Załącznik nr 1 do Wytycznych Instytucji Zarządzającej w zakresie kontroli i monitorowania projektów SPRAWOZDA W ZAKRESIE MONITOROWANIA PROJEKTU W OKRESIE TRWAŁOŚCI = złożenie sprawozdania korekta Nr i nazwa Osi priorytetowej Nr i nazwa działania/schematu Nr projektu Tytuł projektu Nazwa Beneficjenta Data zakończenia realizacji - data ostatniej płatności IZ Termin końcowy zachowania trwałości projektu (wypełnia IZ) Okres sprawozdawczy rrrr lub dd-mm-rrrr 1 I. Informacje ogólne 1. Czy w okresie sprawozdawczym cel projektu został zachowany? (Jeżeli nie, to należy wyjaśnić przyczyny) 2. Czy w okresie sprawozdawczym zaszły zmiany w formie prawnej Beneficjenta?... 3. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji wynikającej ze zmiany charakteru własności elementu infrastruktury? (np. sprzedano zakupione/wytworzone środki trwałe, wartości niematerialne i prawne/poddane robotom budowlanym obiekty).... 1 Zaleca się pełne wpisanie daty dla pierwszego i ostatniego roku okresu trwałości.
4. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji polegającej na zaprzestaniu działalności produkcyjnej ( działalności Beneficjenta, która została dofinansowana w ramach projektu).... 5. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji mającej wpływ na charakter lub warunki realizacji projektu? (np. infrastruktura powstała podczas realizacji projektu została wykorzystana na inny niż przewidziany we wniosku cel)... 6. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji powodującej uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przez beneficjenta lub inny podmiot? (np. na przedmiot objęty projektem uzyskano dofinansowanie ze środków publicznych wspólnotowych bądź krajowych, dofinansowano projekt z innych źródeł, np. NFOŚiGW, nastąpiło umorzenie kredytu;, bądź oddano go w leasing, najem,.... 7. Czy w trakcie trwania okresu realizacji projektu lub po jego zakończeniu projekt został skontrolowany przez instytucję zewnętrzną inną aniżeli IZ MRPO np. NIK, UKS, UZP? (Jeżeli tak to należy podać zakres, termin przeprowadzenia kontroli oraz załączyć wyciąg z wyników kontroli- fragment w zakresie dotyczącym zrealizowanego projektu)...... II. Promocja projektu 1. Czy Beneficjent stosuje odpowiednie środki informowania i promocji projektu, zgodnie z umową zawartą w ramach MRPO? 2. Proszę wymienić instrumenty informacji i promocji, które są stosowane dla projektu. (Instrumentami informacji i promocji projektu są m.in. tablice informacyjne, stałe tablice pamiątkowe, naklejki informacyjne, billboardy, plakaty, dyplomy, certyfikaty, publikacje, ulotki itd.).... Strona 2 z 7
III. Wskaźniki realizacji projektu 1. Czy osiągnięte na zakończenie realizacji projektu wskaźniki produktu zostały utrzymane? CZĘŚCIOWO Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość wskaźnika potwierdzona na kontroli projektu na zakończenie realizacji Rok osiągnięcia Stan obecny utrzymane/ zmodyfikowane (W przypadku odpowiedzi lub CZĘŚCIOWO należy opisać odstępstwa w zakresie wartości osiągniętych i utrzymanych wskaźników oraz wskazać zaistniałe zmiany). 2. Czy wskaźniki rezultatu planowane do osiągnięcia po zakończeniu realizacji projektu zostały osiągnięte? CZĘŚCIOWO Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa wg wniosku o dofinansowanie na rok sprawozdawczy Wartość osiągnięta w roku sprawozdawczym Uwagi (w przypadku rozbieżności pomiędzy zakładana wielkością docelową a osiągniętą należy opisać przyczyny) (W przypadku zmian w osiągniętej wartości wskaźnika rezultatu w okresie od zakończenia kontroli końcowej projektu do sprawozdania należy załączyć oświadczenie o osiągnięciu wskaźników w danym roku lub braku jego osiągnięcia wraz z podaniem powodów i wyjaśnień braku ich osiągnięcia. Dodatkowo należy dostarczyć kopie dokumentów potwierdzające ich realizację np. umowy o pracę, zdjęcia itp.) Strona 3 z 7
IV. Kwalifikowalność podatku VAT 1. Czy w projekcie podatek VAT był: KWALIFIKOWALNY KWALIFIKOWALNY W przypadku, gdy zaznaczono odpowiedź niekwalifikowalny Beneficjent nie wypełnia dalszej części pytań w zakresie Kwalifikowalności podatku VAT. W przypadku, gdy VAT rozliczany jest strukturą Beneficjent winien zaznaczyć odpowiedź Kwalifikowalny 2. Czy Beneficjent jest czynnym podatnikiem VAT: (ewentualne uwagi) W przypadku, gdy zaznaczono odpowiedź Beneficjent nie wypełnia dalszej części pytań w zakresie kwalifikowalności podatku VAT oraz ankiety VAT Jeżeli Beneficjent zaznaczy w pyt. 1 i 2 odp. zobligowany jest do sporządzenia Ankiety (zgodnie z załącznikiem nr 1a do Wytycznych Instytucji Zarządzającej MRPO w zakresie kontroli i monitorowania projektów) oraz załączenia jej do Sprawozdania. 3. Czy Beneficjent prowadzi sprzedaż opodatkowaną związaną z przedmiotowym projektem? 4. Czy do dnia sporządzenia niniejszego sprawozdania wystąpiły zmiany, które wpłynęły lub mogą wpłynąć na możliwość odzyskania podatku VAT w związku ze zrealizowanym projektem? 5. Czy dokonano korekty deklaracji VAT związanej z wydatkami objętymi projektem za okres, w którym przysługiwało prawo do obniżenia podatku należnego w związku z realizacją projektu? (W przypadku, gdy zaznaczono odpowiedź należy określić kwotę korekty VAT, opisać z jakiego powodu dokonano korekty oraz dołączyć kopię deklaracji) V. Generowanie dochodu w projekcie 1. Czy projekt: a) był realizowany w ramach Działań 4.1 Rozwój infrastruktury drogowej lub 7.4 Poprawa bezpieczeństwa ekologicznego oraz ochrona przed skutkami klęsk żywiołowych lub 9.3 Przygotowanie inwestycji strategicznych MRPO? b) był objęty zasadami pomocy publicznej? c) jest mniejszy lub równy 1 mln euro? Strona 4 z 7
W przypadku trzykrotnego udzielenia odpowiedzi na pytanie nr 1 należy przejść do kolejnych pytań, tj. pytań nr 2 i nr 3. W pozostałych przypadkach udzielanie odpowiedzi na kolejne pytania (nr 2 i 3) nie jest wymagane. 2. Czy w ramach projektu pojawiły się inne lub/i nowe źródła przychodów, o których mowa w art. 55 ust. 1 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006? W przypadku udzielenia odpowiedzi należy dokonać aktualizacji analizy finansowej i przedłożyć ją wraz ze sprawozdaniem, w celu weryfikacji przyznanego poziomu dofinansowania. W przypadku udzielenia odpowiedzi należy uzasadnić swoją odpowiedź. Po dokonaniu odpowiedzi na niniejsze pytanie należy przejść do pytania nr 3. 3. Czy nastąpiły istotne zmiany w stosowanej dotychczas polityce taryfowej (cenowej)? W przypadku udzielenia odpowiedzi koniecznym będzie przedstawienia uzasadnienie wskazującego odpowiednio opis zmian jakie wystąpiły i ich wpływu na dochodowość projektu wraz z informacją na temat czynników, które je spowodowały, lub zaznaczenie, że nie nastąpiły żadne zmiany z polityce taryfowej. W przypadku udzielenia odpowiedzi Beneficjent winien dokonać aktualizacji analizy finansowej i przedłożyć ją wraz ze sprawozdaniem w celu weryfikacji przyznanego poziomu dofinansowania. VI Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi 1. Czy projekt zrealizowany przez Beneficjenta jest zgodny z deklaracją zawartą we wniosku o dofinansowanie w zakresie polityki równości szans? (Jeżeli nie, to należy wyjaśnić przyczyny) 2. Czy projekt zrealizowany przez Beneficjenta jest zgodny z deklaracją zawartą we wniosku o dofinansowanie w zakresie zgodności z polityką zrównoważonego rozwoju ochrona i poprawa jakości stanu środowiska? (Jeżeli nie, to należy wyjaśnić przyczyny)...... VII. Archiwizacja Strona 5 z 7
1. Miejsce przechowywania dokumentacji projektowej (w szczególności umowy o dofinansowanie wraz z załącznikami, oryginałów dokumentów przedstawianych do wniosków o płatność i na potrzeby kontroli na miejscu realizacji)? (należy podać adres) 2. Czy wskazane miejsce jest (właściwe podkreśl): A siedzibą Beneficjenta B miejscem realizacji projektu C inne:. 3. Czy sposób przechowywania dokumentacji umożliwia jej zachowanie przez okres wskazany w umowie o dofinansowanie? 4. Czy Beneficjent opracował/posiada odpowiednią już istniejącą procedurę archiwizacji, która uwzględnia czas przechowywania dokumentów określony w umowie o dofinansowanie? VIII. Wskazanie aktualnych danych kontaktowych Beneficjenta 1. Adres do korespondencji:.. 2. Nr tel.. 3. Nr fax. 4. Mail. Oświadczenie Beneficjenta Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Imię i Nazwisko 2 Adres Numer telefonu/faksu Data Pieczęć i podpis Lista załączników Lp. Nazwa załącznika Nie dotyczy 1 Ankieta do oświadczenia o kwalifikowalności podatku VAT 2 Ankietę podpisuje osoba, upoważniona do reprezentowania Beneficjenta (zgodnie z pkt. C1.8 wniosku aplikacyjnego) lub posiadająca do tego stosowne pełnomocnictwo (należy przekazać stosowne upoważnienie jako załącznik do ankiety). Strona 6 z 7
2 Zaktualizowana analiza finansowa (wersja papierowa oraz elektroniczna) 3 Kopia deklaracji VAT za styczeń lub za I kwartał roku, w którym składane jest sprawozdanie 4 Kopia indywidulanej interpretacji Izby Skarbowej w zakresie kwalifikowalności podatku VAT 5 Oświadczenie o osiągnięciu wskaźników rezultatu w danym roku lub braku jego osiągnięcia, wraz z kopiami dokumentów potwierdzającymi ich realizację 6 Kopia fragmentów wyników kontroli przeprowadzonych przez inne instytucje w zakresie projektu 7 Oświadczenie, zobowiązujące Beneficjenta do niezwłocznego poinformowania IZ MRPO o zmianie swojej sytuacji czy stanu prawnego, które to zmiany miałyby wpływ na treść przedstawionej interpretacji Izby Skarbowej 8 Ankieta NFZ (dotyczy jedynie ZOZ realizujących projekty w ramach działania 5.2, 6.3.a oraz 1.2 w zakresie sprzętu medycznego) ) 89 inne Strona 7 z 7