Załącznik nr 2 do uchwały Nr XXIII/79/2012 Rady Gminy Zielonki z dnia 28 grudnia 2012 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Osoby prawne, jednostki organizacyjne i zarządcy wspólnot mieszkaniowych. Podstawa prawna: Zgłaszający: Termin składania: Art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 391, z późn. zm.). Formularz przeznaczony jest dla właścicieli, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych nieruchomości, jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie. Formularz wypełniają także podmioty władające nieruchomością wspólną lub właściciele lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany. Termin składania do 15 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji lub powstał obowiązek złożenia deklaracji. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI B. CEL ZŁOŻENIA Urząd Gminy Zielonki, ul. Krakowskie Przedmieście 116, 32-087 Zielonki Okoliczność powodująca obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Pierwsze zgłoszenie 2. Zmiana danych zawartych w poprzednim zgłoszeniu, od:...(dzień miesiąc - rok) C. PODMIOT ZGŁASZAJĄCY DEKLARACJĘ Tytuł władania (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Właściciel 2. Współwłaściciel 3. Zarządca nieruchomości wspólnej 4. Najemca, dzierżawca 5. Użytkownik wieczysty 6. Inny:... C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE ZGŁASZAJĄCEGO I MIEJSCE ZAMIESZKANIA * - dotyczy osoby fizycznej, ** - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną Charakter prawny składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna (w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej) Nazwisko, imię* / Nazwa pełna ** Imię ojca, imię matki* / Nazwa skrócona** Numer NIP Numer PESEL* / Numer REGON** PKD/EKD Telefon kontaktowy Adres e-mail C.2. ADRES KORESPONDENCYJNY (należy wypełnić, jeżeli jest inny niż w części C.1.) 1/5
C.3. DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI POŁOŻONEJ NA TERENIE GMINY ZIELONKI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 1. Typ nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Zabudowa jednorodzinna 2. Zabudowa dwurodzinna (bliźniacza) 3. Zabudowa szeregowa 4. Zabudowa wielorodzinna (blok) 2. Adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne (wypełnić, jeżeli jest inny niż w części C.1.): D. INFORMACJA O RODZAJU I ILOŚCI ODPADÓW KOMUNALNYCH PODLEGAJĄCYCH SEGREGACJI POWSTAŁYCH NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI Rodzaj odpadu Papier, tektura, opakowania z papieru, tektury. Ilość worków (na rok) Szkło, opakowania ze szkła. Tworzywa sztuczne, opakowania z tworzyw sztucznych, opakowania wielomateriałowe. E. INFORMACJA O SPOSOBIE ZBIERANIA ODPADÓW BIODEGRADOWALNYCH (odpady zielone, pochodzące z pielęgnacji terenów zielonych, resztki żywności itp.). Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C.1 lub C.3. niniejszej deklaracji odpady biodegradowalne będą gromadzone w następujący sposób: Własny kompostownik Oddawanie odpadów zielonych do punktów selektywnego zbierania odpadów F. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Nie dotyczy 1. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C.1. lub C.3. niniejszej deklaracji zamieszkuje...osób. 1 ) 1a) Liczba dzieci zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym do 18 roku życia... 2. Odpady komunalne będą gromadzone (zaznaczyć właściwy kwadrat): w sposób selektywny (segregowany) (papier, tworzywa sztuczne, szkło, opakowania, wielomateriałowe) w sposób nieselektywny (zmieszany) (odpady komunalne niepoddane segregacji) Do ustalenia opłaty przyjmuje się stawkę 8 zł Do ustalenia opłaty przyjmuje się stawkę 15 zł 3. Wyliczenie miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi:... x... =...zł. (liczba mieszkańców) 2) (stawka opłaty) (iloczyn liczby mieszkańców oraz stawki opłaty) Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:...zł. Wyliczona kwota płatna jest do 15 dnia każdego miesiąca na indywidualny rachunek bankowy lub w kasie Urzędu Gminy Zielonki. 1)- należy uzupełnić załącznik nr 1 do niniejszej deklaracji 2) przy wyliczaniu miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi pomija się trzecie i kolejne dziecko zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym w wieku do 18 roku życia, jeżeli pierwsze i drugie dziecko jest również w wieku do 18 roku życia. 2/5
4. W przypadku budynku mieszkalnego wielorodzinnego (wspólnoty mieszkaniowe), nieruchomość będzie wyposażona w pojemniki o następującej pojemności: Rodzaj pojemnika 120 l Ilość sztuk 180 l 240 l 800 l 1100 l H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO* Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym. Imię Nazwisko Data wypełnienia Podpis, pieczątka składającego / osoby reprezentującej składającego* Telefon / Adres e-mail I. ADNOTACJE ORGANU W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty wynikającej z niniejszej deklaracji lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z ustawą z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2012 r. poz.1015). * W przypadku reprezentacji osoby uprawnionej do złożenia deklaracji należy dołączyć pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej. Jeżeli pełnomocnictwo udzielane jest małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu, wówczas podlega zwolnieniu z opłaty skarbowej. 3/5
Pouczenie: 1. Zgodnie z art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2012 r., poz. 391), właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Wójta Gminy Zielonki, w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Wójta Gminy Zielonki nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 3. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych w niej zawartych, właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Objaśnienia: 1. Ilekroć w deklaracji jest mowa o : - odpadach komunalnych - rozumie się przez to odpady powstające w gospodarstwach domowych, z wyłączeniem pojazdów wycofanych z eksploatacji, a także odpady niezawierające odpadów niebezpiecznych pochodzące od innych wytwórców odpadów, które ze względu na swój charakter lub skład są podobne do odpadów powstających w gospodarstwach domowych, - mieszkańcu jest to osoba fizyczna mająca na terenie gminy Zielonki miejsce zamieszkania, - miejscu zamieszkania oznacza miejsce, w którym osoba zazwyczaj spędza czas przeznaczony na odpoczynek, niezależnie od czasowych nieobecności związanych z wypoczynkiem, urlopem, odwiedzinami u przyjaciół i krewnych, interesami, leczeniem medycznym lub pielgrzymkami religijnymi. Jedynie następujące osoby uważa się za stałych mieszkańców danego obszaru geograficznego: - osoby, które mieszkały w miejscu zamieszkania nieprzerwanie przez okres co najmniej dwunastu miesięcy przed dniem referencyjnym, lub - osoby, które przybyły do miejsca zamieszkania w ciągu dwunastu miesięcy przed dniem referencyjnym z zamiarem przebywania tam przez co najmniej rok. Jeżeli ustalenie okoliczności opisanych powyżej nie jest możliwe, wówczas miejsce zamieszkania oznacza miejsce zameldowania, - dzień referencyjny oznacza datę, do której odnoszą się dane, - właścicielach nieruchomości jest to zarówno posiadacz nieruchomości, czyli ten, kto włada nią jak właściciel (posiadacz samoistny), jak i użytkownik, najemca, dzierżawca lub mający inne prawo, z którym łączy się określone władztwo nad cudzą nieruchomością (posiadacz zależny), - selektywnym zbieraniu odpadów komunalnych - rozumie się zbieranie, w ramach którego dany strumień odpadów, w celu ułatwienia określonego sposobu przetwarzania, obejmuje jedynie rodzaje odpadów charakteryzujące się takimi samymi właściwościami i takim samym charakterem. W przypadku selektywnie zebranych odpadów komunalnych obowiązuje zakaz ich mieszania ze zmieszanymi odpadami komunalnymi. Zasady prawidłowej segregacji w gminie Zielonki dostępne są na stronie internetowej www.eko.zielonki.pl oraz w ogłoszeniach, - kompostowniku - rozumie się przez to wydzielony pojemnik lub miejsce na odpady biodegradowalne, - odpadach biodegradowalnych - odpady pochodzące z pielęgnacji terenów zieleni, odpady spożywcze i kuchenne z gospodarstw domowych. 4/5
Załącznik nr 1 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi... (ulica, nr domu, nr lokalu)... (kod pocztowy, miejscowość) Wykaz osób zamieszkujących nieruchomość na terenie gminy Zielonki L.p. 1. Imię i nazwisko 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15....... (dzień - miesiąc rok) (podpis sporządzającego) 5/5