Ból u pacjentów z chorobą nowotworową Paweł Kurczab

Ból jest to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne przeżycie związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Jest indywidualną, subiektywną emocją Ból nowotworowy obejmuje wszystkie rodzaje bólu występujące w przebiegu choroby nowotworowej (np. ból spowodowany nowotworem, wyniszczeniem, zastosowanym leczeniem przeciwnowotworowym), z uwzględnieniem przyczyn somatycznych, psychologicznych, społecznych i duchowych

W Polsce żyje ok. 200 000 osób wymagających leczenia z powodu bólów nowotworowych, a rocznie przybywa ok. 65000 pacjentów wymagających takiego leczenia 30-50% pacjentów we wczesnym i 70-90% w zaawansowanym stadium choroby cierpi z powodu bólu nowotworowego 42% cierpi z powodu złej kontroli dolegliwości 23% odczuwających umiarkowany lub silny ból nie otrzymuje żadnego leczenia przeciwbólowego 31% chorych cierpi z powodu tego bólu dłużej niż rok 64% pacjentów doświadcza objawów niepożądanych leków p/bólowych

Algorytm postępowania Rozpoznanie (przyczyna, mechanizm) Zastosowanie leczenia przyczynowego Zastosowanie leku przeciwbólowego Zastosowanie leków i metod adjuwantowych Obserwacja Ocena wyników Kontynuacja lub zmiana leczenia

Klasyfikacja bólu nowotworowego Klasyfikacja etiologiczna Bóle spowodowane nowotworem Bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego Związane z chorobą nowotworową związane z wyniszczeniem nowotworowym Bóle koincydencyjne (współistniejące)- nie związane bezpośrednio z chorobą zasadniczą

Klasyfikacja bólu nowotworowego Klasyfikacja patofizjologiczna: Bóle receptorowe (nocyceptywne); powstają w wyniku drażnienia receptorów nerwów czuciowych przez bodziec uszkadzajacy tkanki aktywacja nieuszkodzonego układu czucia; cechy kliniczne: ból somatyczny, trzewny, kostny. Bóle niereceptorowe (neuropatyczne); powstają w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu nerwowego (powstawanie patologicznych pobudzeń w obrębie obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego)

Klasyfikacja bólu nowotworowego Szczególne rodzaje bólu: Ból przebijający Ból końca dawki Ból incydentalny

Ocena natężenia bólu Samoocena bólu przez chorego Skala wzrokowo-analogowa (VAS) graficzna skala opisowa za pomocą linii Skala słowna (VRS) brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny, nie do zniesienia Skala numeryczna (NRS) Skala obrazkowa 1-4 I stopień, 4-6 II stopień, >6 III stopień drabiny analgetycznej

Leczenie bólu Leczenie przeciwnowotworowe Metody niefarmakologiczne: Blokady nerwów Neuroliza splotów, korzeni, nerwów Blokady centralne (zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe) Przezskórna stymulacja elektryczna (TENS; bóle neuropatyczne) Terapia psychologiczna, edukacja, relaksacja, techniki dystrakcyjne, fizjoterapia, akupunktura, etc. Urządzenia wszczepiane Radioterapia Radioizotopy

Leczenie bólu Leczenie farmakologiczne - podstawa leczenia bólu nowotworowego prawidłowe, zgodne z drabiną analgetyczną WHO pozwala na opanowanie bólu u ok. 85-90% chorych

Leczenie farmakologiczne Leki przeciwbólowe Analgetyki nieopioidowe Słabe opioidy Silne opioidy Leki uzupełniające (na każdym etapie leczenia)

Leczenie farmakologiczne Podczas leczenia występuje zazwyczaj konieczność zwiększania dawek leków Ograniczenia zwiększania dawek: Efekt pułapowy (leki nieopiodowe, słabe opiody) Wystąpienie objawów niepożądanych Zjawisko tolerancji (silne opioidy)

Trójstopniowa drabina analgetyczna WHO III stopień: silne opioidy + analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające II stopień: słabe opioidy + analgetyki nieopiodowe +/- leki uzupełniające I stopień: analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające

Leki przeciwbólowe nieopiodowe 1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne: Redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60% Mechanizm działania obwodowy i ośrodkowy Blokowanie cyklooksygenazy COX-1 i COX-2

Mechanizm działania NLPZ FOSFOLIPIDY BŁONOWE FOSFOLIPAZA A2 KWAS ARACHIDONOWY (-) KORTYKOSTERYDY (-)NLPZ CYKLOOKSYGENAZA LIPOOKSYGENAZA CYKLICZNE NADTLENKI PRODUKTY PRZEJŚCIOWE (HPTE) PROSTAGLANDYNY TROMBOKSAN PROSTACYKLINY LEUKOTRIENY Cyklooksygenazy: COX1 przy normalnej aktywności komórek, jej aktywność względnie stała COX2 powstaje w miejscach zapalenia, w warunkach prawidłowych w OUN

MECHANIZM DZIALANIA NLPZ Działanie prostaglandyn bardzo różnorodne Wywołują wczesne i późne objawy zapalenia Zwiększają wrażliwość zakończeń czuciowych na bodźce bólowe Powodują migrację krwinek białych do miejsca zmienionego zapalnie Nasilają obrzęk Rozszerzaja naczynia krwionośne (większość) Rozszerzają lub kurczą mięśnie gładkie Zwiększają przepływ krwi przez nerki, wydalanie wody, K, Na Modulują czynność układu adrenergicznego Zwiększają erytropoezę (wzrost uwalniania erytropoetyny) Hamują wydzielanie soku żołądkowego, zwiekszają wydzielanie śluzu w żołądku Hamują agregację płytek krwi (w przeciwieństwie do TXA2)

NLPZ Klasyfikacja COX-2/COX 2/COX-1 Klasyczne (np. indometacyna, ibuprofen) 0,5-3 Preferencyjne inhibitory COX-2 (meloksykam, nimesulid) 10-20 Wybiórcze inhibitory COX-2 (rofekoksyb, celekoksyb) 150-250

Działanie NLPZ Przeciwbólowo, przeciwzapalnie, przeciwgorączkowo Przewód pokarmowy: objawy dyspeptyczne, bóle, nudności, wymioty, nadżerki, krwawienia, uszkodzenie wątroby Układ krwiotwórczy: trombocytopenia, niedokrwistość, agranulocytoza Wpływ na hemostazę (hamowanie syntezy TXA2 zmniejszenie agregacji płytek krwi) Reakcje alergiczne Wpływ na gospodarkę wodno-elektrolitową (upośledzenie czynności nerek; zwiększenie wydzielania hormonu antydiuretycznego; zmniejszenie siły działania diuretyków; śródmiąższowe zapalenie nerek) Wpływ na OUN (bóle i zawroty głowy, upośledzenie słuchu, zaburzenia depresyjne)

NLPZ Wskaźnik śmiertelności dla wszystkich chorych przyjmujących NLPZ 0,22% Groźne powikłania po 3-miesięcznym stosowaniu 1-2%, po rocznym 2-5% Dyspepsja 10-20% (nie stanowią ostrzeżenia przed wystąpieniem groźnych powikłań) LĄCZNE PODAWANIE DWÓCH LEKÓW Z GRUPY NLPZ JEST BŁĘDEM

Leki przeciwbólowe nieopioidowe - IBUPROFEN NLPZ 200-600 mg co 4 godz. (dawka dobowa u dzieci 20-30 mg/kg) Umiarkowane działanie przeciwbólowe, nieznaczne objawy niepożądane Przechodzi do mazi stawowej Prawie całkowicie wiąże się z białkami krwi Tabl. 200 i 400mg, zawiesina 100mg/5ml

Leki przeciwbólowe nieopioidowe - DIKLOFENAK NLPZ Dawka dobowa 150mg (dzieci 0,5-2mg/kg/dobę w dawkach podzielonych) Lek z wyboru w bólach kostnych Niewielka toksyczność Prawie całkowicie wiąże się z białkami krwi Łatwo przenika do mazi stawowej Postaci o przedłużonym działaniu nie stosować u ludzi w podeszłym wieku Tabl. 25, 50mg, o przedłużonym działaniu 75, 100,150mg, r-ór do wstrzyknięć 75mg (i.m, i.v.), czopki 25,50, 100mg

Leki przeciwbólowe nieopioidowe - NAPROKSEN NLPZ 250-500mg 500mg co 12 godz. (do 1500mg/dobę; dzieci 10mg/kg/dobę) Dość silny efekt przeciwbólowy Prawie całkowicie wiąże się z białkami krwi Dość długi czas półtrwania Tabl. 100, 200,220,250,275,500,550mg, czopki 250 i 500mg, zawiesina 125mg/5ml)

Leki przeciwbólowe nieopioidowe - KETOPROFEN NLPZ 100mg co 8, 150mg co 12, 200mg co 24 godz. Przy umiarkowanej toksyczności bardzo dobre działanie przeciwbólowe Przenika do mazi stawowej Prawie całkowicie wiąże się z białkami osocza Tabl 50, 100mg, o zmodyfikowanym uwalnianiu 150 i 200mg, czopki 100mg

Leki przeciwbólowe nieopioidowe - PIROKSYKAM 10-20mg co 8 godzin NLPZ Bardzo długi czas półtrwania Pełne działanie po kilku dniach Silnie wiąże się z białkami osocza Tabl. 10 i 20 mg, czopki 10 i 20mg, r-ór 20mg (i.m.)

Leki przeciwbólowe nieopioidowe - NLPZ Fenylbutazon zwiększa wydalanie kwasu moczowego, silnie p/zapalnie Indometacyna silnie p/zapalnie, p/gorączkowo w ziarnicy

Leki przeciwbólowe nieopiodowe 2. METAMIZOL (PYRALGINA)* Głównie ośrodkowy mechanizm działania Działanie spazmolityczne 500-1000mg co 4 godz.(dzieci 5-20mg/dawkę do 3xdziennie) Bardzo przydatny jako lek interwencyjny, szczególnie w bólach kolkowych Dość toksyczny Dość łatwo wywołuje obrzęki Tabl. 500mg, ampułki 1000 i 2500 mg, czopki 750mg

Leki przeciwbólowe nieopioidowe 3. Paracetamol Redukcja zapotrzebowania na opioidy do 50% Mechanizm działania ośrodkowy Hamowanie cyklooksygenazy występującej w OUN (COX-3?) Zahamowanie syntazy tlenku azotu (?) Aktywacja 5HT-ergicznego komponentu układu antynocyceptywnego Nie wywiera znaczącego wpływu na obwodowe enzymy COX Ryzyko martwicy wątroby przy przedawkowaniu

Leki przeciwbólowe nieopiodowe PARACETAMOL 500mg co 4 godz. lub 1000mg co 6-8 godz., max. dawka dobowa 4g (u dzieci 10-15mg/kg 15mg/kg co 4 godz., max. dobowa 65mg/kg) Skuteczny w różnych rodzajach bólu, niewielka toksyczność Brak efektu przeciwzapalnego W 25% wiąże się z białkami osocza Postaci: tabl. 250,300,500mg, czopki 50,80, 125,250 i 500mg, syrop 125mg/5ml, 3% r-ór doustny, zawiesina 120 i 250mg.5ml Proparacetamol (fiolki 1b i.v.)

Leki przeciwbólowe opiodowe Opium stężały sok z niedojrzałych makówek maku ogrodowego, zawiera dwa rodzaje alkaloidów: pochodne fenatrenu (morfina, kodeina) oraz pochodne izochinoliny (papaweryna) Opiaty naturalne leki opioidowe Opioidy naturalne i syntetyczne leki działające na receptory opioidowe

OPIOIDY Działają poprzez połączenie z receptorami opidowymi: δ, κ, µ (hamowanie struktur mózgowych) Ze względu na powinowactwo do receptorów dzielimy na: Czysty agonista (kodeina, petydyna, morfina, fentanyl) Częściowy agonista (buprenorfina) Substancje o działaniu agonistyczno- antagonistycznym (pentazocyna) Antagonista (naloxon)

Opioidy efekty działania Przeciwbólowy Zmiana nastroju (euforia lub dysforia, uspokojenie lub stany lękowe) Zmniejszenie perystaltyki przewodu pokarmowego, zwiększenie napięcia mięśni gładkich zaparcia, wzrost napięcia w układzie moczowym, drogach żółciowych Nudności i wymioty (4-7 dni) Hamowanie ośrodka oddechowego Przeciwkaszlowe Spadek ciśnienia krwi, rozszerzenie naczyń krwionośnych Zwężenie źrenic Suchość w jamie ustnej Retencja wody (nasilają uwalnianie ADH) Nadmierna potliwość świąd

Opiody W W przypadku wystąpienia działań niepożądanych Zmniejszenie dawki opioidu podawanego ogólnoustrojowo Leczenie objawowe Rotacje opioidów (przy dużych dawkach, ze względu na niepełną krzyżową tolerancję, dawka powinna wynosić 2/3 wyliczonej dawki równoważnej Zmiana drogi podawania

Opioidy Przyczyny oporności na dzialanie opioidów: Bóle neuropatyczne Antagonistyczne działanie metabolitów (M3G) Powstawanie tolerancji

Opioidy tolerancja i zależność fizyczna NIE MYLIĆ Z UZALEŻNIENIEM PSYCHICZNYM CHARAKTERYSTYCZNYM DLA NARKOMANII Tolerancja konieczność stosowania coraz większych dawek leku do uzyskania podobnego rezultatu (nie ma większego znaczenia praktycznego) Uzależnienie fizyczne zespół abstynencyjny po nagłym odstawieniu lub podaniu antagonisty; objawy zazwyczaj 6-12 godz. po odstawieniu i trwają 24-72 godz. Opioidy należy odstawiać stopniowo o 25% dziennie do dawki 30mg/dobę, którą po dwóch dniach się odstawia

Opioidy Inne przesądy dotyczące leków opiodowych: Prowadzi do wyniszczenia Ogranicza aktywność Skraca życie Brak możliwości dalszego leczenia Nadmierna obawa o depresję oddechową

Słabe leki opioidowe KODEINA (METYLOMORFINA) 10% ulega przemianie do morfiny ta część działa analgetycznie Silnie przeciwkaszlowo Po podaniu doustnym maksymalne działanie po 45 minutach 30-60mg co 4 godz., max. 500 (240) mg/dobę; rozpoczyna się od dawki 30mg co 4 godz., w razie potrzeby zwiększając o 10mg/dawkę Główne działania niepożądane: nudności, wymioty, bóle brzucha, zaparcia Tabl. 20mg, preparaty złożone z NLPZ, lekami wykrztuśnymi

Słabe leki opioidowe DIHYDROKODEINA Pochodna kodeiny o dwukrotnie większej sile działania Tabl. o kontrolowanym uwalnianiu, co 12 godz., do 240mg na dobę (60,90, 120mg) Objawy niepożądane: zaparcia, senność

Słabe leki opioidowe TRAMADOL Agonista receptorów opioidowych Działa również na zstępujące drogi antynocyceptywne poprzez zahamowanie wchłaniania zwrotnego NA i zwiększenie uwalniania 5HT (60% działania) mechanizm korzystny w bólu neuropatycznym Objawy niepożądane: nudności, wymioty, nadmierna potliwość, splątanie, mniej zaparć niż kodeina Nie wywołuje tolerancji ani uzależnienia Maksymalna dawka dobowa 400 (600) mg, formy o szybkim i powolnym uwalnianiu Metabolizm w wątrobie przez CYP2D6 Nasila działanie depresyjne leków nasennych Łącznie z neuroleptykami może wywołać drgawki Nie stosować z inhibitorami MAO Krople (1ml = 40kropli = 8dawek z pompki = 100mg), kaps. 50mg, tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100,150, 200,300mg, czopki 100mg, ampułki 50 i 100mg

Silne leki opioidowe MORFINA Czysty agonista receptorów opioidowych nie wykazuje efektu pułapowego Drogi podawania: doustna (wchłania się 30-69%), podskórna, dożylna, przezśluzówkowa, przezskórna, doodbytnicza, zewnątrzoponowa, podpajęczynówkowa początek działania po upływie 20, szczyt po 60 min., czas działania ok. 4 godz. dla postaci o bezpośrednim uwalnianiu Preparaty o przedłużonym działaniu początek działania 1-2 godz., czas działania ok. 12 godz. (2xdziennie, rzadko 3xdziennie) Dawka jest dobierana indywidualnie dla każdego chorego u chorych wcześniej nie leczonych opioidami 5mg, u leczonych słabymi opioidami 10mg co 4 godz. (można opuścić dawkę nocną podając podwójną przed snem

Silne leki opioidowe MORFINA Jeśli efekt analgetyczny niewystarczający kolejna dawka o 50% wyższa Główny objaw uboczny to zaparcia wymaga stałego podawania środków przeczyszczających Nudności, wymioty, senność, suchość w j.ustnej Przy zamianie drogi podawania dawka podskórna lub dożylna powinna być 2-3 razy mniejsza od doustnej Przy niewydolności nerek lepiej inny opioid Postacie: r-ór doustny (np.. 0,3% zawiera 3mg w 1 ml), tabl. O natychmiastowym uwalnianiu 10 i 20mg, o przedł. uwalnianiu 10,30,60,100 i 200mg, amp. 10 i 20mg, 0,1% r-ór do podawania podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego

Silne leki opioidowe FENTANYL Czysty agonista receptorów opioidowych Metabolizowany przez CYP3A4 Stukrotnie silniejszy od morfiny Łatwiej penetruje do OUN (bardziej lipofilny) Mniej objawów niepożądanych Podawany dożylnie lub domięśniowo w bólu ostrym (krótki czas działania: 0,5 godz.) Plastry (12, 12.5, 25, 50, 75,100 ug/godz) Stężenie terapeutyczne uzyskiwane jest w czasie 12 godz. Od chwili naklejenia pierwszego plastra, a stały poziom po upływie 36-48 godz.

Silne leki opioidowe FENTANYL Na bóle przebijające szybko działająca morfiną lub fentanyl w formie lizaka, aplikatora umieszczanego miedzy dziąsłem a policzkiem Dawka: w przypadku chorych otrzymujących słabe opioidy od dawki 25ug/godz. W przypadku zamiany z morfiny: dobową dawkę doustną morfiny podzielić przez 3 i wybrać najbliższą dawkę plastra, dobową dawkę podskórną morfiny pomnożyć przez 2 i podzielić przez 3

Silne leki opioidowe BUPRENORFINA Częściowy agonista receptorów opioidowych W dawkach terapeutycznych nie obserwuje się efekty pułapowego ani utraty działania przy kojarzeniu z innymi agonistami Wydalana głównie z kałem, 10-30% z moczem Po podaniu podjęzykowym początek działania po 10-20min., max. po 2-3 godz; biodostępność 50%; dość długi czas działania Mniejsze ryzyko tolerancji Objawy niepożądane: senność, zaburzenia psychiczne, nie wpływa na ukł. Sercowo-naczyniowy i pokarmowy Dawkowanie 0,2-0,4mg 0,4mg co 6-8 godz. (tabl. podj. 0,2 i 0,4mg) plastry (35ug/godz odpowiada dawce dobowej 0,8mg, 52.5ug/godz 1.2mg/dobę, 70ug/godz 1.6mg/dobę) co 4 dni; 5,10,20ug/godz. co 7 dni; r-ór Przechodząc na postać przezskórną należy zmniejszyć dawkę dobową stosowana podjęzykowo o połowę Buprenorfina przezskórna/morfina doustna 1:75

Silne leki opioidowe METADON Dodatkowe działanie poprzez blokowanie receptorów dla aminokwasów pobudzających (NMDA) i zmniejszaniu wychwytu zwrotnego serotoniny Przydatny w leczeniu bólów trudnych do uśmierzenia, w tym neuropatycznych Efekt przeciwbólowy po ok. 45min., utrzymuje się 4-8 godz. 5-10mg co 6-8 godz.; uzyskanie stężenia terapeutycznego wymaga podawania leku przez 3-10 dni; w pierwszych dniach nie przekraczać 30mg/dobę Długi i zróżnicowany czas eliminacji możliwość kumulacji u chorych w podeszłym wieku Syrop 1mg w 1ml

Inne silne opioidy Hydromorfon, oksykodon opioidy pozbawione aktywnych metabolitów, przydatne u osób w podeszłym wieku, przy niewydolności nerek W Polsce hydromorfon niedostępny Oksykodon dawka wstępna 10mg 2xdziennie, Preparat o zmodyfikowanym uwalnianiu ma działanie dwufazowe Przelicznik: morfina do oksykodonu 1,5-2:1 Pentazocyna, petydyna nie powinny być stosowane w leczeniu bólu nowotworowego

W W jednej strzykawce można łączyć analgetyki (tramadol, morfina, fentanyl, ketamina) z innymi lekami, tj. haloperidolem, buskolizyną, metoklopramidem, midazolamem, lewomepromazyną Nie więcej niż 3 leki w jednej strzykawce

LEKI UZUPEŁNIAJĄCE Leki stosowane w bólu neuropatycznym Przeciwdepresyjne Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Działają poprzez zahamowanie zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny ze szczeliny synaptycznej Działają hamująco na receptory NMDA Dzałanie sympatykolityczne Działają przeciwlękowo, zmniejszają napięcie mięśni Mogą być kojarzone z lekami przeciwdrgawkowymi Działanie p/bólowe po kilku dniach Objawy niepożądane: suchość w ustach, zaparcia, zatrzymanie moczu, sedacja lub pobudzenie, zaburzenia koncentracji, zaburzenia rytmu serca, uszkodzenie szpiku Nie powinno się kojarzyć z tramadolem Amitryptylina w dawkach wzrastających 25-75mg/noc (draż. 10 i 25mg, amp. 50mg i.m., i.v.) Imipramina 25-50mg 50mg 2xdziennie (draż. 10 i 25mg)

LEKI UZUPEŁNIAJĄCE Leki stosowane w bólu neuropatycznym Przeciwdepresyjne Czteropierścieniowe Mianseryna 30-90mg/noc (inny mechanizm działania; tabl. 10, 20, 30 i 60mg) Wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (SNRI) Wenlafaksyna 36,5 mg 1xdziennie (75-150mg), preparat o zmodyfikowanym uwalnianiu Wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) Paroksetyna 10mg rano po posiłku (do 40mg)

LEKI UZUPEŁNIAJĄCE Leki stosowane w bólu neuropatycznym Leki przeciwdrgawkowe Hamują nadpobudliwość neuronów m.in. poprzez blokowanie kanałów sodowych, poprzez pobudzanie układu GABA- ergicznego (działa hamująco), blokowanie receptorów dla pobudzających aminokwasów (kwas glutaminowy i asparaginowy) Działania niepożądane: sedacja, nudności, zaburzenia równowagi, obrzęki Kwas walproinowy: 200mg 3xdziennie lub 500mg/noc; nieznaczne działania niepożądane (wymioty, nudności); tabl. i kaps. 100,200,300,500mg, tabl. o przedł. uwalnianiu 300 i 500mg, syrop 50mg/ml, r-ór doustny 300mg/5ml, krople 200mg/ml Klonazepam 1-6mg dziennie; tabl. 0,5 i 1 mg

LEKI UZUPEŁNIAJĄCE Leki stosowane w bólu neuropatycznym Leki przeciwdrgawkowe c.d. Karbamazepina: 200-800 mg dziennie; działania niepożądane: zaburzenia widzenia, niezborność, zaburzenia wodno- elektrolitowe, N i W, uszkodzenie szpiku; tabl. 200mg, tabl. o przedł. działaniu 200, 300, 400 i 600mg, zawiesina 200mg/5ml, syrop 100mg/5ml Gabapentyna: 300-3600mg 3600mg dziennie w dawkach wzrastających, 3xdziennie; nie wiąże się z białkami, nie wchodzi w interakcje z innymi lekami; dobrze tolerowana (dz. niep.: zawroty głowy, senność, niezborność, uczucie zmęczenia, wzrost glikemii); kaps. 100, 300, 400mg

LEKI UZUPEŁNIAJĄCE Leki stosowane w bólu neuropatycznym Sterydy Zmniejszają obrzęk wokół struktur nerwowych, hamuja uwalnianie cytokin, działaja p/zapalnie Liczne działania niepożądane Zazwyczaj deksametazon 4-12mg lub więcej/dobę 9tabl. 0,5 i 1mg, amp. 4 i 8mg)

LEKI UZUPEŁNIAJĄCE Leki stosowane w bólu neuropatycznym LEKI PRZECIWARYTMICZNE (lidokaina, meksyletyna) ANTAGONIŚCI RECEPTORA NMDA Pobudzanie receptorów NMDA powoduje powstanie i utrzymywanie się ośrodkowej sensytyzacji tj. nasilenia, rozszerzenia miejsca odczuwania i pzrewlekły charakter bólu Najcząściej Ketamina blokuje proces centralnej sensytyzacji i powstrzymuje zjawisko tolerancji w stosunku do p/bólowego działania opioidów zazwyczaj podawana z opioidami Dożylnie, podskórnie, doustnie, doodbytniczo, zewnątrzoponowo, zazwyczaj i.v. lub s.c. od 0,03 do 0,5 mg/godz Dostepna jedynie w postaci do podawania parenteralnego Działania niepożądane: halucynacje, senność, splątanie, zawroty głowy (rutynowo dołącza się midazolam, diazepam lub haloperidol)

LEKI UZUPEŁNIAJĄCE POZOSTAŁE GŁÓWBE LEKI ADJUWANTOWE Rozkurczowe Zwalczające działania niepożądane leczenia podstawowego (przeciwnowotworowego) i leków przeciwbólowych Miejscowo znieczulające Kortykosterydy Przeciwlękowe i nasenne bisfosfoniany

MAJACZENIE Główny objaw to obniżenie świadomości Bardzo często u pacjentów w stanie terminalnym Jedynym jego objawem może być narastający ból Ustalenie czynników wyzwalajacych (wyrównanie zaburzeń metabolicznych, odpowiednie nawodnienie, opanowanie gorączki, zmiana leków, itp.) Haloperidol 1-2mg co 2-4godz. do 20mg/dobę, chloropromazyna25-50mg, 50mg, midazolam 1-5mg dożylnie lub podskórnie, klometiazol (Hemineuryna) 1,5 4g /24godz.

Zasady kojarzenia leków przeciwbólowych Należy stosować leki o różnych mechanizmach działania Niecelowe jest podawanie jednocześnie kilku leków o tym samym punkcie działania (np. NLPZ; łączenie silnych opioidów brak jednoznacznej oceny; wyjątek przy bólach przebijających) Błędem jest kojarzenie leków antagonizujących się

STRATEGIA LECZENIA Rozpoznanie przyczyny i leczenia bólu, jeśli to możliwe leczenie jego przyczyn Wybór leku zależy od natężenia bólu leczenie wg drabiny analgetycznej Jeżeli zwiększa się natężenie bólu przejście na wyższy szczebel drabiny analgetycznej Miareczkowanie dawek leków aż do osiągnięcia bezbolesności Podawanie regularne leków stały poziom terapeutyczny (wg zegara a nie w razie bólu) Stosowanie leków silniejszych, gdy słabsze przestają być skuteczne Zwykle terapia multimodalna kojarzenie leków o różnym mechanizmie działania Dodatkowe dawki leków podaje się w przypadku dodatkowych dolegliwości, np. bólów przebijających (5-15% dawki dobowej)

STRATEGIA LECZENIA W przypadku bólu neuropatycznego zwiększa się dawki leków stosowanych w neuropatii Zapobieganie i leczenie działań ubocznych leków p/bólowych Stosowanie leków uzupełniających Jak najbardziej fizjologiczna droga podania, nie przysparzająca choremu trudności Zwalczanie wszystkich dolegliwości związanych z chorobą Otoczenie chorego i jego rodziny wszechstronna opieką Wyjaśnienie choremu planu leczenia, uzyskanie akceptacji pacjenta