Koszyk Świadczeń Warszawa, 5.06.2008 Cel tworzenia koszyka świadczeń Określenie, do czego mają prawo ubezpieczeni w ramach systemu finansowanego ze środków publicznych Zdefiniowanie, co moŝe być oferowane w ramach ubezpieczeń dodatkowych Uszczelnienie systemu finansowania ze środków publicznych świadczeń opieki zdrowotnej 1
Świadczenia gwarantowane Świadczenie gwarantowane - świadczenie opieki zdrowotnej (w tym m.in. leki) w całości finansowane albo współfinansowane ze środków publicznych Świadczenia niegwarantowane Świadczenie niegwarantowane świadczenie opieki zdrowotnej niefinansowane ze środków publicznych 2
Kryteria kwalifikacji świadczeń do koszyka określone ustawowo 1) wpływ na poprawę zdrowia społeczeństwa przy uwzględnieniu: a) podstawowych priorytetów zdrowotnych, w szczególności dotyczących: leczenia chorób nowotworowych, leczenia chorób psychicznych, leczenia chorób układu krąŝenia, opieki nad kobietą w ciąŝy, opieki nad matką i dzieckiem, w tym przewlekłych chorób wieku dziecięcego, zapobiegania wypadkom i urazom oraz leczenia ich skutków, b) wskaźników zapadalności, chorobowości lub śmiertelności. Kryteria kwalifikacji świadczeń do koszyka c.d. 2) skutki następstw choroby lub stanu zdrowia, w szczególności prowadzące do: przedwczesnego zgonu, niezdolności do samodzielnej egzystencji w rozumieniu przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, niezdolności do pracy w rozumieniu przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, przewlekłego cierpienia, obniŝenia jakości Ŝycia. 3
Kryteria kwalifikacji świadczeń do koszyka c.d. 3) znaczenie dla zdrowia społeczeństwa, przy uwzględnieniu następujących cech: ratowania Ŝycia i prowadzenia do pełnego wyzdrowienia, ratowania Ŝycia i prowadzenia do poprawy stanu zdrowia, zapobiegania przedwczesnemu zgonowi, poprawiania jakości Ŝycia bez istotnego wpływu na jego długość. Kryteria kwalifikacji świadczeń do koszyka c.d. 4) skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo 5) poziom efektywności kosztów lub uŝyteczności 6) skutki finansowe dla podmiotów zobowiązanych do finansowania świadczeń ze środków publicznych 4
Zakres świadczeń finansowanych ze środków publicznych stan obecny 1. Szczegółowe katalogi świadczeń określone przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 2. Wykazy leków refundowanych, wykaz przedmiotów ortopedycznych oraz zakres świadczeń stomatologicznych, finansowane ze środków publicznych i określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia. 3. Świadczenia nie ujęte w załączniku do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podstawowa opieka zdrowotna Opieka lekarska i pielęgniarska w poz (opieka ambulatoryjna, w tym opieka w domu chorego, badania diagnostyczne). Świadczenia lekarza pielęgniarki poz udzielane w związku z zachorowaniem, poza godzinami pracy określonymi w umowie. Opieka pielęgniarska w środowisku nauczania i wychowania. 4,7 mld zł 5
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne porady specjalistyczne, np.: poradnia kardiologiczna; poradnia alergologiczna; poradnia ginekologiczna 3,3 mld zł Za wyjątkiem określonych w załączniku do ustawy o świadczeniach, np.: poradnictwo seksuologiczne, z wyłączeniem osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności Refundacja leków Leki podstawowe oraz leki recepturowe są wydawane za odpłatnością ryczałtową; Leki uzupełniające za odpłatnością w wysokości 30 % albo 50 % ceny leku; Leki stosowane w leczeniu chorób zakaźnych, psychicznych, upośledzeniu umysłowym i niektórych chorobach przewlekłych wydawane są bezpłatnie albo za opłatą ryczałtową albo za odpłatnością w wysokości 30 % albo 50 % ceny leku; Przy ustalaniu odpłatności uwzględniany jest limit ceny. Ponad 7 mld 6
Zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze Określono w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteria ich przyznawania, okresy uŝytkowania, a takŝe wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi podlegające naprawie w zaleŝności od wskazań medycznych 570 mln zł Rehabilitacja lecznicza Zakres zabiegów ustalony przez NFZ ok.1,3 mld zł 7
Leczenie stomatologiczne Wykaz świadczeń jest określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia (poszerzony zakres dla dzieci i kobiet w ciąŝy). 1,3 mld zł Lecznictwo uzdrowiskowe Świadczenia lecznictwa uzdrowiskowego (za wyjątkiem kosztów przejazdu na leczenie uzdrowiskowe i z leczenia uzdrowiskowego oraz częściowej odpłatności za koszty wyŝywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym ponoszonych przez ubezpieczonego w zaleŝności od standardu i sezonu od 7,5 zł do 30 zł) 392 mln zł 8
Świadczenia pielęgnacyjne-opiekuńcze i paliatywno-hospicyjne Świadczenia w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej (za wyjątkiem okreslonych kosztów wyŝywienia i zakwaterowania ponoszonych przez ubezpieczonego miesięczna opłata 250% najniŝszej emerytury, nie wiecej jednak niŝ 70 % miesięcznego dochodu). 734 mln zł Ratownictwo medyczne Działanie zespołów ratownictwa medycznego (finansowane z budŝetu państwa) 1,1 mld zł Działania szpitalnych oddziałów ratunkowych (finansowane przez NFZ) 27 mln zł 9
Programy profilaktyczne i zdrowotne 240 mln zł Leczenie psychiatryczne i uzaleŝnień 1,4 mld zł 10
Terapeutyczne programy lekowe Programy onkologiczne i nieonkologiczne 850 mln zł Świadczenia zdrowotne gwarantowane ze środków budŝetowych Ministra Zdrowia w 2008 r. Świadczenia wysokospecjalistyczne Programy zdrowotne Zakup szczepionek Ratownictwo medyczne Świadczenia dla osób nieubezpieczonych Pozostałe Przeszczepienie szpiku (autologicznego, allogenicznego od rodzeństwa identycznego w HLA lub od dawcy alternatywnego) Program badań przesiewowych noworodków w Polsce W celu wykonywania obowiązkowych Działalność lotniczych zespołów Dla osób, które spełniają kryterium dochodowe z ustawy o pomocy społecznej Świadczenia udzielane cudzoziemcom Przeszczepienie wątroby, nerki, nerki i trzustki, serca, płuca, serca i płuca oraz rogówki Immunoablacja w leczeniu aplazji szpiku Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych Narodowy program profilaktyki i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego na lata 2006-2008 szczepień ochronnych zgodnie z obowiązującym Kalendarzem szczepień ratownictwa medycznego realizowaneg o przez Lotnicze Pogotowie Ratunkowe Dla kobiet w ciąŝy i dzieci do 18 lat Dla chorych na gruźlicę i inne choroby zakaźne Świadczenia udzielane przez Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej dla kadry narodowej Radioterapia przy zastosowaniu specjalnej techniki naświetlania: stereotaktyczna, konformalna, niekoplanarna Brachyterapia ze sterotaksją mózgową Narodowy program leczenia hemofilii na lata 2005-2011 Leczenie antyretrowirusowe osób Ŝyjących z HIV w Polsce Dla chorych psychicznie, narkomanów i alkoholików Medycyna pracy - leczenie osób pracujących przy produkcji wyrobów zawierających azbest Operacje wad wrodzonych serca u Program prewencji i leczenia cukrzycy w Polsce Świadczenia dla osób niemowląt 2006-2008 skierowanych na leczenie poza Operacja wad serca i aorty piersiowej w krąŝeniu pozaustrojowym Program kompleksowej diagnostyki i terapii wewnątrzmacicznej w profilaktyce następstw powikłań wad rozwojowych i chorób płodu granicami kraju jeśli świadczenia nie są wykonywane w Polsce Diagnostyczne cewnikowanie serca, biopsja mięśnia sercowego u dzieci do 18 lat Narodowy program rozwoju medycyny transplantacyjnej na lata 2006-2009 Krajowy Program Zapobiegania AIDS Kardiologiczne zabiegi interwencyjne u dzieci do lat 18, w tym przezskórne zamykanie przecieków z uŝyciem zestawów zamykających Program monitorowania stanu zdrowia jamy ustnej populacji polskiej Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii Mechaniczne, pozaustrojowe wspomaganie serca pulsacyjnymi Program zapobiegania otyłości i nadwadze oraz przewlekłym chorobom niezakaźnym poprzez poprawę Ŝywienia i aktywność fizyczną Narodowy Program Profilaktyki i Rozwiązywania sztucznymi komorami Inne Problemów Alkoholowych 397,4 mln zł 396,9 mln zł 61,5 mln zł 37,6 mln zł 59,3 mln zł 25,6 mln zł 11
Finansowanie z budŝetu bezpłatnych obdukcji dla dzieci - ofiar przemocy w rodzinie (na wniosek rodziców) Leczenie szpitalne oddziały szpitalne Szczegółowe katalogi świadczeń określone przez NFZ, który planuje zastąpić je systemem rozliczeń opartym na Jednorodnych Grupach Pacjentów (JGP) 19 mld zł 12