Anmeldung Familienzulagen für landwirtschaftliche Arbeitnehmende Wniosek o dodatek rodzinny dla osób zatrudnionych w sektorze rolnym Bitte beachten Sie, dass wir nur vollständig ausgefüllte, unterschriebene Anmeldungen und mit den unter Punkt 7 aufgeführten Unterlagen bearbeiten können. Należy pamiętać, że rozpatrywane są wyłącznie wnioski, które zostały w całości wypełnione i podpisane oraz do których załączone zostały dokumenty wymienione w punkcie 7. 1. Angaben des Arbeitgebers / Dane pracodawcy Name / Nazwisko Betreffnummer der Firma / Numer firmy Adresse / Adres Telefon / Telefon Kontaktperson / Osoba kontaktowa Arbeitsort / Kanton / Miejsce pracy/kanton Dies ist Beschäftigt seit / bis Ist eine ortsübliche Entlöhnung gegeben? Jest to Zatrudniony od/do Czy wypłacane jest wynagrodzenie zgodne z lokalnymi przepisami? Hauptsitz Filiale Aussendienst Siedziba główna Biuro oddziału Przedstawicielstwo Der Arbeitgeber bestätigt, dass er die erste Seite der Anmeldung wahrheitsgetreu ausgefüllt hat: Pracodawca potwierdza, że pierwsza strona wniosku została wypełniona zgodnie z prawdą: Stempel und Unterschrift / Pieczęć i podpis Die Auszahlung von Familienzulagen vor dem entsprechenden Entscheid erfolgt auf Ihr Risiko. Wypłata zasiłku rodzinnego przed stosowną decyzją odbywa się na Państwa ryzyko. 2. Angaben zum Antragssteller / Dane wnioskodawcy Name / Nazwisko Geburtsdatum / Data urodzenia Nationalität / Narodowość Geschlecht / Płeć Art der Aufenthaltsbewiligung* (bei Ausländern) Versichertennummer der AHV Rodzaj pozwolenia na pobyt* (w przypadku obcokrajowców) Numer ubezpieczenia AHV Zivilstand / Stan cywilny Strasse / Nr. / Ulica i numer PLZ / Ort / Kod pocztowy i miejscowość SVA Aargau, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau - Telefon 062 836 81 81 - Fax / Faks 062 836 81 99 - www.sva-ag.ch - 01/2015 1 von / z 5
Erreichbar unter (Telefon, E-Mail usw.) Kontakt (telefon, e-mail itd.) Ab welchem Datum beantragen Sie die Zulage? Proszę podać datę początkową okresu świadczenia. Sind Sie mit Ihren jetzigen Arbeitgeber verwandt? Wenn ja, in welchem Verwandschaftsverhältnis? Czy jest Pan/Pani spokrewniony z obecnym pracodawcą? Jeśli tak w jakim stosunku pokrewieństwa? 3. Partner/In (Ehepartner/In bzw. Lebenspartner/In) / Partner (współmałżonek lub partner) Familienname / Nazwisko Versichertennummer der AHV Geburtsdatum Geschlecht Nationalität Numer ubezpieczenia AHV Data urodzenia Płeć Narodowość Zivilstand / Stan cywilny Ist er/sie erwerbstätig? Als Arbeitnehmende/r Arbeitsort / Kanton Czy jest czynny zawodowo? Jako osoba zatrudniona Miejsce pracy/kanton Arbeitgeber und Adresse / Pracodawca i adres Selbstständigerwerbend Osoba samozatrudniona Wenn ja, bei welcher Ausgleichskasse rechnet er/sie ab? Jeśli tak w której kasie kompensacyjnej się rozlicza? Welches AHV-pflichtige Jahreseinkommen* ist höher? *falls dieses mehr als 7050.00 CHF im Jahr beträgt Który dochód roczny* zobowiązujący do opłacania ubezpieczenia AHV jest wyższy? *jeśli wynosi on ponad 7050.00 CHF rocznie Lohn der/des Antragsteller/in Wynagrodzenie wnioskodawcy Lohn der aktuellen Partnerin / des Partners Wynagrodzenie aktualnego partnera 4. Anderer Elternteil (in einem separaten Haushalt lebend) / Drugi rodzic (żyjący w osobnym gospodarstwie domowym) Familienname / Nazwisko Versichertennummer der AHV Geburtsdatum Geschlecht Nationalität Numer ubezpieczenia AHV Data urodzenia Płeć Narodowość SVA Aargau, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau - Telefon 062 836 81 81 - Fax / Faks 062 836 81 99 - www.sva-ag.ch - 01/2015 2 von / z 5
Zivilstand / Stan cywilny Ist er/sie erwerbstätig? Als Arbeitnehmende/r Arbeitsort / Kanton Czy jest czynny zawodowo? Jako osoba zatrudniona Miejsce pracy/kanton Arbeitgeber und Adresse / Pracodawca i adres Selbstständigerwerbend? Osoba samozatrudniona? Wenn ja, bei welcher Ausgleichskasse rechnet er/sie ab? Jeśli tak w której kasie kompensacyjnej się rozlicza? 5. Kinder bis maximal 25 Jahre / Dzieci poniżej 25 lat Falls Sie mehr als 5 Kinder anmelden wollen, füllen Sie bitte eine weitere Anmeldung aus Jeśli chce Pan/Pani zgłosić więcej niż 5 dzieci, proszę wypełnić kolejny wniosek 1 2 3 4 5 Name / Vorname Nazwisko/imię m/w m/k Geburtsdatum Data urodzenia Ihr Verhältnis zum Kind (L/A/S/P/G/E*) Stosunek prawny wnioskodawcy do dziecka (L/A/S/P/G/E*) Lebt in Ihrem Haushalt? (Ja/Nein**) Mieszka w Państwa gospodarstwie domowym? (Tak/Nie**) * L = Leibliches Kind, A = Adoptivkind, S = Stiefkind, P = Pflegekind, G = Geschwister, E = Enkel ** Nein = Falls das Kind nicht in Ihrem Haushalt lebt, ergänzen Sie bitte die Adresse in der folgenden Tabelle. * L = dziecko rodzone, A = dziecko adoptowane, S = pasierb, P = dziecko wychowywane w ramach rodziny zastępczej, G = rodzeństwo, E = wnuk ** Nie = jeśli dziecko nie mieszka w Państwa gospodarstwie domowym, proszę uzupełnić dane adresowe w następującej tabeli. Erwerbsunfähig (Ja) INiezdolny do pracy (Tak) Zusätzliche Angaben für Kinder in Ausbildung und / oder falls das Kind nicht in Ihrem Haushalt lebt Dodatkowe informacje dotyczące dzieci uczących się i/lub jeśli dziecko nie mieszka w gospodarstwie domowym wnioskodawcy 1 2 3 4 5 Ausbildungsbeginn Data rozpoczęcia nauki Ausbildungsende Data zakończenia nauki Ausbildungsart Rodzaj odbieranego wykształcenia * Jahreseinkommen = Bruttolohn, Vermögensertrag und Taggelder * Dochód roczny = wynagrodzenie brutto, dochód z inwestycji kapitałowych i diety Ausbildungsstelle/Arbeitgeber Miejsce nauki/pracodawca Jahreseinkommen* Dochód roczny* Wohnadresse des Kindes Adres zamieszkania dziecka SVA Aargau, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau - Telefon 062 836 81 81 - Fax / Faks 062 836 81 99 - www.sva-ag.ch - 01/2015 3 von / z 5
6. Weitere Angaben / Pozostałe dane Welche Personen haben die elterliche Sorge? / Osoby mające prawo do opieki rodzicielskiej Beziehen Sie oder eine andere Person für eines oder mehrere der aufgeführten Kinder bereits eine Zulage? Czy Pan/Pani lub inna osoba otrzymuje już zasiłek na jedno lub więcej z wymienionych dzieci? Ja Tak Nein (Falls ja, Bestätigung der zuständigen Ausgleichskasse beilegen.) Nie (Jeśli tak, proszę załączyć potwierdzenie właściwej kasy kompensacyjnej.) Haben Sie mehrere Arbeitgeber? Czy ma Pan/Pani innych pracodawców? Wenn ja, welcher zahlt den höchsten Lohn aus?* Jeśli tak, który pracodawca wypłaca najwyższe wynagrodzenie?* * Bitte Zusatzblatt mehrere Arbeitgeber ausfüllen / * Proszę wypełnić dodatkowy formularz kilku pracodawców 7. Beilagen / Załączniki Der Anmeldung sind folgende Dokumente beizulegen (Kopien): Antragsteller/in: Geburtsscheine der Kinder; Familienausweis (beide Elternteile müssen daraus ersichtlich sein) oder Vaterschaftsanerkennung Für Kinder über 16 Jahre: aktuelle Ausbildungsbestätigung (Lehrvertrag, Schulbestätigung, Praktikumsvertrag usw.) Ausländische Staatsangehörige: Eheschein, Ausländerausweise der Eltern und Kinder, Formular E411 Geschiedene oder getrennt lebende Personen: Auszug aus dem Scheidungs- oder Trennungsurteil betreffend Sorgerecht Ledige Eltern: Unterhaltsvertrag und Bestätigung Sorgerecht (sofern vorhanden) Kinder mit Wohnsitz im Ausland: Aktuelle Wohnsitzbestätigung vom Heimatland (alle Personen im Haushalt müssen aufgeführt sein), Bestätigung der zuständigen Behörden für Familienleistungen im Wohnstaat der Kinder vom Heimatland (z.b. Formular E411, abrufbar unter www.sva-ag.ch) Do wniosku należy załączyć następujące dokumenty (kopie): Wnioskodawca: Świadectwa urodzenia dzieci; paszport rodzinny (Familienpass) (musi opiewać na oboje rodziców) lub uznanie ojcostwa W przypadku dzieci poniżej 16 roku życia: aktualne potwierdzenie nauki (umowa o praktykę, zaświadczenie ze szkoły, umowa o staż itd.) Obywatele innych krajów: Akt małżeństwa, zagraniczne dowody osobiste rodziców i dzieci, formularz E411 Osoby rozwiedzione lub żyjące w separacji: Wyciąg z orzeczenia rozwodu lub separacji dotyczący prawa do opieki nad dzieckiem Rodzice stanu wolnego: Umowa alimentacyjna i potwierdzenie prawa do opieki nad dzieckiem (jeśli jest) Dzieci posiadające miejsce zamieszkania za granicą: Aktualne potwierdzenie zameldowania z kraju rodzinnego (należy wymienić wszystkie osoby wchodzący w skład gospodarstwa domowego), potwierdzenie właściwych urzędów ds. świadczeń rodzinnych im kraju zamieszkania dziecka a kraju rodzinnego (np. formularz E411, do pobrania na stronie www.sva-ag.ch) SVA Aargau, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau - Telefon 062 836 81 81 - Fax / Faks 062 836 81 99 - www.sva-ag.ch - 01/2015 4 von / z 5
8. Verpflichtung und Unterschrift / Zobowiązanie i podpis Ich bestätige, die Anmeldung wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben. Bei falschen Angaben oder Verschweigung von Tatsachen, die zu einer ungerechtfertigten Auszahlung von Zulagen führen, erfolgt eine Strafanzeige. Pro Kind darf nur eine Zulage bezogen werden. Zu Unrecht bezogene Leistungen müssen rückerstattet werden. Ich verpflichte mich, alle Veränderungen, die einen Einfluss auf die Familienzulagen haben können (z.b. Veränderung Zivilstand, Wohnortswechsel der Kinder, Abbruch von Lehre oder Ausbildung usw.) umgehend der Familienausgleichskasse zu melden. Wichtiger Hinweis: Sie füllen das Formular vollständig aus und überreichen es der Personalabteilung Ihres Arbeitgebers. Diese prüft, ob alle Angaben vollständig sind, und reicht das Formular der SVA Aargau ein. Falls Sie das Formular selber einsenden möchten, legen Sie es der Personalabteilung Ihres Arbeitgebers vor, damit diese die Angaben des Arbeitgebers ausfüllen und mit dem Firmenstempel und der Unterschrift bestätigen kann. Niniejszym potwierdzam, że wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą. Podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie faktów, prowadzących do bezpodstawnego wypłacenia zasiłku, skutkuje zgłoszeniem popełnienia przestępstwa. Można otrzymać tylko jeden zasiłek na dziecko. Zasiłek otrzymany bezpodstawnie podlega zwrotowi. Niniejszym zobowiązuję się do bezzwłocznego zgłaszania wszelkich zmian, które mogą mieć wpływ na zasiłek rodzinny (np. zmiana stanu cywilnego, zmiana miejsca zamieszkania dzieci, przerwanie nauki lub praktyk itd.) kasie kompensacyjnej dla zasiłków rodzinnych. Ważna wskazówka: Kompletnie wypełniony formularz należy przekazać do działu kadr pracodawcy osoby wnioskującej. Dział kadr sprawdza kompletność danych i dostarcza formularz do SVA Aargau. Jeśli chce Pan/Pani osobiście wysłać formularz, proszę poinformować o tym dział kadr, aby wprowadził on dane pracodawcy i potwierdził informacje pieczęcią firmową oraz podpisem. Unterschrift / Podpis 9. Von der Gemeinde auszufüllen / Wypełnia gmina Die AHV-Zweigstelle/Gemeindezweigstelle am Wohnort der gesuchsstellenden Person hat diese Anmeldung geprüft und für richtig empfunden. Oddział AHV/gminy w miejscu zamieszkania wnioskodawcy sprawdził niniejszy wniosek i uznał jego zasadność. Stempel und Unterschrift / Pieczęć i podpis 10. Bemerkungen / Uwagi SVA Aargau, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau - Telefon 062 836 81 81 - Fax / Faks 062 836 81 99 - www.sva-ag.ch - 01/2015 5 von / z 5