wydawało się, że ta łatwa w wykonaniu operacja o dużej skuteczności (90%) oraz krótkim okresie hospitalizacji wyprze operację Burcha, jednak wybór operacji jest zależny od wskazań i oczekiwań pacjentek [13]. Randomizowane badania przeprowadzone przez Dean i wsp. w 2006 roku porównujące wyniki po 18- miesiącach laparoskopowej operacji Burcha (264 zabiegów) i TVT (290 zabiegów) wykazały jedynie nieznaczną korzyść na rzecz operacji pętlowej (oceniano pooperacyjne: nietrzymanie moczu, testy urodynamiczne, satysfakcję z operacji, stres kliniczny), natomiast odsetek powikłań okołooperacyjnych, jak i odległych jest porównywalny [12]. Wypadanie pochwy i kikuta pochwy można leczyć metodą kolpopleksji krzyżowej, opisaną po raz pierwszy w 1957 roku, osiągającej 93-99% skuteczności po pięciu latach od operacji [14]. Kolpopeksja krzyżowa jest dla niektórych pacjentek najlepszą metodą leczenia wypadania pochwy po histerektomii oraz całkowitego wypadania pochwy i macicy. Pacjentki takie to albo młodsze kobiety, u których efekty muszą być bardziej trwałe, albo kobiety, których tryb życia wiąże się z wysiłkiem w pracy zawodowej czy rekreacją. W tej drugiej grupie operacja musi zapewnić wytrzymałość na te obciążenia, które mogły przyczynić się do wypadania narządów miednicy niezależnie od słabości okolicznych tkanek. Kolpopeksja krzyżowa z dojścia brzusznego, szczególnie przy użyciu mocnego materiału syntetycznego w celu wytworzenia mostka podwieszającego pochwę do przedniej powierzchni kości krzyżowej, zapewnia im zabezpieczenie na długi czas. Trzecią grupę pacjentek ze wskazaniami do kolpopeksji krzyżowej stanowią kobiety z nawracającym wypadaniem pochwy, u których wykonywano już operacje, jedną lub kilka, w celu korekcji tego schorzenia [15]. Operacja otwarta wiąże się z dużą inwazjyjnością, długim pobytem w szpitalu i okresem rekonwalescencji. Laparoskopową operację kolpopleksji krzyżowej wykonano po raz pierwszy w latach 90-tych. Nie zdobyła jednak dużej popularności ze wzgledu na trudność techniczną w wykonaniu [16]. Jest jednak mało badań porównujących obie te metody. Skuteczność operacji laparoskopowych w różnych publikacjach waha się między 75-100%. Wyniki odległe obu 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/7
operacji wydają się być porównywalne, tak jak i odsetek powikłań. Pacjenci operowani metodą laparoskopową utracili jednak mniej krwi w trakcie operacji, jak i czas ich hospitalizacji był krótszy [13, 17, 18, 19, 20, 21]. Od kilku lat pojawiła się mozliwość wykonywania kolpopeksji krzyzowej przy użyciu robotów chirurgicznych (davinci surgical system; Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA). Elliot i wsp. opublikowali wyniki leczenia 30 pacjentów przy pomocy kolpopeksji krzyżowej wykonanej laparoskopowo (rozpreparowanie okolicy przedkrzyżowej) w asyscie robota (szwy). Wszyscy pacjenci byli zadowoleni z wyników operacji, która trwała średnio ok. 3h, także wszyscy pacjenci z wyjatkiem jednego zostali wypisani w pierwsyzm dniu po operacji [16,22]. Porównując krótkoterminowe wyniki leczenia z 2008 roku w University of North Carolina oraz w Duke University przy użyciu robota davinci z otwartą kolpopleksją krzyżową na 178 pacjentach (73 davinci i 105 przezbrzuszna kolpopleksja krzyżowa) wykazano podobną poprawę objawów POP, mniejszą utratę krwi (96-103 ml w porównaniu z 155-255 ml, P<.001), dłuższy czas operacji (328,55 minuty w porównaniu z 225,61 minut, P<.001), krótszy czas hospitalizacji (1.3-0.8 dni w porównaniu z 2.7-1.4 dni, P<.001) oraz częstsze incydenty gorączki (4.1% w porównaniu z 0.0%, P.04). Nie notowano innych różnic. Aby ocenić skutecznośc tej metody minimalnej inwazji konieczne są obserwacje dlugoterminowe [23]. Maher i wsp. dokonali przeglądu trzech badań z randomizacją wykazując mniejszy odsetek ponownego wypadania kikuta pochwy po przezbrzusznej kolpoplepsji krzyżowej niż po podwieszeniu przezpochwowemu pochwy do więzadeł krzyżowo- kolcowych, tak jak i mniejszy odsetek dyspareuni. Jednak ilośc reoperacji po obu zabiegach była porównywalna. Nie zmienia to jednak faktu, iż operacja przezpochwowa wiąże się z krótszym czasem operacji, hispitalizacji, mniejszym kosztem i wczesniejszym powrotem do normalnej aktywności [24]. Operacje rekonstrukcyjne polegające na podwieszeniu macicy do kości krzyżowej lub promontorium metodą laparoskopii lub laparotomii należą do metod alternatywnych, notują jednak różne wyniki, są związane z ryzykiem komplikacjami i mają wciąż małą ilość badań ewaluacyjnych [13,16]. Operacje korygujące defekt aparatu podporowego Jedną z najcześciej wykonywanych operacji korygujących defekt aparatu podporowego jest plastyka przedniej ściany pochwy, polegająca na rekonstrukcji aparatu podtrzymującego dno pęcherza i cewkę moczową, oraz plastyka tylnej ściany pochwy i krocza, polegającą na rekonstrukcji przepony dna miednicy [25]. Od chwili wprowadzenia przez Delorme w 2001 r. operacji wykorzystującej siatkę polipropylenową, wielu ginekologów zaczęło wykonywać coraz częściej operacje korygujące zaburzenia statyki narządu rodnego przy pomocy materiałów biomedycznych [26]. Biomateriały (najczęściej siatki polipropylenowe) mają za zadanie wzmacnić i stabilizują słabe lub uszkodzone struktury łącznotkankowe miednicy mniejszej. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/7
Mało jest jednak badań porównujących zastosowanie metod rekonstrukcyjnych z wykorzystaniem tkanek własnych i implantów. Działania niepożądane związane z wykorzystaniem implantów obejmują krwawienia (0-3%), uszkodzenia naczyń (1-4%), zakażenia dróg moczowych (0-19%), ropienie implantu (0-30%) i przetoki (1%). Obecnie badania wskazują, iż biomateriały nie wykazują wyższości nad operacjami z użyciem tkanek własnych w przypadku plastyki tylnej ściany pochwy, natomiast nie ma jednoznaczności, co do wyników użycia implantów w plastyce przedniej ściany pochwy w porównaniu z użyciem tkanek własnych [27]. U starszych chorych z wypadnięciem macicy będących często w stanie dużego ryzyka operacja Naugebauera-Le Forta colpocleisis mediana jest zabiegiem stosowanym z wyboru [28, 29, 30,31]. W operacji Neugebauera-Le Forta wycinano w linii środkowej przedniej i tylnej ściany pochwy płaty śluzówki. Tak obnażone powierzchnie rany zszywano ze sobą. W ten sposób powstawała wąska elastyczna przegroda, która zapobiegała wypadaniu macicy, a nawet nie likwidowała możliwości odbywania stosunków płciowych w przypadku młodych kobiet. Późniejsze modyfikacje tej operacji polegały na obszerniejszym wycięciu błony śluzowej pochwy i wytworzeniu szerokiego zrostu podtrzymującego macicę; zalecano ten sposób operacji u kobiet w starszym wieku z zachowaną macicą, gdzie nie wchodzi już w grę współżycie płciowe [30]. Całkowita kolpoklezja to operacja zalecana u starszych pacjentek po histerektomii z wypadaniem pochwy. Zabieg często łączony jest z operacją podwieszenia cewki moczowej typu TVT, ze względu na współistnienie nietrzymania moczu. Zabieg wykonywać można w znieczuleniu regionalnym lub miejscowym, trwa zwykle nie więcej niż jedną godzinę, a jego skuteczność notuje się na 90-95%. W kohortowych badaniu prospektywnym przeprowadzonym przez Hullfish i wsp. z University of Virginia, na przestrzeni 2000-2005 roku u 94 pacjentek po colpoclesis wykazano 95% zadowolenie z wyników operacji, zmniejszenie lub zanik dolegliwości.mimo niemożności współżycia i dużego odsetka powikłań pooperacyjnych (19,1%) jedynie 5% żałuje poddaniu się operacji [32]. Podsumowując można stwierdzić, iż na przestrzeni lat rozwinięto wiele metod leczenia zaburzeń statyki narządów miednicy. Z przytoczonych badań wynika, iż laparoskopia, implanty i wspomaganie robotem chirurgicznym davinci, stworzyły nowe możliwości, w niektórych przypadkach dając polepszenie odległych wyników operacji. Wybór zabiegu należy dokonać zależnie od rodzaju i stopnia zaburzeń statyki, wieku kobiety, jej stylu życia, stanu ogólnego, schorzeń współistniejących, przeszłości chirurgicznej i potrzeb seksualnych. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/7