ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Formularz zgody na znieczulenie ogólne

S Z P I T A L KLIN I C Z N Y I M. H. ŚW IĘ C I C K I E G O UM I M. K. M A R C I N K O W S KI E G O W P O Z N A N I U ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Formularz zgody na znieczulenie ogólne *Pacjent otrzymuje ankietę w dniu ustalenia terminu przyjęcia do szpitala pieczątka poradni kwalifikującej Nazwisko: Imię: Adres: F1_ANEST-ZGODA Edycja 8 14.05.2012 Poznań... dzień, miesiąc, rok PESEL Telefon kontaktowy: Planowany rodzaj zabiegu operacyjnego.... Termin zabiegu operacyjnego dzień, miesiąc, rok Rozpoznanie (w języku polskim).... Termin przyjęcia do szpitala dzień, miesiąc, rok SZANOWNI PAŃSTWO! Pieczątka i podpis lekarza. PONIŻSZĄ ANKIETĘ PROSZĘ PRZECZYTAĆ I ODPOWIEDZIEĆ NA ZAWARTE W NIEJ PYTANIA PRZED ROZMOWĄ Z LEKARZEM ANESTEZJOLOGIEM ZNIECZULENIE OGÓLNE NARKOZA" Planowany u Państwa zabieg operacyjny ma zostać przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym, zwanym potocznie narkozą. Przedstawiona ankieta powinna Państwa przygotować do rozmowy z lekarzem specjalistą z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii. Jeżeli w Państwa przypadku można rozważyć przeprowadzenie innej formy znieczulenia niż znieczulenie ogólne, zostaną Państwo o niej dokładnie poinformowani przez lekarza anestezjologa. CO TO JEST ZNIECZULENIE OGÓLNE? Znieczulenie ogólne oznacza w pełni kontrolowane i odwracalne zniesienie stanu przytomności i odczuwania bólu. Pacjent znajduje się w stanie, który można porównać z bardzo głębokim snem. Za sen i nieodczuwanie bólu w czasie operacji odpowiedzialna jest duża grupa leków, które anestezjolodzy podają dożylnie oraz w postaci gazowej, wraz z tlenem do oddychania. W większości przeprowadzanych znieczuleń ogólnych chory nie oddycha sam, czynność tę wykonuje urządzenie zwane respiratorem, bądź osobiście anestezjolog przy użyciu specjalnego worka oddechowego. Niejednokrotnie lekarze anestezjolodzy łączą ze sobą techniki znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem miejscowym. Połączenie znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem miejscowym pozwala na zmniejszenie dawek leków znieczulających, skraca okres budzenia się ze znieczulenia i wydłuża okres nieodczuwania bólu bezpośrednio po operacji. Jeśli taki sposób postępowania będzie można zastosować w Państwa przypadku zostaniecie Państwo o tym poinformowani. BEZPIECZEŃSTWO I RYZYKO PODCZAS ZNIECZULENIA OGÓLNEGO Na ryzyko związane ze znieczuleniem wpływa wiele czynników. Należą do nich wiek, ciężar ciała, płeć, ciąża, rasa, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, zażywanie określonych leków, choroby serca, nerek, wątroby, trzustki i wiele innych. Z tego powodu niezbędna jest ocena Państwa stanu zdrowia przez lekarza anestezjologa. W przypadku operacji planowych, każdorazowo lekarze anestezjolodzy po przeprowadzeniu wywiadu, badania lekarskiego i po zapoznaniu się z wynikami badań dodatkowych, określają dla każdego chorego ryzyko operacyjne w specjalnie stworzonej do tego celu rozpowszechnionej na całym świecie skali ryzyka operacyjnego. Na codziennej porannej odprawie lekarze anestezjolodzy przedstawiają dane dotyczące wszystkich chorych, którzy będą w danym dniu operowani. Dzięki takiemu postępowaniu staramy się maksymalnie zmniejszyć ryzyko związane ze znieczuleniem i ostatecznie akceptujemy bądź korygujemy metodę i środki, jakimi lekarz zajmujący się danym chorym chce u niego wykonać znieczulenie. Współczesne metody znieczulenia pozwalają na przeprowadzenie chorego w bezpieczny sposób przez okres operacji nawet wtedy, gdy znajduje się on w bardzo ciężkim stanie i jest w bardzo podeszłym wieku. Proszę pamiętać, że podczas znieczulenia niejednokrotnie oprócz leków znieczulających będą Państwo otrzymywali drogą dożylną leki, które w doraźny sposób będą zwalczały niekorzystne objawy wynikające z chorób towarzyszących, na które przewlekle Państwo cierpią. Znieczulenie ogólne jest zatem istotną częścią niezbędnego w Państwa przypadku procesu leczniczego. Lekarz anestezjolog podczas znieczulenia i operacji nadzoruje podstawowe funkcje życiowe organizmu (układ krążenia, układ oddychania, układ nerwowy, czynność nerek) aby móc zapobiec ewentualnym powikłaniom, które mogą być następstwem znieczulenia i operacji. DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ Strona 1 z 6

W przypadku wystąpienia powikłania anestezjolog wdraża podczas zabiegu operacyjnego i znieczulenia wszystkie dostępne procedury związane z intensywną terapią i intensywnym nadzorem, co daje Państwu gwarancje bezpieczeństwa. POWIKŁANIA ZAGRAŻAJĄCE ZDROWIU I ŻYCIU Prawie każda z dziedzin życia w większym lub mniejszym stopniu jest obarczona ryzykiem wystąpienia niepowodzeń, nawet tych najbardziej tragicznych. Pomimo tego prawie każdego dnia świadomie decydujemy się na jazdę samochodem, podróż pociągiem, lot samolotem, przejście przez ulicę itp. W każdym z tych miejsc czyha na nas niebezpieczeństwo i świetnie zdajemy sobie sprawę z jego obecności. Jesteśmy zobowiązani przedstawić, niektóre poważne powikłania, które mogą zdarzyć się podczas znieczulenia wyjątkowo rzadko. Należą do nich: zatrzymanie krążenia krwi lub oddychania, przedostanie się wymiocin do dróg oddechowych, zator w naczyniu (zamknięcie światła naczynia przez skrzep), zator powietrzny, wstrząs uczuleniowy, reakcje nietolerancji na leki, płyny do przetoczeń. materiały chirurgiczne (uczulenie). Zdarzają się one w czasie operacji i znieczulenia bardzo rzadko, jednak ich przebieg może być poważny. Powikłania zagrażające życiu dotyczą głównie pacjentów w podeszłym wieku, w ciężkim stanie ogólnym i z licznymi chorobami towarzyszącymi, które nie były wcześniej rozpoznane i skutecznie leczone! W takich przypadkach najlepiej jest zabieg odroczyć na określony czas, w którym osiągnie się stabilizację najważniejszych parametrów życiowych Państwa organizmu. Dzięki takiemu postępowaniu zmniejszamy do minimum ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją, co potwierdzają poważne badania statystyczne, z których wynika, że szansa na przeprowadzenie w sposób pomyślny znieczulenia ogólnego wynosi aktualnie 99,9%. DZIAŁANIA UBOCZNE LEKÓW ZNIECZULAJĄCYCH I INNYCH ŚRODKÓW Zjawisko to dotyczy leków odpowiedzialnych za znieczulenie i innych środków stosowanych w czasie operacji. Reakcje niekorzystne mogą wystąpić w czasie znieczulenia ogólnego, przy nadwrażliwości na określone leki i przetaczane płyny, jak również mogą one wynikać z zaawansowania procesów chorobowych, o które pytamy w zamieszczonej poniżej ankiecie. Nudności i wymioty, z powodu nowoczesnych metod stosowanych w ich zapobieganiu, są coraz mniej dokuczliwe, a ich zwalczanie w okresie pooperacyjnym stało się główną troską anestezjologów. Umieszczenie w tchawicy miękkiej rurki z tworzywa sztucznego w celu zabezpieczenia drożności dróg oddechowych może w okresie pooperacyjnym być przyczyną przejściowych trudności w połykaniu, przemijającej chrypki i niezmiernie rzadko jest przyczyną uszkodzenia strun głosowych. Uszkodzenie zębów dotyczy głównie tych, które są ruchome i nawet wtedy dochodzi do uszkodzenia bardzo rzadko. Każdy z lekarzy anestezjologów chroni zęby chorego przed urazem. Podczas znieczulenia ogólnego w odpowiedzi na środki znieczulające może wyjątkowo rzadko wystąpić gwałtowny wzrost temperatury ciała w przebiegu masywnego przełomu metabolicznego, który nazwano gorączką złośliwą. ZABIEGI TOWARZYSZĄCE ZNIECZULENIU Dodatkowe zabiegi towarzyszące znieczuleniu wykonuje lekarz anestezjolog w celu zwiększenia bezpieczeństwa chorego podczas operacji i znieczulenia. Ten sposób postępowania jest podyktowany potrzebą rozszerzenia technik monitorowania czynności układu krążenia, oddychania i układu nerwowego, u chorych z określonym wcześniej wysokim ryzykiem operacyjnym, a także u chorych w przypadku, których przewiduje się długotrwałą i ciężką operację lub wtedy, gdy w czasie operacji wystąpią nieprzewidziane powikłania bezpośrednio zagrażające życiu chorego. Mogą to być: Cewnikowanie dużych naczyń żylnych i tętniczych, Przetaczanie krwi lub jej preparatów, Założenie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej, Założenie specjalnej sondy zatrzymującej krwawienie z przewodu pokarmowego i inne. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z TREŚCIĄ ZAWARTĄ PONIŻEJ!!! Bardzo ważne jest odpowiednie postępowanie przed i po zabiegu (dotyczy to także nadzoru ze strony ustawowych przedstawicieli, opiekunów). Można stwierdzić, że niejednokrotnie ma to decydujący wpływ na powodzenie zabiegu. W przypadku nieprzestrzegania poleceń lekarza, pacjent sam (jego ustawowi przedstawiciele, opiekunowie) ponosi odpowiedzialność za powstałe powikłania. Prosimy więc o uważne zapoznanie się z poniższymi wskazówkami i bezwzględne ich przestrzeganie. PRZED OPERACJĄ Jeżeli lekarz nie zaleci inaczej: Od północy nie wolno przyjmować pokarmów stałych (także gumy do żucia, cukierków itp.) oraz płynów, Zabrania się palenia papierosów minimum 6 godzin przed operacją, a najlepiej 6 tygodni przed. BEZWZGLĘDNIE PROSZĘ POINFORMOWAĆ LEKARZA JEŚLI NARZUCONY POWYŻEJ REŻIM ZOSTAŁ PRZEZ PAŃSTWA ZŁAMANY!!! Leki dotychczas przyjmowane można pobrać zgodnie z zaleceniem przedoperacyjnym lekarza anestezjologa, Należy usunąć soczewki kontaktowe, ruchome protezy zębowe, biżuterię, makijaż oraz lakier z paznokci, Wieczorem, w przeddzień zabiegu pacjent często otrzymuje środek uspokajający lub nasenny. W dniu operacji chory otrzyma również środek uspokajający w postaci tabletki lub zastrzyku. DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ Strona 2 z 6

PO OPERACJI Jeżeli spodziewamy się, że po operacji będzie Pan (Pani) wymagał przyjęcia na oddział intensywnego nadzoru pooperacyjnego lub oddział intensywnej terapii, postaramy się wcześniej o tym uprzedzić. Usuwanie leków znieczulających przez organizm człowieka jest znacznie wydłużone. Leki te zmniejszają w istotny sposób czas reakcji i zdolność koncentracji. Z tego ważnego powodu w ciągu 24 godzin od zakończenia znieczulenia nie wolno prowadzić pojazdów mechanicznych ani obsługiwać niebezpiecznych urządzeń oraz pić alkoholu. Prosimy o nie podejmowanie w tym okresie decyzji o wadze prawnej. Istotne jest skrupulatne wypełnienie ankiety, ponieważ na jej podstawie lekarz może dobrać odpowiedni rodzaj znieczulenia. Prosimy więc o nie zatajanie jakichkolwiek faktów, a jeśli posiadacie Państwo dodatkowe informacje nie zawarte w pytaniach ankiety, które Państwa zdaniem będą miały wpływ na przebieg operacji, prosimy o ich podanie. Podane w ankiecie informacje objęte są tajemnicą dokumentacji medycznej i tajemnicą lekarską. Wiek:.. lat Płeć K M Wzrost cm; waga.kg Zawód wykonywany..... Czy pozostaje Pan/Pani pod opieką lekarza specjalisty? kardiologa neurologa pulmonologa innego (wymienić)... Czy zażywał Pan/Pani leki w ostatnich dniach lub tygodniach? TAK NIE Jeśli TAK, proszę wymienić: Przebyte wcześniej operacje i pobyty w szpitalach Proszę podać rodzaj operacji i rok w którym się odbyła............... Czy wystąpiły powikłania w czasie poprzedniego znieczulenia (miejscowego, ogólnego) jeśli tak, to jakie?......... Czy coś szczególnego wydarzyło się w związku ze znieczuleniem u członków najbliższej rodziny? Jeśli tak to co to było... Czy przetaczano Panu/Pani krew lub preparaty krwiopochodne? Czy stwierdzono u Pana/Pani wcześniej lub obecnie chorobą któregoś z podanych poniżej układów lub narządów? UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY Zaburzenia rytmu serca Wada serca Dusznica bolesna Zawał serca (rok) Zapalenie mięśnia sercowego Wysokie ciśnienie krwi Niskie ciśnienie krwi Duszność w czasie wchodzenia po schodach Kurcze łydek Zakrzepica żył Zaburzenia przepływu krwi Stan po reanimacji Inne:...... ZABIEGI WEWNĄTRZNACZYNIOWE Stent wewnątrznaczyniowy Data założenia... Typ stentu... Embolizowany tętniak Data embolizacji...... UKŁAD ODDECHOWY Przewlekłe zapalenie oskrzeli Astma oskrzelowa Zapalenie płuc Gruźlica Rozedma płuc Inne:...... WĄTROBA Żółtaczka mechaniczna Żółtaczka zakaźna Marskość wątroby Stwardnienie wątroby Stłuszczenie wątroby Kamica pęcherzyka żółciowego Inne:.... Czy wystąpiły jakieś powikłania w związku z przetaczaniem krwi lub preparatów krwiopochodnych? Jeśli tak to jakie? Dotyczy kobiet: czy może być Pani aktualnie w ciąży? NERKI Podwyższone wartości kreatyniny Dializowanie Zapalenie nerek Kamica nerkowa DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ Strona 3 z 6

PRZEWÓD POKARMOWY Choroba wrzodowa Zwężenia Refluks przełykowy Zapalenie jelit Biegunki Krwawienia Inne:... TRZUSTKA Ostre zapalenie trzustki Przewlekłe zapalenie trzustki Inne:........ PRZEMIANA MATERII Cukrzyca Dna moczanowa Otyłość Inne:.... TARCZYCA Nadczynność Niedoczynność Wole Inne:... UKŁAD KOSTNY I STAWOWY Choroby kości Choroby stawów Dyskopatie Zwichnięcia Zespół barkowo-ramienny Inne:... UKŁAD NERWOWY Padaczka Porażenia i niedowłady Depresje Nerwice Bezsenność Bóle głowy Udar mózgu Inne:. NARZĄD WZROKU Zaćma Jaskra Soczewki kontaktowe Odwarstwienie siatkówki Wylewy krwawe do twardówki Inne:. KREW I UKŁAD KRWIOTWÓRCZY Zburzenia krzepnięcia Częste krwawienia z nosa Skłonność do powstawania siniaków Wybroczyny Inne: MIĘŚNIE Osłabienie mięśni Bóle mięśni Inne: Czy u najbliższych członków rodziny występowały choroby mięśni? Jeśli tak to jakie?... UCZULENIA Katar sienny Soja Białko jaja Ryby Owoce morza Leki Kurz Sierść zwierząt Jod Przylepiec Latex Inne:... INNE CHOROBY Jeśli tak to jakie?...... ZABURZENIA SŁUCHU Aparat słuchowy Choroby ucha Inne:...... CHOROBY ZĘBÓW Zęby ruchome Protezy zębowe Implanty PALENIE TYTONIU Jaki rodzaj tytoniu i w jakich ilościach Pan/Pani pali?... Od kiedy Pan/Pani pali /ile lat?... SPOŻYWANIE ALKOHOLU Rzadko Regularnie W małych ilościach ml/tydz. Po zapoznaniu się z treścią ankiety i przy braku jakichkolwiek wątpliwości co do zawartych w niej informacji proszę złożyć własnoręczny podpis w obecności lekarza anestezjologa lub pielęgniarki Działu Diagnostyki Przedoperacyjnej Data oraz podpis pacjenta / /201... DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ Strona 4 z 6

WYPEŁNIA PIELĘGNIARKA Działu Diagnostyki Przedoperacyjnej Ciśnienie tętnicze krwi:../... mmhg, Tętno /min. skierowano do lekarza anestezjologa dr.. Data oraz pieczątka i podpis pielęgniarki / /201 WYPEŁNIA LEKARZ ANESTEZJOLOG ASA: SCHORZENIA WYMAGAJĄCE LECZENIA PRZED PLANOWANYM PRZYJĘCIEM DO SZPITALA... PROPONOWANE KONSULTACJE: Brak modyfikacja leczenia nadciśnienia tętniczego modyfikację leczenia cukrzycy Kardiologiczna... Pulmonologiczna.... Inne:...... Chory został zakwalifikowany do znieczulenia w trybie planowym. Może być przyjęty do Szpitala do oddziału zabiegowego. Chory przed kwalifikacją do planowego znieczulenia i planowego zabiegowego przyjęcia do Szpitala wymaga leczenia ww. chorób i/lub ww. konsultacji specjalistycznych, a następnie ponownej oceny anestezjologicznej. Chory wymaga przyjęcia do Szpitala celem przygotowania do znieczulenia w warunkach Szpitalnych. Chory nie kwalifikuje się do znieczulenia ogólnego z powodu: Data oraz pieczątka i podpis lekarza / /201 DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ Strona 5 z 6

TĘ CZĘŚĆ ANKIETY PROSZĘ WYPEŁNIĆ W DNIU PRZYJĘCIA PACJENTA DO SZPITALA OŚWIADCZENIE PACJENTA 1. Oświadczam, iż zapoznałem/łam* się z treścią niniejszego formularza oraz zostałem/łam* poinformowany/na* przez dr o proponowanym rodzaju leczenia. 2. Oświadczam, iż miałem/łam* możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego leczenia i otrzymałem/łam* na nie odpowiedź. Jeżeli macie Państwo jeszcze jakieś pytania dotyczące proponowanego leczenia prosimy o ich wpisanie poniżej:......... 3. Oświadczam, że podczas wywiadu lekarskiego i badania nie zataiłem/łam* istotnych informacji dotyczących stanu zdrowia, badań, oraz przebytych chorób. 4. Dobrowolna ZGODA na przeprowadzenie u mnie/u mojego dziecka* znieczulenia ogólnego. OZNACZENIE LEKARZA ODBIERAJĄCEGO ZGODĘ /data, podpis i pieczątka/ IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA /IDENTYFIKATOR PODPIS PACJENTA * ZGODA BRAK ZGODY także małoletniego, który ukończył 16 lat i/lub jego przedstawiciela ustawowego BRAK MOŻLIWOŚCI POROZUMIENIA SIĘ Z PACJENTEM pacjent nieprzytomny brak kontaktu brak rozeznania niemożliwość porozumienia się z pacjentem Inne.. (Uzasadnienie przez pacjenta/przedstawiciela ustawowego odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie proponowanej procedury medycznej/zabiegu) * niepotrzebne skreślić DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ Strona 6 z 6