Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego nr ref.: DOA-ZP.V.271.2.96.2012 Formularz ofertowy W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego na Świadczenie usług medycznych w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej przedkładamy niniejszą ofertę 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) 3. DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY 2 : [wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / e-mail] Osoba do kontaktów Adres korespondencyjny Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail 4. OŚWIADCZENIA Ja(my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 4.1. zapoznałem(liśmy) się z SIWZ (w tym ze wzorem umowy) i nie wnoszę/imy do niego zastrzeżeń oraz przyjmuję(emy) warunki w nim zawarte; 4.2. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnieniami do SIWZ oraz wprowadzonymi do niej zmianami; 4.3. w przypadku uznania mojej(naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego; 4.4. składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia] 3 ; 4.5. nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia; 4.6. uważam(y) się za związanego(ych) niniejszą ofertą przez okres 30 dni od momentu upływu terminu złożenia ofert; 4.7. wykonam(y) przedmiot zamówienia w terminie określonym w SIWZ; 1 Wykonawca modeluje tabelę powyżej w zależności od swego składu. 2 Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja. 3 niepotrzebne skreślić
4.8. akceptuję(emy) warunki płatności zawarte we wzorze umowy; 4.9. zaangażuję(emy) podwykonawców do realizacji przedmiotu zamówienia w niżej określonym zakresie (wypełnić tylko w przypadku, gdy Wykonawca(y) przewiduje(ą) udział Podwykonawcy(ów):... 5. CENA OFERTY [Cena brutto winna zawierać wszelkie koszty, jakie Wykonawca poniesie w związku z realizacją zamówienia. Wyliczenie ceny brutto musi być dokonane zgodnie z wytycznymi zawartymi w pkt. 12 SIWZ] Składam(y) ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w SIWZ: całkowita cena mojej (naszej) oferty za świadczenie usług medycznych w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej, zgodnie z formularzem cenowym wynosi:
Lp. Rodzaj wykonywanych badań Opis liczba pracowników Cena jednostkowa brutto w [zł] Wartość brutto w [zł] Kol. 1 Kol. 2 Kol. 3 Kol. 4 Kol. 5 Kol. 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 celowane celowane celowane Czynnik szkodliwy lub uciążliwy: Zagrożenia związane z obsługą monitorów ekranowych szczegółowy wywiad lekarski, badanie ogólne ze zwróceniem uwagi na skórę i układ ruchu w obrębie kończyn górnych i kręgosłupa szyjnego; morfologia pełna i 240 badanie okulistyczne w cenie badania ogólnego go badanie ogólne ze zwróceniem uwagi na skórę i układ ruchu w obrębie kończyn górnych i kręgosłupa szyjnego; RTG płuc (za zgodą pracownika), morfologia pełna, ogólna analiza moczu, badanie okulistyczne - w cenie badania go 520 ogólnego 100 lekarskie okulistyczne z oceną soczewek 260 Czynnik szkodliwy lub uciążliwy: Zagrożenia związane z obsługą monitorów ekranowych, obsługa call center badanie ogólne ze zwróceniem uwagi na skórę i układ ruchu w obrębie kończyn górnych i kręgosłupa szyjnego; RTG płuc (za zgodą pracownika), morfologia pełna, ogólna analiza moczu, badanie okulistyczne - w cenie badania go 40 ogólnego, badanie audiometryczne - w cenie badania go ogólnego Czynnik szkodliwy lub uciążliwy: Zagrożenia wynikające z pracy na stanowiskach decyzyjnych i związanych z odpowiedzialnością szczegółowy wywiad lekarski, badanie ogólne ze zwróceniem uwagi na stan psychiczny; pomocnicze - cholesterol, EKG, badanie okulistyczne w cenie badania 5 go ogólnego ogólne ze zwróceniem uwagi na stan psychiczny; pomocnicze - cholesterol, EKG, RTG płuc (za zgodą pracownika), morfologia pełna, ogólna analiza moczu, badanie 100 okulistyczne w cenie badania go ogólnego 30 lekarskie okulistyczne z oceną soczewek 100 Czynnik szkodliwy lub uciążliwy: Zagrożenia wynikające ze stałego, dużego dopływu informacji i gotowości do odpowiedzi ogólne ze zwróceniem uwagi na stan psychiczny; pomocnicze - cholesterol, EKG, RTG płuc (za zgodą pracownika), morfologia pełna, ogólna analiza moczu, badanie 20 okulistyczne w cenie badania go ogólnego 5 lekarskie okulistyczne z oceną soczewek 20 Czynnik szkodliwy lub uciążliwy: Praca wymagająca sprawności psychoruchowej (kierowcy) [Kol. 4 x Kol. 5]
13 14 15 16 17 18 19 20 21 szczegółowy wywiad lekarski, badanie ogólne, okulistyczne, neurologiczne; pomocnicze - poziom glukozy we krwi w cenie badania go ogólnego 4 ogólne; w zależności od wskazań: okulistyczne, neurologiczne; pomocnicze - poziom glukozy we krwi, RTG płuc (za zgodą pracownika), morfologia pełna, ogólna 21 analiza moczu w cenie badania go ogólnego 8 Czynnik szkodliwy lub uciążliwy: Praca fizyczna z wydatkiem energetycznym powyżej 1500 kcal/8 godzin badanie ogólne ze zwróceniem uwagi na układy: ruchu, krążenia i oddechowy; pomocnicze - EKG, RTG płuc (za zgodą pracownika), morfologia pełna, ogólna 17 analiza moczu w cenie badania go ogólnego pomocnicze - w zależności od wskazań: spirometria 17 pomocnicze - zalecana próba wysiłkowa: V02max 15 4 Czynnik szkodliwy lub uciążliwy: Praca na wysokości lekarskie ogólne w zależności od wskazań: neurologiczne, okulistyczne, otolaryngologiczne 1 lekarskie ogólne w zależności od wskazań: neurologiczne, okulistyczne, otolaryngologiczne 4 Pozostali pracownicy bez narażenia na czynniki szkodliwe szczegółowy wywiad lekarski, badanie ogólne; pomocnicze - wg wskazań lekarskich w cenie badania go ogólnego 3 100 RAZEM BRUTTO [w zł] (suma poz.1 23 w kol. 6):
6. Placówka, która będzie przyjmowała pracowników Urzędu Miasta Łodzi znajduje się w Łodzi przy ul.. 7. Poza placówką określoną w punkcie 6, Wykonawca będzie wykonywał badanie/a/ń. (podać liczbę badań) UWAGA: w punkcie 7 należy wpisać: 0 lub nie dotyczy w przypadku wszystkich rodzajów badań wykonywanych w placówce podanej w punkcie 6, 1, gdy jeden rodzaj badań wykonywany jest poza placówką podaną w punkcie 6, 2, gdy dwa rodzaje badań wykonywane będą poza placówką podaną w punkcie 6, itd. 8. Niektóre rodzaje badań będą wykonywane w n/w placówkach (należy podać rodzaj badania oraz adres placówki je wykonującej): 1) 2) 3) 4) UWAGA: w punkcie 8 należy wpisać: nie dotyczy w przypadku, gdy wszystkie badania będą wykonywane w jednej placówce określonej w punkcie 6, rodzaj badań i adres placówki, gdy badania będą wykonywane poza placówką podaną w punkcie 6; w przypadku, gdy kilka rodzajów badań będzie wykonywanych pod jednym adresem (w jednej placówce) podajemy je w oddzielnych punktach. 9. Zgodnie z zapisem w załączniku nr 1 do SIWZ Opis przedmiotu zamówienia, przyjęcia pracowników UMŁ poza kolejnością odbywać się będą w następujących dniach i godzinach: 1) 2) 3) 10. Wykaz załączników i dokumentów przedstawianych w ofercie przez Wykonawcę(ów):... str. nr.... str. nr.
...... str. nr. str. nr. nr ref.: DOA-ZP.V.271.2.96.2012 Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)