J Stoma 2012; 65, 5: 705-713 http://www.jstoma.com 2012 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Disc displacement without reduction clinical and instrumental analysis of treatment results Przemieszczenie krążka stawowego z zablokowaniem kliniczna i instrumentalna analiza wyników leczenia Bartłomiej W. Loster 1, Jolanta Loster 2, Aneta Wieczorek 2 1 Department of Orthodontics, Dental Institute, Faculty of Medicine, Medical College, Jagiellonian University, Cracow, Poland Head: dr hab. B. W. Loster, prof. UJ 2 Department of Prosthodontics, Dental Institute, Faculty of Medicine, Medical College, Jagiellonian University, Cracow, Poland Head: dr n. med. G. Wiśniewska Summary Introduction. Closed lock is a disease entity that is characterized by a limitation of jaw movement and pain in the temporomandibular region. Aim of the study. To evaluate the results of treatment of patients with disc displacement without reduction by the use of occlusal decompression splint by P. H. Dupas. Material and methods. 8 patients treated for disc displacement without reduction were examined by clinical and instrumental analysis. Clinical examination of range of jaw movements, pain assessment on the VAS scale and condylography by Cadiax Compact 2 (Gamma Dental, Austria, 2010) system were carried out. The patients used lower decompression splint for 3 months. After this period, the patients underwent control examination. Results. At the initial examination, the range of opening movement oscillated from 23 mm to 29 mm. Lateral movements toward the locked side ranged from 10 mm to 12 mm and movements to the opposite side from 5 mm to 7 mm. Pain intensity on the VAS scale ranged from 5 to 9. Condylography confirmed limitation of movement on the side where closed lock was suspected. After 3 months of using the splint with covered molars on the side of the affected joint, the range of jaw movements in opening was from 34 mm to 46 mm. Lateral movements toward the affected side was from 10 mm to 14 mm, on the opposite side from 10 mm to 13 mm. The condylographic images of trajectories of opening and closing jaw movements were extended on the side of the locked joint. In all cases, condylographic tracings indicated irregular KEYWORDS: temporomandibular joint, closed lock, instrumental analysis Streszczenie Wprowadzenie. Zablokowanie krążka stawowego to jednostka chorobowa, która charakteryzuje się ograniczeniem zasięgu ruchów żuchwy i dolegliwościami bólowymi w okolicy chorego stawu skroniowo-żuchwowego. Celem pracy była ocena wyników leczenia, pacjentów z rozpoznaniem przemieszczenia krążka stawowego z zablokowaniem, poprzez zastosowanie szyny dekompresyjnej według P. H. Dupas a. Materiał i metoda. Ocenie poddano kliniczne i instrumentalne wyniki badania 8 pacjentów leczonych z powodu przemieszczenia krążka stawowego z zablokowaniem. Przeprowadzono kliniczne badanie zakresu ruchów żuchwy, ocenę bólu wg skali VAS oraz wykonano kondylografię z zastosowaniem urządzenia Cadiax Compact 2 (Gamma Dental, Austria, 2010). Pacjenci stosowali przez okres 3 miesięcy szynę akrylową dolną dekompresyjną. Po tym okresie przeprowadzono badanie kontrolne. Wyniki. W badaniu przeprowadzonym w dniu zgłoszenia się, zakres odwodzenia żuchwy wahał się w granicach od 23 mm do 29 mm. Ruchy boczne w stronę zablokowanego stawu od 10 mm do 12 mm. Ruchy w stronę przeciwną od 5 mm do 7 mm. Ból wg skali VAS wynosił od 5 do 9. W kondylografii potwierdzono ograniczenie ruchu w stawie, w którym podejrzewano zablokowanie krążka. Po 3 miesiącach użytkowania szyny dekompresyjnej z nakładem na zębach trzonowych po stronie zablokowanego stawu, uzyskano klinicznie zakres ruchu odwodzenia w granicach od 34 mm do 46 mm. Ruchy boczne w stronę zablokowanego HASŁA INDEKSOWE: staw skroniowo-żuchwowy, zablokowanie krążka, analiza instrumentalna 705
J Stoma 2012; 65, 5 Loster B.W., Loster J., Wieczorek A. characteristics of the movement trajectory of the joint with closed lock. The examined patients reported no pain symptoms. Conclusion. The treatment of patients with diagnosed disc replacement without reduction with the presented method was clinically effective, however, the results of condylography indicate the need for further rehabilitation of masticatory organ in these patients. Introduction Temporomandibular joint disc displacement without reduction is a disease entity where a disc is displaced in the temporomandibular joint from central to anterior position relative to the condylar head. Physiologically, in centric occlusion of teeth, the disc is firmly attached to the condylar head and contacts the surface of glenoid fossa in the temporal bone with its thinnest part. During mandibular movement, the disc together with the condylar head is displaced. Pathological displacement of articular disc without reduction is related to its static position not altered by mandibular movement. In the joint affected by this pathology, a displaced disc limits the range of possible movements in the joint. Such a disc can be deformed and folded. Simultaneously, during joint movement, a condylar head presses on the extended retrodiscal tissues (bilaminar zone), which causes pain. 1-6 According to the studies conducted in the United States, cited by Schiffman et al., annually, from 1 to 3% of Americans seek professional care for TMD symptoms. An estimated 2% of people with TMD experience disc displacement without reduction which manifests itself as significant pain, limited jaw opening and in consequence, chewing dysfunction and speaking difficulties. 7 As is believed by some clinicians, in the first instance, treatment of this intra-articular pathology should use non-surgical methods. 8-11 In accordance with this view, conservative treatment was 706 stawu od 10 mm do 14 mm, w stronę przeciwną od 10 mm do 13 mm. Obrazy kondylografii torów ruchów żuchwy podczas odwodzenia i przywodzenia oraz protruzji i retruzji uległy wydłużeniu po stronie zablokowanego stawu. We wszystkich przypadkach tor ruchu wskazywał na istniejące nieprawidłowości w charakterystyce toru stawu, w którym doszło do zablokowania krążka. Badani pacjenci podawali brak dolegliwości bólowych. Podsumowanie. Leczenie pacjentów z rozpoznaniem przemieszczenia krążka stawowego z zablokowaniem, przedstawioną metodą było klinicznie skuteczne, jednak wynik kondylografii wskazuje na konieczność dalszej rehabilitacji układu ruchowego narządu żucia. Wprowadzenie Przemieszczenie krążka stawowego z zablokowaniem (bez redukcji), to jednostka chorobowa, w której dochodzi do przesunięcia krążka w stawie skroniowo-żuchwowym (SSŻ), z centralnego do doprzedniego ułożenia w stosunku do głowy stawowej. Fizjologicznie, w pozycji okluzji centralnej zębów, krążek obejmuje głowę stawową i kontaktuje z powierzchnią dołu stawowego zlokalizowanego w obrębie kości skroniowej, swoją najcieńszą częścią. Podczas ruchów żuchwy ulega przemieszczaniu wraz z głową stawową. Patologiczne przemieszczenie dysku stawowego bez redukcji, wiąże się z jego utrwaloną, nie ulegającą zmianie podczas ruchów żuchwy pozycją. W objętym procesem patologii stawie dochodzi wówczas do zmiany ułożenia dysku, który ogranicza zakres możliwych do wykonania w tym stawie ruchów. Krążek taki może ulec odkształceniu, pofałdowaniu. Jednocześnie głowa stawowa podczas funkcji stawu uciska na rozciągnięte tkanki zakrążkowe (strefę dwublaszkową), co skutkuje dolegliwościami bólowymi. 1-6 Według badań prowadzonych w Stanach Zjednoczonych, na które powołują się Schiffman E. L i wsp., rocznie od 1 do 3% Amerykanów zgłasza się do leczenia z powodu dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych, z czego u 2% chorych dochodzi do przemieszczenia krążka stawowego z zablokowaniem, objawiającego się bólem, ograniczeniem odwodzenia szczęk, a co za tym
Disc displacement without reduction clinical and instrumental analysis of... J Stoma 2012; 65, 5 undertaken for patients who presented with TMJ closed lock symptoms by means of decompression splints described by P.H.Dupas. 12 Aim of the the study The aim of the study was to evaluate the effect of decompression splint in treatment of patients with diagnosed disc displacement without reduction. Material and method The evaluation was performed on patients with diagnosed disc displacement without reduction. Diagnosis was reached on the basis of the symptoms reported by the patients including sudden limitation in jaw opening and pain in the TMJ region. Patients were qualified for the study on the grounds of clinical examination which showed limited mouth opening with deviation of mandible towards the affected joint, asymmetric laterotrusion of limited range in the direction of the unaffected joint and pain during palpation of the region affected by joint pathology. Excluding criteria applied when pain was the only symptom present during palpation of masticatory muscles, closed lock symptoms had occurred earlier than one month prior to treatment and there were no opposing last molars present on the side of the affected joint. The patients underwent clinical examination that aimed at assessing ranges of free jaw movements, instrumental examination with the use of Cadiax Compact 2 system (Gamma Dental, Austria, 2010) and evaluation of pain intensity on the VAS scale. 4,13,14 After the qualification step, the patients were treated with lower acrylic decompression splint, described by P. H. Dupas (Fig. 1), which was used by the affected individuals for 3 months, day and night. 12 The splint had to be corrected every 2 weeks at the control visits so that after 3 months a relaxation splint was obtained. 15 Then control clinical and instrumental examinations were performed analogous to those prior to the treatment. The treatment procedures were performed according to the principles of the Helsinki Accord. idzie, upośledzeniem funkcji żucia i utrudnieniem mowy. 7 Leczenie tej wewnątrzstawowej patologii zgodnie z opiniami klinicystów, w pierwszej kolejności powinno polegać na zastosowaniu metod niechirurgicznych. 8-11 Zgodnie z tymi poglądami podjęto zachowawcze leczenie chorych, którzy zgłosili się z objawami zablokowania krążka stawowego stosując opisaną przez P. H. Dupas a szynę dekompresyjną. 12 Cel pracy Celem pracy była ocena wyników leczenia, pacjentów z rozpoznaniem przemieszczenia krążka stawowego z zablokowaniem, poprzez zastosowanie szyny dekompresyjnej. Materiał i metoda Ocenę przeprowadzono wśród pacjentów z rozpoznaniem klinicznym przemieszczenia krążka z zablokowaniem. Diagnozę stawiano na podstawie objawów zgłaszanych przez pacjentów, polegających na nagłym ograniczeniu zakresu odwodzenia żuchwy i bólu w okolicy stawu skroniowo-żuchwowego. Kryterium włączenia stanowił wynik klinicznego badania pacjentów, podczas którego stwierdzano ograniczenie odwodzenia żuchwy ze zbaczaniem w stronę chorego stawu, asymetryczne ruchy boczne z ograniczeniem zasięgu tego ruchu w stronę stawu zdrowego oraz ból podczas palpacji okolicy objętego patologią stawu. Kryterium wyłączenia stanowiło stwierdzenie jedynie dolegliwości bólowych podczas badania palpacyjnego mięśni żwaczowych, wystąpienie objawów zablokowania krążka stawowego wcześniej niż 1 miesiąc przed badaniem oraz brak przeciwstawnych ostatnich zębów trzonowych po stronie chorego stawu. U pacjentów przeprowadzano kliniczne badanie oceniające zakresy wolnych ruchów żuchwy, badanie instrumentalne z zastosowaniem urządzenia Cadiax Compact 2 (Gamma Dental, Austria, 2010) oraz ocenę nasilenia dolegliwości bólowych z zastosowaniem skali VAS. 4,13,14 Po zakwalifikowaniu do grupy, pacjentów leczono poprzez 707
J Stoma 2012; 65, 5 Loster B.W., Loster J., Wieczorek A. Fig. 1. Decompression splint prepared for a patient with closed lock on the left side. Szyna dekompresyjna wykonana dla pacjenta z zablokowaniem krążka po stronie lewej. Results The study included 8 patients (5 women and 3 men) in the age range of 19 to 42 years (mean age 26 years) with diagnosed symptoms of disc displacement without reduction on the right side in 5 cases, on the left side in 3 cases. When interviewed, 4 patients associated the onset of symptoms with a long lasting dental procedure in 2 cases with a tooth extraction, in 2 cases with endodontic treatment, 3 subjects were affected by trauma, and in 1 case the interview did not provide any valuable information. Table 1 presents the measurements of mandibular opening range, laterotrusions and pain intensity on VAS scale obtained at the initial treatment. On condylographic examination, the limitation T a b l e 1. The results of initial examination 708 zastosowanie dolnej akrylowej szyny dekompresyjnej, opisanej przez P. H. Dupas a (Fig. 1), którą chorzy użytkowali przez okres 3 miesięcy całodobowo. 12 Zgłaszali się co około 2 tygodnie na wizyty kontrolne, podczas których korygowano szynę, tak iż po 3 miesiącach uzyskiwano szynę relaksacyjną. 15 Po tym czasie przeprowadzano kontrolne badanie kliniczne i instrumentalne analogiczne jak przed leczeniem. Postępowanie terapeutyczne przebiegało zgodnie z zaleceniami Deklaracji Helsińskiej. Wyniki W badaniu uczestniczyło 8 pacjentów (5 kobiet i 3 mężczyzn) w wieku od 19 do 42 lat (średni wiek 26 lat), u których stwierdzono objawy przemieszczenia krążka z zablokowaniem, po stronie prawej w 5 przypadkach, po stronie lewej w 3. W wywiadzie, 4 pacjentów łączyło początek objawów z długim zabiegiem stomatologicznym w 2 przypadkach ekstrakcja zęba, w 2 leczenie endodontyczne, u 3 chorych doszło do urazu, a w jednym przypadku wywiad nic nie wnosił. W tabeli 1 przedstawiono wyniki pomiarów zakresu odwodzenia żuchwy, ruchów bocznych i poziomu bólu w skali VAS uzyskane podczas początkowego badania pacjentów. W badaniu kondylograficznym każdorazowo potwierdzono ograniczenie ruchu w stawie, w którym podejrzewano zablokowanie krążka, co obrazowały tory ruchów odwodzenia i przywodzenia, bocznych oraz protruzji i retruzji. Fig. 2 i 3 przedstawia przykładowy wynik badania kondylograficznego pacjenta z zablokowaniem krążka stawowego po stronie lewej, przed leczeniem. Minimum Maximum Mean Jaw opening 23 mm 29 mm 26.3 mm Lateral movement toward the affected side 10 mm 12 mm 11.8 mm Lateral movement toward the unaffected side 5 mm 7 mm 5.8 mm Pain intensity on VAS scale 5 9 7
Disc displacement without reduction clinical and instrumental analysis of... J Stoma 2012; 65, 5 T a b l e 2. The results of the control examination in the movement of the joint with a suspected closed lock was confirmed each time, which was illustrated by the trajectories of closing and opening lateral movements, protrusion and retrusion. Fig. 2 and 3 show the exemplary outcome of condylographic examination performed on a patient with closed lock on the left side, before treatment. The control examination was performed after 3 months of treatment. Its results are presented in Tab. 2. On control condylographic examination, mandibular movement trajectories during opening, closing, protrusion and retrusion became lengthened on the side of the locked joint. This is evidence of the improvement in the clinical condition. In no case was complete symmetry achieved in diagrams of movements on the right and left side. Fig. 4 and 5 present an exemplary outcome of condylographic examination Minimum Maximum Mean Jaw opening 34 mm 46 mm 40.8 mm Lateral movement toward the affected side 10 mm 14 mm 13.7 mm Lateral movement toward the unaffected side 10mm 13 mm 11 mm Pain intensity on VAS scale 0 1 0 Fig. 2. Diagram showing protrusive and retrusive mandibular movement in a patient with closed lock of the left joint before treatment. Wykres ruchu wysuwania i cofania żuchwy u pacjenta z zablokowaniem krążka w stawie lewym przed leczeniem. Po 3 miesiącach leczenia przeprowadzono badanie kontrolne, którego wyniki zamieszczono w Tab. 2. W kontrolnym badaniu kondylograficznym tory ruchów żuchwy podczas odwodzenia i przywodzenia oraz protruzji i retruzji uległy wydłużeniu po stronie zablokowanego stawu, co świadczy o poprawie stanu klinicznego. W żadnym przypadku nie uzyskano pełnej symetrii w wykresach ruchów po stronie prawej i lewej. Fig. 4 i 5 przedstawia przykładowy wynik badania kondylograficznego pacjenta z zablokowaniem krążka stawowego po stronie lewej, po 3 miesiącach leczenia. Omówienie wyników i dyskusja Zaproponowana metoda leczenia zastosowana u przedstawionych pacjentów doprowadziła do 709
J Stoma 2012; 65, 5 Loster B.W., Loster J., Wieczorek A. Fig. 3. Diagram showing opening and closing mandibular movements in a patient with closed lock of the left joint before treatment. Wykres ruchu odwodzenia i przywodzenia żuchwy u pacjenta z zablokowaniem krążka w stawie lewym przed leczeniem. Fig. 4. Diagram demonstrating mandibular protrusion and retrusion in a patient with closed lock of the left joint after treatment. Wykres ruchu wysuwania i cofania żuchwy u pacjenta z zablokowaniem krążka w stawie lewym po leczeniu. performed on a patient with closed lock on the left side, after 3 months of treatment. Results and discussion The suggested treatment method used in the subjects caused clinical improvement of masticatory system condition. The limitation in the range of mandibular free movement resolved 710 klinicznej poprawy stanu układu ruchu narządu żucia. Ustąpiło ograniczenie zakresu wolnych ruchów żuchwy oraz zanikły dolegliwości bólowe. Jednak analiza wykresów obrazów kondylografii wskazuje na występowanie nieprawidłowości w charakterystyce toru ruchu w stawie, w którym doszło do zablokowania krążka. Wskazuje to na konieczność dalszej rehabilitacji w zakresie układu ruchu. Zastosowanie metod fizjoterapeutycznych
Disc displacement without reduction clinical and instrumental analysis of... J Stoma 2012; 65, 5 Fig. 5. Diagram showing mandibular opening and closing movement in a patient with closed lock of the left joint after treatment. Wykres ruchu odwodzenia i przywodzenia żuchwy u pacjenta z zablokowaniem krążka w stawie lewym po leczeniu. and the pain symptoms were relieved. However, the analysis of condylographic tracings indicates irregular characteristics of movement trajectory of joint with closed lock. On this basis, it can be concluded that further rehabilitation of masticatory system is necessary. The use of physiotherapeutic or behavioral methods seems more appropriate taking into consideration the study conducted by Schiffmana et al. 7 They evaluated the effectiveness of treatment of patients with disc displacement without reduction by the use of four different methods. The methods included: pharmacotherapy (non-steroidal anti-inflammatory drugs and myorelaxants), a method which, in addition to the therapy described above, used splint therapy, physiotherapy and behavioral method, arthroscopic treatment with intra-articular administration of betamethasone preparations and open-joint surgery with repositioning or disc removal. It was concluded that short term (3 months) treatment with the use of the analyzed methods give similar, satisfactory results. However, pharmacotherapy and rehabilitation are recommended in the first place. In the further analysis, there were no significant benefits identified in favour of surgical treatment to be applied in those cases. Politi et al. 16 compared the treatment results for lub behawioralnych wydaje się najbardziej stosowne w kontekście opracowania przeprowadzonego przez Schiffmana E. L. i wsp. 7 Przeprowadzili oni analizę skuteczności leczenia pacjentów z przemieszczeniem krążka z zablokowaniem czterema różnymi metodami. Obejmowały one: postępowanie farmakoterapeutyczne (niesterydowe leki przeciwzapalne i miorelaksanty), metodę w której oprócz opisanej wyżej terapii stosowano szynoterapię, fizjoterapię i terapię behawioralną, leczenie chirurgiczne artroskopowe z dostawowym podawaniem preparatów betamethasonu oraz chirurgiczne zabiegi na otwartym stawie z repozycją lub usunięciem krążka włącznie. W konkluzji podano, iż krótkotrwałe (po 3 miesiącach) wyniki leczenia analizowanymi metodami dają podobne, zadowalające rezultaty. Jednakże zalecane jest w pierwszej kolejności postępowanie farmakologiczne i rehabilitacyjne. W dalszej obserwacji nie stwierdzono istotnych korzyści przemawiających za leczeniem chirurgicznym w tych przypadkach. Politi M. i wsp. 16 porównali wyniki leczenia pacjentów z chronicznym przemieszczeniem krążka z zablokowaniem (chorzy ci byli leczeni farmakologicznie lub metodami fizjoterapeutycznymi przez 6 miesięcy bez efektu), dwoma metodami chirurgicznymi obserwowani rok po zabiegu. 711
J Stoma 2012; 65, 5 Loster B.W., Loster J., Wieczorek A. patients with chronic disc displacement without reduction (the affected individuals were treated pharmacologically or with physiotherapeutic methods for 6 months, to no avail) examined one year after the application of two surgical methods. In conclusion, the following methods: open-joint and arthroscopic surgery were considered equally effective. However, arthroscopic procedures are recommended in the first place due to their less invasive character. The observations of other authors 1,9,17 indicate a spontaneous improvement in the clinical state of patients with diagnosed disc displacement without reduction. In contrast, Kropmans et al., 18 after reviewing 24 publications, did not notice significant differences in effectiveness of treatment with arthroscopy, arthrocentesis, or with the use of physiotherapeutic method. Haketa et al. 19, on the basis of their own studies, concluded that physiotherapeutic procedures in this group of patients lead to a faster improvement than the use of occlusal splints. The authors recommended that the patients from the examined group should use relaxation splint only at night. Physiotherapy involved the exercises done by the patients from the second group 4 times a day. In both groups, the patients took non-steroidal anti-inflammatory drugs. The observations made after 8 weeks of treatment did not show full range of mouth opening and elimination of pain, although in the group after physiotherapy, the intensity of pain symptoms decreased by two-thirds. Due to the use of other type of splint and also significantly shorter time of its daily use, in the present article, the obtained results cannot be compared with the outcome of the treatment presented by the authors of this study. Conclusion The treatment of patients with diagnosed disc replacement without reduction with the presented method was clinically effective, however, the results of condylography indicate the need for further rehabilitation of masticatory organ in these patients. 712 W konkluzji uznali metody zabiegów: na otwartym stawie i artroskopową jako porównywalnie skuteczne. Jednakże ze względu na mniej inwazyjny charakter, zalecają w pierwszej kolejności wykonywanie u tych pacjentów zabiegów artroskopowych. Obserwacje innych autorów 1,9,17 wskazują na samoistną poprawę stanu klinicznego pacjentów z przemieszczeniem krążka z zablokowaniem. Z kolei Kropmans i wsp. 18 po przeanalizowaniu 24 pozycji piśmiennictwa, nie stwierdzili znaczących różnic w efektach terapii polegających na zastosowaniu artroskopii, artocentezy czy leczeniu metodami fizykoterapeutycznymi. Haketa T. i wsp. 19 na podstawie swoich badań twierdzą, że zabiegi fizjoterapeutyczne w tej grupie chorych przynoszą szybszą poprawę niż stosowanie szyn okluzyjnych. Autorzy w ocenianej grupie pacjentów zalecali szynę relaksacyjną do użytkowania tylko w nocy. Natomiast zabiegi fizjoterapeutyczne w postaci ćwiczeń wykonywanych przez chorych w grupie drugiej przeprowadzano 4 razy na dobę. W obu grupach trzy razy dziennie pacjenci przyjmowali niesterydowe leki przeciwzapalne. Obserwacje po 8 tygodniach terapii nie wskazywały na doprowadzenie do pełnego zakresu odwodzenia ani do zlikwidowania dolegliwości bólowych, choć w grupie stosującej fizjoterapię objawy bólowe zmniejszyły się o dwie trzecie. Ze względu na inny rodzaj szyny, a także znacznie krótszy czas dobowego jej użytkowania w omawianym artykule, opisane wyniki nie pozwalają na ich porównanie z leczeniem zaprezentowanym przez autorów tej pracy. Podsumowanie Leczenie pacjentów z rozpoznaniem przemieszczenia krążka stawowego z zablokowaniem, przedstawioną metodą było klinicznie skuteczne, jednak wynik kondylografii wskazuje na konieczność dalszej rehabilitacji układu ruchowego narządu żucia u tych pacjentów.
Disc displacement without reduction clinical and instrumental analysis of... J Stoma 2012; 65, 5 References 1. Sato S, Nasu F, Motegi K: Natural course of nonreducing disc displacement of the temporomandibular joint: changes in chewing movement and masticatory efficiency. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 867-872. 2. Koeck B (editor): Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. Wrocław: Urban & Partner; 1997. 3. Majewski S: Gnatofizjologia stomatologiczna. Normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2007. 4. Slavicek R: The Masticatory Organ. Klosterneuburg: Gamma Medizinischwissenschaftliche Fortbildungs-GmbH; 2006. 5. Majewski S, Wieczorek A, Loster J: Analiza ruchów podczas żucia w warunkach normy fizjologicznej. Protet Stomatol 2009; 59: 389-393. 6. Manfredini D: Etiopathogenesis of disk displacement of the temporomandibular joint: a review of the mechanisms. Indian J Dent Res 2009; 20: 212-221. 7. Schiffman EL, Look JO, Hodges JS, Swift JQ, Decker KL, Hathaway KM et al: Randomized effectiveness study of four therapeutic strategies for TMJ closed lock. J Dent Res 2007; 86: 58-63. 8. Dimitroulis G: The role of surgery in the management of disorders of the temporomandibular joint: a critical review of the literature. Part 2. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34: 231-237. 9. Koh H, Robinson PG: Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. J Oral Rehabil 2004; 31: 287-292. 10. Trumpy IG i Lyberg T: Surgical treatment of internal derangement of the temporomandibular joint: long-term evaluation of three techniques. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 740-746. 11. Chung SC, Kim H S: The effect of the stabilization splint on the TMJ closed lock. Cranio 1993; 11: 95-101. 12. Dupas PH: Dysfunkcja czaszkowo-żuchwowa od diagnozy po szynę zgryzową. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2009. 13. Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF, Caraceni A, Hanks GW, Loge JH et al: Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage 2011; 41: 1073-1093. 14. Wagner A, Seemann R, Schicho K, Ewers R, Piehslinger E: A comparative analysis of optical and conventional axiography for the analysis of temporomandibular joint movements. J Prosthet Dent 2003; 90: 503-509. 15. Ash MM, Ramfjord SP, Schmidseder J: Terapia przy użyciu szyn okluzyjnych. Wrocław: Urban & Partner; 1999 16. Politi M, Sembronio S, Robiony M, Costa F, Toro C, Undt G: High condylectomy and disc repositioning compared to arthroscopic lysis, lavage, and capsular stretch for the treatment of chronic closed lock of the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103: 27-33. 17. Sato S, Goto S, Kawamura H, Motegi K: The natural course of nonreducing disc displacement of the TMJ: relationship of clinical findings at initial visit to outcome after 12 months without treatment. J Orofac Pain 1997; 11: 315-320. 18. Kropmans TJ, Dijkstra PU, Stegenga B, de Bont LG: Therapeutic outcome assessment in permanent temporomandibular joint disc displacement. J Oral Rehabil 1999; 26: 357-363. 19. Haketa T, Kino K, Sugisaki M, Takaoka M, Ohta T: Randomized clinical trial of treatment for TMJ disc displacement. J Dent Res 2010; 89: 1259-1263. Address: 31-155 Kraków, ul. Montelupich 4 Tel.: +4812 4245436 e-mail: jolanta.loster@uj.edu.pl Received: 11 th April 2012 Accepted: 21 st May 2012 713