POWIATOWY URZĄD PRACY w Łosicach POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Narutowicza 6, 08-200 Łosice tel./fax: 83 357 19 67 www.puplosice.pl e-mail: walo@praca.gov.pl Załącznik Nr 2 do Regulaminu przyznawania Bonu stażowego przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach...... (pieczęć firmowa Organizatora) (miejscowość, data) STAROSTA POWIATU ŁOSICKIEGO ZA POŚREDNICTWEM POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W ŁOSICACH WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU OSOBIE BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU STAŻOWEGO Zgodnie z art. 53 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (Dz.U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych. (Dz. U. Nr 142, poz. 1160) wnioskuję o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia w ramach Bonu stażowego.. Wypełniając Wniosek proszę o zapoznanie się z informacjami na 4 i 5 stronie Wniosku oraz z Regulaminem przyznawania Bonu stażowego przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach dostępnym w siedzibie Urzędu oraz na stronie internetowej www.puplosice.pl. I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA 1. Pełna nazwa Organizatora:... 2. Adres siedziby Organizatora:... Nr telefonu...nr fax... E-mail... 3. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby reprezentującej Organizatora/osoby upoważnionej do podpisania umowy o zorganizowanie stażu na podstawie pełnomocnictwa: 4. Imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu osoby uprawnionej do udzielania informacji w sprawie złożonego Wniosku: 5. NIP... 6. REGON... 7. PKD... 8. Forma prawna Organizatora: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka (proszę podać rodzaj).. stowarzyszenie fundacja inna (proszę podać jaka). F u n d a c 1
9. Data rozpoczęcia działalności oraz jej rodzaj:... 10. Liczba pracowników zatrudnionych u Organizatora w dniu składania Wniosku w ramach umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy:... UWAGA: nie należy uwzględniać pracowników wykonujących pracę lub świadczących usługi na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło oraz umowy o pracę nakładczą. 11. Liczba osób odbywających staż u Organizatora w dniu składania Wniosku: w ramach umów zawartych z PUP Łosice:... w ramach umów zawartych z innymi jednostkami:... II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI STAŻU W RAMACH BONU STAŻOWEGO 1. Potwierdzam gotowość do zorganizowania 6 miesięcznego stażu dla: Pana/Pani*... PESEL... 2. Proponowany termin rozpoczęcia stażu: od dnia... (Organizator wyraża zgodę na zmianę przez Urząd powyżej wskazanego terminu rozpoczęcia stażu) 3. Nazwa i kod zawodu w ramach, którego osoba bezrobotna będzie odbywała staż... (Zawód musi być ustalony zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (dostępna na stronie www.psz.praca.gov.pl/). 4. Nazwa stanowiska w ramach którego osoba bezrobotna będzie odbywała staż... 5. Poziom wykształcenia, minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu przez bezrobotnego...... 6. Opis warunków pracy na ww. stanowisku/stanowiskach: praca przy monitorze ekranowym powyżej 4 godzin praca na wysokości do 3 metrów/powyżej 3 metrów* wymagane aktualne badania sanitarno epidemiologiczne inne czynniki szkodliwe lub warunki uciążliwe (proszę podać jakie). 7. Miejsce odbywania stażu (dokładny adres):... UWAGA: W sytuacji, gdy program stażu obejmuje pracę poza stałym miejscem odbywania stażu lub pracę w delegacji należy określić obszar np. teren miasta, powiatu, województwa. 8. Opiekun osoby objętej programem stażu /jeden opiekun może sprawować opiekę nad maksymalnie trzema stażystami/ 2
Imię i nazwisko... Stanowisko... Nr telefonu... 9. Godziny odbywania stażu: od... do... UWAGA: Czas pracy stażysty nie może przekroczyć 8 godzin dziennie i 40 godzin tygodniowo, a stażysty będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin dziennie i 35 godzin tygodniowo. 10. Z uwagi na charakter pracy ww. zawodu wnioskuję o wyrażenie zgody na realizację stażu w: 1. systemie zmianowym TAK/NIE * 2. porze nocnej TAK/NIE * 3. niedzielę i święta TAK/NIE * W przypadku udzielenia odpowiedzi TAK proszę o jej uzasadnienie:... 8. Zobowiązuję się do zatrudnienia Pani/Pana*... w ramach umowy o pracę w przez okres co najmniej 6 miesięcy od dnia zakończenia stażu.** DANE DOTYCZĄCE OFEROWANEGO STANOWISKA PRACY DLA BEZROBOTNEGO DO 30 ROKU ŻYCIA PO ODBYCIU STAŻU Nazwa stanowiska Rodzaj wykonywanej pracy Niezbędne kwalifikacje / umiejętności kandydata / wymagane uprawnienia Wymiar czasu pracy Proponowane wynagrodzenie Miejsce wykonywania pracy Dni tygodnia i godziny pracy OD: DO: Charakter pracy: w tym TAK NIE praca w systemie zmianowym praca szkodliwa lub uciążliwa dla zdrowia praca w niedziele i święta praca w porze nocnej 3
III. DOTYCHCZASOWA WSPÓŁPRACA ORGANIZATORA Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY W ŁOSICACH Organizator korzystał/nie korzystał* ze środków Funduszu Pracy/Europejskiego Funduszu Społecznego/PFRON* w 2014/2015* roku w zakresie organizacji następujących form wsparcia: Lp. Forma wsparcia Numer umowy Imię i nazwisko osoby/osób odbywającej/ych staż i zatrudnionych w ramach niżej wymienionych form wsparcia Imię i nazwisko osoby/osób zatrudnionej/ych po zakończonym stażu 2014 2015 2014 2015 1. STAŻ 2. STAŻ W RAMACH BONU STAŻOWEGO 3. PRACE INTERWENCYJNE 4. ROBOTY PUBLICZNE 5. 6. DOPOSAŻENIE LUB WYPOSAŻENIE STANOWISKA PRACY ZATRUDNIENIE W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO IV. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy oświadczam, że: 1. Posiadam/nie posiadam* nieuregulowane/ych zobowiązania/ań podatkowe/ych w Urzędzie Skarbowym. 2. Zalegam/nie zalegam * z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne w ZUS lub KRUS. 3. Toczy się/nie toczy się* w stosunku do firmy, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe. 4. Został/nie został* zgłoszony Wniosek o likwidację firmy. 5. Zostałem/nie zostałem* w okresie 365 dni przed złożeniem Wniosku ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy lub jestem/nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 6. Jestem/nie jestem* posiadaczem gospodarstwa rolnego obejmującego obszar użytków rolnych o powierzchni powyżej 2 ha przeliczeniowych prowadzącym osobiście i na własny rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej. 7. Prowadzę/nie prowadzę* osobiście i na własny rachunek dział/u specjalny/ego produkcji rolnej. 4
8. Pod adresem wskazanym jako miejsce odbywania stażu, są spełnione/nie są spełnione* warunki pracy dla danego stanowiska. 9. Jestem/nie jestem* współmałżonkiem,rodzicem, rodzeństwem osoby bezrobotnej, której został przyznany Bon stażowy. 10. Osoba bezrobotna, której został przyznany Bon stażowy jest/nie jest* domownikiem mojego gospodarstwa rolnego. 11. Zatrudniałem/nie zatrudniałem* osobę/y bezrobotną/ej, której został przyznany Bon na podstawie umowy o pracę, w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień otrzymania przez nią Bonu stażowego, (nie dotyczy osób, które wykonywały pracę jako wolontariusze lub wykonywały inną pracę zarobkową); 12. Zapewnię/nie zapewnię* stażyście/stażystom opiekuna w czasie godzin odbywanego stażu. 13. Prowadzę/nie prowadzę* działalność/i gospodarczą/ej w zakresie handlu na bazarach i targowiskach (z wyjątkiem Organizatorów posiadających stały punkt handlowy). 14. Prowadzę/nie prowadzę* działalność/i w zakresie handlu obwoźnego. 15. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia Wniosku otrzymałem/nie otrzymałem* jako osoba bezrobotna jednorazowo środki z Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach na rozpoczęcie działalności gospodarczej. 16. Zapoznałem się z Regulaminem przyznawania Bonu stażowego osobie bezrobotnej do 30 roku życia przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach. 17. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych zawartych we Wniosku przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz. 1182). Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach informuje, iż zgodnie z art. 59 b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm ) podaje do publicznej wiadomości wykaz Pracodawców/Przedsiębiorców z którymi zawarto umowy w sprawie organizowania i finansowania prac interwencyjnych poprzez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu na okres 30 dni. Po zakończeniu roku kalendarzowego zbiorczy wykaz Pracodawców/Przedsiębiorców przekazywany jest również Powiatowej Radzie Rynku Pracy w Łosicach. Dane zawarte we Wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem....... ( miejscowość, data) (podpis i pieczęć Organizatora) V. DODATKOWE INFORMACJE: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, wpisując treść w każdej wyznaczonej pozycji. Wszelkie poprawki należy parafować. Kompletność oraz staranność i dokładność wypełnienia Wniosku będą miały istotne znaczenie dla sposobu jego rozpatrzenia. 2. O rozpatrzeniu Wniosku Organizator zostanie pisemnie poinformowany w terminie do 30 dni od dnia złożenia kompletnego Wniosku. 3. W przypadku Wniosku, który jest niekompletny Urząd wzywa Organizatora do jego uzupełnienia. Jeżeli Organizator w terminie 7 dni od otrzymania wezwania nie uzupełni braków, Wniosek pozostawia się bez rozpatrzenia. Do wniosku Organizator dołącza następujące załączniki : 1) dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej www.ceidg.gov.pl, wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia Wniosku; 2) dokument potwierdzający wpis do Krajowego Rejestru Sądowego w formie wydruku ze strony internetowej https://ems.ms.gov.pl/, wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia Wniosku dotyczy spółek prawa handlowego, stowarzyszeń i innych podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego; 5
3) kopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru identyfikacji podatkowej NIP, kopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru identyfikacyjnego REGON oraz kopię dokumentu potwierdzającego formę prawną Organizatora np. statut regulamin, uchwała - dotyczy jednostek administracji państwowej, samorządowej, służby cywilnej i innych jednostek budżetowych; 4) kopię umowy spółki cywilnej oraz dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej przez każdego wspólnika w formie wydruku ze strony internetowej www.ceidg.gov.pl, wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia Wniosku - dotyczy spółki cywilnej; 5) kopię dokumentu potwierdzającego prawo do posiadanej nieruchomości/budynku/lokalu/w którym ma być odbywany staż, o ile nie wynika to z dokumentów przedstawionych przez Organizatora; 6) kopię pełnomocnictwa do reprezentowania Organizatora oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Organizatora w odnośnym dokumencie rejestracyjnym; 7) program stażu sporządzony w trzech jednobrzmiących egzemplarzach; 8) formularz Zgłoszenie krajowej oferty pracy. 9) oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis/de minimis w rolnictwie w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych oraz innej pomocy publicznej (Załącznik Nr 1 do Wniosku); 10) formularz informacji przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Załącznik Nr 2 do Wniosku). W przypadku, gdy o zorganizowanie stażu ubiega się pełnoletnia osoba fizyczna zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2008 r. Nr 50, poz. 291 z późn. zm.) do Wniosku należy dołączyć: 1) zaświadczenie z Urzędu Gminy o powierzchni użytków rolnych (w hektarach przeliczeniowych) i braku zaległości z tytułu opłat podatku rolnego - dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej; 2) zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników; 3) kopię zaświadczenia z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o nadanym numerze identyfikacyjnym w ramach Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności ; 4) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego stwierdzające figurowanie Organizatora w ewidencji podatników prowadzących działy specjalne produkcji rolnej lub kopię decyzji w sprawie wymiaru zaliczek na podatek dochodowy od dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej - dotyczy osób fizycznych prowadzących dział specjalny produkcji rolnej; 5) program stażu sporządzony w trzech jednobrzmiących egzemplarzach; 6) formularz Zgłoszenie krajowej oferty pracy ; 7) oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis/de minimis w rolnictwie w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych (Załącznik Nr 1 do Wniosku); 8) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie (Załącznik Nr 3 do Wniosku). Kserokopie załączanych dokumentów są potwierdzane za zgodność z przedłożonym dokumentem przez pracownika przyjmującego Wniosek, poprzez opatrzenie każdej strony kopii dokumentu klauzulą sporządzono kopię z przedłożonego dokumentu, podpisem oraz aktualną datą. Oryginały tych dokumentów należy przedstawić do wglądu pracownikowi Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach przy składaniu niniejszego wniosku. *Niewłaściwe skreślić ** Organizatorowi, który zatrudni bezrobotnego po zakończonym stażu przez deklarowany okres 6 miesięcy w ramach umowy o pracę przysługuje jednorazowa premia w wysokości 1 513,50 zł, przyznawana na wniosek Organizatora. Premia stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. Kwota premii podlega waloryzacji na zasadach określonych w art. 72 ust. 6 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 6