PTAIT, Gdańsk 2014 1 ZNIECZULENIE POZA SALĄ OPERACYJNĄ OUTSIDE OF THE OPERATING ROOM (OOOR) Alicja Bartkowska-Śniatkowska Uniwersytet Medyczny, Poznań
Potencjalny konflikt interesu - Abbvie PTAIT, Gdańsk 2014 2
PTAIT, Gdańsk 2014 3 OOOR - lokalizacja Radiologia *tomografia komputerowa (CT) *rezonans magnetyczny (MRI) *ultrasonografia (USG) *radiologia inwazyjna (neuroradiologia, angiografia) Kardiologia inwazyjna Endoskopia *gastroenterologia *urologia Psychiatria *pracownia elektrowstrząsów Położnictwo i ginekologia SOR
Pracownia TK PTAIT, Gdańsk 2014 4
Pracownia MRI PTAIT, Gdańsk 2014 5
Pracownia angiografii PTAIT, Gdańsk 2014 6
Sala nadzoru poznieczuleniowego PTAIT, Gdańsk 2014 7
PTAIT, Gdańsk 2014 8 Znieczulenie poza blokiem operacyjnym to kłopot? Mniejszy komfort Mniejsze poczucie bezpieczeństwa Mniejszy zespół anestezjologiczny Ograniczony dostęp do wsparcia i/lub pomocy Ograniczony dostęp do sprzętu medycznego Ograniczony dostęp do sali wybudzeń/sali nadzoru poznieczuleniowego
PTAIT, Gdańsk 2014 9 Standardy anestezjologiczne w OOOR Kwalifikacja pacjentów według ogólnie obowiązujących standardów w sali operacyjnej (OR) Zespół anestezjologiczny anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna Sprzęt anestezjologiczny taki sam jak na sali operacyjnej Standardy postępowania identyczne w OR i w OOOR
PTAIT, Gdańsk 2014 10 Uregulowania prawne Dz.U.3.15 z dnia 7 stycznia 2013 r. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą Dz.U. Nr 112, poz. 654 z późn. zmianami Na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej
PTAIT, Gdańsk 2014 11 Kwalifikacje lekarskie 8.1. W podmiocie leczniczym świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, polegające na wykonywaniu znieczulenia ogólnego oraz znieczulenia regionalnego: zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego, mogą być udzielane wyłącznie przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii 2. Lekarz anestezjolog (I st specjalizacji) może samodzielnie udzielać świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji, o których mowa w ust.1, w przypadku znieczulania chorych powyżej 3 roku życia, których stan ogólny według skali ASA odpowiada stopniowi I, II lub III, a w pozostałych przypadkach lekarz anestezjolog może samodzielnie udzielać świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji za pisemną zgodą lekarza kierującego oddziałem wymienionym w 4 ust. 1 lub2. 3. Lekarz w trakcie specjalizacji może wykonywać znieczulenie, jeżeli wykonanie tego znieczulenia jest bezpośrednio nadzorowane przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii 5. Odbycie przez lekarza w trakcie specjalizacji co najmniej 2-letniego przeszkolenia specjalistycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz wykazanie się wiedzą i umiejętnościami wykonywania znieczulenia, o których mowa w ust. 4, potwierdza pisemnie kierownik specjalizacji.
PTAIT, Gdańsk 2014 12 Kwalifikacje pielęgniarskie 2.6. pielęgniarka anestezjologiczna pielęgniarka, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki 9.9 lekarz dokonujący znieczulenia może w tym samym czasie znieczulać tylko jednego pacjenta; podczas znieczulenia z lekarzem współpracuje pielęgniarka anestezjologiczna; dotyczy to również znieczuleń poza sala operacyjną
PTAIT, Gdańsk 2014 13 Wyposażenie stanowiska znieczulenia Zgodnie aparat do z znieczulenia Zał. 1 do Rozporządzenia ogólnego z respiratorem Ministra anestetycznym; Zdrowia z dnia aparaturę 20 grudnia 2012 r. anestezjologiczną sprzęt do dożylnego stanowiska podawania znieczulenia leków; ogólnego z zastosowaniem sztucznej Część I. Warunki ogólne dla oddziału anestezjologii i intensywnej terapii oraz wentylacji oddziału fonendoskop płuc wyposaża się także w: anestezjologii lub dla dzieci w stetoskop szpitalu przedsercowy; aparat alarm do pomiaru nadmiernego ciśnienia ciśnienia krwi; w układzie oddechowym, termometr; alarm rozłączenia w układzie oddechowym, pulsoksymetr; urządzenie ciągłego pomiaru częstości oddychania, monitor urządzenie stężenia tlenu ciągłego w układzie pomiaru anestetycznym objętości oddechowych; z alarmem wartości granicznych; worek kardiomonitor; samorozprężalny i rurki ustno-gardłowe; źródło kapnometr; tlenu, powietrza i próżni; urządzenie monitor zwiotczenia do ssania; mięśniowego 1 na stanowisko znieczulenia; zestaw monitor do gazów intubacji anestetycznych dotchawicznej 1 z na rurkami stanowisko intubacyjnymi znieczulenia; i dwoma laryngoskopami; defibrylator sprzęt do inwazyjnego z możliwością pomiaru wykonania ciśnienia kardiowersji krwi; i elektrostymulacji co najmniej 1 na urządzenie zespół połączonych do ogrzewania sobą płynów stanowisk infuzyjnych; znieczulenia lub wyodrębnioną salę operacyjną; urządzenie do ogrzewania pacjenta co najmniej 1 na 3 stanowiska znieczulenia; wyciąg sprzęt do gazów szybkich anestetycznych; przetoczeń płynów; zasilanie sprzęt do elektryczne regulowanych z systemem przetoczeń awaryjnym; płynów; znormalizowany co najmniej 3 pompy stolik infuzyjne. (wózek) anestezjologiczny; źródło światła;
PTAIT, Gdańsk 2014 14 OCENA RYZYKA W OR I OOOR
PTAIT, Gdańsk 2014 15 Patient Safety Pioneer Ellison C. Pierce, Jt., MD He saw what needed to be seen and said what needed to be said.
Deklaracja Helsińska PTAIT, Gdańsk 2014 16
PTAIT, Gdańsk 2014 17 Ryzyko w pediatrii 0,5-1,4 na 10.000 znieczuleń Paterson N & Watrehouse P. Risk in pediatric anesthesia. Ped Anesth 2011; 21: 848-857
PTAIT, Gdańsk 2014 18 Ryzyko u dorosłych 1,0 na 80.000 znieczuleń 1,0 na 220.000 znieczuleń (zgon) Staender S.E.A. Patient safety in anesthesia. Minerva Anesthesiol 2010;76:45-50 Perrot DH. Anesthesia outside the operating room in the office-based setting. Curr Opinon Anesthesiol 2008;21:480-485
PTAIT, Gdańsk 2014 19 Roszczenia pooperacyjne 60 50 OOOR 50% 40 1. J. Metzner et al. Closed Claim s Analysis. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2011;25:263 276 2. J. Metzner et al. Risk of Anethesiea at remote Locations. Anesthesiology 2010:75:1-2 30 20 10 0 MAC OR 6% OOOR 21% OR 2% No anesthesia
PTAIT, Gdańsk 2014 20 MAC vs GA vs RA 60 50 40 30 20 10 0 OOOR OR Death p<0.001 Metzner J, Posner K, Domino KR. The risk and safety of anesthesia at remote locations. The closed claims analysis. Curr Opinion Anesthesia 2009;22:502-508
PTAIT, Gdańsk 2014 21 Powikłania oddechowe Lokalizacja *70% radiologia *50% endoskopia p.p. Przyczyny: *przedawkowanie leków propofol + bzd + opioidy *wiek chorych *otyłość *ASA 3-5 Metzner J, Posner K, Domino KR. The risk and safety of anesthesia at remote locations. The closed claims analysis. Curr Opinion Anesthesia 2009;22:502-508 Ariza F et al. Adverse events related to gastrointestinal endoscopic proceudres in pediatric patients under anesthesia care and a predicitve risk model (AEGEP). Rev Esp Anestesiol Reanim 2014
PTAIT, Gdańsk 2014 22 Monitorowanie P ET CO 2 Przedawkowanie leków sedacyjnych/anestetycznych 15% stosowano kapnometr 15% nie stosowano żadnego monitora (sic!) 70% pacjentów zmarło Metzner J, Posner K, Domino KR. The risk and safety of anesthesia at remote locations. The closed claims analysis. Curr Opinion Anesthesia 2009;22:502-508 Bhavani Shankar Kodali. Capnography Outside the Operating Rooms. Anesthesiology 2013;118:192 201
Case stud -y -ies PTAIT, Gdańsk 2014 23
Awaria sprzętu PTAIT, Gdańsk 2014 24
PTAIT, Gdańsk 2014 25 ZNIECZULENIE W OOOR
PTAIT, Gdańsk 2014 26 Zasady ogólne Procedury diagnostyczne Procedury zabiegowe (w tym jednodniowe, ambulatoryjne) ANESTETYKI KRÓTKODZIAŁAJĄCE Ból proceduralny (kategoria I i II drabiny bólowej) P-BÓLOWE NIEOPIOIDOWE FM, LMA, ET (podczas intubacji) KRÓTKODZIAŁAJĄCE NDMR Sedacja proceduralna BENZODIAZEPINY, KETAMINA
PTAIT, Gdańsk 2014 27 TIVA Propofol Transmitery hamujące Tiopental Etomidat Transmitery pobudzające Ketamina Ciężar cząsteczkowy receptor ph GABA 178 A 6-8,5 glicynowy 264 10,8 NMDA 342 8,1 nikotynowy 237,5 5-HT3 3,5 5,5 Propofol +++ + - ++ Wiązanie Etomidat z białkami +++ 98 75-76 - 20-50 % Tiopental +++ - - - Vd (l/kg) Ketamina 15-1.96 - +++ 3,5 3 - Cl (ml/kg/min.) 20 3,4 11,7 17 T 1/2 (V1) 2,5 min. 2-6 min. 2,6 min. 10 min. T 1/2 (V2) 45 min. 30 60 min. 27 min. 120 180 min. T 1/2 (V3) 3-8 godz. 5 10 godz. 75 min. > 5 godz. Smith t, Pinnock C, Lin T, Fundamentals of anaesthesia, 2009
PTAIT, Gdańsk 2014 28 CSHT (Context-Sensitive Half-Time) Osborne IP. Anesthesia in Remote Locations. Radiology and Beyond. http://www.docstoc.com/docs/83826720/considerations-for-sedation-and-anesthesia Salerno J et al. Long-Term Detection of Propofol Glucuronide in Urine Following Anesthetic Induction and Maintenance with Propofol. Pharmacology & Pharmacy, 2013, 4, 528-534
PTAIT, Gdańsk 2014 29 Agoniści receptora alfa-2-adrenergicznego DEX CLO Biodostępność 90% 75-95% Wiązanie z białkami 97% 20-40% Metabolizm wątroba wątroba T ½ 2 godz. 12-33 godz. Wydalanie (nerki) 95% 40-50% Dawkowanie 1ug/kg 1 ug/kg 0,2-1,4 ug/kg/godz. 0,1-2,0 ug/kg/godz. Paris A, Tonner PH. Dexmedetomidine in anaesthesia. Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18:412 8
PTAIT, Gdańsk 2014 30 Ketamina Właściwości PK/PD przydatne w OOOR (anestezja, analgezja, brak depresji oddechowej) Zmiana kwalifikacji z rescue na useful p.o. i.v. ketamina 10 mg/kg + midazolam 1 mg + glycopyrolate/atropina 0,4 mg glucopyrolate 0,4 mg 15 min przed ketaminą 15-80 ug/kg/min + midazolam 1 mg (indukcja i 15-30min przed wybudzeniem) Sedacja 5ug/kg/min + remifentanyl 0,1 ug/kg/min (dod. propofol bolus 0,25 mg/kg) Fabbri LP et al. Ketamine, propofol and low dose remifentanil versus propofol and remifentanil for ERCPoutside the operating room: is ketamine not only a rescue drug? Med. Sci Monit 2012;18:575-580
PTAIT, Gdańsk 2014 31 VIMA MAC a wiek 0 1 m.ż. 1 6 m.ż. 6 12 m.ż. 1 12 r.ż. dorośli N2O 105 Halotan 0,87 1,2 0,97 0,89 0,76 Izofluran 1,6 1,87 1,8 1,6 1,2 Sewofluran 3,3 3,1 2,7 2,55 2,05 Desfluran 9,2 9,4 9,9 8 8,7 6,0 Metabolizm Halotan 20% Sevofluran 3% Isofluran 0,2% Desfluran 0,02%
opór dróg oddechowych (zmiana w % w stosunku do wrtości początkowej) Indukcja - bronchospazm 110 100 90 tiopental izofluran halotan 80 sevorane 70 60 50 0 po 5 min znieczulenia po 10 min znieczulenia Rooke G A et al, The Effect of Isoflurane, Halothane, Sevoflurane, and Thiopental/Nitrous Oxide on Respiratory System Resistance after Tracheal Intubation Anesthesiology 1997, 86 :1294-1299
częstość powikłań (%) LMA 35 32,4 30 25 20 20,6 Sevorane Propofol 15 10 10,4 11,8 5 0 2,6 0 krztuszenie kaszel bezdech Ti L K et al, Comparison of Sevoflurane with Propofol for Laryngeal Mask Airway Insertion in Adults. Anaesth Analg 1999; 88: 908-912
Sewofluran w O 2 i N 2 O (50/50) 2% czas do utraty odruchu rzęsowego 114 sek. 4%... 87 sek. 6%... 75 sek. 8%.... 48 sek. Dzieci - 8% stężenia sewofluranu powodują zmiany w zapisie EEG u dzieci, bezpieczne stęż. 5-6%! Kompensacja spadku rzutu serca (CO ) u noworodków i niemowląt poprzez przyspieszenie jego częstości UWAGA na bradykardię podczas WIMY HSY YW, Pan MH et al. Comparison of inhalation induction with 2%, 4%, 6% and 8% sevoflurane in N2O for pediatric patients, Acta Anastehesiol 2000; 38(2): 73-89
PTAIT, Gdańsk 2014 35 Opioidy 100 CSHT w min FNL CSHT 75 50 Sufentanyl 25 Remifentanyl 100 200 300 400 500 600 Czas trwania wlewu w min
PTAIT, Gdańsk 2014 36 Podsumowanie Anestezjologia poza sala operacyjną (OOOR) powinna gwarantować bezpieczną sedację, znieczulenie ogólne lub regionalne zgodnie ze standardami Monitorowanie i wyposażenie anestezjologiczne w OOOR musi spełniać standardy obowiązujące w OR Oddział nadzoru poznieczuleniowego dla pacjentów OOOR powinien być jasno określony, podobnie jak zasady transportu wewnątrz- i międzyszpitalnego Prawidłowa organizacja i odpowiednie planowanie zabiegów zmniejsza ryzyko działań niepożądanych i powikłań Zespół pracujący w OOOR (anestezjolodzy i lekarze innych specjalności) musi wspólnie uczestniczyć w prawidłowej realizacji procedury, włączając czynności ratujące życie
PTAIT, Gdańsk 2014 37 D Z I Ę K U J Ę Z A U W A G Ę Procedural Sedation and Analgesia (PSA) in Infants and Children for Gastrointestinal Endoscopy:How, With What and by Whom? A. Bartkowska-Śniatkowska, J. Rosada-Kurasińska, M.Zielińska, I. Jenkins, I. Ignyś