Załączniki do Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 maja 2003 r. Załącznik nr 1 WYPEŁNIA LEKARZ Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego INFORMACJA O STANIE ZDROWIA IMIĘ I NAZWISKO... PESEL NR DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI... ADRES (miejsce pobytu 1 ).. Rozpoznanie choroby zasadniczej........ Choroby współistniejące, przebyte operacje Uczulenia. Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne...... Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych.. Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia... Szczepienia ochronne (daty) - dotyczy osób do 16 roku życia... (data) (pieczątka i podpis lekarza) 1 Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.
Załącznik nr 2 WYPEŁNIA OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres (miejsce pobytu 1 )....... Data urodzenia. Numer telefonu... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej o częściowej niezdolności do pracy o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIE DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** TAK (podać rok) NIE JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ** TAK NIE Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.*** Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich/dziecka danych osobowych w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań powiatu, zgodnie z ustawą z dnia 29/08/1997r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. 2002r., Nr 101, poz. 926/ Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny /Dz. U. Nr 88, poz. 535/ oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym (data).. (czytelny podpis wnioskodawcy) 1 Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej. * * Właściwe zaznaczyć. *** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne.
Załącznik nr 2 - A INFORMACJA O OPIEKUNIE Imię i nazwisko... Wiek Adres zamieszkania. Oświadczam, iż zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 maja 2003 roku w sprawie turnusów rehabilitacyjnych opiekun nie będzie pełnił funkcji członka kadry ani nie jest osobą niepełnosprawną posiadającą orzeczenie o niepełnosprawności oraz wymagającą opieki innej osoby. WYPEŁNIA PCPR.. Data wpływu wniosku do PCPR... PODPIS WNIOSKODAWCY... Pieczęć PCPR i podpis pracownika NUMER WNIOSKU../. WNIOSEK KOMPLETNY: TAK BRAK DNIA...PRZYZNANO DOFINANSOWANIE W KWOCIE: ZŁ DLA WNIOSKODAWCY ZŁ DLA OPIEKUNA......... PODPIS DYREKTORA PCPR PODPIS PRACOWNIKA SOCJALNEGO PODPIS PRACOWNIKA POTWIERDZAM ODBIÓR DECYZJI DNIA... POTWIERDZENIE PRZELEWU:... PODPIS OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Załącznik nr 3 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WYPEŁNIA LEKARZ Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres (miejsce pobytu * )... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji: ** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe choroba psychiczna epilepsja schorzenia układu krążenia inne (jakie?) Konieczność pobytu opiekuna na turnusie Nie Tak uzasadnienie............... Uwagi:............ (data) (pieczątka i podpis lekarza) * Wpisać w przypadku osoby bezdomnej. ** Właściwe zaznaczyć.
Załącznik nr 4 WYPEŁNIA OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA CZĘŚĆ I INFORMACJA O TURNUSIE (Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu. PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*...... Rodzaj turnusu termin turnusu: od. do... Dane organizatora turnusu: Nazwa i adres (z kodem pocztowym)......... Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres (z kodem pocztowym)...... Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo ubezpieczeniu społecznym rolników. (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO /WYPEŁNIA ORGANIZATOR TURNUSU/ Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów... Potwierdzam możliwość uczestniczenia Pana/Pani... wraz z opiekunem* w turnusie rehabilitacyjnym /jakim?/... w terminie od... do... w ośrodku /nazwa i adres z kodem pocztowym/... Numer i data ważności wpisu do rejestru ośrodków... Całkowity koszt turnusu dla: osoby niepełnosprawnej... zł, słownie... opiekuna osoby niepełnosprawnej... zł, słownie... Zobowiązuję się w terminie 21 dni od dnia zakończenia turnusu, przesłać do właściwego PCPR Informację o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego, sporządzoną odrębnie dla każdego uczestnika korzystającego z dofinansowania ze środków PFRON. W przypadku rezygnacji osoby niepełnosprawnej z uczestnictwa w turnusie przed jego rozpoczęciem lub stwierdzenia w wyniku kontroli rażących uchybień w zakresie realizacji turnusu zobowiązuję się do zwrotu 100% środków, które przekazało PCPR na dofinansowanie uczestnictwa tej osoby i jej opiekuna, w terminie 7 dni od dnia zakończenia tego turnusu na rachunek bankowy PCPR. Środki przyznane osobie niepełnosprawnej i jej opiekunowi* proszę przekazać na rachunek bankowy:......... data pieczęć i czytelny podpis organizatora
Załącznik nr 7 Pieczęć organizatora turnusu WZÓR (Wypełnia organizator turnusu) Informacja o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego Imię i nazwisko uczestnika turnusu. Adres (miejsce pobytu * ).... PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Miejsce turnusu (nazwa i adres ośrodka). Data rozpoczęcia i zakończenia turnusu. Rodzaj turnusu ** ogólnousprawniający z programem rekreacyjno wypoczynkowym, specjalistyczny (jaki?):... Udział uczestnika w zajęciach przewidzianych programem turnusu (krótki opis rodzaju i charakteru zajęć, w tym liczba godzin oraz uzyskanych efektów): Data. Imię i nazwisko oraz podpis kierownika turnusu Przeprowadzono dwukrotnie (na początku i na końcu turnusu) badania lekarskie** Tak Nie Zastosowano zabiegi rehabilitacyjne** Tak (jakie?) Nie........ Na turnusie obecnie był opiekun osoby niepełnosprawnej** Tak Nie Imię i nazwisko opiekuna... (data)... (pieczęć i podpis lekarza) * Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej. ** Właściwe zaznaczyć i wypełnić.