WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ I. DANE OSOBOWE KANDYDATA DANE KANDYDATA PESEL 1a. Seria i nr paszportu lub innego dokumentu tożsamości 1 Nazwisko 3. Imię 4. Drugie imię 6. Data urodzenia (dd-mm-rrrr) ` - - 7. Telefon domowy 8. Tel.kom. 9. E-mail ADRES ZAMIESZKANIA 2 13. Kod pocztowy 14. Miejscowość 15. Ulica, numer domu/ numer lokalu 16. Aktualnie jestem uczniem: - (nazwa szkoły oraz oddziału), (adres szkoły) II. DANE OSOBOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH 3 17. Rodzaj opiekuna DANE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ Rodzic Opiekun 19. Nazwisko 20. Imię 2 Drugie imię 2 Telefon domowy 23. Tel.kom. 24. E-mail 1 W przypadku braku numeru PESEL należy podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2 Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 3 W przypadku pełnoletniego należy podać wyłącznie imiona rodziców/opiekunów prawnych.
ADRES ZAMIESZKANIA 4 28. Kod pocztowy 29. Miejscowość 30. Ulica, numer domu, numer lokalu - DANE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO 17. Rodzaj opiekuna Rodzic Opiekun 19. Nazwisko 20. Imię 2 Drugie imię 2 Telefon domowy 23. Tel.kom. 24. E-mail ADRES ZAMIESZKANIA 5 28. Kod pocztowy 29. Miejscowość 30. Ulica, numer domu, numer lokalu - Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenie rekrutacji do szkoły ponadgimnazjalnej. (Podpis matki lub opiekunki prawnej) (Podpis ojca lub opiekuna prawnego) (Podpis ) 4 Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 5 Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
III. Preferencje 6,7 Języki obce Lp. Nazwa szkoły Typ szkoły Pref. Oddział Kształcenie rozszerzone kont. II język podst. kont. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1 1 13. 14. 15. 16. 17. 18. 6 Zgodnie z art. 20za. ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (j.t. Dz. U. z 2016r. poz. 1943 ze zm.), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 stycznia 2017r., wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych szkół. 7 Zgodnie z Art.20t ust. 1 pkt. 5, 6 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (j.t. Dz. U. z 2016r. poz. 1943 ze zm.), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 stycznia 2017r., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych oraz wskazanie wybranego oddziału w danej szkole.
IV. Informacje o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie 8 A. Kryteria w przypadku kandydatów niepełnoletnich *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 8 kryteriów wstaw znak X Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium Tak *) Nie *) 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kandydat z problemami zdrowotnymi, ograniczającymi możliwość wyboru kierunku kształcenia ze względu na stan zdrowia Wielodzietność rodziny 9 Niepełnosprawność Niepełnosprawność jednego z rodziców Niepełnosprawność obojga rodziców Niepełnosprawność rodzeństwa Samotne wychowywanie dziecka przez rodzica 11 Objęcie pieczą zastępczą Opinia publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym publicznej poradni specjalistycznej. Oświadczenie 10 o wielodzietności rodziny. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 12 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona na zgodność z oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015, poz. 232 ze zm.) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Do wniosku dołączam dokumenty 13 potwierdzające spełnianie wyżej zaznaczonych kryteriów. Zgodnie z art. 20f ust. 3 i 4 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (j.t. Dz. U. z 2016r. poz. 1943 ze zm.), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 stycznia 2017r., w przypadku równorzędnych wyników postępowania rekrutacyjnego uzyskanych przez kandydatów: przyjmuje się kandydatów z problemami zdrowotnymi, ograniczającymi możliwości wyboru kierunku kształcenia ze względu na stan zdrowia, potwierdzonymi opinią publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym publicznej poradni specjalistycznej, w następnej kolejności brane są pod uwagę łącznie kryteria o których mowa w art. 20c ust. Zgodnie z art. 20b pkt. 1 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (j.t. Dz. U. z 2016r. poz. 1943 ze zm.), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 stycznia 2017r., wielodzietność rodziny oznacza rodzinę, która wychowuje troje i więcej dzieci. Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (j.t. Dz. U. z 2016r. poz. 1943 ze zm.), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 stycznia 2017r., oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Zgodnie z art. 20b pkt. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (j.t. Dz. U. z 2016r. poz. 1943 ze zm.), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 stycznia 2017r., definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka. Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. Zgodnie z art. 20t ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (j.t. Dz. U. z 2016r. poz. 1943 ze zm.), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 stycznia 2017r., do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów.
B. Kryteria w przypadku kandydatów pełnoletnich *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 8 kryteriów wstaw znak X Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium Tak *) Nie *) Kandydat z problemami zdrowotnymi, ograniczającymi możliwość wyboru kierunku kształcenia ze względu na stan zdrowia Wielodzietność rodziny 14 3. Niepełnosprawność 4. 5. 6. Niepełnosprawność dziecka Niepełnosprawność innej osoby bliskiej, nad którą kandydat sprawuje opiekę Samotne wychowywanie dziecka przez 16 Opinia publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym publicznej poradni specjalistycznej. Oświadczenie 15 o wielodzietności rodziny. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 17 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem dokumentu kopia poświadczona na zgodność z oryginałem przez rodzica Do wniosku dołączam dokumenty 18 potwierdzające spełnianie wyżej zaznaczonych kryteriów. Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (j.t. Dz. U. z 2016r. poz. 1943 ze zm.), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 stycznia 2017r., oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Zgodnie z art. 20b pkt. 1 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (j.t. Dz. U. z 2016r. poz. 1943 ze zm.), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 stycznia 2017r., wielodzietność rodziny oznacza rodzinę, która wychowuje troje i więcej dzieci. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka. Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. Zgodnie z art. 20b pkt. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (j.t. Dz. U. z 2016r. poz. 1943 ze zm.), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 stycznia 2017r., definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (j.t. Dz. U. z 2016r. poz. 1943 ze zm.), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 stycznia 2017r., do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów.
V. Załączniki do wniosku (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z załączników wstaw znak X Lp. Załącznik Tak *) Nie *) Zaświadczenie Kuratora Oświaty o uzyskaniu tytułu laureata lub finalisty potwierdzające uprawnienia uczniów do przyjęcia w pierwszej kolejności - art. 20d ustawy o systemie oświaty (Dz.U. z.2015. poz. 2156 ze zm.) Dokumenty i zaświadczenia potwierdzające szczególne osiągnięcia wymienione na świadectwie ukończenia gimnazjum, w tym finaliści i laureaci zawodów (konkursów) wiedzy, artystycznych i sportowych organizowanych przez Warmińsko-Mazurskiego Kuratora Oświaty lub inne podmioty działające na terenie szkoły, które mogą być wymienione na świadectwie ukończenia gimnazjum art. 20f ust. 2 pkt 4 lit. a ustawy o systemie oświaty (Dz.U. z.2015. poz. 2156 ze zm.) 3. Podanie o przyznanie miejsca w internacie. 4. Zaświadczenie lekarskie zawierające orzeczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia praktycznej nauki zawodu - art.20f ust. 1 pkt 2 ustawy o systemie oświaty (Dz.U. z 2015 poz. 2156 ze zm.) 5. Potwierdzenie od pracodawcy o możliwości realizacji praktyki zawodowej w przypadku młodocianego pracownika. Dyplomy i zaświadczenia osiągnięć wpisanych na świadectwie ukończenia gimnazjum w zakresie aktywności społecznej, w tym na rzecz środowiska szkolnego, w szczególności w formie wolontariatu - art. 20f ust. 2 pkt 4 lit. b ustawy o systemie oświaty (Dz.U. z.2015. poz. 2156 ze zm.) 6. Dwie fotografie. Kopia Załącznik Oryginał Tak *) Nie *) Tak *) Nie *) Świadectwo ukończenia gimnazjum Zaświadczenie o wynikach egzaminu gimnazjalnego (Data) (Podpis matki lub opiekunki prawnej) (Podpis ) (Podpis ojca lub opiekuna prawnego) (Data złożenia wniosku) (Pieczęć szkoły ponadgimnazjalnej pierwszego wyboru)