Czas. Stomatol., 2008, 61, 6, 420-427 2008 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Analiza problemów występujących w opiece stomatologicznej dorosłych pacjentów niepełnosprawnych umysłowo The analysis of problems encountered during dental treatment of adult patients with mental disability Bogusława Manowska, Dorota Diechtiarow, Piotr Arkuszewski Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Onkologicznej Instytutu Chirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Arkuszewski Summary Introduction: The authors discuss health care problems and qualification criteria in dental treatment of mentally disabled adult patients. It concerns outpatient treatment under local or general anaesthesia. Aim of the study: To analyse problems encountered during dental treatment of adult patients with mental disability. Material and methods: The study comprised 512 patients with mental disability who were treated between 1999-2007 in a specialist dental surgery affiliated to Medical Rescue and Emergency Response services in Lodz. The problems that may be encountered by teams of dental surgeons and anaesthetists before, during and after surgeries performed under general anaesthesia are discussed. The data was obtained through detailed analysis of medical histories of all the patients covered by the study. Conclusions: The majority of patients required general anaesthesia during dental treatment. It is also necessary to increase awareness of dental health care among carers, social workers and doctors who look after mentally disabled adult patients. Streszczenie Wprowadzenie: autorzy omawiają problemy oraz zasady kwalifikacji dorosłych pacjentów niepełnosprawnych umysłowo do zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu miejscowym i ogólnym w warunkach ambulatoryjnych. Cel pracy: analiza problemów występujących w opiece stomatologicznej niepełnosprawnych umysłowo dorosłych pacjentów. Materiał i metody: badaniem objęto 512 niepełnosprawnych pacjentów różnego stopnia leczonych w latach 1999-2007 w specjalistycznym gabinecie stomatologicznym istniejącym przy Wojewódzkiej Stacji Ratownictwa Medycznego w Łodzi. Omówiono problemy z jakimi mogą się spotykać zespoły stomatologiczno-anestezjologiczne, zarówno przed, w trakcie, jak i po zabiegach wykonanych w znieczuleniu ogólnym. Dane uzyskano na podstawie wnikliwej analizy historii chorób pacjentów. Podsumowanie: większość pacjentów z badanej grupy wymagała zastosowania w trakcie leczenia stomatologicznego znieczulenia ogólnego. Konieczne jest podniesienie stomatologicznej świadomości zdrowotnej wśród opiekunów, pracowników socjalnych oraz lekarzy sprawujących opiekę nad dorosłymi pacjentami niepełnosprawnymi umysłowo. KEYWORDS: mental disability, general anaesthesia, dental practice HASŁA INDEKSOWE: upośledzenie umysłowe, znieczulenie ogólne, praktyka stomatologiczna 420
2008, 61, 6 Opieka stomatologiczna pacjentów niepełnosprawnych umysłowo Wstęp Dorośli pacjenci z upośledzeniem umysłowym różnego stopnia stanowią problem wielu ośrodków medycznych. Upośledzenie umysłowe pacjentów jest stanem mogącym wynikać z różnych przyczyn. Mogą to być wrodzone wady ośrodkowego układu nerwowego, wady i zespoły uwarunkowane genetycznie, np. zespół Downa, a także nabyte jako skutek urazu okołoporodowego i powikłań po leczeniu np. zapalenia mózgu, zapaleniu opon mózgowo rdzeniowych lub urazów ośrodkowego układu nerwowego. Ze względu na ograniczone porozumiewanie się z chorym, a często całkowity brak możliwości nawiązania kontaktu, to zarówno diagnostyka, jak i leczenie wszelkich dolegliwości są znacznie utrudnione. W wielu przypadkach opierać się można jedynie na sugestiach i wnikliwej obserwacji osób z najbliższego otoczenia chorego. Dlatego leczenie pacjentów upośledzonych umysłowo stanowi problem zarówno podstawowej opieki zdrowotnej, jak i leczenia specjalistycznego, w tym również stomatologicznego. Pacjenci szczególnej troski, a przede wszystkim umysłowo upośledzeni stanowią istotny problem wielu gabinetów stomatologicznych. U większości chorych niemożliwe jest wykonanie nawet wstępnego badania stomatologicznego, nie mówiąc o wykonaniu właściwego zabiegu. Z tego powodu w wielu przypadkach konieczne jest zastosowanie u chorych znieczulenia ogólne. W każdym, planowanym postępowaniu określa się wskazania dla danego pacjenta do zabiegów z zakresu stomatologii. Po wykonaniu badania podmiotowego i przedmiotowego ocenia się wskazania do znieczulenia miejscowego lub ogólnego. Wskazania do zastosowania znieczulenia ogólnego w leczeniu stomatologicznym stwierdza się w przypadku: chorych psychicznie, upośledzonych umysłowo, nadpobudliwych, nerwowo chorych z dentofobią, ze stwierdzoną odpornością na środki znieczulające miejscowo, uczulonych na środki znieczulające miejscowo, z rozlanymi stanami zapalnymi okolicy szczękowo-twarzowej, zakwalifikowanych do mnogich ekstrakcji zębów, wnioskujących o wykonanie zabiegu w znieczuleniu ogólnym, dzieci szczególnie nerwowych tzw. szczególnej troski [1, 8]. W gabinetach stomatologicznych w warunkach ambulatoryjnych przyjęto znieczulać ogólnie pacjentów ogólnie zdrowych, bez jakichkolwiek dolegliwości układowych, kwalifikowanych do grupy 1 lub 2 według ASA (ang. American Society of Anestestesiologists). Podział uwzględnia pięć grup w tym: grupa 1 w pełni zdrowy pacjent, grupa 2 choroby ogólne, przebiegające bez ograniczania wydolności krążeniowo-oddechowej, grupa 3 ciężkie choroby ogólne, ograniczające wydolność, grupa 4 ciężkie choroby ogólne, które zagrażają życiu pacjenta, grupa 5 pacjent umierający [1, 2, 6, 8,10]. Przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego w warunkach ambulatoryjnych są: choroby układu sercowo naczyniowego (przebyty zawał mięśnia sercowego przed upływem 6 miesięcy, nieustabilizowana dusznica bolesna, nadciśnienie tętnicze), cukrzyca niewyrównana, niedokrwistość niewyrównana lub sierpowata, ciężkie zaburzenia wątroby lub nerek, nadczynność lub niedoczynność tarczycy, porfiria, ciąża, zaburzenia neurologiczne (np. miopatia lub stwardnienie rozsiane), patologia kręgosłupa szyjnego, stany zmniejszające drożność dróg oddechowych (np. obrzęk naczynioruchowy, zapalenie tkanki łącznej okolicy podżuchwowej), szczękościsk [1, 9]. 421
B. Manowska i in. Czas. Stomatol., Zabiegi stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym są trudne i obarczone wysokim ryzykiem. W związku z tym dla dobra pacjenta i uniknięcia ewentualnych powikłań konieczna jest ścisła współpraca zespołu stomatologiczno anestezjologicznego oraz szczegółowa kwalifikacja chorych do zabiegu, który jest wykonywany w specjalnych warunkach [4, 7]. Istotne jest również odpowiednie przygotowanie i wyposażenie gabinetu w aparat do znieczuleń ogólnych, zestaw leków do prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej, kompletny zestaw AMBU, laryngoskop, zestaw rurek intubacyjnych, urządzenie do odsysania i cewniki, źródło tlenu medycznego (do prowadzenia wentylacji 100% tlenem), aparat do monitorowania EKG, defibrylator i pulsoksymetr. Obok gabinetu musi znajdować się sala wybudzeń umożliwiająca medycznemu personelowi obserwację chorego do chwili odzyskania przez niego pełnej świadomości. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci niepełnosprawni umysłowo ze względu na złożone problemy zdrowotne, takie jak: zaburzenia somatyczne, defekty intelektualne, uboczne skutki stosowanych leków, towarzyszące choroby i nawyki). Często złe warunki społeczne i socjalne w jakich żyją (rodziny patologiczne, trudna sytuacja finansowa), mają duży wpływ na stan jamy ustnej tej grupy pacjentów. W wielu przypadkach opiekunowie nie dbają regularnie o stan uzębienia swoich podopiecznych, a do lekarza stomatologa zgłaszają się wtedy, gdy pojawia się ból lub obrzęk. Utrudniony kontakt z chorym i przyzwyczajenia dietetyczne (dieta papkowata, często węglowodanowa) także nie sprzyjają higienie jamy ustnej, w konsekwencji czego znacznie wzrasta ryzyko rozwoju zapaleń przyzębia oraz powstania zaawansowanej próchnicy i jej powikłań. Ponadto stosowane przez chorych leki np. przeciwpadaczkowe (fenytoina) wpływają na pogłębienie paradontopatii [4]. Jest niewiele specjalistycznych ośrodków, które zapewniają niepełnosprawnym umysłowo leczenie w znieczuleniu ogólnym. Wynika to z konieczności zapewnienia odpowiednich warunków oraz wyposażenia, które zezwalają na bezpieczne wykonanie zabiegów stomatologicznych według określonych standardów. Poza tym pacjenci rekrutujący się z mniejszych miejscowości lub wsi położonych z dala od ośrodków medycznych nie wiedzą o możliwości wykonania specjalistycznych zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym. Te aspekty sprawiają, iż stale wzrasta w Polsce liczba osób niepełnosprawnych umysłowo z zaawansowanymi zmianami w obrębie zębów i przyzębia, zarówno o charakterze ostrym, jak i przewlekłym [5]. Cel pracy Celem niniejszej pracy była analiza i ocena problemów występujących w opiece stomatologicznej dorosłych pacjentów niepełnosprawnych umysłowo. Materiał i metody badań Badaniem objęto 518 chorych pełnoletnich leczonych w specjalistycznym gabinecie stomatologicznym istniejącym przy Wojewódzkiej Stacji Ratownictwa Medycznego w Łodzi, w latach 1999 2007. W badanej grupie było 230 kobiet, tj. 44% i 288 mężczyzn, którzy stanowili 56% chorych (tab. 1). Ze względu na specyficzne uwarunkowania wykonywanych zabiegów badanej przez nas grupy pacjentów leczenie stomatologiczne polegało na: wypełnianiu ubytków próchnicowych, 422
2008, 61, 6 Opieka stomatologiczna pacjentów niepełnosprawnych umysłowo T a b e l a 1. Chorzy upośledzeni umysłowo według płci Płeć Liczba Procent Kobiety 230 44% Mężczyźni 288 56% Ogółem 518 100% leczeniu endodontycznym zębów przednich, ekstrakcjach zębów oraz innych drobnych zabiegach z zakresu chirurgii stomatologicznej, wypełnianiu ubytków próchnicowych, poprawie stanu higieny jamy ustnej usunięcie kamienia i osadu nazębnego. Zabiegi wykonywane były zarówno w znieczuleniu ogólnym, jak i w znieczuleniu miejscowym. Zasadniczy wpływ na rodzaj zastosowanego znieczulenia miała kondycja psychofizyczna pacjenta. Charakter planowanego zabiegu odgrywał przy tym wyborze rolę drugorzędną. Pacjentami gabinetu były osoby z domów pomocy społecznej dla niepełnosprawnych oraz niepełnosprawni skierowani przez lekarzy rodzinnych i lekarzy dentystów z przychodni rejonowych. Leczenie zachowawcze i chirurgiczne u ww. pacjentów wykonywano po zastosowaniu znieczulenia ogólnego dożylnego, bądź znieczulenia miejscowego. Zabiegi wykonywane były w warunkach ambulatoryjnych przez wyspecjalizowany zespół w składający się z lekarza stomatologa, lekarza anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej. Przyjęto, że czas pojedynczego zabiegu nie powinien przekroczyć 45 minut, a chory (pod opieką osoby towarzyszącej) powinien opuścić ambulatorium po kolejnych 60 minutach. W przypadku konieczności zastosowania znieczulenia ogólnego stosowana była następująca procedura: 1) lekarz stomatolog, po wstępnej kwalifikacji do znieczulenia ogólnego, zleca konsultację internistyczną, uzupełnioną badaniami dodatkowymi: morfologią krwi, czasem krwawienia i krzepnięcia, stężeniem elektrolitów, mocznika i kreatyniny. Jeżeli jest to możliwe, zaleca również, by pacjent wykonał zdjęcie pantomograficzne, zdjęcie RTG klatki piersiowej oraz EKG (w przypadku osób, które ukończyły 40 rok życia), 2) opiekuna pacjenta informuje się o tym, że: na wyznaczoną wizytę chory powinien zgłosić się na czczo tak, aby od czasu ostatniego spożycia napoju, bądź pokarmu upłynęło co najmniej 6 godzin (wyjątek stanowią leki, które muszą być bezwzględnie przyjęte, popite minimalną ilością wody), niezbędna jest obecność osoby towarzyszącej (z uwagi na konieczność zagwarantowania pacjentowi poczucia bezpieczeństwa i należytej opieki w drodze do domu po zabiegu), w dniu zabiegu pacjent nie może być bezpośrednio po lub w trakcie infekcji górnych dróg oddechowych, 3) opiekunowi pacjenta przedstawia się szczegółowo: planowany przebieg leczenia i warunki, w których zostanie ono wykonane oraz ryzyko możliwych powikłań zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej [3], 423
B. Manowska i in. Czas. Stomatol., 4) opiekun prawny pacjenta wyraża pisemną zgodę na przedstawiony plan leczenia, 5) jeżeli stan zdrowia pacjenta pozwala na wykonanie zabiegu w znieczuleniu ogólnym, anestezjolog wykonuje znieczulenie dożylne, po czym do pracy przystępuje stomatolog i asysta, wykonując właściwy zabieg (w toku każdego zabiegu: zwraca się szczególną uwagę na odpowiednie ułożenie głowy pacjenta z wysuniętą żuchwą, kontroluje się krwawienie z okresowym odsysaniem krwi i śliny zalegających w jamie ustnej, często zmienia się tampony oraz okresowo przerywa czynności stomatologiczne celem poprawy drożności dróg oddechowych) [7], 6) bezpośrednio po wybudzeniu pacjent jest przewożony do sali wybudzeniowo-obserwacyjnej, gdzie przebywa pod nadzorem wykwalifikowanego personelu medycznego, aż do momentu odzyskania pełnej sprawności psychofizycznej sprzed zabiegu, po czym zwalniany jest do domu pod opieką osoby towarzyszącej [4]. Wyniki Najliczniejszą grupę stanowiły osoby w przedziale wiekowym od 18 do 30 roku życia tj. 292 chorych, którzy stanowili 56,5% wszystkich pacjentów (tab. 2.). Najmniejszą grupę reprezentowali pacjenci po 61 roku życia tj. tylko 8 osób. W większości chorzy byli mieszkańcami miast 446 osób, przy czym 319 osób (61,5%) to mieszkańcy Łodzi (tab. 3). Tylko 72 osoby (13,9%) pochodziły ze wsi, a 127 pacjentów (24,5%) zamieszkiwało mniejsze miasta. Spośród 518 przyjętych pacjentów 348 (67,2%) przebywało na stałe w domach rodzinnych (tab. 4). Tylko 32,8%, a więc 170 chorych było mieszkańcami domów pomocy społecznej. Z analizy historii chorób wszystkich pacjentów wynika, iż najczęstszą przyczyną niepełnosprawności był niedorozwój umysłowy, epilepsja i mózgowe porażenie dziecięce, a znacznie rzadziej inne choroby, jak: zespół Downa, T a b e l a 2. Chorzy upośledzeni umysłowo według płci i wieku Płeć/Wiek 18 30 31 40 41 50 51 60 > 61 Kobiety 127 63 22 12 6 Mężczyźni 165 67 35 19 2 Razem 292 130 57 31 8 % 56,5 25 11 6 1,5 T a b e l a 3. Chorzy upośledzeni umysłowo według miejsca zamieszkania Miejsce zamieszkania Liczba % Łódź 319 61,5 Inne miasto 127 24,5 Wieś 72 14 Razem 518 100 424
2008, 61, 6 Opieka stomatologiczna pacjentów niepełnosprawnych umysłowo T a b e l a 4. Chorzy upośledzeni umysłowo według miejsca pobytu Miejsce pobytu chorego Ogółem dom rodzinny Dom Pomocy Społecznej 348 170 518 67,2% 32,8% 100% T a b e l a 5. Badani pacjenci według przyczyny niepełnosprawności Przyczyna niepełnosprawności Liczba chorych % Niedorozwój umysłowy 240 47 Padaczka 101 19,4 Mózgowe porażenie dziecięce 99 19,1 Zespół Downa 27 5,2 Encefalopatia 17 3,2 Schizofrenia 6 1,15 Wodogłowie 6 1,15 Zespół otępienno charakteropatyczny 4 0,7 Autyzm 4 0,7 Guzy mózgu 4 0,7 Inne 10 1,9 Razem 518 100 encefalopatia, schizofrenia, lub wodogłowie (tab. 5). W omawianej grupie 518 pacjentów leczenie wykonywano w znieczuleniu ogólnym u 375 chorych 72,4% (tab. 6). U pozostałych 143 chorych w znieczuleniu miejscowym. U żadnego chorego nie udało się wykonać leczenia bez zastosowania znieczulenia. W badanej grupie chorych leczenie zachowawcze było terapią wystarczającą tylko u 188 (36,29%) pacjentów. Leczenie zachowawcze i chirurgiczne wykonano u 255 chorych, tj. prawie 50% omawianej grupy (tab. 7). Leczenie wyłącznie chirurgiczne było zastosowane u 75 (14,48%) chorych. Omówienie wyników i dyskusja Z przedstawionych danych wynika, że najliczniejszą grupę pacjentów stanowiły osoby pomiędzy 18 a 30 rokiem życia (zarówno kobiety, jak i mężczyźni), zaś najczęstszymi przyczynami niepełnosprawności były: niedorozwój umysłowy, epilepsja oraz mózgowe porażenie dziecięce. W ponad 72% przypadków jedynym i skutecznym sposobem wy- 425
B. Manowska i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 6. Chorzy upośledzeni umysłowo według zastosowanego znieczulenia Rodzaj znieczulenia miejscowe ogólne Ogółem 143 375 518 27,7% 72,3% 100% T a b e l a 7. Chorzy upośledzeni umysłowo według zastosowanego leczenia stomatologicznego zachowawcze Rodzaj zastosowanego leczenia chirurgiczne zachowawcze oraz chirurgiczne Ogółem 188 75 255 518 36,4% 14,6% 49% 100% konania leczenia stomatologicznego było zastosowanie znieczulenia ogólnego dożylnego. Bezpiecznie wykonanie zabiegu w znieczuleniu miejscowym z osiągnięciem zamierzonego efektu terapeutycznego, możliwe było jedynie w 28% przypadków. Stan zdrowia jamy ustnej leczonych pacjentów wymagał najczęściej łącznego zastosowania leczenia zachowawczego i chirurgicznego (49%). Zdecydowanie mniejszą grupę stanowili pacjenci leczeni tylko zachowawczo (36,4%), bądź tylko chirurgicznie (14,6%). Pacjenci w omawianej grupie w większości byli mieszkańcami miast, głównie Łodzi (61,5%). Należy zwrócić uwagę, że większość chorych zamieszkiwała domy rodzinne (67,2%). Wynika to z faktu, że domy pomocy społecznej nie kładą mocnego nacisku na regularną opiekę stomatologiczną swoich podopiecznych. Najczęściej pacjenci są zgłaszani do ww. poradni, gdy pojawia się ból lub obrzęk. Opiekunowie chorych mieszkający na wsi mają często problem ze zorganizowaniem transportu do gabinetu stomatologicznego, bądź nie są świadomi możliwości korzystania przez swoich podopiecznych ze specjalistycznego leczenia stomatologicznego. Na podstawie analizy postępowań leczniczych, w których stosowano znieczulenie ogólne, zaobserwowano, że najczęstszym problemem (50% przypadków) było samo wprowadzenie pacjenta do gabinetu stomatologicznego oraz założenie u chorego venflonu (25% przypadków). W trakcie zabiegów niejednokrotnie występowały trudności związane z zabezpieczeniem prawidłowej wentylacji chorego. Zdarzało się, iż po odzyskaniu przytomności pacjenci byli nadmiernie pobudzeni i nie wyrażali zgody na pobyt w sali wybudzeń (20% przypadków). Podczas leczenia chorych w znieczuleniu miejscowym najczęściej spotykano się z następującymi problemami: utrzymaniem odpowiedniej widoczności pola zabiegowego, brakiem współpracy ze strony pacjenta podczas procedur stomatologicznych, lękiem pacjenta przed narzędziami stomatologicznymi. 426
2008, 61, 6 Opieka stomatologiczna pacjentów niepełnosprawnych umysłowo Podsumowanie U większości dorosłych pacjentów niepełnosprawnych umysłowo leczenie stomatologiczne jest możliwe jedynie po zastosowaniu znieczulenia ogólnego. Konieczne jest podniesienie stomatologicznej świadomości zdrowotnej wśród opiekunów, pracowników socjalnych oraz lekarzy sprawujących opiekę nad dorosłymi pacjentami niepełnosprawnymi umysłowo. Piśmiennictwo 1. Bladowski M, Iwanowska Sosnowska M, Nischk M: Wskazania i przeciwwskazania do przeprowadzenia zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym. Red. Z. Jańczuk w Znieczulenie ogólne w stomatologii klinicznej. Tryb ambulatoryjny. Część I. Wydawnictwo Czelej Lublin 2001, str. 24-35. 2. Dembo J B: The use of intravenous anaesthesia and sedation techniques in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 1993, 51, 4: 346-351. 3. Kodeks Etyki Lekarskiej z dnia 14.12.1991. Rozdział I. Prawa pacjenta, art. 9-11, 13-23. 4. Krajewski W, Szczęsny P, Sojecka K: Materiały Naukowe. Zabiegi stomatologiczne u chorych z upośledzeniem umysłowym. IV Konferencja Naukowo-Szkoleniowa, Szczyrk 1-4.03.2001, str. 49-56. 5. Maestre C: The use of general anaesthesia for tooth exstraction in young handicapped adults in France. Br Dent J 1996, 180, 8: 297-302. 6. Manley M C, Skelly A M, Hamilton A G: Dental treatment for people with challenging behaviour: general anaesthesia or sedation? Br Dent J 2000, 188, 7: 358-360. 7. Mitchell L, Mitchell D A: Znieczulenie ogólne u ambulatoryjnych pacjentów stomatologicznych. Pod red. K. Mostowika. Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1995, str. 606-616. 8. Naskręt M: Znieczulenie ogólne do zabiegów stomatologicznych wykonywanych w warunkach pozaszpitalnych. Czas Stomatol 1995, XLVIII, 6: 387-394. 9. Roberts G J: Practical techniques. Dental Update 1990, 17, 5: 190-196. 10. Szymańska J, Bogucka-Gordziejko M: Zabiegi stomatologiczne wykonywane w znieczuleniu ogólnym u pacjentów w wieku rozwojowym. Czas Stomatol 1999, LIII, 9: 591-595. Otrzymano: dnia 29.IV.2008 r. Adres autorów: 90-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22 Tel./Fax: 042 677 67 88 427