KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: WAKACYJNE WARSZTATY MUZYCZNE DLA MŁODZIEŻY 2. Adres ul. Droga Starotoruńska 3, 87-100 Toruń 3. Czas trwania wypoczynku od 18.08.2015 r. do 21.08.2015 r. Trasa obozu wędrownego.nie dotyczy............ (podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK 1. Imię i nazwisko dziecka... 2. Data urodzenia... 3. Adres zamieszkania......telefon... 4. Nazwa i adres szkoły......klasa... 5. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:... telefon... Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 180 zł słownie sto osiemdziesiąt zł....... (podpis ojca, matki lub opiekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) 1
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU....... (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tężec..., błonica..., dur..., inne......... (podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna) V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)...... (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:......... (podpis) VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na... (forma i adres miejsca wypoczynku) od dnia... do dnia... 2... r....... (czytelny podpis kierownika wypoczynku) 2
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka...... (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku) IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU...... (podpis wychowawcy-instruktora) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka....... (podpis matki, ojca lub opiekuna) 3
Załącznik nr 1 do Karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku Imię i nazwisko dziecka... Imiona i nazwiska rodziców... Adres e-mail do rodziców... I. Uczestnictwo w poprzednich edycjach Warsztatów: Wakacyjnych / Zimowych / Muzycznych* w WSKSiM w Toruniu: tak /nie* Jeśli tak, proszę podać datę (miesiąc i rok):... II. ZOBOWIĄZANIE PRZEWOZU I ODBIORU DZIECKA DO/Z PLACÓWKI WYPOCZYNKU Należy wybrać tylko jedną opcję pkt.1 dla niepełnoletnich i pkt.2 dla pełnoletnich. 1) Zobowiązuje się do zapewnienia opieki nad dzieckiem na czas podróży na miejsce wypoczynku oraz od momentu zakończenia wypoczynku do chwili powrotu. Oświadczam, że osobą odpowiedzialną za odbiór dziecka z miejsca wypoczynku w dniu 21.08.2015 r. do godz. 16.00 będzie... Legitymująca/y się dowodem osobistym o nr. (dotyczy osób niepełnoletnich)..... (czytelny podpis ojca, matki lub opiekuna) 2) Zobowiązuje się do zapewnienia opieki nad dzieckiem na czas podróży na miejsce wypoczynku oraz od momentu zakończenia wypoczynku do chwili powrotu. Upoważniam dziecko do samodzielnego powrotu do domu w dniu 21.08.2015 r., jednocześnie biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo, zdrowie i życie dziecka podczas powrotu do domu tj. 21.08.2015 r. od godziny 14.00. (dotyczy tylko osób pełnoletnich).... (czytelny podpis ojca, matki lub opiekuna) * Właściwe podkreślić 4
III. Zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Wakacyjnych Warsztatów Muzycznych dla młodzieży i w pełni go akceptuję. W razie złamania któregokolwiek z jego punktu, wychowawca mnie o tym powiadomi telefonicznie. Gdyby uchybienie było rażące zobowiązuję się do natychmiastowego odebrania dziecka z warsztatów na swój koszt, bez możliwości zwrotu pieniędzy lub ich części..... (czytelny podpis ojca, matki lub opiekuna) IV. Organizator WAKACYJNYCH WARSZTATÓW ma prawo przydzielić uczestnika do grupy warsztatowej, odpowiadającej jego wiekowi i kompetencjom. 5
Informacje dla rodziców/opiekunów 1. Wypełnioną kartę kwalifikacyjną wraz z załącznikami należy przesłać pod adres: Wyższa Szkoła Kultury Społecznej i Medialnej w Toruniu, ul. św. Józefa 23/35, 87-100 Toruń, z dopiskiem WARSZTATY WAKACYJNE w terminie najpóźniej do 31 lipca 2015 r. 2. Przy kwalifikowaniu do udziału w warsztatach będzie brana pod uwagę kolejność zgłoszeń! 3. Do wypełnionej karty należy dołączyć opinię ks. proboszcza. Bez tej informacji zgłoszenie nie będzie rozpatrywane. 4. Faktem stwierdzającym dokonanie opłaty za wyżywienie jest posiadanie przez uczestnika dowodu wpłaty. Opłatę należy wpłacić na konto: Bank Pocztowy S.A. I oddział w Toruniu; nr rachunku: 24 1320 1120 2565 2484 2000 0001 tytułem: Warsztaty Wakacyjne_ Imię i Nazwisko uczestnika 5. Prosimy, aby uczestnik warsztatów koniecznie zabrał ze sobą: - śpiwór - notatnik i długopis - dokument tożsamości (dowód osobisty albo legitymacja szkolna) - potwierdzenie wpłaty za wyżywienie - instrument (jeśli jest osobą grającą) 6. Informację o zakwalifikowaniu/niezakwalifikowaniu na wypoczynek otrzymają Państwo drogą pocztową lub elektroniczną (e-mail). 7. W punkcie II Załącznika nr 1 dotyczącym powrotu należy wybrać tylko jedną opcję: pkt.1 dla niepełnoletnich lub pkt. 2 dla pełnoletnich. 8. Nieobecność na warsztatach (bez formalnego zgłoszenia rezygnacji w terminie najpóźniej 7 dni roboczych przed datą rozpoczęcia warsztatów) nie zwalnia uczestnika z obowiązku uiszczenia opłaty w całości. 6
Załącznik nr 2 do Karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku /wypełniają tylko osoby zainteresowane udziałem w warsztatach muzycznych/ Kwestionariusz dla uczestnika Warsztatów Muzycznych (niepotrzebne i nieprawidłowe skreślić, miejsca wykropkowane uzupełnić) 1. Imię i nazwisko... 2. Wiek... 3. Miejsce zamieszkania... 4. Parafia... 5. Adres e-mail (do ewentualnej korespondencji)... 6. Śpiewam / gram na... 7. Gram od... lat... 8. Chodzę /chodziłem(am) do Szkoły Muzycznej.. stopnia, do.klasy /ogniska muzycznego/ innej szkoły muzycznej (jakiej?)...... przez okres: (ilość lat) 9. Śpiewam w głosie: sopran / alt / tenor / bas 10. Śpiewam z nut / nie potrafię czytać nut 11. Moje zaangażowanie muzyczne (gdzie gram/ śpiewam; festiwale, warsztaty, wydarzenia muzyczne większe lub mniejsze)....................... (podpis uczestnika) UWAGA! Do udziału w Warsztatach Muzycznych zapraszamy osoby uzdolnione muzycznie; grające na instrumentach lub śpiewające z nut, dlatego niezbędne jest wypełnienie powyższych informacji. 7