- - - - - J Stoma 2012; 65, 6: 845-854 http://www.jstoma.com 2012 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Assessment of suitability of orthopantomograms in dental diagnostics of temporomandibular joints Ocena przydatności obrazów ortopantomograficznych w diagnostyce stomatologicznej stawów skroniowo-żuchwowych Aneta Wieczorek, Jolanta Loster, Stanisław Majewski Chair and Department of Dental Prosthodontics, Institute of Dentistry, Jagiellonian University, Cracow, Poland Head: dr. n. med. G. Wiśniewska Summary Diagnosis of patients with functional disorders includes various forms of clinical condition analysis. The aim of the study was evaluation of diagnostic value of orthopantomogram (OPG) based on the confrontation of radiograms with clinical symptoms of masticatory organ dysfunction, in degeneration of TMJs. Material and method. The study material for retrospective examination consisted of 500 randomly chosen orthopantomograms of patients in age range from 18 to 86 years (mean age 47 years) who presented for dental treatment in 2011. Radiograms of patients affected by TMJ structural deformities with regressive remodelling of articular head (group I) and with diagnosed degenerative lesions (group II) were selected from this population. Respectively, both groups were divided into patients with unilateral lesions subgroup A and with pathology in both TMJs subgroup B. Afterwards, the results of clinical examination of stomatognathic system were compared. Results. On the basis of the analysis, the following symptoms of SS dysfunction were identified in IA subgroup: disturbed occlusion, path of the mandible during abduction deviated toward abnormal joint. Pain and limited movability were reported in one case. Disturbed occlusion, abnormal path of abduction movement and clicking were diagnosed in subgroup IB. No patient reported pain symptoms. The results of subgroup IIA examination showed abnormal occlusion, disturbed path of abduction movement, clicking and cracking, pain, tinnitus on the side affected by degenerative lesions. Disturbed occlusion, abnormal path of abduction, clicking and cracking, KEYWORDS: x-ray imaging, TMJ, TMD, degenerative changing s Streszczenie Diagnostyka pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi obejmuje różne formy oceny stanu klinicznego. Celem pracy była ocena diagnostycznej wartości obrazu ortopantomograficznego (OPG) na podstawie konfrontacji radiogramów z klinicznymi objawami dysfunkcji narządu żucia, w stanach zwyrodnieniowych stawów skroniowo-żuchwowych (sż). Materiał i metoda. Materiał badań retrospektywnych stanowiło 500 losowo wybranych obrazów OPG pacjentów, w wieku od 18 do 86 lat (średnia 47 lat), którzy zgłosili się do leczenia stomatologicznego w 2011 roku. Z grupy tej wyselekcjonowano radiogramy pacjentów z deformacjami w budowie stawów sż o charakterze spłaszczenia głowy stawowej (grupa I) oraz z rozpoznanymi zmianami zwyrodnieniowymi (grupa II). Odpowiednio, w obu grupach wydzielono pacjentów ze zmianami jednostronnymi podgrupy A oraz z patologią w obu stawach sż podgrupy B. W następnej kolejności dokonano analizy porównawczej wyników badania klinicznego układu stomatognatycznego (US). Wyniki. Na podstawie analizy danych klinicznych, w podgrupie IA stwierdzono następujące objawy dysfunkcji US: zaburzoną okluzję, tor odwodzenia żuchwy przesunięty w stronę nieprawidłowo ukształtowanego stawu oraz trzaski w stawie prawidłowo ukształtowanym. W jednym przypadku stwierdzono ból oraz ograniczoną ruchomość. W podgrupie IB rozpoznano: zaburzoną okluzję, nieprawidłowy tor odwodzenia oraz trzaski. U żadnej z tych osób nie stwierdzono występowania dolegliwości bólowych. W podgrupie IIA rozpoznano nieprawidłową okluzję, zaburzony HASŁA INDEKSOWE: obrazowanie radiologiczne, stawy skroniowożuchwowe, zaburzenia czynnościowe, zmiany zwyrodnieniowe 845
- - - - - J Stoma 2012; 65, 6 Wieczorek A., Loster J., Majewski S. pain in the region of TMJs and reduced mobility were identified in subgroup IIB. Conclusion. Screening examination called orthopantomogramy is a useful diagnostic tool serving as a starting point for in-depth clinical analysis of a particular case. Introduction Diagnosis of patients with abnormalities in morphology of temporomandibular joints (TMJs) and accompanying functional disorders includes physical examination, instrumental analysis and radiological examinations. Diagnosis is made not only on the basis of radiographic imaging. Upon analysis of a radiograph, with the knowledge of anatomy, mainly information related to the state of bone structures can be received. However, it should be remembered that in the course of ontogenesis, shape and size of articular heads get modified. After birth, medio-lateral dimension increases 2-2.5 times on average whereas in sagittal dimension, size and shape of the condyle is only slightly changed. In the course of life, joint surface is being affected by friction forces which are transferred into deeper layers of bones. The intensity of transferred load is dependent on forces generated during chewing and on the range of TMJ mobility. Reduced articular mobility causes an increased concentration of forces on small part of articular surface, which can lead to hypertrophy of cartilaginous tissue and resulting degenerative lesions. In the early stage of the disease, there are no clinical symptoms, however, continuous, nonphysiological loading of the condyles can result in ankylosis with accompanying pain symptoms. 1 Hatcher and Lotzmann defined lesions that occur in TMJs in consequence of nonphysiological loading and assigned radiological images to particular stages of degenerative lesions development. 2 The researchers concluded that in the early stage of the disease, radiological image does not diverge from the norm since lesions are present only in the articular cartilage. In stage 846 tor odwodzenia, trzaski i trzeszczenia, dolegliwości bólowe, oraz szumy w uszach po stronie zmian degeneracyjnych. W podgrupie IIB stwierdzono zaburzoną okluzję, nieprawidłowy tor odwodzenia, trzaski i trzeszczenia oraz dolegliwości bólowe w okolicach stawów sż i ograniczenia ruchomości. Wniosek. Przeglądowe badanie OPG jest pomocnym narzędziem w diagnostyce stawów sż stanowiąc punkt wyjścia dla pogłębionej analizy klinicznej danego przypadku. Wstęp Diagnostyka pacjentów ze zmianami w budowie morfologicznej w stawach skroniowo-żuchwowych (sż) i towarzyszącymi zaburzeniami czynnościowymi obejmuje badanie fizykalne, analizę instrumentalną oraz badania radiologiczne. Obrazowanie radiologiczne nie stanowi więc jedynej podstawy do postawienia diagnozy. Analizując zdjęcie radiologiczne, w głównej mierze uzyskuje się informacje co do stanu struktur kostnych, na podstawie znajomości anatomii. Należy przy tym pamiętać, że w trakcie rozwoju osobniczego kształt oraz wielkość głów stawowych ulega zmianie. Po urodzeniu wymiar przyśrodkowo-boczny powiększa się przeciętnie 2-2,5 razy, podczas gdy w wymiarze strzałkowym wielkość oraz kształt kłykcia ulega nieznacznym zmianom. Na powierzchnię stawową przez cały okres życia działają siły tarcia, które przenoszone są na głębsze warstwy kości. Wielkość przenoszonego obciążenia uzależniona jest od sił generowanych podczas żucia oraz od zakresu ruchomości stawów sż. Ograniczona ruchomość w obrębie stawów powoduje zwiększoną koncentrację sił na niewielkiej części powierzchni stawowej, co może doprowadzić do hipertrofii tkanki chrzęstnej i następowych zmian zwyrodnieniowych. Początkowemu stadium choroby nie towarzyszą objawy kliniczne, jednakże długie, niefizjologiczne obciążenie kłykci może doprowadzić do ankylozy stawu z towarzyszącymi objawami bólowymi. 1 Hatcher i Lotzmann opisali zmiany, jakie zachodzą w stawach sż w następstwie niefizjologicznego ich obciążenia oraz przyporządkowali obrazy radiologiczne do poszczególnych stadiów zaawansowania zmian zwyrodnieniowych. 2
- - - - - Assessment of suitability of orthopantomographs in dental diagnostics of... J Stoma 2012; 65, 6 II, regressive remodelling of articular heads is noticeable, which is caused by the reconstruction of bone structure, and in stage III, radiological image shows erosions. 1,2 In dental practice, orthopantomograms (OPG) are routinely used for imaging of temporomandibular joints. They serve as screening images making a detection of advanced bone lesions in the condylar process such as asymmetries, external erosions, osteophytes or fractures possible. The technique of taking images is a weakness of this method. During this step, mandible is partially open and protruded and therefore, data obtained on physiological position of articular head in the glenoid fossa are ambiguous. 3-5 Pantomogram is not a typical back-projected image it is a layered image (tomographical) received along the curvature running through upper and lower dental arch. Shadows cast by different structures are obtained on the image, which on the one hand results from considerable thickness of the illustrated layer (9-20 mm), and on the other, from the nature of tomographic motion during X-ray tube rotation and radiator detector around the patient s head when some structures are imaged twice and make two shadows real and secondary image (e.g. mandibular angle and branches or the hard palate). This feature negatively impacts the quality of the image. An upgrade to OPG allows for displaying thick TMJ layers in closure (recurrent occlusion) and opening (maximum mandibular abduction). Such image, called functional imaging of temporomandibular joints, replaces a former Schueller method which, according to many authors opinions (who published their works over 20 years ago), fails to determine the position of articular head in the articular fossa. 6-8 Similarly, conventional tomography (used for the first time by Petrilli and Gurley in the year 1939) is becoming a less frequently used radiological technique, more often substituted by its modern version computed tomography (CT). Digital image is generated in CT on the basis of the data related to the analysis of X-rays permeability of various tissues. A 3D image of articular structure is obtained by the use of this Stwierdzili, że w początkowym stadium choroby obraz radiologiczny stawów sż nie odbiega od normy, gdyż zmiany zachodzą tylko w obrębie chrząstki stawowej. W II stadium zauważalne jest spłaszczenie głów stawowych jako efekt przebudowy struktury kostnej, by w III stadium w obrazie radiologicznym zauważalne były nadżerki lub erozje. 1,2 W praktyce stomatologicznej, rutynowo, do obrazowania stawów sż stosuje się zdjęcia ortopantomograficzne (OPG), które są zdjęciami przeglądowymi, umożliwiającymi wykrycie zaawansowanych zmian kostnych w obrębie wyrostka kłykciowego, takich jak asymetrie, nadżerki zewnętrzne, duże osteofity lub złamania. Wadą tej metody obrazowania jest technika wykonywania zdjęć, w trakcie której żuchwa znajduje się w częściowym rozwarciu i protruzji, przez co nie uzyskuje się jednoznacznych informacji o fizjologicznym położeniu głowy stawowej w dole stawowym. 3-5 Zdjęcie pantomograficzne nie jest zdjęciem typowo sumacyjnym jest zdjęciem warstwowym (tomograficznym) uzyskiwanym wzdłuż krzywizny przebiegającej przez górny i dolny łuk zębowy. Na zdjęciu dochodzi do rzutowania się cieni różnych struktur, wynika to z jednej strony z dość dużej grubości obrazowanej warstwy (9-20 mm), a z drugiej z istoty ruchu tomograficznego podczas obrotu lampy rentgenowskiej i detektora promieniowania wokół głowy pacjenta, kiedy niektóre struktury są obrazowane dwukrotnie i dają dwa cienie rzeczywisty i wtórny (np. kąt i gałęzie żuchwy czy podniebienie twarde). Cecha ta wpływa w sposób istotny na zmniejszenie czytelności zdjęcia. Przystawka do OPG umożliwia uwidocznienie grubych warstw stawów sż w zwarciu (okluzji nawykowej) i rozwarciu (maksymalnym odwiedzeniu żuchwy). Zdjęcie to, zwane zdjęciem czynnościowym stawów sż, zastępuje wcześniejszą technikę zdjęć w projekcji Schuellera, która według doniesień wielu autorów (publikujących swoje prace już ponad 20 lat temu), jest bezwartościowa do ustalania położenia głowy stawowej w dole stawowym. 6-8 Podobnie, coraz rzadziej stosowaną techniką radiologiczną jest tomografia konwencjonalna (po raz pierwszy użyta przez 847
- - - - - J Stoma 2012; 65, 6 Wieczorek A., Loster J., Majewski S. method. However, identification of articular disk during the examination still poses technical difficulties. CT is mainly used for bone scans. In practice, due to high cost, this examination is not routinely practiced in TMJs diagnosis. 9 At present, volumetric imaging, which utilizes cone-shaped X-ray beam (Cone Beam Computed Tomography CBCT), is getting more widely accessible and affordable. The advantage of this imaging is low exposure to radiation and the possibility of 3D imaging of the examined region. 10,11 Another imaging method is magnetic resonance (MR), which instead of ionizing radiation forming varied digital image layers, uses magnetic field and radio waves. Magnetic resonance is a physical phenomenon which is fundamental in nuclear magnetic resonance imaging. MR examination delivers images in sagittal and coronal plane. The main advantage is the possibility of making articular disk and the surrounding tissues visible. Though, it should be noted that according to the Okeson s study results, some anomalies in disk location observed in MR images are identified in 26-38% patients, with no other pathological symptoms within the masticatory system. 12 Summing up the above review of TMJ imaging methods used in dental radiology, it should be emphasized that in diagnosis of masticatory system dysfunctions, radiological imaging is only subsidiary. Therefore, diagnosis and related selection of treatment method should be mainly based on patient s history and physical examination. In everyday dental practice, orthopantomogram (OPG) is considered sufficient for general evaluation of stomatognathic system condition and is recommended for routine use. 12 The aim of the study The aim of the study was the evaluation of diagnostic value of OPG image based on the confrontation of radiographs with clinical symptoms of masticatory system dysfunction in degenerative disorders of TMJs. 848 Petrilli i Gurley a w1939 roku), pozwalająca na uwidocznienie licznych, cienkich warstw struktur anatomicznych, bez nakładania się obrazów kolejnych warstw, gdyż technikę tę coraz częściej zastępuje jej nowoczesna odmiana, jaką jest tomografia komputerowa (TK). Obraz cyfrowy otrzymywany w TK, generowany jest na podstawie danych związanych z analizą przepuszczalności promieni rentgenowskich przez różne tkanki. Metodą tą otrzymuje się trójwymiarowy obraz (3D) kostnych struktur stawowych. Jednak identyfikacja krążka stawowego podczas tego badania sprawia nadal trudności techniczne. TK jest głównie przeznaczona do obrazowania kości. W praktyce, ze względu na wysoki koszt, badanie to nie jest rutynowo stosowane w diagnostyce stawów sż. 9 Obecnie, coraz szerzej dostępne jest obrazowanie wolumetryczne, w którym wykorzystywana jest wiązka promieniowania rentgenowskiego w kształcie stożka (Cone Bean Computed Tomography CBCT). Zaletą tego obrazowania jest niska ekspozycja na promieniowanie oraz możliwość trójwymiarowego obrazowania badanego rejonu. 10,11 Kolejną techniką obrazowania jest rezonans magnetyczny (MR), w którym zamiast promieniowania jonizującego do wytworzenia różnorodnych cyfrowych warstw obrazu, wykorzystywane jest pole magnetyczne i fale radiowe. Rezonans magnetyczny jest to nazwa zjawiska fizycznego będącego podstawą obrazowania w tomografii magnetycznego rezonansu jądrowego. Badanie MR umożliwia otrzymywanie obrazów w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. Główną zaletą jest możliwość uwidocznienia położenia krążka stawowego oraz otaczających go tkanek miękkich. Należy jednak zauważyć, że wg wyników badań podanych przez Okesona, nieprawidłowości w lokalizacji krążka widoczne na zdjęciach MR stwierdza się u 26-38% badanych osób bez jakichkolwiek innych objawów patologii w obrębie układu ruchowego narządu żucia. 12 W podsumowaniu powyższego przeglądu technik obrazowania stawów sż stosowanych w radiologii stomatologicznej należy podkreślić, że w diagnostyce zaburzeń czynnościowych układu
- - - - - Assessment of suitability of orthopantomographs in dental diagnostics of... J Stoma 2012; 65, 6 Fig. 1. OPG image of a patient with bilateral regressive remodelling of TMJ condylar heads the example qualified for subgroup IB. Obraz OPG pacjenta z obustronnym spłaszczeniem głów stawowych sż przykład zaliczony do podgrupy IB. Material and method Material for retrospective examinations included 500 randomly selected OPG images of patients at the age range from 18 to 86 years (mean age 47 years) who presented for dental treatment in 2011 to the University Dentistry Clinic in Cracow. The selection and analysis of radiograms was conducted with reference to the images collected on the server of UDC Radiological Imaging Laboratory. The first radiogram was randomly chosen, and then 499 images were analyzed subsequently. Radiological examinations were performed in Dental Laboratory of UDC in Cracow with the use of Planmeca ProMax (Finlandia, 2005). Radiograms of patients with deformations in TMJs structure including regressive remodelling of articular head those images were qualified to group IA. Lateral lesions were included in the subgroup IA, and bilateral in IB (Fig. 1) Group II consisted of OPG images with diagnosed degenerative lesions within articular head of the TMJ. Respectively, in subgroup IIA, patients with lateral lesions were identified, and in subgroup IIB with both temporomandibular joints affected by the pathology (Fig. 2). The following step involved the analysis of the ruchowego narządu żucia, wykonywanie zdjęć radiologicznych ma znaczenie pomocnicze. Dlatego diagnoza i związany z tym wybór terapii powinien być oparty przede wszystkim na badaniu podmiotowym i przedmiotowym. W codziennej praktyce stomatologicznej, dla ogólnej oceny stanu układu stomatognatycznego (US) przyjmuje się, że wystarczające jest zdjęcie OPG co zaleca się do stosowania rutynowego. 12 Cel pracy Celem pracy była ocena diagnostycznej wartości obrazu OPG na podstawie konfrontacji radiogramów z klinicznymi objawami dysfunkcji narządu żucia, w stanach zwyrodnieniowych stawów sż. Materiał i metoda Materiał badań retrospektywnych stanowiło 500 losowo wybranych obrazów OPG pacjentów, w wieku od 18 do 86 lat (średnia 47 lat), którzy zgłosili się do leczenia stomatologicznego w 2011 roku do Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej (UKS) w Krakowie. Selekcję oraz analizę radiogramów dokonywano na podstawie obrazów zgro- 849
- - - - - J Stoma 2012; 65, 6 Wieczorek A., Loster J., Majewski S. Fig. 2. OPG image of patient qualified to subgroup IIB. Obraz OPG pacjenta zakwalifikowanego do podgrupy IIB. SS clinical examination results, collected in an individual patient s medical cards and in digital information system for medical documentation KS-SOMED by KAMSOFT S.A. (Poland) of all groups of previously selected patients from group I and II. Physical examination was made by a dentist not yet specialized in dental prosthetics and who was in the first or second year of the specialization course at the time of the examination. Clinical examination card provided the following data concerning SS: occlusion status, the presence of clicking in the region of TMJs during mandibular abduction, clicking during mandibular abduction, pattern of mandibular abduction path (lateralization), range of mandibular mobility/ adduction, pain in the region of TMJs caused by palpation, tinnitus. Excluding examination criteria included pantomograms of patients who reported rheumatoid arthritis and those individuals who were diagnosed with regressive remodelling of articular head in one joint and degenerative lesions in the other. Results The total number of selected radiological images was 29. Group I comprised 11 examination results, including 3 radiograms in subgroup IA, 8 850 madzonych na serwerze Pracowni Obrazowania Radiologicznego UKS. W sposób losowy wybrano do analizy pierwszy radiogram, a następnie analizowano kolejne, następujące po sobie, 499 zdjęcia. Badania radiologiczne wykonywane były w pracowni UKS, aparatem do zdjęć pantomograficznych ProMax, firmy Planmeca (Finlandia, 2005). Z grupy tej wyselekcjonowano radiogramy pacjentów z deformacjami w budowie stawów sż o charakterze spłaszczenia głowy stawowej obrazy te zakwalifikowano do grupy I. Jednostronne zmiany zaliczono do podgrupy IA, a obustronne do IB (Fig. 1). Do grupy II zakwalifikowano obrazy OPG z rozpoznanymi zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie głowy stawowej sż. Odpowiednio, w podgrupie IIA wydzielono pacjentów ze zmianami jednostronnymi, a w podgrupie IIB z patologią w obu stawach sż (Fig. 2). W następnej kolejności dokonano analizy wyników badania klinicznego US, zgromadzonych w indywidualnych kartach pacjenta, w elektronicznym systemie informatycznej dokumentacji medycznej KS-SOMED firmy KAMSOFT S.A. (Polska), wszystkich wyselekcjonowanych wcześniej pacjentów z grup I i II. Badanie fizykalne wykonane było przez lekarza nie posiadającego specjalizacji z zakresu protetyki stomatologicznej,
- - - - - Assessment of suitability of orthopantomographs in dental diagnostics of... J Stoma 2012; 65, 6 T a b l e 1. Clinical examination results of the examined patients radiograms in group IB. There were 18 images in subgroup II and 9 OPG results in both subgroup IIA and IIB, respectively. The results of clinical examination in each subgroup are presented in Table 1. In subgroup IA, patients with lateral regressive remodelling of TMJ condylar heads visible in pantomogram were diagnosed with disturbed occlusion, disturbed path of mandibular abduction moved toward the abnormally shaped joint and clicking in normally shaped joint. Pain and limited mobility was identified in one case. Among patients with bilateral regressive joints remodelling (8 cases) subgroup IB, 2 were diagnosed with disturbed occlusion, 1 case experienced disturbed path of mandibular abduction and clicking. None of the patients reported pain during palpation of the TMJ region. Symptoms of a quite different nature occurred among patients, who on the basis of radiological image, were identified with degenerative lesions group II. In subgroup IIA, disturbed occlusion was observed in 8 out of 9 patients with lateral degenerative lesions, one patient had a disturbed adduction path, uncoordinated, 4 persons experienced clicking and 1 person cracking, 3 subjects suffered from pain in the TMJ region and 2 subjects experienced tinnitus on the side affected by degenerative lesions in the TMJs. In the group Subgroup IA Subgroup IB Subgroup IIA Subgroup IIB Disturbed occlusion 3 2 8 3 Lateralization 3 1 1 2 Clicking 3 1 4 3 Cracking 0 0 1 2 Pain 1 0 3 3 Limited mobility 1 0 0 1 Tinnitus 0 0 2 0 Total number of patients in subgroup 3 8 9 9 będącego w chwili badania pacjenta w pierwszym lub drugim roku szkolenia specjalizacyjnego w tej dziedzinie. Z karty badania klinicznego uzyskano następujące dane dotyczące US: stan okluzji, obecność trzeszczeń w okolicy stawów sż podczas odwodzenia żuchwy, obecność trzasków podczas odwodzenia żuchwy, kształt toru odwodzenia żuchwy (lateralizacja), zakres ruchomości/odwodzenia żuchwy, obecność dolegliwości bólowych w okolicy stawów sż podczas badania palpacyjnego, występowanie szumów usznych. Kryterium wyłączenia z badania stanowiły obrazy pantomograficzne osób, które podawały w wywiadzie reumatoidalne zapalenie stawów oraz te, u których obserwowano w jednym stawie spłaszczenie głowy stawowej, a w drugim zmiany zwyrodnieniowe. Wyniki Łączna liczba wyselekcjonowanych obrazów radiologicznych wynosiła 29. Do grupy I zaliczono 11 wyników badań, w tym do podgrupy IA 3 radiogramy, a do IB 8. W grupie II znalazło się 18 obrazów, odpowiednio w podgrupie IIA i IIB po 9 wyników OPG. Wyniki badania klinicznego w poszczególnych podgrupach przedstawia tabela 1. 851
- - - - - J Stoma 2012; 65, 6 Wieczorek A., Loster J., Majewski S. of 9 patients with bilateral degenerative lesions in TMJs (subgroup IIB), 3 cases were identified with disturbed occlusion, 2 cases with disturbed adduction path, 3 patients experienced clicking, 2 patients cracking, 3 persons suffered from pain in the TMJ region and one from limited movability. Discussion According to Brooks et al. in standard orthopantomograms, diagnostic possibilities of TMJs lesions are limited. 4 On the basis of those images, lateral clivus of temporomandibular joints and central part of the condyle can be evaluated thanks to orientation of X-ray beam in relation to long axis of condylar fracture. Diagnostically, descriptions of articular surface and articular fossa are of limited value since it is only possible to identify lesions in bone shape and structure, which results from overlapping of images of the cranial base bony structures and of the zygomatic arch. In OPG image, the following lesions are made visible: erosions, sclerotization of bone tissue, osteofits, and remodelling of articular heads. OPG imaging is helpful in confirming the presence of advanced lesions in TMJ structures. On the basis of the analysis performed in the present report, it can be stated that TMJs degenerative lesions were severely advanced, which was indicated by clinical symptoms identified by unspecialized dentists during initial examination. The causes of regressive remodelling of articular heads are considered to result from chronic overload. Long-lasting process can lead to osteoarthritic lesions caused by long-lasting displacement of articular disk or by deformation related to pathological function. 1 Upon analysis of current study results, it can be concluded that bilateral regressive remodelling of articular heads was not accompanied by any clinical symptoms. On the other hand, in the image of degenerative lesions, irrespective of whether the lesions were identified in one or both joints, the number of clinical symptoms was much higher, and included the combination of clicking/cracking and pain 852 W podgrupie IA, u pacjentów, u których w obrazie pantomograficznym obserwowano jednostronne spłaszczenie głów stawowych stawów sż, stwierdzono zaburzoną okluzję, zaburzony tor odwodzenia żuchwy przesunięty w stronę nieprawidłowo ukształtowanego stawu oraz trzaski w stawie prawidłowo ukształtowanym. W jednym przypadku stwierdzono ból oraz ograniczoną ruchomość. U pacjentów, u których stwierdzono obustronne spłaszczenie stawów (8 przypadków) podgrupa IB stwierdzono: u dwóch osób zaburzoną okluzję, w jednym przypadku zaburzony tor odwodzenia oraz trzaski. U żadnej z tych osób nie stwierdzono występowania dolegliwości bólowych podczas badania palpacyjnego okolicy stawów sż. Nieco inny charakter objawów występował wśród pacjentów, u których w obrazie radiologicznym stwierdzono zmiany zwyrodnieniowe (degeneracyjne) grupa II. W podgrupie IIA, wśród 9 osób z jednostronnymi zmianami degeneracyjnymi, u 8 pacjentów klinicznie rozpoznano zaburzoną okluzję, u jednej zaburzony tor odwodzenia, nieskoordynowany, u 4 osób stwierdzono trzaski, a u jednej trzeszczenia, u 3 chorych występowały dolegliwości bólowe, a w 2 przypadkach szumy w uszach, po stronie odpowiadającej zmianom degeneracyjnym w obrazie radiologicznym stawów sż. Wśród 9 osób z obustronnymi zmianami degeneracyjnymi w stawach sż (podgrupa IIB) w trzech przypadkach stwierdzono zaburzoną okluzję, u dwóch osób zaburzony tor odwodzenie, nieskoordynowany, u 3 pacjentów stwierdzono trzaski, a u dwóch trzeszczenia, u 3 chorych występowały dolegliwości bólowe w okolicach stawów sż, a u jednego ograniczenia ruchomości. Dyskusja Wg Brooks i wsp. w standardowych ortopantomogramach możliwości diagnostyczne zmian w stawach sż są ograniczone. 4 Na ich podstawie można ocenić boczny stok stawów sż oraz centralną część kłykcia, co jest spowodowane orientacją wiązki promieniowania radiologicznego w stosunku do długiej osi wyrostka kłykciowego. Diagnostycznie, opisy powierzchni stawowej oraz
- - - - - Assessment of suitability of orthopantomographs in dental diagnostics of... J Stoma 2012; 65, 6 disorders. The presented results of clinical condition and radiological images analysis indicated the necessity of specialist treatment only among patients qualified to group II. Conclusion OPG screening examination is a useful tool in TMJ diagnosis and constitutes a starting point in the in-depth clinical study of individual cases. dołu stawowego mają ograniczoną wartość, gdyż możliwe jest jedynie stwierdzenie zmian w kształcie i budowie kości, co jest wynikiem nakładania się obrazów struktur kostnych podstawy czaszki oraz łuku jarzmowego. W obrazie OPG uwidaczniają się tylko takie zmiany, jak: erozje, sklerotyzacja tkanki kostnej, osteofity oraz zniekształcenia głów stawowych. Obrazowanie OPG jest więc pomocne głównie dla potwierdzenia obecności zaawansowanych zmian w strukturze stawów sż. Na podstawie analizy przeprowadzonej w ramach tej pracy można przyjąć, że zauważone zmiany degeneracyjne w stawach były znacznie zaawansowane, o czym świadczyły objawy kliniczne, jakie były stwierdzone przez niewyspecjalizowanych lekarzy podczas badania pierwszorazowego. W kwestii przyczyn spłaszczenia głów stawowych panuje pogląd, że są to zmiany będące wynikiem przewlekłego przeciążenia. Długotrwały proces może doprowadzić do zmian o charakterze osteoarthritis, jako skutek długotrwałego przemieszczenia krążka stawowego, czy też efekt zmiany kształtu związany z patologiczną funkcją. 1 Analizując wyniki niniejszej pracy, można dojść do wniosku, iż obustronnemu spłaszczeniu głów stawowych nie towarzyszyły istotne objawy kliniczne. Natomiast inny charakter miał obraz zmian zwyrodnieniowych. Niezależnie od tego czy zmiany obserwowane były w jednym czy w obu stawach, ilość objawów klinicznych była zdecydowanie większa i stanowiła kompozycję trzasków/trzeszczeń i dolegliwości bólowych. Przedstawiony powyżej wynik analizy stanu klinicznego i obrazów radiologicznych wskazywał na konieczność podjęcia terapii specjalistycznej jedynie wśród pacjentów zakwalifikowanych do grupy II. Wniosek Przeglądowe badanie OPG jest pomocnym narzędziem w diagnostyce stawów sż stanowiąc punkt wyjścia dla pogłębionej analizy klinicznej danego przypadku. 853
- - - - - J Stoma 2012; 65, 6 Wieczorek A., Loster J., Majewski S. References 1. Bumann A: TMJ disorders and orofacial pain. Stuttgard-New York: Thieme Medical Publishers; 2002. 2. Hatcher DC, Lotzmann U: Temporomandibular joint imaging as a diagnostic aid. J Gnathol 1992; 11: 45-55. 3. Ahmad M, Hollender L, Anderson Q, Kartha K, Ohrbach R, Truelove EL, et al: Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: 844-860. 4. Brooks SL, Brand JW, Gibbs SJ, Hollender L, Lurie AG, Omnell KA, et al: Imaging of the temporomandibular joint: a position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 609-618. 5. Schmitter M, Gabbert O, Ohlmann B, Hassel A, Wolff D, Rammelsberg P, et al: Assessment of the reliability and validity of panoramic imaging for assessment of mandibular condyle morphology using both MRI and clinical examination as the gold standard. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: 220-224. 6. Dixon DC, Graham GS, Mayhew RB, Oesterle LJ, Simms D, Pierson WP: The validity of transcranial radiography in diagnosing TMJ anterior disk displacement. J Am Dent Assoc 1984; 108: 615-618. 854 7. Aquilino SA, White J, Taylor TD, Jordan RD: Thermoplastic custom trays for making regional facial impressions. J Prosthet Dent 1985; 53: 686-688. 8. Tallents RH, Hatala M, Katzberg RW, Westesson PL: Temporomandibular joint sounds in asymptomatic volunteers. J Prosthet Dent 1993; 69: 298-304. 9. Wieczorek A, Sztuk S: Współczesne techniki obrazowania stawów skroniowo-żuchwowych. Implantoprotetyka 2006; 7: 14-16. 10. Różyło-Kalinowska I: Standardy Europejskiej Akademii Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej dotyczące obrazowania wolumetrycznego (CBCT). Mag Stomatol 2009; 5: 12-16. 11. Różyło-Kalinowska I, Różyło TK: Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w ogólnej diagnostyce stomatologicznej. Mag Stomatol 2009; 5: 18-23. 12. Okeson JP: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Lublin: Czelej; 2005. Address: 31-155 Kraków ul. Montelupich 4 Tel.: +4812 4245442 e-mail: aneta.wieczorek@uj.edu.pl Received: 14 th June 2012 Accepted: 14 th August 2012