Application STANDARD 100/LEATHER STANDARD by OEKO TEX

Podobne dokumenty
Wniosek o przedłużenie Application for renewal

Application for Renewal STANDARD 100 by OEKO-TEX

FORMULARZ APLIKACYJNY CERTYFIKACJI STANDARDU GLOBALG.A.P. CHAIN OF CUSTODY GLOBALG.A.P. CHAIN OF CUSTODY APPLICATION FORM

Declaration of Conformity STANDARD 100 by OEKO TEX

Raport bieżący: 44/2018 Data: g. 21:03 Skrócona nazwa emitenta: SERINUS ENERGY plc

KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA / INSURANCE QUESTIONNAIRE


B IURO B ADAWCZE DS. J AKOŚCI

1 Nazwisko i imiona lub nazwa firmy będącej podmiotem uprawnionym /Surname and forenames or name of firm of applicant/


POLITYKA PRYWATNOŚCI / PRIVACY POLICY

nowy termin ważności Akredytywy / Gwarancji do / new validity term of the Letter of Credit / Guarantee:

Kwestionariusz samooceny dostawcy Self-rating form for suppliers

Telefon (Telephone number): Fax (Fax number): Adres www (Website): Telefon (Telephone number): Telefon (Telephone number):

FORMULARZ REKLAMACJI Complaint Form


CSQA Certificazioni Srl Via s. Gaetano, Thiene (Vi) Tel

OPRAWY I CZÊŒCI ZNORMALIZOWANE DO T OCZNIKÓW

LEARNING AGREEMENT FOR STUDIES

An employer s statement on the posting of a worker to the territory of the Republic of Poland

Form OBAC/PO-5/F1, Rev.1, r Page 1 of 5 OBAC. Osrodek Badan, Atestacji i Certyfikacji Sp. z o.o Gliwice, ul.

OBWIESZCZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 18 kwietnia 2005 r.


Polska Szkoła Weekendowa, Arklow, Co. Wicklow KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM

nowy termin załadunku / new shipment date: tolerancja po zmianie/ new tolerance: (+) (-)

SUPPLEMENTARY INFORMATION FOR THE LEASE LIMIT APPLICATION

ZGŁOSZENIE WSPÓLNEGO POLSKO -. PROJEKTU NA LATA: APPLICATION FOR A JOINT POLISH -... PROJECT FOR THE YEARS:.

SNP SNP Business Partner Data Checker. Prezentacja produktu

Stargard Szczecinski i okolice (Polish Edition)

Standard STANDARD 100 by OEKO TEX

BARIERA ANTYKONDENSACYJNA

Zasady rejestracji i instrukcja zarządzania kontem użytkownika portalu

Installation of EuroCert software for qualified electronic signature

SUPPLEMENTARY INFORMATION FOR THE LEASE LIMIT APPLICATION

Tłumaczenie oryginalnej deklaracji ( z języka angielskiego)

Standard pre-qualification form for contractors & suppliers. Formularz wstępny dla Wykonawców i Dostawców

European Crime Prevention Award (ECPA) Annex I - new version 2014

Zapytanie o cenę: dotyczy:

Warszawa, dnia 13 stycznia 2016 r. Poz. 59 OBWIESZCZENIE. z dnia 17 grudnia 2015 r.

The HOCHTIEF Polska Supplier Portal Frequently Asked Questions (FAQ)

DELTIM Sp. z o.o. S.K.A ul. Rząsawska 30/38; Częstochowa. Bumper bar X-Lander X-Move


License Certificate. Autodesk License Certificate Terms and Conditions


DEKLARACJA WŁAŚCIWOŚCI UŻYTKOWYCH

APPLICATION FORM. Overseas Criminal Record Check POLAND

Privacy policy. Polityka prywatności

SNP Business Partner Data Checker. Prezentacja produktu

nowy termin załadunku / new shipment date: tolerancja po zmianie/ new tolerance: (+) (-)

FORMULARZ NIEPOŻĄDANEGO DZIAŁANIA LEKU DLA PACJENTÓW

Typ VFR. Circular flow adjustment dampers for the adjustment of volume flow rates and pressures in supply air and extract air systems

WZÓR ŚWIADECTWA UZNANIA POJAZDU DROGOWEGO Komentarze

Podstawa prawna: Art. 70 pkt 1 Ustawy o ofercie - nabycie lub zbycie znacznego pakietu akcji

****/ZN/2012. if you are pregnant or breast-feeding.

Wojewodztwo Koszalinskie: Obiekty i walory krajoznawcze (Inwentaryzacja krajoznawcza Polski) (Polish Edition)

Dane Rodziców (Opiekunów Prawnych) / Parent (Guardian) Information

Umowa o współpracy ponadnarodowej

change): Tolerancja / Tolerance (+) (-) Słownie / In words: Miejsce i Data ważności (przed zmianą) / Expiry place and date (before change):

Typ VFR. Circular flow adjustment dampers for the adjustment of volume flow rates and pressures in supply air and extract air systems

PCA Zakres akredytacji Nr AB 023 ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM BADAWCZEGO Nr AB 023 wydany przez POLSKIE CENTRUM AKREDYTACJI Warszawa, ul. Sz

Zakopane, plan miasta: Skala ok. 1: = City map (Polish Edition)

Umowa Licencyjna Użytkownika Końcowego End-user licence agreement

SSW1.1, HFW Fry #20, Zeno #25 Benchmark: Qtr.1. Fry #65, Zeno #67. like

FORMULARZ OFERTY Nr... TENDER FORM No...

Immigration Studying. Studying - University. Stating that you want to enroll. Stating that you want to apply for a course.

Życie za granicą Studia

Umowa o współpracy ponadnarodowej

Karpacz, plan miasta 1:10 000: Panorama Karkonoszy, mapa szlakow turystycznych (Polish Edition)

Tychy, plan miasta: Skala 1: (Polish Edition)

Formularz recenzji magazynu. Journal of Corporate Responsibility and Leadership Review Form

General Certificate of Education Ordinary Level ADDITIONAL MATHEMATICS 4037/12

Warszawa, dnia 14 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia 4 grudnia 2012 r.

Ilona B. Miles website Terms of Use (ewentualnie: Service)

GŁÓWNY INSTYTUT GÓRNICTWA WNIOSE K ( APPL I C A TION FOR M )

Surname. Other Names. For Examiner s Use Centre Number. Candidate Number. Candidate Signature

PLSH1 (JUN14PLSH101) General Certificate of Education Advanced Subsidiary Examination June Reading and Writing TOTAL

MaPlan Sp. z O.O. Click here if your download doesn"t start automatically

Wzór zlecenia dotyczącego przeniesienia Akredytywy obcej

ENGLISH UNLIMITED Autoryzowane Centrum Egzaminacyjne PL 080 Ul. Podmłyńska 10, Gdańsk, Poland. Candidate test day photo registration form

Patients price acceptance SELECTED FINDINGS

Deklaracja Właściwości Użytkowych. Sikafloor - EN użytkowych. z art. 11 ust. 5 Hertfordshire. w art 12 (2): 6. AVCP: System 3.

Rozpoznawanie twarzy metodą PCA Michał Bereta 1. Testowanie statystycznej istotności różnic między jakością klasyfikatorów

Formularz Rejestracyjny. Registration Form

Wzór wniosku o zwrot podatku VAT

Warszawa, dnia 23 kwietnia 2013 r. Poz. 486

Jak otrzymać zwrot części zapłaty od X-Rite Poradnik

Wdrożenie archiwum ELO w firmie z branży mediowej. Paweł Łesyk

DEKLARACJA ZGODNOŚCI 19/10/2017, Łódź

NEW CUSTOMER CONSULTATION QUESTIONNAIRE KWESTIONARIUSZ KONSULTACYJNY DLA NOWEGO KLIENTA

PRODUCENT PARKIETU I DESKI PODŁOGOWEJ OD 1984 ROKU. Made in Poland PARQUET AND FLOORBOARD PRODUCER SINCE 1984

Hippo Boombox MM209N CD. Instrukcja obsługi User s Manual

Miedzy legenda a historia: Szlakiem piastowskim z Poznania do Gniezna (Biblioteka Kroniki Wielkopolski) (Polish Edition)

Katowice, plan miasta: Skala 1: = City map = Stadtplan (Polish Edition)

PN-EN 1515 DIN 2509 DIN 2510 PN-H 74302

INSTRUKCJE JAK AKTYWOWAĆ SWOJE KONTO PAYLUTION

Change Notice/ Zmienić zawiadomienie BLS Instructor Manual / Podstawowe czynności resuscytacyjne Podrecznik Instruktora


OpenPoland.net API Documentation

Transkrypt:

Edition 02.2017 Application STANDARD 100/LEATHER STANDARD by OEKO TEX OEKO-TEX - International Association for Research and Testing in the Field of Textile and Leather Ecology OEKO-TEX - Międzynarodowe Stowarzyszenie na Rzecz Badań i Rozwoju Ekologii Wyrobów Włókienniczych i Skórzanych <parent_institute_info></parent_institute_info> OEKO-TEX Association Genferstrasse 23 P.O. Box 2006 CH-8027 Zurich Phone +41 44 501 26 00 info@oeko-tex.com www.oeko-tex.com

To the Institute/Do Instytutu Application Wniosek General indication: If an article consists of both textile and leather components it will either be tested and certified according to STANDARD 100 by OEKO TEX or LEATHER STANDARD by OEKO TEX, in fact dependent on, if the dominant or mainly part (visible surface, mass) of the article consists of textile material or leather. The applicant will receive only one certificate and label for the article(s). The final decision on this (particularly also at ambiguous cases) has the mandated and certifying institute. please mark what applicable Wskazanie ogólne Jeżeli artykuł składa się z włókienniczych i skórzanych elementów, wówczas będzie badany i certyfikowany albo zgodnie z STANDARD 100 by OEKO TEX albo zgodnie z LEATHER STANDARD by OEKO TEX w zależności od tego czy przeważa surowiec włókienniczy czy skórzany (powierzchnia, masa). Wnioskodawca otrzyma tylko jeden certyfikat i etykietę dot. artykułu. Ostateczna decyzja (szczególnie w niejednoznacznych przypadkach) należy do jednostki certyfikującej. proszę zaznaczyć co ma zastosowanie STANDARD 100 by OEKO TEX for textile materials and garments, accessories, etc. Important indication: At the STANDARD 100 by OEKO TEX you have to select between a testing and certification according to the requirements of Appendix 4 of the standard or of the Appendix 6. For more details it is referred here to the item 4.1 product specific requirements as well as 3.7.5 expanded requirements (Appendix 6) of the STANDARD 100 by OEKO TEX as well as to the Appendixes. Please take care that you really mark your correct choice! At obscurities please ask your institute. OR dla materiałów włókienniczych, odzieży, akcesoriów itp. Istotna uwaga W przypadku certyfikacji STANDARD 100 by OEKO TEX trzeba dokonać wyboru czy proces certyfikacji i badania mają być zgodne z wymaganiami ujętymi w załączniku nr 4 do tej normy czy z załącznikiem nr 6. Więcej szczegółów zawiera rozdział 4,1 "specjalne wymagania dot. produktów" jak i 3.7.5 "rozszerzone wymagania (Załącznik nr 6)" dokumentu STANDARD 100 by OEKO-TEX z załącznikami Proszę się upewnić, że dokonano właściwego wyboru! W razie wątpliwości proszę skontaktować się z Instytutem First certification according to STANDARD 100 by OEKO TEX including the requirements of Appendix 4 Pierwsza certyfikacja zgodnie z STANDARD 100 by OEKO TEX z uwzględnieniem wymagań załącznika nr 4 Certificate renewal according to STANDARD 100 by OEKO TEX including the requirements of Appendix 4 Przedłużenie certyfikatu zgodnie z STANDARD 100 by OEKO TEX z uwzględnieniem wymagań załącznika nr 4 Certificate extention according to STANDARD 100 by OEKO TEX including the requirements of Appendix 4 (only possible if the already existing certificate was issued on the same basis) Rozszerzenie certyfikatu zgodnie z STANDARD 100 by OEKO TEX z uwzględnieniem wymagań załącznika nr 4 (możliwe pod warunkiem, że dotychczasowy certyfikat był wydany z uwzględnieniem tych samych wymagań) lub First certification according to STANDARD 100 by OEKO TEX including the requirements of Appendix 6 (expanded requirements; developed for companies who are particulary focused on the Detox Campagn) Pierwsza certyfikacja zgodnie z STANDARD 100 by OEKO TEX z uwzględnieniem wymagań załącznika nr 6 (rozszerzone wymagania; opracowane dla firm, które w sposób szczególny popierają Kampanię Detox) 26.07.2017 Edition 02.2017 2 22

Certificate renewal according to STANDARD 100 by OEKO TEX including the requirements of Appendix 6 (expanded requirements; developed for companies who are particulary focused on the Detox Campagn) Przedłużenie certyfikatu zgodnie z STANDARD 100 by OEKO TEX z uwzględnieniem wymagań załącznika nr 6 (rozszerzone wymagania; opracowane dla firm, które w sposób szczególny popierają Kampanię Detox) Certificate extention according to STANDARD 100 by OEKO TEX including the requirements of Appendix 6 (expanded requirements; developed for companies who are particulary focused on the Detox Campagn) (only possible if the already existing certificate was issued on the same basis) Rozszerzenie certyfikatu zgodnie z STANDARD 100 by OEKO TEX z uwzględnieniem wymagań załącznika nr 6 (rozszerzone wymagania; opracowane dla firm, które w sposób szczególny popierają Kampanię Detox)(możliwe pod warunkiem, że dotychczasowy certyfikat był wydany z uwzględnieniem tych samych wymagań) for authorisation to use the STANDARD 100 by OEKO TEX mark for the articles designated in section 1 of this application (first certification, extention) respectively to continue the authorisation to use the mark (renewal). LEATHER STANDARD by OEKO TEX for leather materials, leather articles and leather garments First certification according to LEATHER STANDARD by OEKO TEX Pierwsza certyfikacja zgodnie z LEATHER STANDARD by OEKO TEX Certificate renewal according to LEATHER STANDARD by OEKO TEX Przedłużenie certyfikatu zgodnie z LEATHER STANDARD by OEKO TEX Certificate extention according to LEATHER STANDARD by OEKO TEX Rozszerzenie certyfikatu zgodnie z LEATHER STANDARD by OEKO TEX for authorisation to use the LEATHER STANDARD by OEKO TEX mark for the articles designated in section 1 of this application (first certification, extention) respectively to continue the authorisation to use the mark (renewal). w celu uzyskania autoryzacji do posługiwania się znakiem STAN- DARD 100 by OEKO TEX dla artykułów opisanych w pkt. 1 tego wniosku (pierwsza certyfikacja, rozszerzenie certyfikatu) lub odpowiednio utrzymania autoryzacji do posługiwania się znakiem (przedłużenie certyfikatu) dla surowców, artykułów skórzanych oraz odzieży skórzanej w celu uzyskania autoryzacji do posługiwania się znakiem LEATHER STANDARD by OEKO TEX dla artykułów opisanych w pkt. 1 tego wniosku (pierwsza certyfikacja, rozszerzenie certyfikatu) lub odpowiednio utrzymania autoryzacji do posługiwania się znakiem (przedłużenie certyfikatu) 26.07.2017 Edition 02.2017 3 22

Applicant Wnioskujący Firm Street No. ZIP-Code City State Country Phone / FAX Homepage E-mail Firma Ulica Kod pocztowy Miasto Województwo Kraj Telefon / faks Strona główna E-mail Responsible person (technical) Osoba odpowiedzialna (sprawy techniczne) Name Phone / FAX E-mail Imię i Nazwisko Telefon / faks E-mail Responsible person (marketing/sale) Osoba odpowiedzialna (marketing/sprzedaż) Name Phone / FAX E-mail Imię i Nazwisko Telefon / faks E-mail 26.07.2017 Edition 02.2017 4 22

Due to their independent status for the purposes of quality assurance, the testing institute and certification body are obliged to keep all data secret. Therefore the institute gives a guarantee of absolute secrecy. These data of the application are exclusively used to determine the number of tests necessary for the certification. Contact details (company, responsible person, address, e mail address, telephone and fax number) as well as information about the certificate (certificate number, name of products, product class, information validity, etc.) are transmitted during the certification process to the OEKO TEX Association, Genferstrasse 23, CH-8027 Zurich and processed there further. Information in the application regarding used colorants, chemicals, auxiliaries and source materials as well as 3 rd party certifications may be verified with the respective supplier directly. Any missing, unclear or contradictory entries in the application form may delay the certification process. This application is valid only when bearing an authorized signature on page 17. Z racji niezależnego statusu, Instytut badawczy i jednostka certyfikująca mają obowiązek zachowania danych w tajemnicy. Instytut daje gwarancję zachowania poufności. Przedstawione dane są wyłącznie wykorzystywane w celu określenia ilości badań niezbędnych do uzyskania certyfikatu. Dane do kontaktu (firma, przedstawiciel, adres, adres e mail, numer telefonu i faxu) jak również informacje dotyczące certyfikatu (numer certyfikatu, nazwa produktu, klasa produktu, termin ważności, itp.) są przekazywane podczas procesu certyfikacji do Stowarzyszenia OEKO TEX, Genferstrasse 23, CH-8027 Zürich, gdzie są dalej przetwarzane. Informacje zawarte we wniosku dotyczące stosowanych środków chemicznych: barwników i środków pomocniczych oraz surowców jak i certyfikacji strony trzeciej mogą być zweryfikowane bezpośrednio u dostawcy. Brak informacji lub zamieszczenie niejasnych, wzajemnie wykluczających się informacji może spowodować wydłużenie procesu certyfikacji. Wniosek jest ważny tylko wtedy, gdy został złożony podpis osoby upoważnionej na stronie 17. 26.07.2017 Edition 02.2017 5 22

1 Description of the products Określenie produktu at renewal process possibly request of change ewentualna prośba o zmianę opisu w czasie odnowienia certyfikatu 2 Product class concerned See also to STANDARD 100 or rather to LEATHER STANDARD by OEKO TEX (Pt. 3.7 and Appendix 4) Wnioskowana klasa produktu Proszę przeanalizować STANDARD 100 lub LEATHER STAN- DARD by OEKO TEX (Pkt. 3.7 oraz Załącznik nr 4) I Products for babies Produkty dla dzieci II Products with direct contact to skin Produkty w bezpośrednim kontakcie ze skórą III Products without direct contact to skin Produkty bez bezpośredniego kontaktu ze skórą IV Decoration material Materiały dekoracyjne 3 At renewal and extention process only Details of the certificate to be renewed Number of the certificate Dotyczy tylko procesu przedłużenia i rozszerzenia certyfikatu Informacje dotyczące odnawianego certyfikatu Numer certyfikatu Institute Instytut Date of certification Data certyfikacji End of the period of validity Koniec okresu ważności 26.07.2017 Edition 02.2017 6 22

4 Applicant Wnioskujący 4.1 To fill out at application STANDARD 100 by OEKO TEX Producer In which production stages Fibre production Spinning Weaving Knitting Dyeing Printing Finishing Coating Sewing, making-up Others please fill in/proszę wypełnić: Do wypełnienia jeśli aplikacja o certyfikat STANDARD 100 by OEKO TEX Producent Etapy produkcji w firmie Produkcja włókien Przędzenie Tkanie Dzianie Barwienie Drukowanie Wykończanie Powlekanie Szycie, Konfekcjonowanie Inne 4.2 To fill out at application LEATHER STANDARD by OEKO TEX Do wypełnienia jeśli aplikacja o certyfikat LEATHER STAN- DARD by OEKO TEX Remark: Producer In which production stages Semi-finished leather (e.g. Wet-blue, Wet-white, etc.) Crust Dyed Crust Finished leather Leather fibre board Leather garment, ready made Other leather article, ready made (e.g. bags) Others please fill in/proszę wypełnić: Coated textiles (formerly described as artificial / synthetic leather) is not a genuine leather and has to be certified according to the requirements of the STANDARD 100 by OEKO TEX. Producent Etapy produkcji w firmie Półfabrykat skóry licowej (np. w stanie mokrym-garbowanie Cr lub w stanie mokrym-garbowanie Al lub aldehydem glutarowym itp.) Półfabrykat skóry licowej wygarbowany, natłuszczony, dogarbowany Półfabrykat skóry licowej wygarbowany, natłuszczony, barwiony, dogarbowany Skóra w pełni wykończona Skóra wtórna z rozwłóknionych odpadów skór Odzież skórzana inne artykuły skórzane (np. torby) Inne Uwaga Powlekane wyroby włókiennicze opisywane jako sztuczna/syntetyczna skóra nie są skórą naturalną i muszą być certyfikowane zgodnie z wymaganiami STANDARD 100 by OEKO TEX. 26.07.2017 Edition 02.2017 7 22

4.3 Production site(s); Trader and/or retailer; Previous/current running applications Miejsce produkcji; Handlowiec hurtowy i/lub detaliczny; przeszłe/bieżące aplikacje Is the address of the production site(s), including sub-contractors, identical to the address given on the front page? yes No, then please indicate address here Address/Adres Czy adres zakładu produkcyjnego w tym podwykonawców jest identyczny jak adres podany na pierwszej stronie? Tak Nie, proszę podać adres tutaj Tel Fax E-mail Contact person Osoba do kontaktu Trader and/or retailer Have you ever applied or are you currently applying for a certificate according to STANDARD 100 by OEKO TEX and/or LEATHER STANDARD by OEKO TEX with another institute? yes, Institute, if available certificate number: Handlowiec i/lub Dystrybutor Czy kiedykolwiek ubiegali się Państwo lub aktualnie ubiegają się o certyfikat STANDARD 100 by OEKO TEX i/lub LEATHER STANDARD by OEKO TEX w innym Instytucie? Tak Nazwa Instytutu, numer certyfikatu jeśli był wydany no Nie 5 Quality assurance and management systems Zapewnianie jakości i systemy zarządzania Who is responsible for the quality assurance (name of the person) Osoba odpowiedzialna za zapewnianie jakości (nazwisko osoby) 5.1 How is the quality assured? W jaki sposób jest zapewniana jakość? By externally certified management system (please attach a copy of the certificate) 1 Poprzez certyfikowany system zarządzania (proszę załączyć kopię certyfikatu) 1 By an in-house system (please give a short description in an attachment) Poprzez własny system (proszę załączyć jego krótki opis) 2 2 No quality assurance installed 1 for example/na przykład:iso9000,iso14000,emas,stepbyoeko-tex,sa8000 Brak systemu zapewniania jakości 2 Must contain information about suppliers/purchasers, goods inward, process and final control Opis musi zawierać informacje dot. kontroli dostawców, surowców, procesów oraz kontroli końcowej produktów 26.07.2017 Edition 02.2017 8 22

6 Source materials with the exception of chemicals, auxiliaries and colorants non Source materials are partly or not certified according to STAND- ARD 100 by OEKO TEX and/or LEATHER STANDARD by OEKO TEX. Source materials are certified without exception according to STANDARD 100 by OEKO TEX and/or LEATHER STANDARD by OEKO TEX. All source materials used have to be mentioned in enclosed lists (designation of the product, supplier, and, if available: OEKO TEX certificate number, expiry date of validity, product class). For each source material that is not certified according to STANDARD 100 by OEKO TEX or rather LEATHER STANDARD by OEKO TEX a sample has to be sent in. In case of source materials that are already certified according to STANDARD 100 by OEKO TEX or rather LEATHER STANDARD by OEKO TEX the number of samples is reduced according to the following table. Number of OEKO TEX certificates from source materials Liczba certyfikatów OEKO TEX dot. surowców Surowce za wyjątkiem środków chemicznych, pomocniczych i barwników Żadne Surowce są niecertyfikowane lub tylko niektóre certyfikowane wg STANDARD 100 by OEKO TEX i/lub LEATHER STANDARD by OEKO TEX. Wszystkie surowce są certyfikowane wg STANDARD 100 by OEKO TEX i/lub LEATHER STANDARD by OEKO TEX. Wszystkie surowce muszą być wymienione na liście (określenie produktu, dostawca i jeśli dotyczy: nr certyfikatu, data ważności, klasa produktu). Próbka każdego surowca, który nie posiada certyfikatu STANDARD 100 by OEKO TEX lub odpowiednio LEATHER STAN- DARD by OEKO TEX musi być przesłana. Jeśli surowce posiadają certyfikat STANDARD 100 by OEKO TEX lub odpowiednio LEATHER STANDARD by OEKO TEX liczba wymaganych próbek może być zredukowana zgodnie z poniższą tabelą. Number of reference samples to be sent in Liczba próbek, które muszą być przesłane 1-4 One sample for each certificate Jedna próbka do każdego certyfikatu 5-10 5 samples from 5 different certificates 5 próbek do 5 różnych certyfikatów 11-20 7 samples from 7 different certificates 7 próbek do 7 różnych certyfikatów 21-50 10 samples from 10 different certificates 10 próbek do 10 różnych certyfikatów More than 50 powyżej 50 15 samples from 15 different certificates 15 próbek do 15 różnych certyfikatów 7 Details concerning the articles to be certified Szczegóły dotyczące artykułów które mają być certyfikowane 7.1 Owner of the materials Właściciel wyrobu Applicant (own business) Ordering customer (commission business) Mixed (own and commission business require two certificates) Wnioskujący (produkcja własna) Klient wnioskującego (działalność usługowa) Mieszany (produkcja i działalność usługowa wymagają wydania dwóch certyfikatów) 7.2 Qualitative composition and description of all individual materials Designation whereever possible: for leather according DIN EN 15987; for textile materials according to DIN 60001-1 and EU Regulation 1007/2011 or FTC rules e.g. for leather kind of animal, aniline, semianiline, pigmented etc.; Skład surowcowy i opis wszystkich poszczególnych materiałów Opis, jeśli to możliwe, dla artykułów skórzanych zgodnie z DIN EN 15987 a dla wyrobów włókienniczych zgodnie z DIN 60001-1 i Rozporządzeniem UE nr 1007/2011 lub z zasadami Federalnej Komisji Handlu np. skóra z danego zwierzęcia anilinowa, semi-anilinowa z warstwą pigmentu. 26.07.2017 Edition 02.2017 9 22

e.g. dyed knitted fabrics: 60 % cotton, 40 % polyester; sewing threads: 100 % polyester; dyed buttons: 100 % polyester. np. dzianina barwiona 60% bawełna/40% poliester; nici 100% poliester, barwione guziki 100% poliester 7.3 Range of garment sizes Zakres rozmiarów odzieży From/Od up to/do 7.4 Textile materials Materiały włókiennicze 7.4.1 Spinning process of synthetic textile fibers Proces przędzenia włókien syntetycznych Dry, melt or wet spinning process without organic solvents Wet spinning process using organic solvents Which/Który: Both (please clearly mark testing samples) 7.4.2 Constituents of the fibres (Dulling agents, dyestuff pigments, antistatic agents, UV-stabilicers etc.) none UV-stabilizers used see enclosed list (products, percentage weight) 7.4.3 Fibre and yarn preperations (Reviving agent, sizing agent, wax agent, etc.) none see enclosed list (examples of recipes, products, coating) 7.4.4 Pretreatment processes (Washing, bleaching, etc.) none see enclosed list (examples of recipes, products) Przędzenie ze stopu, z roztworu na sucho lub mokro bez użycia rozpuszczalników organicznych Przędzenie na mokro z użyciem rozpuszczalników organicznych Obydwa przypadki (proszę jednoznacznie oznaczyć próbki do badań) Składniki włókien (Środki matujące, antystatyczne, pigmenty, barwniki, stabilizatory UV) Żadne Stosowane stabilizatory UV Patrz załączona lista (produkty, udział procentowy) Preparacje włókien i przędz (środek do natłuszczania, zmiękczania włókien, klejonka itp.) Żadne Patrz załączona lista (przykłady receptur, produkty, powlekanie) Procesy obróbki wstępnej (pranie, bielenie itp.) Żadne Patrz załączona lista (przykłady receptur, produkty) 26.07.2017 Edition 02.2017 10 22

7.4.5 Dyeing and printing procedures, colorants used Procedury barwienia i drukowania, stosowane barwniki none see enclosed list (examples of recipes, trade names, C.I. names, MAK-amines, heavy metals) Żadne Patrz załączona lista (przykłady receptur, nazwy handlowe, nazwy C.I., aminy-mak, metale ciężkie) 7.4.6 Finishing/coating Wykończenie/powlekanie none mechanical finish: chemical finish/coating Crease resistant finish Full handle Softener Washing Antistatic finish Soil release finish Hydrophobic finish Coating Water and oil repellent finish or coating Other chemical finish: Examples of recipes and all auxiliaries used in finishing must be compiled in a separate list with trade name and source of each product. Żadne Wykończenie mechaniczne Wykończenie chemiczne/powlekanie Wykończenie przeciwzałamkowe Wykończenie korygujące chwyt Zmiękczające Pranie Wykończenie antystatyczne Wykończenie brudoodporne Wykończenie hydrofobowe Powlekanie Powlekanie lub wykończanie olejoodporne i wodoodporne Inne chemiczne apretury: Przykładowe receptury i wszystkie używane środki pomocnicze winny być ujęte na oddzielnej liście z nazwą handlową i producentem każdego produktu 7.4.7 Use of dimethylfumarat (DMFu) during production Stosowanie fumaranu dimetylu (DMFu) w trakcie produkcji yes no Tak Nie 7.4.8 At renewal processes (What has changed in respect of the processes applied (e.g. reviving, sizing, waxing, pre-treatment, dyeing and printing, and finishing processes) compared to the data given in the previous application (for renewal)?) Dot. przedłużenia certyfikatu (Co się zmieniło w procesie produkcji w stosunku do poprzedniej aplikacji (nabłyszczanie, klejenie, woskowanie, obróbka wstępna, barwienie, drukowanie, wykończanie wyrobów)?) 26.07.2017 Edition 02.2017 11 22

7.5 Leather material Materiał skórzany 7.5.1 Tanning Garbowanie Tanning with chromium(iii) salts Tanning with glutardialdehyde Tanning with vegetable tanning agents Other Tanning: Which/Który: Several (please clearly mark testing samples) Garbowanie solami chromu (III) Garbowanie aldehydem glutarowym Garbowanie garbnikami roślinnymi Inny rodzaj garbowania Kilkoma metodami (proszę jednoznacznie opisać próbki do badań) 7.5.2 Conservation of semi-finished leather Konserwacja częściowo wykończonej skóry TCMTB CMC OPP OIT Others: Which/które: TCMTB CMC OPP OIT Inne: 7.5.3 Retanning Dogarbowywanie Synthetic retannings Vegetable retannings Retanning with chromium(iii) salts Others: Which/które: Dogarbowywanie syntetyczne Dogarbowywanie roślinne Dogarbowywanie solami chromu (III) Inne: 7.5.4 Fatliquoring Natłuszczanie Fatliquors; please list below: Which/które: Środki zmiękczająco-konserwujące; proszę zamieścić poniżej: 7.5.5 Colouring (dyestuffs, pigments) Barwienie (barwniki, pigmenty) Dyestuffs/pigments (please list in the scheduled enclosure; examples of recipes, trade names, C.I. names, MAK-amines, heavy metals) Barwniki/pigmenty (proszę podać w załączniku przykładowe receptury, nazwy handlowe, nazwy wg C.I., aminy-mak, metale ciężkie) 26.07.2017 Edition 02.2017 12 22

7.5.6 Leather finishing Wykończenie skóry No finish layer Mechanical treatment only Kind of finishing, e.g. PUR, acrylate etc. (please list below): Which/które: Usage of solvents (please list below): Which/które: Usage of additional products (please list below): Which/które: See enclosed list Bez wykończenia powierzchni Tylko mechaniczna obróbka Typ wykończenia np. wykończenie poliuretanowe, akrylowe (proszę wymienić poniżej): Zastosowanie rozpuszczalników (proszę zamieścić ich listę poniżej): Zastosowanie innych produktów (proszę zamieścić ich listę poniżej): Patrz załączona lista 7.5.7 Other chemicals used Użycie innych środków chemicznych e.g. chemicals used to change the ph value, for liming, for fixation etc. See enclosed list np. środki stosowane do zmiany ph, wapnujące i utrwalające Patrz załączona lista 7.5.8 Use of dimethylfumarat (DMFu) during production Użycie fumaranu dimetylu (DMFu) w czasie procesu produkcji yes no Tak Nie 7.5.9 Other treatments Inna obróbka none Hydrophobation Soil release finish Other chemical finish Examples of recipes and auxiliaries used in finishing must be compiled in a separate list with trade name, producer respectively source of each product. Żadne Hydrofobizacja Wykończenie przeciwbrudliwe Inne wykończenie chemiczne Przykłady receptur oraz środki wykończalnicze winny być ujęte na oddzielnej liście z nazwą handlową, producentem lub ewentualnie źródłem pochodzenia 26.07.2017 Edition 02.2017 13 22

7.5.10 At renewal processes (What has changed in respect of the processes applied (e.g. tanning. conservation, fatliquoring, colouring, finishing) compared to the data given in the previous application (for renewal)?) Dot. przedłużenia certyfikatu (Co się zmieniło w procesach w stosunku do poprzedniej aplikacji (np. w kontekście garbowania, konserwacji, natłuszczania, barwienia, wykończania)?) 7.6 Use of biological active substances or components Textile and leather materials Stosowanie biologiczne aktywnych substancji lub składników Materiały włókiennicze i ze skóry yes, Name of the product / possibly number of certificate according to STANDARD 100 by OEKO TEX Tak Nazwa produktu/ewentualnie numer certyfikatu STANDARD 100 by OEKO TEX no Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product. Enclose documents (delivery note, invoice or similar) of the supplier. 7.7 Use of flame retardant substances or components Textile and leather materials Nie Stosowane receptury, preparacje i składniki muszą być wykazane na oddzielnej liście (nazwa handlowa produktu, producent). Załączyć dokumenty dostawcy (list przewozowy, faktura itp.) Stosowanie substacji i składników uniepalniających Materiały włókiennicze i ze skóry yes, Name of the product / possibly number of certificate according to STANDARD 100 by OEKO TEX Tak Nazwa produktu/ewentualnie numer certyfikatu STANDARD 100 by OEKO TEX no Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product. Enclose documents (delivery note, invoice or similar) of the supplier. 7.8 Use of Navy Blue (Index no. 611-070-00-2, EG no. 405-665-4) at the production Textile and leather materials yes no Nie Stosowane receptury, preparacje i składniki muszą być wykazane na oddzielnej liście (nazwa handlowa produktu, producent). Załączyć dokumenty dostawcy (list przewozowy, faktura itp.) Stosowanie Navy Blue (Index 611-070-00-2, EG 405-665-4) w trakcie produkcji Materiały włókiennicze i ze skóry Tak Nie 26.07.2017 Edition 02.2017 14 22

7.9 Non-textile and non-leather materials Materiały niewłókiennicze, nieskórzane 7.9.1 Description of all chemical, physical and thermal treatments used during manufacture of non-textile and non-leather materials Opis wszystkich chemicznych, mechanicznych, termicznych procesów dot. niewłókienniczych i nieskórzanych materiałów 7.10 Any other treatments Inne procesy obróbki 7.10.1 Description of any other not yet described treatments (for example transport preservation) Opis pozostałych procesów obróbki (np. zabezpieczenie podczas transportu) 8 Information regarding traded articles This information concerns only articles that have not been changed by the applicant (merchandise). Informacje odnośnie sprzedawanych artykułów Te informacje dotyczą tylko artykułów, które nie były zmienione przez wnioskującego. 8.1 Number of suppliers Liczba dostawców 8.2 Adresses of the suppliers Adresy dostawców see enclosed list (Designation of the product, supplier incl. address, tel., fax, e mail, and, if available: OEKO TEX certificate number, expiry date of validity, product class) patrz załączona lista (określenie produktu, dostawca włączając adres, tel., fax, e mail, i jeśli dotyczy numer certyfikatu OEKO TEX, data ważności, klasa produktu) 26.07.2017 Edition 02.2017 15 22

Declaration of commitment Deklaracja zobowiązania Name and address of the person who is in charge of issuing the declaration Nazwa i adres osoby upoważnionej składającej deklarację Description of the products proposed for certification according to STANDARD 100 by OEKO TEX or rather according to LEATHER STANDARD by OEKO TEX Opis produktów proponowany do certyfikatu STANDARD 100 by OEKO TEX lub odpowiednio LEATHER STANDARD by OEKO TEX By signing this application with an authorized signature, the applicant is responsible for the data given and is obliged to inform the testing institute of any alterations immediately. By signing the application the applicant is responsible to comply with the animal and species protection, which are relevant for him. Regarding to this the OEKO TEX Association excludes any liability. In case of an application for renewal the applicant confirms with an authorized signature of this application that all the above supplementary data, together with the data given in the original application, are to such a degree complementary that they refer to the today s state. The applicant is further obliged to inform the testing institute of any alterations immediately and takes note of the fact that the conformity declaration signed when obtaining certification is still valid. In case that at the renewal process the articles were tested the first time according to the Appendix 6 of the STANDARD 100 by OEKO TEX the applicant has to sign absolutely a new declaration of conformity. The applicant acknowledges that the use of protected trade names / marks as well as terms which are protected elsewhere (for example by law, as it is the case for organic ) in the article description on the certificate are in his sole responsibility. The applicant agrees that his address can be mentioned in an international reference list of all holders of OEKO TEX certificates (please cross out this paragraph if you do not agree to this). The applicant agrees that he will receive repeated information from the International OEKO TEX Association in the form of an elec- Składając na wniosku prawnie zobowiązujący podpis, wnioskujący odpowiada za dostarczone dane i jest zobligowany informować instytut badawczy o wszelkich zmianach. Składając na wniosku swój podpis wnioskodawca jest zobowiązany do przestrzegania przepisów dot. ochrony gatunków z zakresu jego działalności. Stowarzyszenie OEKO-TEX jest wyłączone z wszelkiej odpowiedzialności prawnej. W przypadku aplikacji o przedłużenie certyfikatu, wnioskodawca potwierdza, składając na wniosku prawnie zobowiązujący podpis, że wszystkie przedłożone dane uzupełniają oryginalny wniosek i odpowiadają stanowi na dzień dzisiejszy. Zobowiązuje się do niezwłocznego informowania Instytutu o każdej zmianie technologicznej i przyjmuje do wiadomości, że podpisana przy certyfikacji deklaracja zgodności utrzymuje swoją ważność. Jeśli w trakcie procesu przedłużenia certyfikatu, artykuły zostały zbadane po raz pierwszy na zgodność z wymaganiami ujętymi w załączniku 6 do STANDARD 100 by OEKO TEX, wnioskodawca musi podpisać zupełnie nową deklarację zgodności. Wnioskujący przyjmuje do wiadomości, że ponosi całkowitą odpowiedzialność za użycie zastrzeżonych nazw i marek handlowych oraz określeń (chronionych gdziekolwiek np. prawem, jak to jest w przypadku wyrażenia organiczny ) w opisie grupy artykułów na certyfikacie. Wnioskujący wyraża zgodę, żeby jego adres był wymieniony na międzynarodowej referencyjnej liście wszystkich posiadaczy certyfikatów OEKO TEX (prosi się o przekreślenie tego akapitu, jeśli wnioskujący nie wyraża zgody). Wnioskujący wyraża zgodę na otrzymywanie informacji w formie elektronicznej z Międzynarodowego Stowarzyszenia OEKO TEX 26.07.2017 Edition 02.2017 16 22

tronic newsletter to the e-mail address mentioned in the application (please cross out this paragraph if you do not agree to this). Date/Data na adres mailowy, o którym mowa we wniosku (prosi się o przekreślenie tego akapitu w przypadku niewyrażenia zgody). Signature/Podpis... Shopping guide In order to mention the certified articles in the shopping guide the enclosed form has to be filled in and sent back. Przewodnik zakupów W celu zamieszczenia produktów w przewodniku zakupów odpowiedni formularz musi być wypełniony i odesłany. 26.07.2017 Edition 02.2017 17 22

List of suppliers with OEKO TEX certificate Lista dostawców z certyfikatem OEKO TEX Supplier Designation of sourced articles and/or services (incl. material composition) Certificate number Expiry date Product class Producent / Dostawca Określenie artykułów i/lub usług (włączając skład surowcowy) Nr certyfikatu Data ważności Klasa produktów Copies of all OEKO TEX certificates mentioned above must be enclosed herewith, pay attention to the period of validity! Load additional empty pages Kopie certyfikatów wymienionych powyżej muszą być załączone, należy zwrócić uwagę na datę ważności! Pobierz dodatkowe puste strony 26.07.2017 Edition 02.2017 18 22

List of suppliers without OEKO TEX certificate Lista dostawców bez certyfikatu OEKO TEX Supplier Address, phone,. fax, e-mail Designation of article (incl. material composition) Dostawca/Producent Adres, nr telefonu, fax, e-mail Określenie artykułu (włączajac sklad surowcowy) Load additional empty pages Pobierz dodatkowe puste strony 26.07.2017 Edition 02.2017 19 22

Colorants used Stosowane barwniki Trade name Source Colorant type Application C.I. name Nazwa handlowa Producent Typ barwnika Zastosowanie Nazwa C.I. example/przykład Dianix Blue AC-E Dystar Disperse Dyeing Disperse Blue 56 Additional information regarding heavy metal content and MAK amines may help to optimize the testing program. Please attach MSDS. Load additional empty pages Dodatkowe informacje dot. zawartości metali ciężkich i amin MAK mogą być pomocne w optymalizacji programu badań. Proszę dołączyć karty charakterystyki (MSDS). Pobierz dodatkowe puste strony 26.07.2017 Edition 02.2017 20 22

Auxiliaries and chemical compounds used (Fibre constituents, Fibre and yarn preparations, Pre-treatment processes, dyeing and printing procedures, tanning chemicals, fatliquors, retanning substances, other auxiliaries, finishings etc.) Środki pomocnicze (Składniki włókien, preparacje włókien i przędz, obróbka wstępna, procedury barwienia i drukowania, garbniki, środki natłuszczające, wykończalnicze itp.) Trade name Source Type of auxiliary Date of the safety data sheet Nazwa handlowa Producent Typ środka pomocniczego Data karty bezpieczeństwa example/przykład Softycon SM Textilcolor Softener 11/2010 Please attach MSDS of all products. Load additional empty pages Proszę dołączyć karty charakterystyki (MSDS) wszystkich produktów. Pobierz dodatkowe puste strony 26.07.2017 Edition 02.2017 21 22

TO BE FILLED IN ONLY FOR SAMPLES OF TEXTILE CARPETS, MA- TRESSES, FOAMS, AND OTHER LARGER COATED ARTICLES AS WELL AS FOR LEATHER MATERIAL WHICH IS USED IN LARGE SCALE (E.G. LEATHER FOR FURNITURE)! WYPEŁNIĆ TYLKO W PRZYPADKU PRÓBEK WŁÓKIENNICZYCH PO- KRYĆ PODŁOGOWYCH, MATERACY, PIANEK, ARTYKUŁÓW POWLE- KANYCH JAK I WIELKOPOWIERZCHNIOWYCH MATERIAŁÓW SKÓ- RZANYCH (NP. SKÓRA NA MEBLE)! Denomination of the specimen Oznaczenie próbek Colour of test sample Kolor próbki do badań Date of production Data produkcji Date of sampling Data pobrania próbek Dimensions of the product (e.g. foam block) where the sample for the test was taken from Wymiar produktu (np. bloku pianki), z którego pobrano próbkę Taken from Pobrano z Date of packing Data pakowania Sample size Wymiar próbki Date of dispatch Data wysyłki Each testing sample has to be wrapped airtight and separately in plastic foil. Required sample size/wymagane wymiary próbek Mattress parts and foams Części materacy i pianki Other samples for the Emission chamber test Inne próbki przeznaczone do badań emisji w komorze Każda próbka musi być zapakowana oddzielnie, szczelnie owinięta w plastikową folię. 2 pieces of 25 x 20 x maximum used thickness [cm] 2 sztuki 25 x 20 x maksymalna grubość [cm] 2 pieces of 50 x 40 cm 2 sztuki 50 x 40 cm to be filled in by the laboratory/wypełniane przez laboratorium Date of sample arrival in the laboratory Data wpłynięcia próbki do laboratorium Date of analysis Data wykonania badania Remarks Uwagi 26.07.2017 Edition 02.2017 22 22