Ocena zabezpieczenia chorych z udarem mózgu w zakresie dostêpnoœci pododdzia³ów udarowych w Polsce

ARTYKU ORYGINALNY/ORIGINAL PAPER Ocena zabezpieczenia chorych z udarem mózgu w zakresie dostêpnoœci pododdzia³ów udarowych w Polsce Evaluation of the accessibility of stroke units in Poland Anna Cz³onkowska 1,2, Iwona Sarzyñska-D³ugosz 1, Maciej Niewada 1,2, Adam Kobayashi 1,2, Danuta Ryglewicz 3 1II Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie 2Katedra i Zak³ad Farmakologii Doœwiadczalnej i Klinicznej, Akademia Medyczna w Warszawie 3I Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38, 5: 353 360 Streszczenie Wstêp i cel pracy: Zgodnie z za³o eniami Œwiatowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization WHO) ka - dy chory z udarem powinien mieæ dostêp do wyspecjalizowanej opieki medycznej, prowadzonej na oddziale udarowym lub przez specjalistyczny zespó³ udarowy. Celem pracy by³a ocena dostêpnoœci oraz jakoœci pododdzia³ów udarowych w Polsce. Materia³ i metody: Opracowano kwestionariusz pytañ dotycz¹cy struktury i personelu oddzia³u neurologicznego. Ankietê rozes³ano w ostatnim kwartale 2003 r. do wszystkich oddzia³ów neurologicznych. Oddzia³y neurologiczne podzielono na oddzia³y z pododdzia³ami udarowymi klasy A spe³niaj¹ce kryteria opracowane przez grupê ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu, klasy B spe³niaj¹ce powy sze kryteria warunkowo, klasy C niespe³niaj¹ce kryteriów, z pododdzia³ami udarowymi bez wyodrêbnionej struktury oraz na oddzia³y neurologiczne nieposiadaj¹ce pododdzia³ów udarowych. Klasyfikacjê oddzia- ³ów przedstawiono w styczniu 2004 r. konsultantom wojewódzkim celem ewentualnej weryfikacji uzyskanych danych. Wyniki: Otrzymano wype³nione ankiety od ordynatorów 194 z 222 oddzia³ów (87,4%). 97 oddzia³ów zadeklarowa³o, e ma pododdzia³y udarowe; 20 z nich to pododdzia³y udarowe klasy A, 56 klasy B, 14 klasy C oraz 7 pododdzia- ³y udarowe bez wyodrêbnionej struktury. Pozosta³e 97 oddzia³ów neurologicznych nie ma pododdzia³ów udarowych. Najczêœciej stwierdzanymi odstêpstwami przyczyniaj¹cymi Abstract Background and purpose: According to the World Health Organization (WHO) assumptions every patient with a stroke should be treated by a specialized stroke team or in a specialized stroke unit. The aim of our study was to evaluate the accessibility and eligibility of stroke units in Poland. Materials and methods: We have developed a questionnaire evaluating the structure and staff of neurological departments. The questionnaire was sent to all neurological departments in Poland in the last quarter of 2003. We grouped the departments in 5 categories: having a stroke unit of class A (fulfilling the criteria of the Experts of the National Program of Prevention and Treatment of Stroke guidelines), class B (conditionally fulfilling the criteria), class C (not fulfilling the criteria), departments having stroke units without a separate structure and departments without stroke units. The classification was shown to each provincial consultant in order to verify our data in January 2004. Results: We have received replies from 194 of 222 (87.4%) departments. 97 departments declared having a stroke unit: 20 class A, 56 class B, 14 class C and 7 stroke units without a separate structure. The remaining 97 departments do not have any stroke units. The most frequent problem that plays a role in the classification of departments was the deficit of staff or equipment. Conclusions: The stroke unit network in Poland is developing dynamically, but a significant number of the Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Anna Cz³onkowska, II Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii, ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa, e-mail: czlonkow@ipin.edu.pl Pracê otrzymano: 1.07.2004; przyjêto do druku: 22.09.2004 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38, 5 353

Anna Cz³onkowska, Iwona Sarzyñska-D³ugosz, Maciej Niewada, Adam Kobayashi, Danuta Ryglewicz W celu oceny jakoœci opieki nad pacjentem z udarem w Polsce opracowano kwestionariusz pytañ, dotycz¹cy struktury oddzia³ów neurologicznych wykorzystuj¹c ankietê z W³och, oceniaj¹c¹ charakterystykê opieki udarowej [13]. W ankiecie zawarto pytania dotycz¹ce zarówno ca³ego szpitala (rejon, typ szpitala, oddzia³y, liczba hospitalizacji, dostêpnoœæ badañ dodatkowych), jak i oddzia³u neurologicznego (personel, posiadanie wydzielonego pododdzia³u udarowego, wyposa enie oddzia³u, liczba hospitalizowanych chorych z udarem mózgu itp.). Ankietê rozes³ano do wszystkich oddzia- ³ów neurologicznych na terenie ca³ego kraju w ostatnim kwartale 2003 r. Sprawdzono wszystkie nades³ane ankiety, w przypadku w¹tpliwoœci przeprowadzano weryfikacjê telefoniczn¹. Przygotowano i uzupe³niono komsiê do ni szego zaklasyfikowania pododdzia³u udarowego by³y: niedostatki aparaturowe oraz niedobór personelu. Wnioski: Proces tworzenia sieci oddzia³ów udarowych na terenie Polski postêpuje dynamicznie, jednak istotna czêœæ utworzonych pododdzia³ów udarowych wymaga dalszego doposa enia w sprzêt, zwiêkszenia personelu oraz zmian organizacyjnych. S³owa kluczowe: udar, pododdzia³ udarowy, klasyfikacja. existing stroke units need more diagnostic equipment, staff and structural changes. Key words: stroke, stroke unit, classification. Wstêp i cel pracy Udar mózgu stanowi 3. przyczynê zgonów w krajach rozwiniêtych ekonomicznie, a w krajach rozwijaj¹cych siê 2. Jest tak e g³ówn¹ przyczyn¹ niesprawnoœci w populacji doros³ych [1]. Spoœród osób, które prze y- ³y 6 mies. od udaru u 48% utrzymuje siê niedow³ad po- ³owiczy, 22% nie mo e chodziæ samodzielnie, 24 53% wymaga ca³kowitej lub czêœciowej pomocy w czynnoœciach dnia codziennego, 12 18% ma zaburzenia mowy typu afatycznego, a u 32% wystêpuj¹ objawy depresji [2,3]. Celem zmniejszenia œmiertelnoœci spowodowanej udarem oraz w celu poprawy jakoœci ycia osób, które udar prze y³y, coraz szerzej stosuje siê metody profilaktyki, zarówno pierwotnej, jak i wtórnej oraz wprowadza zmiany organizacyjne systemu leczenia chorych z udarem, w szczególnoœci d¹ y siê do poprawy wczesnej opieki nad chorymi. Optymalizacja procesu diagnostycznego i leczniczego chorych z udarem oraz w³aœciwa, wczesna rehabilitacja tych pacjentów jest zadaniem wysoko wyspecjalizowanych zespo³ów udarowych, prowadzonych w wyodrêbnionych strukturalnie oddzia³ach/pododdzia³ach udarowych [4 6]. Jednym z celów, do osi¹gniêcia których przed rokiem 2005 zobowi¹zuje kraje cz³onkowskie przygotowana przez Regionalne Biuro Europejskie WHO Deklaracja helsingborgska jest dostêp do opieki w wyspecjalizowanych oddzia³ach leczenia udaru lub opieki ze strony zespo³ów udarowych dla wszystkich chorych [7]. Eksperci Europejskiej Inicjatywy Udarowej (European Stroke Initiative EUSI) równie zalecaj¹ leczenie wszystkich pacjentów z udarem na oddzia³ach udarowych, bowiem zarówno m³odzi, jak i starsi, kobiety i mê czyÿni oraz pacjenci z ró nym nasileniem deficytu neurologicznego odnosz¹ korzyœci z leczenia i rehabilitacji w wyspecjalizowanych oddzia³ach udarowych [8,9]. W ró nych krajach oddzia³y udarowe maj¹ nieco odmienn¹ strukturê i zasady funkcjonowania oraz odmienny poziom zaawansowania tworzonej sieci oddzia³ów udarowych [10 18]. Tworzenie sieci oddzia³ów udarowych w Polsce rozpoczêto w 1997 r. W 2000 r. w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu (NPPiLUM), na podstawie wyników badañ epidemiologicznych oraz informacji uzyskanych od konsultantów wojewódzkich, opracowano wstêpny projekt sieci oddzia³ów udarowych na terenie Polski, opieraj¹c siê na istniej¹cych oddzia³ach neurologicznych. Oddzia³y takie powinny zabezpieczaæ obszar o promieniu do 80 km, tak eby chory móg³ trafiæ do szpitala w czasie nie d³u szym ni 2 godz. Ustalono, e aby zabezpieczyæ ³atwy dostêp do w³aœciwej opieki dla pacjentów z udarem nale y stworzyæ 120 takich oddzia- ³ów (ryc. 1.) [19]. Celem pracy by³a ocena zabezpieczenia chorych z udarem mózgu w zakresie dostêpnoœci oddzia³ów udarowych w Polsce oraz okreœlenie elementów wymagaj¹cych poprawy w strukturze i organizacji istniej¹cych pododdzia³ów. Materia³ i metody 354 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38, 5

Pododdzia³y udarowe w Polsce puterow¹ bazê danych na podstawie informacji uzyskanych z wype³nionych kwestionariuszy. Przeprowadzono analizê uzyskanych danych. Oddzia³y neurologiczne podzielono na: 1) oddzia³y z pododdzia³ami udarowymi: a) klasy A (spe³niaj¹ce kryteria dotycz¹ce organizacji pododdzia³ów udarowych, opracowane przez grupê ekspertów NPPiLUM) [20]: sk³adaj¹ siê z sali ca³odobowego monitorowania (minimum 3-³ó kowej), wyposa onej m.in. w 3 kardiomonitory oraz z wydzielonych sal udarowych dla chorych przenoszonych z sali ca³odobowego monitorowania, pododdzia³y przyjmuj¹ce ponad 90% chorych z udarem, hospitalizowanych w szpitalu, badania, które nale y wykonaæ bezpoœrednio po przyjêciu, dostêpne na miejscu, przez ca³¹ dobê (CT, EKG, morfologia z oznaczeniem p³ytek krwi, OB, czas protrombinowy, INR, aptt, elektrolity, glukoza, gazometria, aminotransferazy, kreatynina, mocznik), mo liwoœæ wykonania badania USG metod¹ Dopplera têtnic zewn¹trz- i wewn¹trzczaszkowych na miejscu, dostêpna pe³na diagnostyka (mo liwoœæ wykonania podczas hospitalizacji: echa serca, badania EKG metod¹ Holtera, 24-godzinnego monitorowania ciœnienia têtniczego krwi ABPM, badañ naczyniowych angiografii/angioct/angio- MR, oznaczenia CRP, troponiny, lipidogramu), pe³na obsada personelu (wiêcej ni 3 etaty lekarskie, pielêgniarki 1 etat pielêgniarski na 2 3 ³ó ka, fizjoterapeuci 1 na 5 chorych, neuropsycholog i/lub logopeda, pracownik socjalny), dostêp do konsultantów (internisty/kardiologa, anestezjologa, neurochirurga, specjalisty rehabilitacji medycznej, chirurga naczyniowego), prowadzenie karty obserwacji chorego: ³ó ka intensywnego nadzoru ocena co 4 godz., pozosta³e ³ó ka udarowe ocena co 4 6 godz., w zale noœci od stanu pacjenta, karta dzia³añ pielêgniarskich, prowadzenie spotkañ interdyscyplinarnych (lekarze, pielêgniarki, fizjoterapeuci, krewni); b) klasy B spe³niaj¹ce powy sze kryteria warunkowo: brak wydzielonych sal udarowych dla chorych przenoszonych z sal ca³odobowego monitorowania, sala ca³odobowego monitorowania wyposa ona w 1 lub 2 kardiomonitory, przyjmuj¹ 50 90% chorych z udarem, trafiaj¹cych do szpitala, ograniczenia diagnostyczne: brak mo liwoœci wykonania podczas hospitalizacji badañ (echo serca, badania EKG metod¹ Holtera, 24-godzinnego monitorowania ciœnienia têtniczego krwi, ABPM, badañ naczyniowych angiografia/angioct/angio-mr, oznaczenia CRP, troponiny), brak mo liwoœci wykonania badania USG têtnic zewn¹trz- i wewn¹trzczaszkowych na miejscu lub badania, które nale y wykonaæ bezpoœrednio po przyjêciu pacjenta dostêpne s¹ tylko w ci¹gu dnia, za ma³a obsada personelu lekarskiego i pielêgniarskiego lub brak wydzielonego personelu pododdzia³u udarowego; brak logopedy/neuropsychologa, za ma³o fizjoterapeutów, brak pracownika socjalnego, brak dostêpu do konsultantów (internisty/kardiologa, anestezjologa, neurochirurga, specjalisty rehabilitacji medycznej, chirurga naczyniowego). c) klasy C niespe³niaj¹ce kryteriów: brak sali ca³odobowego monitorowania, brak kardiomonitorów, poni ej 50% pacjentów z udarem jest leczonych na pododdziale, brak CT na terenie szpitala lub CT dzia³aj¹ce tylko w dzieñ, inne istotne ograniczenia diagnostyczne; d) pododdzia³y udarowe bez wyodrêbnionej struktury mniej ni 80% wyznaczonych ³ó ek jest przeznaczonych dla chorych z udarem i/lub personel lekarski i pielêgniarski poœwiêca mniej ni 80% swojego czasu pracy pacjentom z pododdzia³u; oddzia³y te czêsto posiadaj¹ doœæ dobre zaplecze sprzêtowe; 2) oddzia³y neurologiczne nieposiadaj¹ce pododdzia- ³ów udarowych. Przeprowadzon¹ klasyfikacjê pododdzia³ów udarowych przedstawiono w styczniu 2004 r. konsultantom wojewódzkim celem oceny i ewentualnej weryfikacji uzyskanych danych. Po rozpatrzeniu uwag konsultantów wojewódzkich naniesiono poprawki uzyskuj¹c ostateczne wyniki. Wyniki Otrzymano wype³nione ankiety od ordynatorów 194 z 222 oddzia³ów neurologicznych (87,4%). W ca³ej Pol- Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38, 5 355

Anna Cz³onkowska, Iwona Sarzyñska-D³ugosz, Maciej Niewada, Adam Kobayashi, Danuta Ryglewicz sce 97 oddzia³ów zadeklarowa³o, e ma pododdzia³y udarowe. Wed³ug zastosowanej klasyfikacji: 20 z nich to pododdzia³y udarowe klasy A, 56 pododdzia³y udarowe klasy B, 14 pododdzia³y udarowe klasy C oraz 7 pododdzia³y udarowe bez wyodrêbnionej struktury (ryc. 2.). Pozosta³e 97 oddzia³ów neurologicznych nie ma wyodrêbnionych pododdzia³ów udarowych. Województwo dolnoœl¹skie: otrzymano 11 na 14 wys³anych ankiet. W tym województwie jest jeden pododdzia³ udarowy bez wyodrêbnionej struktury, o dobrym zapleczu sprzêtowym. Województwo kujawsko-pomorskie: otrzymano wszystkie ankiety (11). W tym województwie jest 5 pododdzia³ów udarowych: 2 klasy A oraz 3 klasy B. Województwo lubelskie: otrzymano 15 na 19 wys³anych ankiet. W tym województwie jest 5 pododdzia³ów udarowych: 1 klasy A i 4 klasy B. Województwo lubuskie: otrzymano 7 na 8 wys³anych ankiet. W tym województwie s¹ 2 pododdzia³y udarowe: 1 klasy B i 1 klasy C. Województwo ³ódzkie: otrzymano 15 na 16 wys³anych ankiet. W tym województwie jest 6 pododdzia- ³ów udarowych: 4 klasy B i 2 klasy C. Województwo ma³opolskie: otrzymano 16 na 18 wys³anych ankiet. W tym województwie jest 5 pododdzia³ów udarowych: 1 klasy A, 3 klasy B i 1 klasy C. Województwo mazowieckie: otrzymano 25 na 27 wys³anych ankiet. W tym województwie jest 20 pododdzia³ów udarowych: 10 klasy A, 5 klasy B i 5 klasy C. Województwo opolskie: otrzymano 5 na 6 wys³anych ankiet. W tym województwie s¹ 2 pododdzia³y udarowe oba klasy B. Województwo podkarpackie: otrzymano 13 na 14 wys³anych ankiet. W tym województwie jest 9 pododdzia³ów udarowych: 1 klasy A, 5 klasy B oraz 3 bez wyodrêbnionej struktury. Województwo podlaskie: otrzymano 5 na 6 wys³anych ankiet. W tym województwie s¹ 2 pododdzia³y udarowe: 1 klasy A i 1 klasy B. Województwo pomorskie: otrzymano 9 na 11 wys³anych ankiet. W tym województwie jest 8 pododdzia³ów udarowych: 2 klasy A, 5 klasy B oraz 1 bez wyodrêbnionej struktury. Województwo œl¹skie: otrzymano 30 na 37 wys³anych ankiet. W tym województwie jest 14 pododdzia- ³ów udarowych: 1 klasy A, 8 klasy B, 3 klasy C i 2 bez wyodrêbnionej struktury. Województwo œwiêtokrzyskie: otrzymano wszystkie ankiety (8). W tym województwie jest 5 pododdzia³ów udarowych: 1 klasy A, 3 klasy B, 1 klasy C. Województwo warmiñsko-mazurskie: otrzymano 7 na 9 wys³anych ankiet. W tym województwie jest 6 pododdzia³ów udarowych: 5 klasy B i 1 klasy C. Województwo wielkopolskie: otrzymano 12 na 13 wys³anych ankiet. W tym województwie jest 5 pododdzia³ów udarowych wszystkie klasy B. Województwo zachodniopomorskie: otrzymano wszystkie ankiety (5). W tym województwie s¹ 2 pododdzia³y udarowe oba klasy B. Najczêœciej stwierdzanymi odstêpstwami przyczyniaj¹cymi siê do ni szego zaklasyfikowania pododdzia- ³u udarowego by³y: niedostatki aparaturowe, tzn. niedostateczna liczba kardiomonitorów, brak mo liwoœci wykonania ABPM, czy brak CT na terenie szpitala, niedobór personelu, tzn. zbyt ma³a liczba lekarzy i/lub pielêgniarek, brak/zbyt ma³a liczba fizjoterapeutów, brak neuropsychologa/logopedy, pracownika socjalnego, brak mo liwoœci szybkiej konsultacji neurochirurgicznej czy konsultacji chirurga naczyniowego, brak sta³ego specjalisty rehabilitacji medycznej. Omówienie Zgodnie z wynikami metaanaliz dotycz¹cych wyników leczenia chorych z udarem na oddzia³ach udarowych pacjenci z udarem mózgu powinni byæ niezw³ocznie transportowani i kompleksowo leczeni w najbli - szym centrum medycznym z dzia³aj¹cym sprawnie oddzia³em udarowym, ze wzglêdu na mniejsz¹ œmiertelnoœæ, mniejsz¹ liczbê osób zale nych oraz wymagaj¹cych opieki w specjalistycznych instytucjach [21,22]. Aktualny przegl¹d wszystkich randomizowanych badañ dotycz¹cych skutecznoœci leczenia na oddzia³ach udarowych, który obejmuje blisko 5 tys. pacjentów z 23 badañ klinicznych potwierdza, e leczenie w oddzia³ach udarowych wi¹ e siê z 3% obni eniem ca³kowitej œmiertelnoœci, 2% redukcj¹ liczby osób wymagaj¹cych d³ugotrwa- ³ej opieki w zak³adach opiekuñczo-leczniczych oraz 5% obni eniem liczby osób zale nych od innych [23]. Istniej¹ ró ne modele strukturalne oddzia³ów udarowych (tabela 1.), jednak tylko leczenie w po³¹czonym ostrym i rehabilitacyjnym oddziale udarowym zosta³o dok³adnie przeœledzone w badaniach klinicznych i udowodniono skutecznoœæ oraz korzystne efekty prowadzonej w nim opieki [11,24]. Dotychczas nie udowodniono czy ci¹g³e monitorowanie funkcji yciowych u pacjentów 356 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38, 5

Pododdzia³y udarowe w Polsce z udarem powinno byæ stosowane rutynowo potrzebne s¹ du e badania kliniczne, aby uzyskaæ jednoznaczn¹ odpowiedÿ [25 27]. Przegl¹d sieci oddzia³ów udarowych w Europie wykaza³, e w ró nych krajach europejskich istniej¹ odmienne wytyczne dotycz¹ce struktury i wyposa enia pododdzia³ów udarowych [28]. Ró ny jest równie etap rozwoju sieci oddzia³ów udarowych w poszczególnych pañstwach europejskich [29]. Dostêp do oddzia³ów udarowych jest dobry w Szwecji i Norwegii [10,11]. W Szwecji w 2000 r. ok. 70% pacjentów w ostrej fazie udaru mia³o dostêp do oddzia³ów udarowych [10]. W innych krajach europejskich dostêp do oddzia³ów udarowych jest gorszy [12 19]. We Francji w 1999 r. 35% pacjentów z udarem by³o leczonych na oddzia³ach neurologicznych i tylko 4% mia³o dostêp do ostrych oddzia³ów udarowych [12]. We W³oszech istnieje 31 oddzia³ów udarowych w 447 szpitalach, 9 z nich zapewnia monitorowanie funkcji yciowych na wszystkich (œrednio 7) ³ó kach nale ¹cych do oddzia³u udarowego. We W³oszech istniej¹ tak e oddzia³y mieszanej opieki udarowej [13]. W Portugalii utworzono projekt sieci oddzia³ów udarowych, które bêd¹ powstawaæ w szpitalach przyjmuj¹cych rocznie wiêcej ni 300 pacjentów z udarem ³¹cznie ma tam powstaæ 25 takich oddzia³ów. Do czerwca 2002 r. funkcjonowa³o tylko 5 oddzia³ów udarowych [14]. Na Wêgrzech proces tworzenia sieci oddzia³ów udarowych rozpoczêto we wczesnych latach 90. XX w. (chocia wzorcowy oddzia³ w Debreczynie funkcjonuje od 1974 r.). W 1995 r. Wêgierskie Towarzystwo Udarowe postanowi³o, e na Wêgrzech w kraju licz¹cym 10,3 mln obywateli powstanie 36 oœrodków udarowych [15]. W Szkocji w kwietniu 2002 r. w 24 z 34 szpitali, w których hospitalizowani s¹ pacjenci z udarem, mia³y funkcjonuj¹ce oddzia³y udarowe. W 13 przypadkach s¹ to po³¹czone ostre i rehabilitacyjne oddzia³y udarowe, w 1 szpitalu jest to wy³¹cznie ostry oddzia³ udarowy, w pozosta³ych natomiast s¹ to oddzia³y rehabilitacji udarowej [16]. W Niemczech istnieje sieæ podostrych oddzia³ów udarowych, w których jest leczone blisko 30% wszystkich udarów. Zasady funkcjonowania oddzia³ów udarowych w Niemczech s¹ nieco odmienne ni w innych krajach europejskich, g³ównie poprzez zastosowanie ci¹g³ego monitorowania funkcji yciowych przez krótki czas, a nastêpnie przeniesienie na oddzia³ ogólny lub specjalistyczny oddzia³ rehabilitacyjny [17]. W Austrii rozpoczêto tworzenie sieci oddzia³ów udarowych w 1997 r. W 2003 r. funkcjonowa³o 25 oddzia³ów udarowych, a do koñca 2005 r. ta liczba ma zostaæ podwojona. W celu zabezpieczenia 8 mln obywateli ma powstaæ ok. 200 ostrych ³ó ek udarowych, w pododdzia³ach 4 6-³ó kowych, tak aby 25 ³ó ek udarowych przypada³o na 1 mln mieszkañców. W takim systemie 70% przypadków udarów ma byæ leczone w oddzia³ach udarowych, pozosta³e 30% bêdzie nadal leczone w oddzia³ach ogólnych, w których proponuje siê utworzenie ruchomych zespo³ów udarowych [18]. W Polsce rekomendacje dotycz¹ce struktury, personelu oraz wyposa enia pododdzia³ów udarowych zosta- ³y opracowane przez grupê ekspertów NPPiLUM [20]. Zalecanym modelem pododdzia³u udarowego w Polsce jest po³¹czony ostry i rehabilitacyjny pododdzia³ udarowy. Wprawdzie do sieci oddzia³ów udarowych w Polsce nale y wpisaæ 97 deklaruj¹cych istnienie pododdzia³ów udarowych, jednak tylko 20 oœrodków (klasy A) to oddzia³y, w których pacjenci z udarem s¹ leczeni ca³kowicie zgodnie z przyjêtymi standardami. Nale y jednak zauwa yæ znaczny postêp, jaki dokona³ siê w tym zakresie. W 1997 r., gdy tworzy³ siê NPPiLUM, funkcjonowa³y w Polsce tylko 3 pododdzia³y udarowe. W 2000 r. w Polsce istnia³y ju 23 pododdzia³y udarowe, w których leczono ponad 70% pacjentów przyjêtych do szpitala w ostrej fazie udaru. Jedynie 12 z nich spe³nia³o kryteria standardowego oddzia³u udarowego, pozosta³e 11 to pododdzia³y we wczesnych etapach rozwoju, niespe³niaj¹ce kryteriów oddzia³u udarowego. Po przeprowadzeniu analizy stwierdzono, e istniej¹ ró nice w diagnostyce i terapii w obu grupach pododdzia³ów. W pododdzia³ach spe³niaj¹cych kryteria czêœciej wykonywano badania neuroobrazuj¹ce i ultrasonograficzne têtnic, czêœciej stosowano aspirynê, fizjoterapiê oraz rehabilitacjê funkcji mowy. Zauwa ono tak e mniejsz¹ œmiertelnoœæ i niesprawnoœæ wœród pacjentów leczonych w pododdzia³ach spe³niaj¹cych kryteria [19]. Na podstawie wyników naszej pracy mo na stwierdziæ, e w Polsce istnieje ju sprawnie dzia³aj¹ca sieæ oddzia³ów udarowych, jednak pomimo istotnego postêpu, jaki dokona³ siê w tej dziedzinie, nale y zwróciæ uwagê na wyposa enie i personel oddzia³ów wchodz¹cych w sk³ad sieci oddzia³ów udarowych. W dzia³aj¹cych lub powstaj¹cych oddzia³ach udarowych istnieje bowiem pilna potrzeba uzupe³nienia wyposa enia oraz kadry, eby mog³y one spe³niaæ kryteria zgodnie z za- ³o eniami zarówno Deklaracji helsingborgskiej [7], jak i wytycznych grupy ekspertów NPPiLUM [20]. Nale y o tym pamiêtaæ, szczególnie w kontekœcie wprowadzania nowych metod leczenia chorych z udarem. Przyk³adem tego typu terapii mo e byæ leczenie trombolityczne w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu za pomoc¹ rekombinowanego tkankowego akty- Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38, 5 357

Anna Cz³onkowska, Iwona Sarzyñska-D³ugosz, Maciej Niewada, Adam Kobayashi, Danuta Ryglewicz Ryc. 1. Pierwotny projekt sieci oddzia³ów udarowych w Polsce (2000 r.) Fig. 1. The primary project of Polish stroke unit network (2000 year) Ryc. 2. Rozmieszczenie pododdzia³ów udarowych na terenie Polski w 2003 r. Fig. 2. The localization of stroke units in Poland in 2003 Legenda (Legend): pododdzia³y udarowe klasy A (stroke units of class A) pododdzia³y udarowe klasy B (stroke units of class B) pododdzia³u udarowe klasy C (stroke units of class C) pododdzia³y udarowe bez wydzielonej struktury(stroke units without a separate structure) Tabela 1. Modele oddzia³ów udarowych [24] Table 1. Models of stroke units oddzia³y intensywnej opieki intensive care units ostre oddzia³y udarowe acute stroke units po³¹czone ostre i rehabilitacyjne oddzia³y udarowe combined acute/rehabilitation stroke units mieszane ostre oddzia³y mixed acute units oddzia³y rehabilitacji udarowej rehabilitation stroke units oddzia³y mieszane oceniaj¹co-rehabilitacyjne mixed assessment/rehabilitation units Oddzia³y ostre Acute admission units oddzia³y z inwazyjnym i nieinwazyjnym monitorowaniem, wentylacj¹, ukierunkowane na opiekê w bardzo ostrej fazie udaru, w wyselekcjonowanej grupie pacjentów, z niewielkim naciskiem na rehabilitacjê lub bez rehabilitacji oddzia³y przyjmuj¹ce pacjentów w fazie ostrej. Terapia na takim oddziale trwa krótko (zazwyczaj do 7 dni), bez rehabilitacji lub z niewielkim naciskiem na rehabilitacjê. Nie maj¹ wyposa enia do intensywnej opieki, zazwyczaj maj¹ mo liwoœæ prowadzenia nieinwazyjnego monitorowania funkcji yciowych oddzia³y udarowe lecz¹ce pacjentów w ostrej fazie w po³¹czeniu z wczesnym uruchomieniem i rehabilitacj¹, w których hospitalizacja trwa œrednio 1 2 tyg. oddzia³y, w których leczeni s¹ nie tylko pacjenci z udarem, ale tak e chorzy z innymi chorobami. Czêœæ oddzia³ów ma program opieki zbli ony do ostrych, inne do po³¹czonych ostrych i rehabilitacyjnych oddzia³ów udarowych. Oddzia³y o odroczonym przyjêciu Delayed admission units przyjmuj¹ pacjentów po co najmniej 7 dniach od wyst¹pienia udaru, ukierunkowane s¹ na rehabilitacjê oddzia³y ukierunkowane na ocenê i rehabilitacjê w chorobach powoduj¹cych niesprawnoœæ, nie zajmuj¹ siê wy³¹cznie pacjentami z udarem Zespó³ udarowy Stroke team zespó³ lekarzy ró nych specjalnoœci, lecz¹cy pacjentów z udarem na terenie ca³ego szpitala, niezale nie od oddzia³u, na którym pacjent jest hospitalizowany 358 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38, 5

Pododdzia³y udarowe w Polsce watora plazminogenu. Lek ten zosta³ zarejestrowany w Polsce do leczenia udaru niedokrwiennego mózgu w paÿdzierniku 2003 r., jednak nale y go stosowaæ wy- ³¹cznie w oœrodkach posiadaj¹cych odpowiedni sprzêt i wykwalifikowany personel. Wed³ug przeprowadzonej przez nas klasyfikacji, pomimo du ej liczby istniej¹cych pododdzia³ów udarowych, tego typu leczenie mo- e byæ wdro one wy³¹cznie w 20 pododdzia³ach udarowych czyli w pododdzia³ach klasy A. Ponadto nale y zwróciæ uwagê na dysproporcje w dostêpnoœci do pododdzia³ów udarowych w zale noœci od rejonu zamieszkania. Za³o ono, e potrzeba 120 pododdzia³ów udarowych, obecnie istnieje 97, jednak nie s¹ one rozmieszczone równomiernie. Najlepsza sytuacja jest w województwie mazowieckim, chocia i w obrêbie tego województwa istniej¹ dysproporcje w Warszawie jest najwiêksze zagêszczenie, podczas gdy w krañcach wschodnich województwa dostêpnoœæ pododdzia³ów udarowych jest istotnie gorsza. Najwiêksze problemy w dostêpnoœci do pododdzia³ów udarowych maj¹ mieszkañcy województw: dolnoœl¹skiego, lubuskiego, podlaskiego oraz zachodniopomorskiego gdzie funkcjonuj¹ tylko pojedyncze pododdzia³y udarowe. Podsumowuj¹c, mo na stwierdziæ, i pomimo e proces tworzenia sieci oddzia³ów udarowych na terenie Polski postêpuje dynamicznie, to jednak istotna czêœæ utworzonych pododdzia³ów udarowych wymaga dalszego doposa enia oraz poprawy jakoœci opieki nad pacjentem, w szczególnoœci w kontekœcie wprowadzania nowych metod leczenia chorych z udarem. Oœwiadczenia i podziêkowania Praca wykonana w ramach realizacji programu POLKARD 2003 2005 (Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Uk³adu Sercowo-Naczyniowego na lata 2003 2005) w dziedzinie neurologii. Autorzy dziêkuj¹ kolegom z oddzia³ów neurologicznych za wype³nienie ankiet. Piœmiennictwo 1. World Health Organization. The world health report. Genewa, WHO 2000. 2. Foulkes M.A., Wolf P.A., Price T.R. i wsp. The Stroke Data Bank: design, methods, and baseline characteristics. Stroke 1988; 19: 547-554. 3. Sacco R.L., Benjamin E.J., Broderick J.P. i wsp. Risk Factors Panel American Heart Association Prevention Conference IV. Stroke 1997; 28: 1507-1517. 4. Jørgensen H.S., Nakayama H., Raaschou H.O. i wsp. The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge rate to nursing home, length of hospital stay, and cost. A community-based study. Stroke 1995; 26: 1178-1182. 5. Indredavik B., Slordahl S.A., Bakke F. i wsp. Stroke unit treatment: long-term effects. Stroke 1997; 28: 1861-1866. 6. Jørgensen H.S., Kammersgaard L.P., Nakayama H. i wsp. Treatment and rehabilitation on a stroke unit improves 5-year survival. A community-based study. Stroke 1999; 30: 930-933. 7. Aboderin I., Venables G. for the Pan European Consensus Meeting on Stroke Management. Stroke management in Europe. J Intern Med 1996; 240: 173-180. 8. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management Update 2003. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311-337. 9. Brainin M., Olsen T. S., Chamorro A. i wsp. Organization of stroke care: education, referral, emergency management and imaging, stroke units and rehabilitation. European Stroke Initiative. Cerebrovasc Dis 2004; 17 (suppl 2): 1-14. 10. Asplund K., Åsberg K.H., Norrving B. i wsp. for the Riks-Stroke Collaboration. Riks-Stroke a Swedish national quality register for stroke care. Cerebrovasc Dis 2003; 15 (suppl 1): 5-7. 11. Indredavik B. Stroke units the Norwegian experience. Cerebrovasc Dis 2003; 15 (suppl 1): 19-20. 12. Hommel M., Deblasi A., Garambois K. i wsp. The French stroke program. Cerebrovasc Dis 2003; 15 (suppl 1): 11-13. 13. Sterzi R., Micieli G., Candelise L. on behalf of the PROSIT collaborators. Assessment of regional acute stroke unit care in Italy: the PROSIT Study. Cerebrovasc Dis 2003; 15 (suppl 1): 16-18. 14. Melo T.P., Ferro J.M. Stroke units and stroke services in Portugal. Cerebrovasc Dis 2003; 15 (suppl 1): 21-22. 15. Bereczki D., Csiba L., Fülesdi B., Fekete I. Stroke units in Hungary the Debrecen experience. Cerebrovasc Dis 2003; 15 (suppl 1): 23-25. 16. Dennis M. Stroke services in Scotland. Cerebrovasc Dis 2003; 15 (suppl 1): 26-28. 17. Busse O. Stroke units and stroke services in Germany. Cerebrovasc Dis 2003; 15 (suppl 1): 8-10. 18. Brainin M., Steiner M. for the participants in the Austrian Stroke Registry for Acute Stroke Units. Acute stroke units in Austria are being set up on a national level following evidence-based recommendations and structural quality criteria. Cerebrovasc Dis 2003; 15 (suppl 1): 29-32. 19. Cz³onkowska A., Milewska D., Ryglewicz D. The Polish experience in early stroke care. Cerebrovasc Dis 2003; 15 (suppl 1): 14-15. 20. Grupa ekspertów NPPiLUM. Rekomendacje grupy ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Organizacja pododdzia³ów udarowych. Neurol Neurochir Pol 2003; suppl. 6: 11-15. 21. Langhorne P., Williams B.O., Gilchrist W. i wsp. Do stroke units save lives? Lancet 1993; 342: 395-398. 22. The Stroke Unit Trialists Collaboration. Collaborative systematic review of the randomized trials of organized inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997; 314: 1151-1159. 23. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organized inpatient (stroke unit) care after stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Oxford: Update Software, Issue 3, 2003. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38, 5 359

Anna Cz³onkowska, Iwona Sarzyñska-D³ugosz, Maciej Niewada, Adam Kobayashi, Danuta Ryglewicz 24. Wahlgren N.G., Ahmed N., Hårdemark H.-G [red.]. Update on stroke therapy 2002 2003. Wyd. 1. Karolinska Stroke update, Stockholm 2003; 207-218. 25. Steiner T. Stroke unit design: intensive monitoring should be a routine procedure. Stroke 2004; 35: 1018-1019. 26. Indredavik B. Intensive monitoring should not be the routine. Stroke 2004; 35: 1019-1020. 27. Davis S.M., Donnan G.A. Stroke unit design: high tech versus low tech. Stroke 2004; 35: 1021. 28. Brainin M., Bornstein N., Boysen G. i wsp. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol 2000; 7: 5-10. 29. Langhorne P., Dennis M.S. Stroke units: the next 10 years. Lancet 2004; 363: 834-835. 360 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38, 5