...data... (pieczątka jednostki organizacyjnej) (miejscowość ) WNIOSEK Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Warszawie ul. Żelazna 79 00-875 Warszawa o wydanie zgody na prowadzenie działalności związanej z narażeniem na promieniowanie jonizujące w celach medycznych polegającej na udzielaniu świadczeń zdrowotnych z u badań rentgenodiagnostycznych, badań diagnostycznych i leczenia chorób nienowotworowych oraz paliatywnego leczenia chorób nowotworowych z wykorzystaniem produktów radiofarmaceutycznych oraz zabiegów z u radiologii zabiegowej * 1. Dane jednostki organizacyjnej ubiegającej się o wydanie zgody: Nazwa.... Numer REGON Numer NIP Numer KRS (jeśli dotyczy).......... Adres (ulica, kod, miasto,)..... Tel Adres poczty elektronicznej..... Adres epuap.... 2. Dane jednostki, w której realizowane są procedury będące przedmiotem zgody, jeśli są inne niż w pkcie 1: Nazwa... Adres (ulica, kod, miasto,)......... Tel Adres poczty elektronicznej.. Dane kierownika jednostki organizacyjnej ubiegającej się o wydanie zgody: Imię i nazwisko.... Adres służbowy (kod, miasto, ulica).......
Tel Adres poczty elektronicznej *- zaznaczyć właściwy. (podpis kierownika jednostki) Załączniki: 1. wykaz komórek organizacyjnych jednostki ochrony zdrowia, które będą prowadzić działalność objętą zgodą, wraz z adresami tych komórek; 2. kopie zezwoleń na uruchamianie i stosowanie aparatów rentgenowskich do celów diagnostyki j i radiologii zabiegowej oraz zezwoleń na uruchamianie pracowni stosujących takie aparaty wydanych przez PWIS; 3. wykaz urządzeń radiologicznych z podaniem ów parametrów ekspozycji stosowanych w celu realizacji wyszczególnionych procedur medycznych, dat uruchomienia i dat uzyskania zezwolenia; 4. wykaz urządzeń pomocniczych użytkowanych w poszczególnych pracowniach wraz z podaniem dat uruchomienia, 5. wykaz medycznych procedur radiologicznych, które będą wykonywane w poszczególnych pracowniach / komórkach organizacyjnych, 6. imienny wykaz osób uczestniczących w procedurach medycznych w poszczególnych pracowniach wraz z określeniem ich kwalifikacji, w szczególności specjalizacji i staży, 7. kopie aktualnych protokołów z wykonania testów specjalistycznych / eksploatacyjnych urządzeń radiologicznych, 8. pisemne oświadczenie podpisane przez kierownika jednostki ochrony zdrowia o posiadaniu dokumentacji zarządzania jakością, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 33c ust. 9 ustawy Prawo atomowe. UWAGA: Pkt-y 2-4 wypełnić zgodnie z tabelą 1 dodając kolejne wiersze zgodnie z potrzebą Pkt 6 wypełnić zgodnie z tabelami 2 i 3 dodając kolejne wiersze zgodnie z potrzebą
Tabela 1: Wykaz komórek organizacyjnych wraz z wyposażeniem Komórka organizacyjna / pracownia, w której stosowane są poniżej wymienione aparaty rtg (w przypadku pracowni rtg numer i data zezwolenia PWIS na uruchomienie) Aparat rtg Informacje o aparacie rtg Wykonywane procedury robocze Informacje (pełna nazwa, Zakresy stosowanych parametrów Nazwa procedury roboczej Numer/y dodatkowe producent, r. prod.) Napięcie kv ogniska procedury wzorcowej Numer i data zezwoleni a PWIS na uruchomi enie Natężenie ma W przypadku procedur pediatryczny ch filtracja dodatkowa Komórka organizacyjna / pracownia, w której stosowane są poniżej wymienione aparaty rtg (w przypadku pracowni rtg numer i data zezwolenia PWIS na uruchomienie) Aparat rtg Informacje o aparacie rtg Wykonywane procedury Informacje (pełna nazwa, Numer i Zakresy stosowanych parametrów nazwa Numer/y dodatkowe producent, r. prod.) data zezwoleni a PWIS na uruchomi enie Napięc ie kv Natęże nie ma ogniska W przypadku procedur pediatryczny ch filtracja dodatkowa procedury wzorcowej
Tabela 2: informacje dotyczące personelu podstawowego (realizującego procedurę medyczną) Wykształcenie / specjalizacja Studia specjalizacja wykształcenie specjalizacja Studia wykształcenie specjalizacja Studia
Tabela 3: informacje dotyczące personelu pomocniczego l.p. Imię i nazwisko Procedury stanowisko wykształcenie dodatkowe informacje l.p. Imię i nazwisko Procedury stanowisko wykształcenie dodatkowe informacje l.p. Imię i nazwisko Procedury stanowisko wykształcenie dodatkowe informacje