Strona 1 z 17 I. CEL DOKUMENTU określa zasady pomocy finansowej udzielanej przez Adventist Midwest Health. Adventist Midwest Health ( AMH ) ma w regionie Środkowego Zachodu pięć szpitali należących do Adventist Health System: Adventist Bolingbrook Hospital, Adventist GlenOaks Hospital, Adventist Hinsdale Hospital i Adventist La Grange Memorial Hospital, a także gabinet lekarski Adventist Health Partners. AMH świadczy usługi ochrony zdrowia wysokiej jakości, zaspokajając różnorodne potrzeby mieszkańców obsługiwanego terenu. AMH jest zdania, że świadczenia w przypadkach nagłych oraz inne niedobrowolne świadczenia niezbędne ze względów medycznych powinny być dostępne dla wszystkich bez różnicy wieku, płci, lokalizacji geograficznej, kultury, sprawności fizycznej czy zdolności płatniczej. AMH świadczy usługi ochrony zdrowia i rozumie, że niektórzy pacjenci nie są w stanie zapłacić za otrzymane usługi. Niniejszy regulamin jest zgodny z paragrafem 501(r) Wewnętrznego kodeksu skarbowego oraz przepisami przyjętymi na jego podstawie. Należy go interpretować i stosować zgodnie z tymi przepisami. Regulamin został przyjęty przez zarządy poszczególnych szpitali AMH zgodnie z przepisami przyjętymi na podstawie paragrafu 501(r). AMH udziela świadczeń w przypadkach nagłych i innych niedobrowolnych świadczeń niezbędnych ze względów medycznych bez stosowania dyskryminacji niezależnie od zdolności płatniczej pacjenta, jego uprawnień do pomocy finansowej i dostępności finansowania zewnętrznego. W przypadku niedostępności finansowania zewnętrznego corocznie dokonywany jest odpis na pomoc finansową. W miarę możności doradca finansowy ustala uprawnienia do pomocy finansowej przed lub w trakcie przyjęcia do szpitala. Pozwala to na identyfikację przypadków, w których AMH lub powiązany z naszą firmą podmiot może zapewnić opiekę bezpłatnie lub po obniżonej cenie zgodnie z finansowymi potrzebami pacjenta. Prosimy o zapoznane się z aneksem do niniejszego regulaminu zawierającym wykaz wszystkich innych niż szpital AMH świadczeniodawców udzielających pomocy w przypadkach nagłych oraz innych świadczeń niezbędnych ze względów medycznych w poszczególnych szpitalach AMH oraz określającym, którzy świadczeniodawcy są objęci niniejszym regulaminem pomocy finansowej, a którzy nie. Wykaz świadczeniodawców zawarty w aneksie do regulaminu jest również dostępny w Internecie na stronie szpitala AMH. Egzemplarze papierowe udostępnia bezpłatnie dział obsługi finansowej pacjentów w szpitalu AMH. Wykaz świadczeniodawców jest aktualizowany co kwartał poprzez dodawanie nowych i brakujących informacji, korektę informacji błędnych oraz usuwanie informacji nieaktualnych. Data ostatniej aktualizacji jest podana na wykazie świadczeniodawców.
Strona 2 z 17 Szpital AMH może podawać nazwiska poszczególnych lekarzy, przychodni lub innych podmiotów udzielających świadczeń w przypadkach nagłych lub świadczeń uzasadnionych medycznie, używając ich nazw stosowanych przy zawieraniu umów lub fakturowaniu pacjentów za otrzymane świadczenia. Regulamin pomocy finansowej określa zasady pomocy finansowej dla samodzielnie pokrywających koszty świadczeń pacjentów indywidualnych otrzymujących świadczenia w przypadkach nagłych i inne niedobrowolne świadczenia niezbędne ze względów medycznych zależnej od potrzeb finansowych (odpis całkowity i obniżka ceny świadczeń). Niniejszy regulamin pomocy finansowej określa również zasady ustalania kwot, którymi mogą być obciążani pacjenci otrzymujący niezbędne ze względów medycznych świadczenia nieuznawane za nagłe lub niedobrowolne. W ramach pomocy finansowej nie obniża się, w zależności od potrzeb finansowych, cen procedur dobrowolnych, o ile szpital AMH nie podejmie w danym przypadku innej decyzji według własnego uznania. Regulamin pomocy finansowej określa również zasady rabatów udzielanych pacjentom nieubezpieczonym otrzymującym Świadczenia niezbędne ze względów medycznych zgodnie z wymogami Ustawy o rabatach dla nieubezpieczonych pacjentów szpitali [201 ILCS 89/1]. II. DEFINICJE A. Dochód rodziny Dochód rodziny oznacza sumę zarobków i świadczeń pieniężnych otrzymywanych przez rodzinę ze wszystkich źródeł przed opodatkowaniem, pomniejszoną o opłaty z tytułu alimentów na dzieci. B. Świadczenia niezbędne ze względów medycznych Niezbędne ze względów medycznych: Świadczenia niezbędne ze względów medycznych to świadczenia udzielane przez szpital pacjentom hospitalizowanym i ambulatoryjnym, w tym produkty farmaceutyczne i przedmioty przekazywane pacjentowi przez szpital, finansowane na podstawie tytułu XVIII federalnej Ustawy o ubezpieczeniach społecznych na rzecz beneficjentów o tym samym obrazie klinicznym co pacjent nieubezpieczony. Świadczenia niezbędne ze względów medycznych obejmują świadczenia niedobrowolne jak w niniejszym regulaminie. Świadczenia niezbędne ze względów medycznych nie obejmują: świadczeń niemedycznych, takich jak świadczenia społeczne i zawodowe; dobrowolnych zabiegów chirurgii kosmetycznej, lecz nie chirurgii plastycznej, których celem jest korekta oszpeceń spowodowanych przez uraz, chorobę, wadę wrodzoną lub zniekształcenie wrodzone.
Strona 3 z 17 C. Świadczenia niedobrowolne Świadczenia niedobrowolne to świadczenia udzielane w sytuacjach, w których brak natychmiastowej pomocy: powoduje poważne zagrożenie dla zdrowia pacjenta, powoduje znaczne upośledzenie funkcjonowania organizmu lub poważne zakłócenie funkcjonowania organu ciała. Pacjenci objęci tą definicją to: pacjenci ambulatoryjni oddziału ratunkowego, pacjenci przyjęci na oddział ratunkowy, pacjenci hospitalizowani i ambulatoryjni składający wizytę kontrolną po wcześniejszej wizycie na oddziale ratunkowym. D. Pacjent nieubezpieczony Pacjent nieubezpieczony to osoba stale przebywająca w stanie Illinois, będąca pacjentem szpitala i nieobjęta polisą ubezpieczenia zdrowotnego ani niebędąca beneficjentem publicznego ani prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, świadczenia zdrowotnego lub innego programu finansowania ochrony zdrowia, w tym planów ubezpieczenia zdrowotnego z wysokim udziałem własnym, odszkodowań pracowniczych, ubezpieczeń od odpowiedzialności z tytułu wypadku lub innego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej. III. REGULAMIN A. Całość lub część świadczeń udzielanych w przypadkach nagłych i świadczeń niedobrowolnych może zostać objęta pomocą finansową, jeżeli pacjenta samodzielnie pokrywającego koszty świadczeń dotyczy którakolwiek z poniższych sytuacji: 1. Brak finansowania zewnętrznego. 2. Pacjentowi przysługuje pomoc (np. Medicaid), ale określone świadczenia nie są finansowane. 3. Świadczenia Medicare lub Medicaid zostały wyczerpane, a pacjent nie ma już zdolności płatniczej. 4. Pacjent zostaje zakwalifikowany do rabatu z tytułu świadczeń w sytuacji katastroficznej. W przypadku rabatu z tytułu świadczeń w sytuacji katastroficznej zobowiązania pacjenta są ograniczone do kwoty nieprzekraczającej 25% rocznego dochodu rodziny.
Strona 4 z 17 5. Pacjent spełnia warunki otrzymywania świadczeń charytatywnych danego stanu. B. Regulamin pomocy finansowej jest przejrzysty i dostępny dla osób otrzymujących świadczenia przez cały okres ich udzielania w językach używanych na terenie obsługiwanym przez AMH zgodnie z Ustawą o usługach pomocy językowej oraz w głównych językach grup o ograniczonej umiejętności posługiwania się językiem angielskim stanowiących ponad 5% stałych mieszkańców obszaru obsługiwanego przez szpital AMH. 1. Portal internetowy Szpitale AMH będą w sposób widoczny i wyraźny zamieszczać pełne, aktualne wersje wymienionych niżej dokumentów w swoich portalach internetowych w języku angielskim oraz w głównych językach grup o ograniczonej umiejętności posługiwania się językiem angielskim stanowiących ponad 5% stałych mieszkańców obszaru obsługiwanego przez szpital AMH: a. regulamin pomocy finansowej ( RPF ), b. formularz wniosku o udzielenie pomocy finansowej ( WUPF ), c. zrozumiałe streszczenie regulaminu pomocy finansowej ( ZS ), d. dane kontaktowe doradców finansowych placówek AMH i/lub pracowników działu rejestracji lub działu przyjęć odpowiedzialnych za udzielanie odpowiedzi na pytania dotyczące pomocy finansowej. 2. W izbach przyjęć i pomieszczeniach rejestracji szpitali AMH w tym również na oddziale ratunkowym wywieszone zostanie oznakowanie w języku angielskim oraz w głównych językach grup o ograniczonej umiejętności posługiwania się językiem angielskim stanowiących ponad 5% stałych mieszkańców obszaru obsługiwanego przez szpital AMH. Wszystkie informacje o możliwości otrzymania pomocy finansowej będą zawierać następujące dane: a. adres portalu internetowego szpitala, w którym udostępniony jest RPF i WUPF; b. numer telefonu, pod który można dzwonić, i lokalizacja (numer pokoju), w którym można osobiście zasięgać informacji o RPF i procesie składania wniosku. 3. Wszystkie szpitale AMH udostępnią na życzenie bezpłatne papierowe egzemplarze RPF, WUPF i ZS w ogólnie dostępnych pomieszczeniach szpitala (tzn. w izbie przyjęć i rejestracji) oraz wyślą je pocztą. Egzemplarze papierowe będą dostępne w języku angielskim oraz w głównych językach grup o ograniczonej umiejętności posługiwania się
Strona 5 z 17 językiem angielskim stanowiących ponad 5% stałych mieszkańców obszaru obsługiwanego przez szpital AMH. 4. Spotkania z doradcą finansowym / wyznaczonymi pracownikami działu przyjęć Doradcy finansowi i/lub wyznaczeni pracownicy działu przyjęć dołożą starań w celu udzielenia indywidualnych porad finansowych przyjętym do szpitala osobom uznanym za pacjentów samodzielnie pokrywających koszty świadczeń, w przypadku których takich usług zażądano lub są one wskazane. W celu umożliwienia komunikacji z osobami o ograniczonej umiejętności posługiwania się językiem angielskim wykorzystywane będą usługi tłumaczy. Udostępnione będą informacje o pomocy finansowej i rabatach. 5. ZS należy rozprowadzić wśród stałych mieszkańców obszaru obsługiwanego przez szpital AMH w sposób względnie umożliwiający dotarcie do osób, które z największym prawdopodobieństwem potrzebują pomocy finansowej. Przykład takiego działania to przekazanie egzemplarzy ZS organizacji społecznej zaspokajającej potrzeby osób niezamożnych w zakresie ochrony zdrowia. C. AMH i osoby objęte usługami wspólnie ponoszą odpowiedzialność za ogólne procesy związane z udzieleniem pomocy finansowej. 1. Zobowiązania AMH a. AMH dysponuje regulaminem pomocy finansowej służącym ocenie i ustaleniu uprawnienia danej osoby do pomocy finansowej. b. AMH dysponuje środkami powszechnego informowania o dostępności pomocy finansowej w sposób umożliwiający zainteresowanym pełny udział. c. Pracownicy działu obsługi finansowej pacjentów i rejestracji AMH znają regulamin pomocy finansowej AMH i umieją kierować pytania dotyczące regulaminu do kompetentnych osób w szpitalu. d. AMH wymaga uwzględniania we wszystkich umowach z przedstawicielami zewnętrznymi inkasującymi należności w imieniu AMH postanowień dotyczących przestrzegania regulaminu pomocy finansowej przez tych przedstawicieli. e. Dział cyklu przychodów AMH zapewnia nadzór organizacyjny nad udzielaniem pomocy finansowej oraz regulaminami/procesami, którym podlega pomoc finansowa.
Strona 6 z 17 f. Po otrzymaniu wniosku o udzielenie pomocy finansowej AMH w rozsądnym terminie informuje wnioskodawcę o jego uprawnieniach do tej pomocy. g. AMH proponuje różne możliwości płatności. h. AMH popiera i respektuje prawo do odwoływania się od podjętych decyzji i wnioskowania o ich ponowne rozpatrzenie. i. AMH prowadzi dokumentację ofert, wniosków i świadczeń pomocy finansowej przez okres nie krótszy niż siedem lat i wymaga tego samego od swoich podwykonawców fakturujących. j. AMH będzie okresowo weryfikować aktualizacje federalnych progów ubóstwa publikowane przez Departament zdrowia i usług społecznych Stanów Zjednoczonych i uwzględniać je. 2. Obowiązki pacjenta indywidualnego a. Udzielenie rabatu na podstawie regulaminu pomocy finansowej wymaga współpracy pacjenta z AMH w zakresie udostępnienia informacji i dokumentów niezbędnych w celu złożenia wniosku o ewentualnie dostępne finansowanie świadczeń ochrony zdrowia z innych źródeł, takich jak Medicare, Medicaid, polisa ubezpieczeniowa itp. b. Udzielenie rabatu na podstawie regulaminu pomocy finansowej wymaga od pacjenta udzielenia AMH informacji finansowych i innych niezbędnych w celu ustalenia jego uprawnień, w tym wypełnienia niezbędnych formularzy i pełnej współpracy w procesie gromadzenia i oceny informacji. c. Pacjent, któremu przysługuje częściowy rabat, jest zobowiązany do współpracy ze szpitalem w celu ustalenia rozsądnego planu płatności. d. Pacjent, któremu przysługuje częściowy rabat, jest zobowiązany do dołożenia starań w dobrej wierze w celu realizacji planu płatności objętych rabatem rachunków wystawionych przez szpital. Pacjent jest zobowiązany do niezwłocznego informowania AMH o wszystkich zmianach swojej sytuacji finansowej, aby możliwa była ocena wpływu tych zmian w świetle regulaminu pomocy finansowej, któremu podlega pomoc finansowa, na objęte rabatem rachunki wystawione przez szpital lub plany płatności.
Strona 7 z 17 D. Proces ustalania uprawnień do pomocy finansowej i udzielania pomocy finansowej będzie sprawiedliwy, spójny i realizowany w odpowiednim terminie. 1. Identyfikacja osób potencjalnie uprawnionych Wnioski o pomoc finansową będą uwzględniane w ciągu 240 dni po dacie przekazania osobie zainteresowanej pierwszego rachunku pocztą lub w formie elektronicznej. a. Proces rejestracji i wstępnej rejestracji umożliwia identyfikację osób potrzebujących pomocy finansowej. b. Doradcy finansowi dołożą wszelkich starań w celu nawiązania kontaktu ze wszystkimi pacjentami samodzielnie pokrywającymi koszty świadczeń w trakcie ich pobytu w szpitalu lub podczas wypisu. c. ZS szpitala AMH będzie przekazywane łącznie z WUPF każdemu pacjentowi przed wypisem ze szpitala. d. ZS będzie dołączone do co najmniej trzech rachunków wysłanych pacjentowi w okresie 120 dni od przesłania pierwszego rachunku. e. Pacjent będzie informowany o RPF szpitala AMH podczas każdej rozmowy dotyczącej kwoty należnej z tytułu udzielenia mu świadczeń ochrony zdrowia. f. Pacjent otrzyma co najmniej jedno pisemne zawiadomienie (zawiadomienie o możliwych działaniach) o możliwości przekazania przez szpital niekorzystnych informacji o pacjencie agencjom udzielającym informacji kredytowych/biurom kredytowym, jeżeli pacjent ten nie złoży WUPF lub nie zapłaci należnej kwoty we wskazanym terminie. Termin ten nie może być krótszy niż 120 dni od wysyłki pierwszego rachunku do klienta. Zawiadomienie musi zostać przekazane pacjentowi na co najmniej 30 dni przed określonym w nim terminem. g. Pacjenci potencjalnie uprawnieni do pomocy są identyfikowani na bieżąco. W przypadku zawiadomienia szpitala przez pacjenta o istotnej zmianie jego sytuacji finansowej (np. utracie pracy) wpływającej na uprawnienia pacjenta samodzielnie pokrywającego koszty świadczeń do pomocy finansowej na podstawie niniejszego regulaminu lub wysokości pomocy dokonana zostanie ponowna ocena uprawnień do pomocy finansowej.
Strona 8 z 17 2. Wnioski o udzielenie pomocy finansowej Możliwe jest przyjmowanie wniosków o udzielenie pomocy finansowej z różnych źródeł (od pacjenta, członka rodziny, organizacji społecznej, kościoła, agencji windykacyjnej, opiekuna, organu władz itp.). a. Wnioski składane przez osoby trzecie będą kierowane do doradcy finansowego. b. Doradca finansowy podejmie współpracę z osobą trzecią w celu wykorzystania dostępnych możliwości pomocy pacjentowi w procesie składania wniosku. c. Pacjentom żądającym pisemnej informacji o szacunkowych kosztach na ich życzenie przekazywane będzie pismo informujące o szacunkowych kosztach. 3. Ustawa o rabatach dla nieubezpieczonych pacjentów szpitali w stanie Illinois w przypadku świadczeń niezbędnych ze względów medycznych Nieubezpieczonym pacjentom, którzy skorzystali ze świadczenia niezbędnego ze względów medycznych (dobrowolnego lub niedobrowolnego), może przysługiwać pomoc finansowa wynikająca z wymogów Ustawy o rabatach dla nieubezpieczonych pacjentów szpitali [25 ILCS 89/1]. a. Ustawa o rabatach dla nieubezpieczonych pacjentów szpitali nie zobowiązuje szpitala do zapewnienia nieubezpieczonemu pacjentowi określonych świadczeń ochrony zdrowia. Zobowiązuje ona jednak do stosowania rabatów w przypadku udzielania pacjentom nieubezpieczonym świadczeń niezbędnych ze względów medycznych. b. Szpitale AMH będą udzielać rabatu od opłat nieubezpieczonym pacjentom składającym wniosek o udzielenia rabatu i dysponującym dochodem rodziny nieprzekraczającym 600% federalnego progu ubóstwa w przypadku wszystkich świadczeń ochrony zdrowia niezbędnych ze względów medycznych o wartości przekraczającej 300 dolarów za każde przyjęcie pacjenta do szpitala lub wizytę pacjenta ambulatoryjnego. c. Maksymalna kwota, którą można pobrać od pacjentów uprawnionych na podstawie Ustawy o rabatach dla nieubezpieczonych pacjentów szpitali w ciągu 12 miesięcy, wynosi 25% dochodu rodziny pacjenta z zastrzeżeniem nieprzerwanych uprawnień pacjenta wynikających z Ustawy o rabatach dla nieubezpieczonych pacjentów szpitali. d. Szpital zastrzega sobie prawo do wykluczenia pacjentów posiadających majątek o wartości przekraczającej 600% federalnego progu ubóstwa ze stosowania wymienionej wyżej maksymalnej kwoty pobieranej przez okres 12 miesięcy.
Strona 9 z 17 e. Podczas ustalania możliwości zastosowania maksymalnej kwoty pobieranej przez okres 12 miesięcy nie będą uwzględniane następujące składniki majątku: główny lokal mieszkalny pacjenta nieubezpieczonego, majątek osobisty zwolniony z obciążenia orzeczeniami sądów na podstawie paragrafu 12-501 Kodeksu postępowania cywilnego oraz wkłady w planach emerytalnych, przy czym wypłaty z planów emerytalnych mogą być uznane za dochód. f. W celu uzyskania uprawnienia do zastosowania maksymalnej pobieranej kwoty do następnych opłat pacjent jest zobowiązany do poinformowania szpitala w chwili kolejnego przyjęcia do szpitala lub podczas wizyty ambulatoryjnej o wcześniejszym otrzymaniu od szpitala świadczeń niezbędnych ze względów medycznych i uznaniu go za uprawnionego do rabatu na podstawie niniejszego regulaminu. 4. Kryteria uprawnienia do pomocy a. Do rabatu od opłat brutto w wysokości 100% (tzn. całkowitego odpisu) kwalifikują się pacjenci, których dochód gospodarstwa domowego nie przekracza 200% aktualnego federalnego progu ubóstwa. Osoby, których dochód gospodarstwa domowego przekracza 200% aktualnego federalnego progu ubóstwa, mogą się kwalifikować do częściowego rabatu. b. Kwota obciążenia pacjenta z tytułu świadczeń w przypadkach nagłych i wszystkich innych świadczeń niezbędnych ze względów medycznych będzie wynikać z kwot stale fakturowanych (Amounts Generally Billed, AGB) na osoby objęte ubezpieczeniem obejmującym takie świadczenia w poszczególnych szpitalach AMH. Możliwy jest dodatkowy rabat za niezwłoczną płatność dla pacjentów otrzymujących niedobrowolne świadczenia niezbędne ze względów medycznych. Każdy szpital AMH określi swoje AGB poprzez ustalenie procentu AGB i pomnożenie go przez opłaty brutto za świadczenia udzielone pacjentowi. Wszystkie szpitale AMH będą ustalać AGB metodą danych wstecznych określoną w 1.501(r)- 5(b). Pacjenci mogą kontaktować się z pracownikiem działu obsługi finansowej pacjenta danego szpitala AMH pod numerem telefonu podanym w załączniku do niniejszego regulaminu w celu otrzymania bezpłatnej pisemnej informacji o procencie AGB danego szpitala AMH oraz o sposobie ustalenia procentowej wielkości AGB. c. Jeżeli warunki rynkowe (w tym dotyczące konkurencji i public relations) wymagają stosowania większej wielkości procentowej rabatu lub podwyższenia wynoszącego 200% maksimum uprawniającego do całkowitego odpisu, przedstawiciel jednostki
Strona 10 z 17 przedstawi Grupie finansowania szpitali Adventist Health System propozycję odstępstwa do zatwierdzenia. d. Weryfikacja sytuacji majątkowej Oprócz opisanej powyżej oceny poziomu dochodów możliwa jest również opcjonalna ocena sytuacji majątkowej w celu oceny uprawnień do pomocy finansowej. Badanie sytuacji majątkowej jest obowiązkowe tylko w przypadku pacjentów Medicare. Badanie sytuacji majątkowej nie jest obowiązkowe w przypadku pacjentów spoza systemu Medicare. W rozumieniu niniejszego regulaminu zobowiązanie pacjenta jest równe 100% udziału pacjenta nieprzekraczającego WYŻSZEJ z następujących kwot: 1) siedem procent (7%) dostępnego majątku lub 2) płatność za świadczenia niedobrowolne wymagana zgodnie z arkuszem pomocy finansowej i rabatów dla pacjentów samodzielnie pokrywających koszty świadczeń. Dostępny majątek to środki pieniężne, odpowiedniki środków pieniężnych oraz inwestycje spoza systemów emerytalnych. e. W przypadku ustalania dochodów pacjenta wielkość i dochody gospodarstwa domowego obejmują wszystkich członków najbliższej rodziny oraz inne osoby pozostające na utrzymaniu zgodnie z następującymi zasadami: i. osoba dorosła oraz jeżeli pozostaje ona w związku małżeńskim jej małżonek; ii. biologiczne i adoptowane nieletnie dzieci osoby dorosłej lub jej małżonka; iii. każdy nieletni, nad którym osoba dorosła lub jej małżonek sprawuje pieczę na podstawie decyzji sądu; iv. uczeń lub student w wieku powyżej 18 lat otrzymujący od rodziny ponad 50% dochodów (wymagana jest aktualna deklaracja podatkowa osoby dorosłej sprawującej pieczę); v. inne osoby czerpiące ze środków rodziny ponad 50% dochodów (wymagana jest aktualna deklaracja podatkowa osoby dorosłej sprawującej pieczę). f. Weryfikacja poziomu dochodów Poziom dochodów można weryfikować na podstawie osobistego oświadczenia o sytuacji finansowej lub na podstawie formularza W-2, formularza 1040, wyciągów bankowych lub innych dokumentów stanowiących dowód zgłoszonego poziomu dochodów. g. Dokumentację weryfikacji poziomu dochodów i dostępnego majątku należy przechowywać w dokumentacji pacjenta w celu późniejszego wykorzystania. h. Możliwe jest sporządzenie raportu kredytowego w celu identyfikacji dodatkowych wydatków, zobowiązań i dochodów pomagającej w dokładniejszym poznaniu
Strona 11 z 17 sytuacji finansowej pacjenta. Możliwe jest wykorzystanie narzędzia do scoringu dostarczonego przez podmiot zewnętrzny w celu uzasadnienia uprawnienia do pomocy finansowej. i. Rabaty za świadczenia udzielane w sytuacji katastroficznej będą stosowane zgodnie z prawem stanu Illinois i niniejszym regulaminem. Maksymalny poziom zobowiązań pacjenta wynosi 25% rocznego dochodu rodziny. j. Wnioski o pomoc finansową będą rozpatrywane w ciągu 240 dni od daty przekazania pacjentowi pierwszego rachunku lub stwierdzeniu zmiany sytuacji finansowej pacjenta. Nie jest konieczne ponowne składanie wniosku w przypadku świadczeń udzielanych w ciągu trzech (3) miesięcy od akceptacji ostatniego wniosku. k. Uprawnienia domniemane W przypadku braku wypełnionego formularza wniosku o udzielenie pomocy finansowej osoby nieubezpieczone i znajdujące się w jednej lub więcej niż jednej z niżej wymienionych sytuacji mogą zostać uznane za uprawnione do największego zakresu pomocy finansowej. W przypadku wypełnienia formularza nie jest wymagane wypełnienie rubryki dotyczącej wysokości miesięcznych wydatków i szacowanych wydatków. i. Pacjent jest bezdomny. ii. Pacjent zmarł, nie pozostawiając masy spadkowej zdolnej do spłaty zadłużenia wobec szpitala. iii. Pacjent został pozbawiony wolności z powodu przestępstwa. iv. Pacjent jest obecnie uprawniony do świadczeń w ramach systemu Medicaid, lecz nie był do nich uprawniony w dniu udzielenia świadczenia. v. Pacjent jest niepełnosprawny umysłowo, przy czym nie ma osoby zdolnej do występowania w jego imieniu. vi. Pacjent jest objęty jednym z następujących programów pomocy przeznaczonych dla osób o niskich dochodach, których kryterium uprawnień wynosi 200% federalnego progu ubóstwa lub mniej: Program żywienia kobiet, niemowląt i dzieci (WIC), Program dożywiania (SNAP); Program bezpłatnych obiadów i śniadań stanu Illinois; Program pomocy energetycznej dla gospodarstw domowych o niskich dochodach (LIHEAP);
Strona 12 z 17 społeczny program udostępniania pomocy medycznej obejmujący ocenę i dokumentację trudnej sytuacji finansowej uczestników jako jedno z kryteriów udziału i/lub otrzymywanie dofinansowania świadczeń medycznych; vi. dotyczący pacjenta poziom ryzyka płatniczego D lub E w aplikacji Scorer. Działania opisane w niniejszym punkcie D oraz w pozostałych częściach niniejszego regulaminu mają zastosowanie do pacjentów uprawnionych na podstawie domniemania pomocy finansowej wynikającej z niniejszego regulaminu, jak w przypadku złożenia przez takiego pacjenta wniosku o udzielenie pomocy finansowej. 5. Procedura składania wniosku o udzielenie pomocy finansowej a. Wniosek składa się na standardowym formularzu zgodnym z dokumentem Pomoc finansowa udzielana przez szpitale na podstawie Ustawy o rzetelnym obciążaniu pacjentów należnościami [77 Ill. Adm. Code 4500]. b. Szpital może korzystać z technologii elektronicznych i informatycznych w celu obsługi wniosków o udzielenie pomocy finansowej oraz ustalenia domniemanych uprawnień. c. Formularz wniosku o udzielenie pomocy finansowej przez AMH W celu złożenia wniosku o udzielenie pomocy finansowej pacjent wypełnia formularz wniosku o udzielenie pomocy finansowej przez AMH. Pacjent podaje wszystkie dane niezbędne w celu weryfikacji jego uprawnień i dostarcza dokumentację, z której wynika poziom jego dochodów. Akceptowane rodzaje dokumentów są określone w Instrukcji udzielania pomocy finansowej dla CWF 50.1. d. Egzemplarz formularza wniosku o udzielenie pomocy finansowej można pobrać ze strony internetowej szpitala AMH, otrzymać bezpłatnie pocztą od działu obsługi finansowej pacjenta szpitala AMH lub odebrać osobiście w izbie przyjęć albo rejestracji szpitala AMH. e. Zakres informacji, których szpital może żądać od pacjenta, jest w niektórych przypadkach ograniczony przez Ustawę o rzetelnym obciążaniu pacjentów należnościami.
Strona 13 z 17 i. Pracownicy Adventist Midwest Health obsługujący wnioski o udzielenie pomocy finansowej znają przepisy tej ustawy i nie żądają od wnioskodawcy innych informacji, o ile nie jest to niezbędne i dopuszczone przez ustawę. ii. Zmiany formularza wniosku o udzielenie pomocy finansowej wymagają jednoznacznej zgody regionalnego dyrektora ds. obsługi finansowej pacjenta ( OFP ). f. Wypełniony formularz wniosku o udzielenie pomocy finansowej należy złożyć do działu obsługi finansowej pacjenta w celu przetworzenia. Możliwe jest zażądanie od pacjenta dowodu poziomu dochodów i dostępnego majątku, Ponadto beneficjenci systemu Medicare podlegają dodatkowemu badaniu sytuacji majątkowej zgodnie z przepisami prawa federalnego. Uprawnienia pacjenta są weryfikowane na podstawie jego całkowitego stanu posiadania (w tym poziomu dochodów rodziny, majątku [wymagane w przypadku pacjentów systemu Medicare] i innych odpowiednich danych). 6. Działania możliwe w przypadku braku płatności Placówka AMH może zgłosić nieuregulowane należności z tytułu świadczeń udzielonych pacjentom agencjom udzielającym informacji kredytowych lub biurom kredytowym tylko w określonych niżej sytuacjach. a. Nie złożono wniosku o udzielenie pomocy finansowej. Pacjent nie złożył wniosku o udzielenie pomocy finansowej w terminie 120 dni po wysłaniu do niego pierwszego rachunku (termin zawiadomienia) lub w terminie określonym w pisemnym zawiadomieniu o możliwych działaniach, jeżeli termin ten przypada później (patrz punkt D.1.f powyżej). b. Wniosek o udzielenie pomocy finansowej jest niekompletny. Jeżeli pacjent złoży niekompletny wniosek w terminie 240 dni po wysłaniu do niego pierwszego rachunku (termin złożenia wniosku), szpital AMH jest zobowiązany do podjęcia następujących działań: i. wstrzymania wszystkich zgłoszeń do agencji udzielających informacji kredytowych/biur kredytowych; ii. przekazania pacjentowi pisemnego zawiadomienia wskazującego dodatkowe informacje i/lub dokumenty niezbędne zgodnie z regulaminem pomocy finansowej lub formularzem wniosku o udzielenie pomocy finansowej, które pacjent jest zobowiązany dostarczyć w celu uzupełnienia formularza wniosku
Strona 14 z 17 iii. o udzielenie pomocy finansowej i dołączenia do zawiadomienia ZS stosowanego przez dany szpital; przekazania pacjentowi co najmniej jednego pisemnego zawiadomienia o tym, że szpitalowi przysługuje prawo do zawiadomienia agencji udzielających informacji kredytowych/biur kredytowych, jeżeli pacjent nie wypełni wniosku o udzielenie pomocy finansowej lub nie zapłaci należnej kwoty we wskazanym terminie. Termin nie może upływać wcześniej niż w ostatnim dniu terminu złożenia wniosku lub w 30 dni po przekazaniu pacjentowi pisemnego zawiadomienia. Jeżeli formularz wniosku o udzielenie pomocy finansowej nie zostanie wypełniony w terminie wskazanym powyżej, szpital może wszcząć procedurę zgłoszenia do agencji udzielających informacji kredytowych/biur kredytowych. W procesie windykacji możliwe są zastawy na ubezpieczeniu (komunikacyjnym, od odpowiedzialności, na życie, zdrowotnym). Wobec osób uprawnionych do pomocy finansowej nie stosuje się innych indywidualnych orzeczeń ani zastawów. c. Złożono kompletny wniosek o udzielenie pomocy finansowej. W przypadku osób oczekujących na objęcie systemem Medicaid i/lub składających kompletny wniosek o udzielenie pomocy finansowej w terminie złożenia wniosku (240 dni po wysłaniu pierwszego rachunku) AMH jest zobowiązany do podjęcia poniższych działań. i. Wstrzymanie wszystkich negatywnych zgłoszeń do agencji udzielających informacji kredytowych/biur kredytowych. ii. Wstrzymanie wszelkich czynności windykacyjnych na czas rozpatrywania wypełnionego wniosku o udzielenie przez AMH pomocy finansowej. Do konta pacjenta zostanie wprowadzona informacja o wstrzymaniu czynności windykacyjnych do czasu zakończenia procesu udzielania pomocy finansowej. W przypadku skierowania sprawy do agencji windykacyjnej agencja ta zostanie zawiadomiona o wstrzymaniu windykacji do czasu rozstrzygnięcia. Zawiadomienie to zostanie odnotowane w uwagach do konta. iii. Dokonanie i udokumentowanie ustaleń dotyczących uprawnień pacjenta do pomocy finansowej. iv. Zawiadomienie pacjenta w formie pisemnej zwykle w ciągu 60 dni po otrzymaniu wypełnionego wniosku o udzielenie pomocy finansowej o decyzji w sprawie uprawnień i jej podstawach. v. Przekazanie pacjentowi rachunku wskazującego kwotę należną od niego jako osoby uprawnionej do pomocy finansowej oraz objaśniającego sposób otrzymania informacji dotyczących AGB za świadczenia i sposoby ustalenia przez szpital AMH należnej kwoty.
Strona 15 z 17 vi. vii. viii. Zwrot na rzecz pacjenta wszelkich nadpłat. Podjęcie wszelkich racjonalnie możliwych działań w celu usunięcia z historii kredytowej pacjenta wszelkich negatywnych informacji przekazanych agencjom udzielającym informacji kredytowych/biurom kredytowym. Przekazanie pisemnego zawiadomienia o odmowie każdej osobie, której nie przysługuje pomoc finansowa wraz z uzasadnieniem oraz informacją o procedurze odwoławczej i niezbędnymi w tym celu danymi do kontaktu. Osoba nieakceptująca decyzji odmownej w sprawie przyznania pomocy finansowej może się od niej odwołać w formie pisemnej w ciągu 45 dni od odmowy. Odwołanie musi zawierać wszelkie dodatkowe informacje, które mogą ułatwić ocenę jego zasadności. Odwołania będą rozpatrywane raz w miesiącu przez Komitet pomocy finansowej. Pacjent zostanie zawiadomiony o decyzjach podjętych przez Komitet pomocy finansowej w ciągu 60 dni od rozpatrzenia odwołania. Informacja będzie zgodna z ostateczną decyzją Komitetu. D. Obowiązki działu obsługi finansowej pacjenta 1. Komitet pomocy finansowej Działający w szpitalu Komitet pomocy finansowej będzie co miesiąc rozpatrywał wyciąg z wniosków o udzielenie pomocy finansowej i związane z nimi zalecenia działu obsługi finansowej pacjenta. Komitet pomocy finansowej rozpatruje wszystkie zalecenia dotyczące pomocy finansowej, zwracając szczególną uwagę na wnioski nieoczywiste i nietypowe wymagające indywidualnego rozpatrzenia. 2. Pomoc finansowa przekraczająca 10 000 dolarów wymaga zgody Komitetu pomocy finansowej. 3. Po weryfikacji i akceptacji przez Komitet pomocy finansowej dział obsługi finansowej pacjenta księguje zatwierdzoną pomoc finansową na koncie pacjenta. 4. Dział obsługi finansowej pacjenta jest zobowiązany do ustalenia, czy szpital podjął racjonalne działania w celu określenia, czy danej osobie przysługuje pomoc finansowa i czy szpital może dokonać zgłoszenia do agencji udzielających informacji kredytowych/biur kredytowych. 5. Agencje prowadzące windykację na zlecenie AMH będą przestrzegać niniejszego regulaminu pomocy finansowej w zakresie wszelkich spraw związanych z fakturowaniem i windykacją. E. Indywidualne plany płatności
Strona 16 z 17 1. Plany płatności w przypadku częściowej pomocy finansowej będą opracowywane indywidualnie we współpracy z pacjentem. Wszystkie czynności windykacyjne będą prowadzone zgodnie z przepisami prawa federalnego i stanowego dotyczącymi windykacji długów. W okresie, w którym będą dokonywane płatności, od sald kont nie będą naliczane odsetki, o ile pacjent nie podejmie dobrowolnej decyzji o udziale w długoterminowym programie płatności oprocentowanych realizowanym przez zewnętrzny podmiot finansujący. 2. Wobec osób wykonujących postanowienia indywidualnego planu płatności nie będą podejmowane czynności windykacyjne. F. Dokumentacja 1. Prowadzony będzie papierowy lub elektroniczny rejestr zezwoleń na udzielenie pomocy finansowej obejmujący egzemplarze wszystkich wniosków i arkuszy roboczych. 2. Wyciąg z informacji dotyczących przetworzonych wniosków i udzielonej pomocy finansowej będzie przechowywany przez okres siedmiu lat (dotyczy to danych statystycznych obowiązkowo przekazywanych Prokuratorowi generalnemu stanu Illinois zgodnie z dokumentem Pomoc finansowa udzielana przez szpitale na podstawie Ustawy o rzetelnym obciążaniu pacjentów należnościami, patrz pkt III (G) poniżej). 3. Koszty pomocy finansowej będą wykazywane corocznie w raporcie świadczeń społecznych. Pomoc finansowa (świadczenia charytatywne) będzie wykazywana jako koszt udzielonych świadczeń (nie jako przychody) przy użyciu najnowszych danych o poziomie kosztów operacyjnych i odpowiedniego wskaźnika stosunku kosztów do przychodów. G. Zgodność z prawem Pomoc finansowa może obecnie lub w przyszłości podlegać przepisom prawa federalnego, stanowego lub lokalnego. Przepisy takie są decydujące, o ile wynikają z nich wymagania bardziej restrykcyjne niż wymogi niniejszego regulaminu. H. Obowiązki informacyjne Zgodnie z dokumentem Pomoc finansowa udzielana przez szpitale na podstawie Ustawy o rzetelnym obciążaniu pacjentów należnościami, szpital przedstawia Prokuratorowi generalnemu stanu Illinois wraz z raportem świadczeń społecznych następujące dokumenty: 1. egzemplarz stosowanego przez szpital formularza wniosku o udzielenie pomocy finansowej i egzemplarz obowiązującego w szpitalu regulaminu domniemania uprawnień do pomocy;
Strona 17 z 17 2. statystyki pomocy finansowej udzielonej przez szpital obejmujące: a. liczbę wniosków o udzielenie pomocy finansowej zarówno kompletnych, jak i niekompletnych złożonych w szpitalu w ciągu ostatniego roku finansowego; b. liczbę wniosków o udzielenie pomocy finansowej zatwierdzonych przez szpital na podstawie regulaminu domniemania uprawnień do pomocy w ciągu ostatniego roku finansowego; c. liczbę wniosków o udzielenie pomocy finansowej zatwierdzonych przez szpital na podstawie innej niż regulamin domniemania uprawnień do pomocy w ciągu ostatniego roku finansowego; d. liczbę wniosków o udzielenie pomocy finansowej odrzuconych przez szpital w ciągu ostatniego roku finansowego oraz e. łączną, wyrażoną w dolarach, kwotę pomocy finansowej udzielonej przez szpital w ciągu ostatniego roku finansowego według rzeczywistego kosztu świadczeń. 3. W przypadku wykorzystania elektronicznych technologii informatycznych do przetwarzania wniosków o udzielenie pomocy finansowej i/lub wdrożenia kryteriów domniemania uprawnień do pomocy system ten zostanie opisany i będzie objęty certyfikatem zgodności ze wszystkimi dotyczącymi wniosków wymogami dokumentu Pomoc finansowa udzielana przez szpitale na podstawie Ustawy o rzetelnym obciążaniu pacjentów należnościami. I. Osoba do kontaktu Szczegółowych informacji o niniejszym regulaminie udziela Pam Cassidy, Regionalny dyrektor ds. finansowej obsługi pacjenta, pod numerem telefonu 630.312.7436. ZATWIERDZONO Regionalna rada wykonawcza (data): ; 2.12.2010; 13.03.2014; Zarząd szpitala Adventist Hinsdale ; 2.12.2010; 13.03.2014; Zarząd szpitala Adventist La Grange Memorial ; 2.12.2010; 13.03.2014; Zarząd szpitala Adventist GlenOaks ; 2.12.2010; 13.03.2014; Zarząd szpitala Adventist Bolingbrook ; 2.12.2010; 13.03.2014;