CELE I ZADANIA MEDYCYNY RATUNKOWEJ I SYSTEMU ZINTEGROWANEGO RATOWNICTWA MEDYCZNEGO Prof. dr hab. Jerzy Robert Ładny SPSK AM w Białymstoku
Urazy: największa liczba zgonów wśród osób do 44 roku życia ogromne koszty
Klucz do poprawy sytuacji: - profilaktyka urazowości - szybsza niż obecnie i prawidłowo udzielana pomoc medyczna przedszpitalna ściśle zintegrowana ze szpitalnym oddziałem ratunkowym - wdrożenie stosownych algorytmów postępowania - tworzenie ośrodków centrów urazowych, gdzie powinni być leczeni chorzy urazowi
Medycyna ratunkowa i urazy Polska - rocznie 500 osób/100.000 mieszkańców umiera na choroby układu krążenia 200 osób/100.000 mieszkańców umiera z powodu nowotworów tylko 75 osób/100.000 mieszkańców umiera z powodu urazów
Urazy - jedna z dwóch najczęstszych przyczyn nagłych interwencji służb medycznych - główny zabójca ludzi młodych do 44 roku życia - w ich wyniku tracimy 500 tysięcy lat życia i 300 tysięcy lat pracy rocznie (więcej niż w następstwie schorzeń układów krążenia i nowotworów łącznie)
Stan obecny Tylko co drugiej z ofiar wypadków w Polsce udziela się pomocy w pełnym zakresie Spośród wszystkich zmarłych z powodu urazu 50% umiera w okresie przedszpitalnym (podobny wskaźnik ma Ghana) Meksyk 40%, USA tylko 21%
Złota godzina Czas jaki upływa od momentu urazu do wykonania operacji ratujących życie (nie jest to dokładnie 60 minut) Czas, który jest przeznaczony pacjentowi, a nam dany by mu pomóc. Jeśli jest dostatecznie długi, zdążymy skończyć, jeśli zbyt krótki nie zdążymy nawet zacząć
Złota godzina - okres oczekiwania na pomoc - przyjazd karetki postępowanie resuscytacyjne - jeśli skuteczne poprawa stanu pacjenta zabezpieczenie na czas transportu - izba przyjęć szpitala docelowo Oddział Ratunkowy (kontynuacja akcji resuscytacyjnej, podstawowa diagnostyka, decyzja o sposobie dalszego leczenia, konieczność doraźnego wykonania zabiegu operacyjnego)
Jeśli wszystko się udaje - postawiono prawidłowe rozpoznanie - wykonano na czas właściwy zabieg - pacjent dotrze do OIOM-u - przejdzie dalsze leczenie, często kolejne zabiegi, rehabilitację Być może kiedyś...prawie wyzdrowieje
Do niedawna... Domena pogotowia- pomoc na miejscu wypadku i w czasie transportu (często sprowadzana jedynie do przewozu na sygnale) Obecnie... Medycyna ratunkowa Okres działania w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR). Specjalista przejmowałby pacjenta od pogotowia i w możliwie najlepszych warunkach nie tylko kontynuował postępowanie resuscytacyjne, ale także ustalał rozpoznanie, wzywał stosownych konsultantów, decydując kto następny i w jakiej kolejności ma leczyć chorego.
Profilaktyka urazowości Polska stan obecny - ograniczenia ruchu - martwe przepisy BHP
Profilaktyka urazowości - rozdzielenie dróg dla samochodów i pieszych - powszechna znajomość przepisów ruchu drogowego - oświetlenie ulic i skrzyżowań, sygnalizacja świetlna na skrzyżowaniach dróg i ulic - oświetlenie dróg na wsi, klatek schodowych - prawdziwe zadbanie o bezpieczeństwo pracy - prewencyjna obecność policji wszędzie tam, gdzie zagraża człowiekowi agresja, a nie tylko na wybranych odcinkach dróg
Profilaktyka urazowości cd. - profilaktyka osteoporozy - wygodne obuwie dla seniorów - obowiązkowe, widoczne o zmroku elementy ubioru dla dzieci - nasilona kampania medialna Efekt: 20-50% obniżenie urazowości, a zatem śmiertelności i kosztów
Skutki wypadków zmniejszają - poduszki i pasy bezpieczeństwa - zderzaki bezpieczne dla pieszych - kaski, stosowna (i obowiązkowa) odzież ochronna
Zintegrowane ratownictwo medyczne Ciężki uraz ciężkie obrażenia ciała zaczyna uciekać złota godzina zaczyna się kręcić spirala śmierci Wstrząs urazowy niedotlenienie trzy nierozłączne siostry Parki: kwasica, hipotermia, koagulopatia.
Oczekiwanie na pomoc (w Polsce nadal bierne!) śr. 20 min (dwa i pół raza więcej niż przewiduje standard europejski). W tym czasie 78% wszystkich zgonów przedszpitalnych
Zintegrowane ratownictwo medyczne Zgon (prawie połowa przypadków) - krwotok wewnętrzny - niedrożność dróg oddechowych Potrzeba: telefon, karetka bliżej, ludzie (nie tylko odpowiednie służby) znający zasady pierwszej pomocy (system ABC) tak na miejscu wypadku, jak w transporcie
Zintegrowane ratownictwo medyczne Istota systemu: Integracja okresu przedszpitalnego i ostrego Ludzie z karetki i ludzie z oddziału ratunkowego - mają razem pracować - mają być tak samo wyszkoleni - mają tak samo myśleć i działać podobnie
Dobrze wyposażony ambulans (przedsionek SOR) Postępowanie ratownicze charakter łańcucha kolejnych, logicznie powiązanych ze sobą działań Oddział ratunkowy kontynuacja postępowania resuscytacyjnego (uraz chirurg, inne przypadki kardiolog, neurolog, chirurg dziecięcy, itd.) Lekarz specjalista medycyny ratunkowej
Bezpośrednie zagrożenie życia w urazach Podejmowane kroki lecznicze wynikają z przyczyny zagrożenia życia - niewydolność oddechowa (niedrożność dróg oddechowych, uszkodzenie ściany klatki piersiowej, zaburzenia wymiany gazowej w przebiegu zachłyśnięcia czy stłuczenia płuca) - niewydolność krążenia ( wstrząs hypowolemiczny, krwotok zewnętrzny lub wewnętrzny, oparzenie, wstrząs kardiogenny (tamponada lub stłuczenie m. sercowego) - nieprzytomność (pierwotny uraz CUN, lub jego wtórne uszkodzenie w przebiegu niedokrwienia czy niedotlenienia) - ewentualnie jeśli stan poszkodowanego pozwala diagnostyka
Algorytmy postępowania Leczenie najciężej poszkodowanych powinno być prowadzone jedynie w przygotowanych i odpowiednio wyposażonych ośrodkach. Zasada 3 W - właściwy pacjent - we właściwym czasie - we właściwym miejscu
Obszar działania Medycyna ratunkowa: - profilaktyka urazowości - zintegrowane ratownictwo medyczne (pogotowie + oddziały ratunkowe szpitali) - planowanie akcji ratowniczych na wypadek katastrof masowych i klęsk żywiołowych - nauka i dydaktyka - ogólnokrajowa baza danych
OKRES OSTRY pacjent we wstrząsie Krwotok wewnętrzny: klatka piersiowa? nakłucie opłucnej rtg nakłucie osierdzia aortografia USG drenaż torakotomia
OKRES OSTRY pacjent we wstrząsie Krwotok wewnętrzny: miednica? rtg - USG nastawienie stabilizacja zewnętrzna urografia angiografia zabieg urologiczny zabieg naczyniowy inny zabieg
OKRES OSTRY pacjent nieprzytomny ciasnota śródczaszkowa? badanie neurologiczne Glasgow Coma Scale rtg czaszki ciśnienie śródczaszkowe objawy lateralizujące GCS < 8 szczelina w rtg ICP > 20 mm H 2 O tomografia komputerowa trepanacja otworkowa zwiadowcza kraniotomia
OKRES OSTRY izba przyjęć szpitala badanie fizykalne zaopatrzenie wstępne stan bezpośredniego zagrożenia życia niewydolność oddechowa krwotok złota godzina Diagnostyka: rtg USG endoskopia inne Oddział Intensywnej Opieki Medycznej Sala operacyjna
OKRES OSTRY uszkodzenie mechaniczne klatki piersiowej pacjent z niewydolnością oddechową zaburzenia wymiany badanie fizykalne - rtg odma otwarta odma prężna odma zamknięta drenaż zachłyśnięcie stłuczenie płuca klatka piersiowa wiotka jeśli nieskuteczny torakotomia sztuczna wentylacja
krwotok wewnętrzny OKRES OSTRY pacjent we wstrząsie? krwotok zewnętrzny hemostaza brzuch? klatka? miednica? badanie fizykalne!!! stabilizacja krążenia badania obrazowe! zabieg naczyniowy
OKRES OSTRY pacjent we wstrząsie Krwotok wewnętrzny: brzuch? pewność DPO - USG laparotomia
przed urazem uraz! medycyna ratunkowa pomoc na miejscu wypadku okres oczekiwania na pomoc okres transportu SOR sala operacyjna OIOM rehabilitacja
przed urazem uraz! złota godzina A B C D airway=drogi oddechowe breathing=oddychanie circulation=krążenie drugs=leki E x uraz badanie exposure F pomoc na miejscu wypadku examination fractures=złamania okres transportu M N O P - R S T monitoring nursing-opieka pielęgn. oxygenation-tlenoterapia pain relief-walka z bólem sedetion-sedacja,uspokoj. transportation-transport
Ciężkie mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała Do końca XX wieku: Leczenie większości obrażeń ciała > tradycyjna chirurgia Od początku XXI wieku: Leczenie obrażeń ciała: > tradycyjna chirurgia > damage control >radiologia interwencyjna >terapia hiperbaryczna
DAMAGE CONTROL Strategia chirurgiczna, która rezygnuje z doraźnej, kompletnej naprawy wszystkich uszkodzeń na rzecz zachowania właściwych proporcji w przebiegu patofizjologicznej reakcji organizmu na uraz 1. Decyzja o operacji 5 etapów: 2. Wstępna operacja (cel: zatrzymanie krwotoku) 3. Przywrócenie prawidłowych parametrów klinicznych 4. Zabieg odtwórczy 5. Zamknięcie powłok
DAMAGE CONTROL cd Pozostałe procedury: Zapewnienie przepływu krwi na obwód uszkodzonych kończyn przez doraźnie założone shunty Doraźna zewnętrzna stabilizacja złamań miednicy i co najmniej kości udowej Nieanatomiczne resekcje płuca U dzieci leczenie zachowawcze uszkodzeń narządów miąższowych (np. packing wątroby)
RADIOLOGIA INTERWENCYJNA Tomoangiografia szybka i skuteczna kontrola krwotoku wewnętrznego - zamknięcie krwawiącego naczynia balonem - embolizacja krwawiącego naczynia (biodegradowalne gąbki żelowe umożliwiają w przyszłości rakanalizację naczynia) - wprowadzane śródnaczyniowo stenty zatrzymują krwawienie i odtwarzając przepływm krwi
Ustawa o Ratownictwie Medycznym 3 Filary Systemu Ratownictwa Medycznego Centra Powiadamiania Ratunkowego (CPR)- przyjmowanie wezwań alarmowych i koordynacja działań) Zespoły Ratownictwa Medycznego (ratownictwo przedszpitalne) Szpitalne Oddziały Ratunkowe (ratownictwo szpitalne)
Finansowanie Świadczenia przedszpitalne z zakresu ratownictwa medycznego Narodowy Fundusz Zdrowia. Kwota w planie finansowym na rok bieżący 965,842 tys. zł (świadczenia przedszpitalne) CPR Minister Zdrowia finansuje wydatki w 86 CPR, uczestniczących w Programie Zintegrowane Ratownictwo Medyczne od roku 2002. Kwota roczna na ten cel: 4.730,000 zł. Pozostałe koszty ponoszą organizatorzy CPR-ów: Pogotowie Ratunkowe, Straż Pożarna, Samorządy powiatowe
Najważniejsze elementy w projekcie nowej Ustawy o Ratownictwie Medycznym Akredytowane Szpitalne Oddziały Ratunkowe jako podstawowy element systemu
Najważniejsze elementy w projekcie nowej Ustawy o Ratownictwie Medycznym Finansowanie ratownictwa medycznego 1/ z budżetu państwa 2/ ze środków NFZ Z budżetu państwa, z części, której dysponentami są Wojewodowie będą finansowane zespoły ratownictwa medycznego, zaś z części, której dysponentem jest Minister Zdrowia lotnicze zespoły ratownictwa medycznego
Najważniejsze elementy w projekcie nowej Ustawy o Ratownictwie Medycznym Ze środków NFZ będą finansowane świadczenia udzielane przez szpitalne oddziały ratunkowe Zawieranie umów z zespołami ratownictwa medycznego oraz ich rozliczanie i kontrolę, Wojewoda będzie powierzał dyrektorowi właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
Dziękuję za uwagę