Ewa Strupińska 1, Andrzej Gomuła 2, Józef Chojnacki 2, Roman Postawa 3 Rehabilitacja w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet 1 Zakład Medycyny Sportowej AWF w Warszawie, Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Andrzej Eberhardt 2 Klinika Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Bronisław Stawarz 3 Oddział Urologiczny Kliniki Chirurgii Ogólnej 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką Ordynator Oddziału: dr med. Janusz Tuchendler Postępowanie zachowawcze w leczeniu nietrzymania moczu powinno się opierać na współpracy co najmniej trzech specjalności ginekologii, urologii i rehabilitacji. Często także należy korzystać z konsultacji neurologa i psychologa. Decyzję o leczeniu operacyjnym powinno się rozpatrywać jedynie przy znacznym zaawansowaniu choroby. Podstawą powodzenia działań rehabilitacyjnych jest właściwa diagnostyka i zachowanie dyscypliny terapii. Obejmuje ona trzy główne kierunki działania: oddziaływania psychologiczne, tzw. terapia behawioralna, ćwiczenia mięśni dna miednicy (kinezyterapia), elektrostymulację krocza. Terapia behawioralna Terapia behawioralna nie polega, jak się powszechnie uważa, jedynie na treningu pęcherza moczowego. Oddziaływania psychologiczne rozciągają się na kilka obszarów działania w zachowawczym leczeniu nietrzymania moczu. Kobiety zgłaszające się z zaburzeniami mikcji z powodu uciążliwych dolegliwości często popadają w zaburzenia emocjonalne. Szczególnie w wysiłkowym nietrzymaniu moczu (WNM) stres towarzyszący chorobie może mieć różne nasilenie, zależne od stopnia nasilenia schorzenia, czasem prowadząc nawet do depresji. Kobiety nieraz rezygnują z życia towarzyskiego, pracy zawodowej, znacznie ograniczają lub modyfikują swoją aktywność w różnych dziedzinach życia. Oddziaływania terapeuty powinny się opierać na analizie osobowości i emocji pacjentki, motywacji zdrowotnej, zachowań i nałogów, a także czynników sytuacyjnych. Stosuje się: rozwiązania krótkoterminowe, strategię długoterminową 253
Rozwiązania krótkoterminowe. Zaznajomienie pacjentki z istotą jej dolegliwości, wytłumaczenie przyczyn powstania choroby, a także możliwości i kierunków terapii jest podstawową zasadą oddziaływań wstępnych. Zwykle na tym etapie niezbędne są schematy i rysunki, ułatwiające przyswajanie informacji, uzależnione od wykształcenia, wyobraźni, wieku itp. Uwarunkowania kulturowe sprawiają, iż gubienie moczu w wielu środowiskach jest tematem trudnym społecznie, unikanym i pomijanym. Uspokojenie pacjentki i przekonanie jej o możliwości wyleczenia są warunkiem dobrej współpracy, niezbędnej w procesie rehabilitacji. Strategia długoterminowa. Modyfikacja zachowań w określonych sytuacjach jest efektywną formą leczenia nietrzymania moczu różnych typów. Istnieje kilka technik regulowania odruchu mikcji wszystkie sprowadzają się do uzyskiwania kontroli nad pęcherzem i zwieraczem. W większości programów podstawową kwestią jest prowadzenie bilansu płynów. Okazuje się, że nie wszystkie kobiety zdają sobie sprawę, że ilość moczu zależy od ilości przyjmowanych płynów. W pierwszych tygodniach pacjentka notuje ilość wypitych płynów i wydalanego moczu, a także częstość mikcji i okoliczności gubienia moczu. W następnym etapie obowiązuje reżim opróżniania pęcherza. Mikcja obywa się o określonych, narzuconych porach dnia, a jej częstość ustala się w oparciu o bilans z poprzedniego tygodnia. U osób aktywnych (zawodowo, towarzysko itp.) działania te muszą być modyfikowane stosownie do rozkładu zajęć. Zaleca się unikanie sytuacji wyzwalających nawykowe parcie na mocz (np. aktywne poszukiwanie toalety w każdym miejscu publicznym, wchodzenie do windy z wypełnionym pęcherzem i in.). Zalecenia te powinny być realizowane jednocześnie z nauką napinania i rozluźniania mięśni krocza, a co za tym idzie z czynnym, poprzez aktywny skurcz, radzeniem sobie w sytuacjach krytycznych. Kinezyterapia Kinezyterapia, czyli leczenie ruchem, ma wieloletnią tradycję w leczeniu schorzeń ortopedycznych oraz neurologicznych. Wiele dziedzin medycznych wykorzystuje ćwiczenia fizyczne jako profilaktykę schorzeń lub uzupełnienie terapii. W ginekologii i położnictwie są one szczególnie ważnym elementem przygotowującym kobietę do porodu i warunkującym prawidłowo przebiegający połóg. Sprawność narządów miednicy dolnego odcinka układu moczowego, narządu rodnego i końcowego odcinka układu pokarmowego jest w dużej mierze uwarunkowana kondycją aparatu wieszadłowego, tzw. hamaka, czyli zespołu więzadeł, mięśni oraz powięzi utrzymujących te narządy w prawidłowym położeniu (ryc. 1). 254
Ryc. 1. Aparat wieszadłowy miednicy Mięśnie dna miednicy są ułożone w dwóch warstwach. Na pierwszą, wewnętrzną, stanowiącą główną masę, składają się mięśnie: dźwigacz odbytu guziczny zwieracz odbytu zewnętrzny. Drugą, powierzchowną, uzupełniającą wrota dźwigacza, stanowi płyta mięśniowo-łącznotkankowa (przepona moczowo-płciowa), na którą składają się mięśnie: poprzeczny głęboki krocza zwieracz cewki moczowej i leżące najbardziej powierzchownie mięśnie: kulszowo-jamisty przedsionkowo-gąbczasty poprzeczny powierzchowny krocza. Mięśnie dna miednicy zamykające tułów od dołu są częścią zespołu mięśniowego, który otacza i podtrzymuje zawartość jamy brzusznej. Do zespołu tego można również zaliczyć mięsień przepony (oddzielający narządy klatki piersiowej od brzucha) i mięśnie brzucha. Wszystkie wymienione struktury mięśniowe wraz z kośćcem (kręgosłup, miednica) mają wpływ na utrzymanie odpowiedniego ciśnienia w obrębie jamy brzusznej i położenie jej narządów. Uważane są również za część łańcucha kinetycznego utrzymującego postawę ciała. W wymienionych mięśniach znajdują się włókna szybkokurczliwe (tzw białe) oraz wolnokurczliwe (czerwone). Włókna szybkokurczliwe znajdują się głównie w mięśniach przepony moczowo-płciowej, gdzie istnieje potrzeba szybkiego, precyzyjnego ruchu. Udowodniono, iż właściwości kurczliwe włókien mięśniowych są 255
częściowo determinowane rodzajem pobudzenia płynącego z ośrodków w rdzeniu kręgowym. Uważa się, że włókna wolnokurczliwe lepiej zabezpieczają długotrwały skurcz mięśni, co jest korzystne w leczeniu WNM. Zauważono również, że pod wpływem systematycznego treningu nerwowo-mięśniowego włókna szybkokurczliwe ulegają przemianie w wolnokurczliwe. Nie jest natomiast udowodnione, która ze stosowanych technik (ćwiczenia, biofeedback, elektrostymulacja) jest najbardziej skuteczna w tej przemianie mięśniowej. W mięśniówkę prążkowaną są także wplecione włókna mięśni gładkich. Jest ich niewiele, jednak sądzi się, że ich rolą jest utrzymanie stałego tonusu mięśniowego, szczególnie w zwieraczach. Podstawowe znaczenie w występowaniu przykrych dolegliwości związanych z WNM ma rozluźnienie, zwiotczenie i uszkodzenie tych struktur w następstwie przebytych porodów, ciężkiej pracy fizycznej itp. (sytuacje związane z działaniem tłoczni brzusznej sprzyjającej rozciąganiu i uszkodzeniu wymienionych mięśni), zmian związanych z wiekiem (zmiany inwolucyjne związane ze zmniejszeniem ilości hormonów płciowych) i otyłości. Warstwy mięśniowe tworzące dno miednicy są położone wewnątrz ciała, dlatego niejednokrotnie kobiety nie odczuwają ich obecności. Poza tym należy zaznaczyć, że rozwój tych struktur oraz możliwości czynnego skurczu są osobniczo zmienne i zależne na przykład od typu budowy antropologicznej. Uświadomienie roli tych mięśni w zapobieganiu wielu dolegliwościom i schorzeniom oraz roli jaką odgrywają we współżyciu płciowym jest wstępem do nauki odpowiednich ćwiczeń. W metodyce nauczania ćwiczeń mięśni krocza stosuje się następujące sposoby postępowania: 1. Wyjaśnienie słowne, metoda opisowa. Wszystkie pacjentki w początkowej fazie nauki muszą wiedzieć, o jakie mięśnie chodzi i jak je uruchomić. Informacja powinna być zwięzła i dostosowana do możliwości percepcyjnych osób ćwiczących. 2. Pokaz, metoda poglądowa. Zwykle pokaz stosuje się jednocześnie z wyjaśnieniami, wykorzystuje się proste rysunki i schematy, unaoczniające budowę narządów miednicy mniejszej i sposób wykonywania ćwiczeń. Pożądane są także inne formy prezentacji, jak film czy animacja komputerowa, jeśli są dostępne. Ta metoda odgrywa ważną rolę w uświadamianiu pacjentkom przyczyn ich dolegliwości. Oddziałuje na przestrzenną wyobraźnię anatomiczną, która jest niezbędna do uruchomienia poszczególnych struktur mięśniowych i do właściwego wykonywania ćwiczeń. 3. Działanie praktyczne, pokaz ćwiczenia. Ćwiczenie wykonane precyzyjnie i powoli przez instruktora, z dokładnym wyjaśnieniem poszczególnych faz, stanowi wzór do naśladowania. Umożliwia ana- 256
lizę i określenie poszczególnych elementów składowych ruchu, a następnie jego realizację. 4. Nauka wykonywania ćwiczeń wstępnych. W tej fazie uczy się pacjentkę napięć izometrycznych w dostępnych, prostych grupach mięśniowych (np. pośladki, uda); następnym etapem jest przeniesienie poznanych umiejętności na mięśnie dna miednicy. Istnieje kilka metod nauczania napinania i rozluźniania mięśni dna miednicy. Najbardziej dostępną metodą, nie wymagającą specjalnych przyborów, jest wykorzystanie synergizmu mięśniowego. Współdziałanie poszczególnych grup mię śniowych (uda, pośladki, mięśnie brzucha) z mięśniami dna miednicy udowodniono w badaniach elektromiograficznych. Poszczególne ćwiczenia, polegające na przyjęciu odpowiedniej pozycji i uruchamianiu zewnętrznych grup mięśniowych, umożliwiają skurcz mięśni dna miednicy i poczucie napięcia krocza. Systematyczne wykonywanie indywidualnych zestawów ćwiczeń stanowi planowy trening tych mięśni. Przy dobrym opanowaniu napinania krocza (zwykle wymaga to kilku tygodni ćwiczeń) można wyeliminować napinanie zewnętrznych grup mięśniowych, a jednocześnie utrzymywać skurcz krocza w różnych sytuacjach (spoczynek, chód, bieg). Stosowanie przyrządów wprowadzanych do pochwy, pozwalających odczuwać skurcz krocza, jest znane od wielu lat. Prekursorem tych działań był amerykański lekarz Arnold Kegel, który w latach 40. XX wieku zastosował urządzenie (perineometr) działające na zasadzie aparatu do pomiaru ciśnienia. Pacjentka z sondą w pochwie uczyła się kurczyć mięśnie, obserwując wychylenie słupka rtęci lub wskaźnika zegarowego. Na podobnej zasadzie, mierząc aktywność elektryczną kurczących się mięśni, opiera się metoda biofeedback. Ćwicząca obserwując zapis skurczu na ekranie komputera lub, rejestrując sygnał akustyczny albo świetlny, kontroluje prawidłowość i postęp wykonywanych ćwiczeń. W krajach, gdzie ćwiczenia mięśni miednicy są popularne, stosuje się również stożki z odpowiednimi ciężarkami, wprowadzane do pochwy i utrzymywane tam przez określony czas i w różnych sytuacjach (chód, podskoki). Zaleca się też wkładki dopochwowe z zewnętrznym wskaźnikiem w kształcie pręta, który wychyla się przy skurczu. W Anglii i krajach skandynawskich zorganizowany jest system szkolenia specjalistów gimnastyki stosowanej w ginekologii i urologii. Ćwiczenia dołączane są do programów popularnych zestawów aerobiku i gimnastyki odchudzającej. Istnieją również bierne metody wzmacniania mięśni krocza. Jedną z nich jest stosowanie wkładki dopochwowej Kolpexin, która mechanicznie podrażnia ściany pochwy, powodując odruchowy skurcz mięśniówki. 257
W prowadzeniu zajęć niezbędne są pewne wskazówki metodyczne i uwagi: 1. Istnieje konieczność ścisłej współpracy między pacjentką, terapeutą, lekarzem. 2. Obowiązuje indywidualizacja zajęć. Zestawy ćwiczeń muszą uwzględniać wiek pacjentki oraz schorzenia towarzyszące. Nie wolno zapominać o stopniowaniu wysiłku fizycznego. Bardzo często, szczególnie u chorych w starszym wieku, należy brać pod uwagę zmiany w obrębie kręgosłupa lędźwiowego czy niewydolność krążeniowo-oddechową. 3. Nauka odpowiedniego oddychania jest niezbędnym warunkiem eliminacji działania tłoczni brzusznej podczas ćwiczeń. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej jest wyjątkowo niekorzystnym czynnikiem, przyczyniającym się do nasilania dolegliwości w nietrzymaniu moczu. 4. Ważne jest zapewnienie kameralności i atrakcyjności zajęć. 5. Ćwiczenia powinno się wykonywać systematycznie. 6. Należy wypracować system samokontroli i samooceny. 7. Niezbędna jest odpowiednia motywacja. Zwykle w ciągu miesiąca pacjentka nabywa nawyk kontroli pracy mięśni dna miednicy, jednocześnie radząc sobie w sytuacjach krytycznych (kichnięcie, kaszel, bieg itp.). Utrzymanie odpowiedniej sprawności jest związane ze stałym wykonywaniem ćwiczeń. Powrót kondycji i utrzymanie odpowiedniego napięcia mięśni nie jest aktem jednorazowym, wymaga stałego treningu, dyscypliny i systematyczności. Z tego powodu dobór ćwiczeń musi być tak modyfikowany, aby pacjentki się nie zniechęcały. Dobrym rozwiązaniem po etapie nauki są ćwiczenia grupowe, w których działania psychologiczne zwiększałyby mobilizację i motywację. Pacjentki ćwiczące w grupach nie czują się osamotnione w swojej chorobie, a wspólne problemy i wymiana doświadczeń umożliwiają im pokonanie wielu trudnych sytuacji. Elektrostymulacja Pobudzenie struktur mięśniowych do pracy prądem elektrycznym jest wykorzystywane w lecznictwie od końca XIX wieku. Najczęściej do uruchamiania i treningu mięśni wykonuje się elektrostymulację punktów motorycznych nerwów lub miejsc przejścia mięśnia w ścięgno. Podstawową zasadą, jaką należy się kierować przy zabiegach elektrostymulacji dna miednicy, jest właściwa diagnostyka i ocena neurologiczna mięśni. Struktury zdrowe, bez uszkodzeń w przewodnictwie nerwowo-mięśniowym, mają próg pobudliwości zależny od przekroju pojedynczego włókna mięśniowego, a także od szybkości skurczu. Włókna o większym przekroju i wolne jednostki ruchowe mają niski próg pobudliwości. W masie mięśniowej dna miednicy bezinwazyjne osiągnięcie punktu motorycznego czy określenie rodzaju 258
włókien jest trudne. Z tego powodu różni autorzy starają się dobrać najbardziej optymalne parametry leczenia doświadczalnie. Nie ma ustalonych zasad ani algorytmów postępowania w elektrostmulacji krocza przy nietrzymaniu moczu. Stąd też w piśmiennictwie spotyka się ogromną różnorodność zarówno w zakresie stosowanego prądu, jak i doboru elektrod i punktów ich przyłożenia. Ogólnie można powiedzieć, że stosuje się prąd impulsowy, jedno- lub dwufazowy, o kształcie trójkąta albo prostokąta. Impuls, trwający na ogół kilka ms, o częstotliwości 20 100 Hz, powoduje skurcz tężcowy mięśni prążkowanych dna miednicy trwający od 1 do 5 s. Natężenie jest regulowane indywidualnie i nie przekracza 100 ma. W leczeniu nietrzymania moczu mają zastosowanie także prądy interferencyjne, jako aplikacja impulsów pobudzających struktury położone w głębi tkanek. Niektórzy autorzy stosują tzw. metodę TENS (Transcutaneous Electrical Nerves Stimulation), szczególnie przydatną w uszkodzeniach przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, co występuje u chorych na stwardnienie rozsiane i zdarza się niekiedy u wieloródek. W metodach aplikacji również istnieje duża dowolność. Od elektrod przezskórnych, przykładanych na krocze i nad spojenie łonowe czy kość krzyżową, do elektrody dopochwowej i doodbytniczej, w których dwa bieguny znajdują się na jednej sondzie. Elektrody połączone są z zewnętrznym generatorem prądu lub sonda stanowi samodzielny elektrostymulator. Zabiegi wykonuje się ambulatoryjnie w seriach (co najmniej 10), codziennie lub w odstępach nie dłuższych niż dwa dni. Serie zabiegów można powtarzać; niektórzy autorzy podają możliwość elektrostymulacji kilka razy dziennie nawet przez wiele miesięcy, jako terapię prowadzoną w domu. Jeden zabieg trwa 15 20 minut lub krócej, gdy zauważalne jest zmęczenie i słabszy skurcz mięśni. Należy podkreślić, iż zabiegi stymulacji mięśni dna miednicy prowadzą do ograniczenia dolegliwości zarówno w WNM, jak i w nietrzymaniu z parcia, a stymulacja nadpobudliwego mięśnia wypieracza przy zastosowaniu odpowiednich parametrów powoduje jego rozluźnienie i uspokojenie. Z fizjologicznego punktu widzenia trening elektryczny mięśni krocza powoduje zwiększenie siły skurczu, długości skurczu maksymalnego i zwiększenie napięcia spoczynkowego. Poza tym przy stosowaniu niektórych parametrów może spowodować powstawanie w tkankach substancji histaminopodobnych, mających własności poszerzania naczyń krwionośnych stymulowanego obszaru, co powoduje przy okazji zwiększenie przepływu krwi i usprawnienie metabolizmu. Uważa się, iż istnieje możliwość regulacji naczynioruchowej prądem i tą drogą uzyskanie dodatkowego niewielkiego przekrwienia. 259
Zabiegi elektrostymulacji są bezpieczne, zawsze jednak należy mieć na uwadze przeciwwskazania. Obowiązują one jak przy każdego rodzaju fizykoterapii (nowotwory, niektóre choroby metaboliczne, ropne ogniska zapalne, choroby zakaźne, ostre infekcje, niektóre zaburzenia hormonalne, ciąża). Elektrostymulacji nie stosuje się w czasie krwawienia miesiączkowego, przy wszczepionym rozruszniku serca, żylakach odbytu i sromu, stanach zapalnych narządu rodnego (wskazane badanie cytologiczne pochwy). W zabiegach elektrostymulacji oprócz treningu typowo kinetycznego wykorzystuje się odruchowe skurcze zwieraczy przy pobudzaniu mięśni krocza jako struktur powiązanych filogenetycznie. Poza tym skurcz pod wpływem odpowiednich impulsów poprzecznie prążkowanych mięśni dna miednicy i zwieraczy i jednoczesne rozluźnienie mięśni gładkich wypieracza może się odbywać jednocześnie, jeśli łuk odruchowy mikcji jest nienaruszony. Coraz częściej słyszy się o możliwościach zastosowania innych czynników fizycznych (pole magnetyczne, biostymulacja laserowa). Każdy z powyżej opisanych kierunków terapii może być zastosowany oddzielnie lub w dowolnej kombinacji. Jednak najbardziej skuteczne i przynoszące optymalne efekty terapeutyczne jest kompleksowe wdrożenie trzech torów działań i zachowanie dyscypliny terapii. Należy zaznaczyć, iż nie jest to łatwe, mając na uwadze fakt, że leczenie jest długotrwałe i musi być prowadzone systematycznie. Rehabilitacja jest leczeniem nieinwazyjnym; prowadzona właściwie nie ma działań ubocznych. Zastosowana w leczeniu nietrzymania moczu nie stwarza ryzyka powikłań czy pogorszenia stanu pacjentki. Poza tym może posłużyć jako przygotowanie do zabiegu operacyjnego lub być stosowana jako leczenie pooperacyjne. Upowszechnienie wiedzy na temat rehabilitacji uroginekologicznej stwarza szerokie możliwości działań profilaktycznych u kobiet w każdym wieku. 260