... imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik do wniosku o przyjęcie kandydata do klasy pierwszej szkoły podstawowej Oświadczenie o spełnianiu kryteriów przyjęcia do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 46 prowadzonej przez Miasto Łódź KRYTERIA PRZYJĘCIA KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 46 (proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednio odpowiedź TAK lub NIE) 1. Kryteria według liczby punktów dziecko, które przejawia zainteresowania, uzdolnienia i predyspozycje artystyczne i sportowe liczba punktów 50 TAK NIE 2. dziecko, którego rodzeństwo spełnia/spełniało obowiązek szkolny w SP46 3. dziecko, które uczęszczało do oddziału rocznego przygotowania przedszkolnego w SP46 20 10 4. pierwsza pozycja SP46 na liście preferencyjnej 8 5. dziecko, którego miejsce pracy rodziców znajduje się w pobliżu SP46 3 6. dziecko zamieszkałe na terenie Śródmieścia lub Polesia 2 7. wielodzietność rodziny kandydata 1 8. niepełnosprawność kandydata 1 9. niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 1 10. niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 1 11. niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 1 12. samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 1 13. objęcie kandydata pieczą zastępczą 1 Razem punktów: 100
L.p. Wymagane dokumenty potwierdzające spełnienie powyższych kryteriów 1. - - zaświadczenie od lekarza (dotyczy oddziałów sportowych) 2. 3. nie dotyczy 4. nie dotyczy 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. - prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację - akt zgonu - o samotnym wychowywaniu dziecka dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą DODATKOWE DANE O DZIECKU UZNANE PRZEZ RODZICA ZA ISTOTNE na podstawie art. 20z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (proszę podkreślić właściwą odpowiedź) Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE Dziecko będzie korzystało z żywienia w szkole TAK NIE Dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej TAK NIE INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PODCZAS POBYTU DZIECKA W SZKOLE np. stan zdrowia dziecka, szczególne zdolności i umiejętności dziecka, szczególne potrzeby rozwojowe Powyższe oświadczenia potwierdzają spełnianie kryteriów niewymagających załączenia dodatkowych dokumentów. W przypadku, gdy do potwierdzenia spełnienia danego kryterium wymagane jest złożenie innych dokumentów, niż oświadczenia należy je również dołączyć do wniosku zgodnie z ustalonymi terminami.
Świadoma/-y odpowiedzialności karnej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (DZ. U. nr 88, poz. 533 z póżn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam. że powyższe dane są zgodne z prawdą. (to wzięłam z wniosku o stypendium) ojca/opiekuna prawnego W przypadku posiadania: 1. orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego ze względu na niepełnosprawność, orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), 2. prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub aktu zgonu oraz oświadczenia o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, 3. dokumentu poświadczającego objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) - powyższe dokumenty należy złożyć w: oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata w wybranej szkole zgodnie z ustalonymi przez nią terminami.
ZBIORCZE ZESTAWIENIE OŚWIADCZEŃ RODZICÓW o spełnianiu kryteriów przyjęcia do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 46 prowadzonej przez Miasto Łódź rok szkolny 2015/2016 (proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednio odpowiedź TAK lub NIE) LP. TREŚC OŚWIADCZENIA TAK (podpis rodzica/opiekuna) NIE (podpis rodzica/opiekuna) 1 Oświadczam, że dziecko przejawia zainteresowania, uzdolnienia i predyspozycje artystyczne i sportowe 2 Oświadczam, że brak przeciwwskazań do udziału dziecka w dodatkowych zajęciach wychowania fizycznego realizowanych na lodzie ( w przypadku braku zaświadczenia od lekarza) dotyczy tylko klas łyżwiarskich 3 Oświadczam, że rodzeństwo dziecka spełnia/spełniało obowiązek szkolny w SP46 4 Oświadczam, że miejsce pracy rodziców znajduje się w pobliżu SP46 5 Oświadczam, że dziecko mieszka na terenie Śródmieścia lub Polesia 6 Oświadczam, że dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej Świadoma/-y odpowiedzialności karnej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (DZ. U. nr 88, poz. 533 z póżn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam. że powyższe dane są zgodne z prawdą. ojca/opiekuna prawnego Łódź, dnia.