Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Nauk o Zdrowiu Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego leczenie zachowawcze i operacyjne. Jak poradzić sobie z chorobą zwyrodnieniową? Warsztaty zdrowego życia z elementami fizjoterapii i dietetyki AŚwitoń Kraków 2017
Kilka słów o anatomii najbardziej regularne powierzchnie stawowe najsilniejszy pod względem wytrzymałości staw organizmu największe narażenie na zmiany przeciążeniowozwyrodnieniowe
Ruchy w stawie biodrowym
Wstęp Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego nie są pojedynczą chorobą, lecz niejako niejednorodną grupą schorzeń, których wzajemne oddziaływanie daje końcowy efekt destrukcji stawu. Szacuje się, że w Polsce od 4 do 8 mln ludzi cierpi na chorobę zwyrodnieniową stawów biodrowych, z czego 85% stanowią pacjenci powyżej 75 roku życia. W ostatniej dekadzie wzrosła liczba osób cierpiących z powodu choroby zwyrodnieniowej, co stało się powodem do nadania jej miana choroby cywilizacyjnej.
Wstęp Zmianom charakteryzującym się stopniową destrukcją chrząstki i podchrzęstnej warstwy kostnej towarzyszy również zapalanie błony maziowej. W dalszym etapie rozwoju choroby pojawiają się zmiany wytwórcze w torebce stawowej, nasadach czy też przynasadach kości. Równowaga pomiędzy procesami tworzenia i niszczenia chrząstki stawowej zostaje zaburzona. Więzadła i torebka stawowa nie spełniają swojej funkcji z powodu pogrubienia i zmniejszenia elastyczności.
Etiologia Pierwotne (idiopatyczne) - wady wrodzone Wtórne - zaburzenia w okresie wzrostoworozwojowym - urazy i przeciążenia złamania, rozerwanie obrąbka panewki - zniekształcenia stawu - procesy zapalne stawu
zwężenie szpary stawowej sklerotyzacja podchrzęstna torbiele kostne (geody) wyrośla kostne (osteofity) grzybowate zniekształcenie głowy kości udowej zdwojenie dna panewki pozorne skrócenie szyjki kości udowej Zmiany radiologiczne
Objawy ból wysiłkowy, później spoczynkowy, pojawiający się w pachwinie i promieniujący na przednio-przyśrodkową część uda i do kolana (często objaw początkowy), ograniczenie ruchów zaniki mięśniowe utykanie narastający przykurcz stawu czynnościowe skrócenie kończyny zaburzenie prawidłowego chodu
Test Trendelenburga-Duchenne a Badający stoi za pacjentem obserwując kąt zawarty między miednicą, a podłożem. Pacjent zostaje poproszony o uniesienie kończyny dolnej ugiętej w stawie biodrowym i kolanowym do kąta ok. 80 i utrzymanie jej przez minimum 15 sekund. Test jest dodatni, jeśli miednica po stronie nieobciążonej pozostała na swoim miejscu, bądź kiedy opada. Wynik jest ujemny, kiedy miednica po stronie nieobciążonej jest unoszona z pełną siłą. Jeśli dodatkowo podczas testu nastąpi pochylenie tułowia w kierunku obciążonej kończyny dolnej, odnotowuje się pozytywny objaw Duchenne a.
Test Thomasa Objaw Drehmanna Wykrywanie przykurczu zgięciowego w stawie biodrowym.
Leczenie Profilaktyka przywrócenie prawidłowych stosunków czynnościowych i anatomicznych u dzieci, leczenie urazów, wad wrodzonych i rozwojowych, eliminacja czynników ryzyka : otyłość, zmiana trybu pracy, nieprawidłowa dieta, mała aktywność fizyczna, choroby metaboliczne. Leczenie zachowawcze Rehabilitacja + Kinezyterapia, + Fizykoterapia, Zajęcia rekreacyjne + jazda na rowerze, + nordic walking, + tai-chi. Leczenie farmakologiczne przeciwbólowe i przeciwzapalne niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwbólowe paracetamol jako lek pierwszego wyboru, inhibitory cyklooksygenazy (COX-2) w początkowej fazie choroby, iniekcje sterydowe. Leczenie operacyjne protezoplastyka stawu biodrowego, osteotomia, artroskopia, cheilektomia.
Leczenie zachowawcze Nie jest w stanie zatrzymać procesu chorobowego, ale może przedłużyć sprawność chorych, okresowo ją poprawić i przesunąć w czasie leczenie operacyjne.
Jak zmniejszyć obciążenia działające na zmieniony chorobowo staw biodrowy?
Fizjoterapia - cele zmniejszenie dolegliwości bólowych i rozluźnienie napiętych mięśni, ochrona stawu przed dalszym przeciążeniem, poprawa i zwiększenie siły mięśniowej, zwalczanie przykurczów, nauka chodu za pomocą zaopatrzenia ortopedycznego, edukacja eliminacja nawyków wpływających na nieprawidłowe funkcjonowanie stawu.
Kinezyterapia ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia w odciążeniu stawu biodrowego, ćwiczenia czynne z oporem, wzmacniające siłę mięśni okolicy stawu biodrowego, ćwiczenie ogólnousprawniające.
Fizykoterapia Krioterapia Pole magnetyczne Ultradźwięki Elektroterapia Balneoterapia
Leczenie operacyjne Choroby stawów stanowią jeden z największych problemów społeczeństwa. Staw biodrowy jest szczególnie narażony na powstawanie ogromnych zmian ze względu na pełnioną funkcję. Wśród metod leczenia operacyjnego zaawansowanych zmian zwyrodnieniowozniekształcających stawu biodrowego protezoplastyka jest najbardziej powszechną formą leczenia.
Wskazania W celu kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego należy rozpatrzyć kilka czynników tj. stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych- wielkość destrukcji powierzchni stawowych w obrębie głowy kości udowej oraz panewki kości miednicznej, wiek chorego, ból, wydolność chodu, deformacja i sztywność, a także spadek ruchomości w obrębie stawu.
Skale i kwestionariusze Skala VAS Skala oceny biodra wg Harrisa
Przeciwskazania żylna choroba zakrzepowo- zatorowa, przewlekłe choroby układu oddechowego oraz sercowonaczyniowego, nadciśnienie, przebyty udar wpływający na dynamikę stawu, cukrzyca, demencja, choroba Parkinsona, stany porażenne ze strony innych układów, choroba alkoholowa czy choroby psychiczne, zachowanie szczególnej ostrożności przy kwalifikacji osób z przewlekłą niedokrwistością, chorych onkologicznie, problemami z krzepnięciem krwi poddawane długotrwałej steroidoterapii oraz z bardzo osłabioną odpornością, infekcje, znaczna otyłość.
Rodzaje protez PIERWOTNE, które z kolei dzielą się na: połowiczą sztuczna głowa i część szyjki kości udowej (zastosowanie: załamanie szyjki kości udowej), całkowita (totalna) sztuczna głowa kości udowej i panewka (zastosowanie: zaawansowana artroza stawu), całkowita powierzchniowa sztuczne powierzchnie stawowe (zastosowanie: u osób aktywnych fizycznie z trwałym uszkodzeniem powierzchni chrzęstnych), resekcyjna zastąpienie sztucznymi fragmentami stawów oraz innych fragmentów kostnych (zastosowanie: pacjenci onkologiczni). WTÓRNE rewizyjna ponowna wymiana.
Typy protez Połowicza Metalowa głowa na stałe połączona z trzpieniem, który mocowany jest w kanale szpikowym kości udowej za pomocą (lub bez) cementu kostnego. Całkowita Typowa endoproteza składa się z trzpienia, głowy i panewki. - Cementowana stabilizacja w kości przy pomocy akrylowego cementu kostnego. Stosowana zazwyczaj u osób starszych oraz z osteoporozą. - Bezcementowa stabilizowana mechanicznie w łożysku kostnym, wykorzystując cechy fizyczne kości. Umieszczanie panewki na wcisk bądź poprzez wkręcanie do kości, trzpień wklinowany do trzonu kości udowej. Zarówno panewka jak i trzpień są metalowe. Ich powierzchnie pokryte są hydroxyapatytem bądź tytanem, ułatwiając integrację protezy z kością. - Hybrydowe
Rehabilitacja przedoperacyjna Wzmocnienie mięśni działających w obrębie danego stawu Rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni działających na dany staw (np. rozluźnienie mięśni stabilizujących miednicę przed endoprotezoplastyką stawu biodrowego) Zwiększenie zakresu ruchu w chorym stawie i w stawie symetrycznym Wzmocnienie mięśni posturalnych (zwłaszcza mięśni grzbietu i mięśni brzucha) Naukę chodu w balkoniku i o kulach Naukę wykonywania czynności dnia codziennego (wstawanie, siadanie, odwracanie na brzuch, chodzenie po schodach)
Postępowanie pooperacyjne Głównym celem rehabilitacji pacjenta w tym okresie jest przywrócenie pełnej możliwej funkcji i sprawności operowanego stawu biodrowego przy jednoczesnym uwzględnieniu wszelkich uwarunkowań wynikających z implantacji endoprotezy. Na ten proces składa się głównie poprawa zakresu ruchomości przy równoległym wzmacnianiu osłabionych grup mięśniowych i poprawie stabilizacji mięśniowej obręczy biodrowej. Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym celem fizjoterapii jest również: niedopuszczenie do powikłań ze strony układu oddechowego i układu krążenia zapobieganie powikłaniom zatorowości, infekcjom i odleżynom ułatwienie gojenia rany
Ćwiczenia przeciwzakrzepowe P.w. Pacjent leży na plecach, RR wzdłuż tułowia, nogi wyprostowane (operowana odpowiednio ułożona) Ruch: - Naprzemienne wykonywanie ruchów zgięcia i wyprostu w stawach skokowych - Krążenia w stawach skokowych w obie strony (bez rotacji całej kończyny dolnej!)
Ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda P.w. Leżenie na plecach, RR wzdłuż tułowia/na brzuchu, pod kolanem nogi operowanej umieszczamy woreczek Ruch: Pacjent próbuje wciskać kolano w podłoże i w miarę możliwość utrzymać przez 5 s skurcz mięśnia, rozluźnienie P.w. Leżenie na plecach, pod kolanem nogi operowanej zwinięty ręcznik Ruch: Pacjent powoli prostuje kolano i lekko odrywa stopę od łóżka, ciągle zachowując kontakt z ręcznikiem, wytrzymuje kilka sekund w tej pozycji i powrót do p.w.
Pozycja Kończyna operowana powinna być w lekkim zgięciu w stawie biodrowym (15-20 ), odwiedzeniu około 30, lekkim zgięciu w stawie kolanowym (15-20 ) wkładamy niewielki wałek lub zwinięty koc. Kończyna ta powinna być także zabezpieczona przed skręceniem na zewnątrz (np. łuski zabezpieczające przed rotacją), a także przywiedzeniem kończyny (klin lub wałek między nogami).
Jakich ruchów unikać po operacji?
Prawidłowa pozycja siedząca to taka w której stawy kolanowe znajdują się niżej niż stawy biodrowe. Taka pozycja zabezpiecza operowane biodro przed znacznym obciążeniem. Aby to wykonać krzesło powinno mieć wysokie siedzisko, lub można podłożyć poduszkę. Dodać trzeba, że siedzisko nie może być zbyt miękkie, żeby biodro nie wpadało, zatapiało się w nie. Na krześle trzeba przyjmować pozycję wyprostowaną, nie pochylać tułowia zbyt do przodu gdyż powoduje to zmianę ustawienia kąta w stawach biodrowych i tym samym można doprowadzić do przeciążenia stawu. Podczas siedzenia nie powinno się podpierać rękami na kd operowanej.
Siadać trzeba w sposób określony : zawsze wysuwać operowaną kd do przodu w pierwszej kolejności przysuwamy się blisko krzesła, tak aby tyłem kd wyczuwać siedzisko jedną ręką trzymamy się balkonika (kuli), a drugą rękę przenosimy na poręcz krzesła wysuwamy operowaną kd w przód i siadamy
1. Podczas zmiany pozycji z leżącej do siedzącej, operowana kd powinna być wyprostowana. 2. Nie można obciążać operowanej kończyny, dlatego zawsze wysuwany kd w przód tak, aby nie zwisała z łóżka. 3. Krawędź łóżka nie powinna uciskać uda 4. W łóżku unikać obracania na prawą, lewą stronę. 5. Najłatwiej przejść do pozycji siedzącej, poprzez przejście z pozycji leżącej do siadu prostego, postawić zdrową kd na ziemi i zsuwać się pośladkami na brzeg łóżka. X kd operowana
Chód trójtaktowy 1. Przeniesienie balkoniku w przód. 2. Ruch kończyny operowanej w przód. 3. Szybkie dostawienie nogi zdrowej. Podczas fazy przeniesienia nogi zdrowej ciężar ciała pacjenta spoczywa na przyrządzie ortopedycznym, odciążając całkowicie operowaną kończynę. Niezwykle ważny jest dobór właściwego obuwia. Wchodzenie: 1) Zdrowa 2) Operowana Schodzenie : 1) Operowana 2) Zdrowa
Przydatne mogą być także wskazówki jak dostosować mieszkanie do potrzeb chorego: uchwyty przy wannie specjalne siedzisko do wanny specjalna mata do łazienki która, zapobiega poślizgnięciu się nakładka na sedes jeżeli fotele mają niskie siedziska to można na nich położyć poduszki tak aby siedząc kolana były niżej niż biodra łóżko powinno mieć w miarę twardy materac, aby pacjent się nie zapadł kiedy siada