Przewlekłe narażenie zawodowe na ołów a obwodowy układ nerwowy. Chronic Occupational Exposure to Lead and Peripheral Nervous System

PRACE ORYGINALNE Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, 711 716 ISSN 1230 025X MAŁGORZATA BILIŃSKA 1, DOROTA BRZEZOWSKA 2, MAGDALENA KOSZEWICZ 1, JOLANTA ANTONOWICZ JUCHNIEWICZ 2 Przewlekłe narażenie zawodowe na ołów a obwodowy układ nerwowy Chronic Occupational Exposure to Lead and Peripheral Nervous System 1 Katedra i Klinika Neurologii AM we Wrocławiu 2 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego AM we Wrocławiu Streszczenie Wprowadzenie. Zatrucia związkami ołowiu mogą prowadzić do uszkodzenia układu krwiotwórczego, narządów miąższowych i układu nerwowego. Ostre zatrucia występują sporadycznie, przewlekłe mogą natomiast rozwijać się w warunkach narażenia zawodowego. Cel. Kliniczna i elektrofizjologiczna ocena obwodowego układu nerwowego u pracowników przewlekle narażo nych na działanie nieorganicznych związków ołowiu. Materiał i metody. U 41 pracowników i 35 osób zdrowych przeprowadzono ocenę neurologicznego stanu przedmiotowego oraz wykonano badania elektroneurograficzne (ENG) przewodnictwa ruchowego (w n. promie niowym i strzałkowym), czuciowego (w n. promieniowym i łydkowym), zapis elektromiograficzny z m. prostow nika palców wspólnego oraz badanie skórnej odpowiedzi współczulnej potowydzielniczej (SOW). U wszystkich pracowników oznaczono stężenie ołowiu we krwi pełnej (µg/l). Wartość ołowiu (Pb) 400 µg/l przyjęto jako gra niczną, różnicującą pracowników z niższym (A) i wyższym (B) stężeniem ołowiu we krwi. Wiek i czas narażenia zawodowego nie różniły się znamiennie w obu grupach pracowników. Wyniki. W przedmiotowym badaniu neurologicznym nie ujawniono u żadnego z pracowników cech uszkodzenia ob wodowego układu nerwowego. Parametry przewodnictwa ruchowego i czuciowego nie różniły się istotnie między 2 grupami pracowników (A i B) a grupą kontrolną (C). Żaden z parametrów neurograficznych nie korelował ze stę żeniem Pb. W obu grupach pracowników (A i B) wykazano zmiany neurogenne w zapisie EMG, a czas trwania jed nostki ruchowej korelował ze stężeniem Pb. Zarówno w grupie A, jak i B wykazano znamienne obniżenie amplitudy odpowiedzi SOW z dłoni i stopy, korelujące ze stężeniem Pb, w porównaniu z wynikami w grupie kontrolnej. Wnioski. U osób przewlekle narażonych na działanie ołowiu nie wykazano klinicznych objawów neuropatii, za pomocą metod elektrofizjologicznych ujawniono natomiast cechy obwodowego uszkodzenia układu nerwowego pod postacią zmian neurogennych w EMG i nieprawidłowej skórnej odpowiedzi współczulnej potowydzielniczej (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, 711 716). Słowa kluczowe: narażenie zawodowe, Pb, przewodnictwo nerwowe, elektromiografia, skórna odpowiedź współ czulna potowydzielnicza. Abstract Background. Lead intoxication may result in abnormal heme biosynthesis, disfunction of nervous system and renal tissue. Acute lead poisoning appears accidentally, while the chronic poisoning develops mainly during the occupational exposure. Objectives. The clinical and electrophysiological assessment of peripheral nervous system in workers chronically exposed to inorganic Pb. Material and Methods. 41 workers and 35 healthy subjects were included in study. Physical examination together with motor (radial, peroneal), and sensory (radial, sural) nerve conduction studies, EMG from Extensor Digitorum Communis (EDC) muscle, and skin sympathetic response (SSR) were performed. The level of lead (Pb) in blood was measured in all workers. The value of 400 µg/l of Pb was the borderline between these without (A) and those with (B) biochemical signs of Pb loading. Age and duration of occupational exposure did not differ between 2 groups of workers. Results. Physical examination did not revealed any signs of neuropathy in exposed men. Parameters describing

712 M. BILIŃSKA et al. motor and sensory studies did not differ significantly among 2 groups of workers and control group. In both groups of workers EMG revealed neurogenic changes in EDC muscle, and duration of motor unit potential was correlated with Pb level. The amplitude of SSR was in both groups of workers significantly lower in comparison with results obtained in controls. Moreover, there was a negative correlation between amplitude of SSR obtained from hand and foot with Pb level. Conclusions. Workers chronically exposed to inorganic PB present the subclinical damage of peripheral nervous system including neurogenic changes on EMG and abnormal SSR was recorded (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, 711 716). Key words: occupational exposure, Pb, conduction studies, EMG, skin sympathetic response. Toksyczne działanie ołowiu na obwodowy układ nerwowy objawia się zwykle neuropatią oło wiczą [1], która przebiega najczęściej pod postacią ostrej lub podostrej neuropatii ruchowej, z przewa gą zmian aksonalnych [2 4]. Uszkodzenie nerwów obwodowych przeważa w kończynach górnych ze szczególną predylekcją do nn. promieniowych, czę sto zajętych asymetrycznie [5]. Rzadziej, w wyniku przewlekłego narażenia na ołów, dochodzi do roz woju polineuropatii z równoczesnym zajęciem włókien ruchowych i czuciowych [6]. Opublikowa ne w 2001 r. przez Rubens et al. [7] wyniki badań dotyczące uszkodzenia obwodowego układu ner wowego u osób zawodowo narażonych na przewle kłe działanie tego metalu, wskazują przede wszyst kim na rozwój neuropatii o charakterze czuciowo wegetatywnym. Wśród objawów czuciowych do minowały ból i parestezje, a dysautonomia manife stowała się klinicznie hipotonią ortostatyczną, za burzeniami naczynioruchowymi i potowydzielni czymi. Opisywano również szczególną podatność komórek ruchowych rogów przednich rdzenia krę gowego na toksyczne działanie ołowiu [8]. Przewlekły, neurotoksyczny wpływ ołowiu ujawnia się przede wszystkim u pracowników za wodowo narażonych na działanie tego metalu. Sta ła ekspozycja, nawet na niewielkie stężenia ołowiu w środowisku pracy, może prowadzić do jego wzmożonej absorpcji przez organizm, z następo wym rozwojem uszkodzenia układu nerwowego. Celem pracy była kliniczna i elektrofizjolo giczna ocena obwodowego układu nerwowego, ze szczególnym uwzględnieniem funkcji potowy dzielniczych u pracowników przewlekle narażo nych na działanie ołowiu. Materiał i metody Badaniami objęto 41 pracowników Huty Mie dzi Legnica i Instytutu Metali Nieżelaznych Od dział w Legnicy, przewlekle narażonych na działa nie ołowiu. Byli to pacjenci Kliniki Chorób Zawo dowych Katedry Chorób Wewnętrznych, Zawodo wych i Nadciśnienia Tętniczego AM we Wrocła wiu. Wiek osób w badanej grupie wynosił od 28 do 59 lat (średnio 48,63 ± 7,32 lat). Czas zatrudnienia w narażeniu na działanie ołowiu wahał się od 5 do 40 lat i średnio wynosił 24,58 ± 9,6 lat. Grupę kon trolną stanowiło 35 osób zdrowych w wieku od 30 do 60 lat (średnia wieku 46, 59 ± 8,10 lat). U wszy stkich badanych pracowników przeprowadzono przedmiotowe badanie neurologiczne. W grupie pracowniczej oraz w grupie kontrolnej przeprowa dzono elektroneurograficzne badania nerwów ob wodowych według metody przedstawionej w pra cy zbiorowej pt. Elektromiografia Kliniczna pod redakcją I. Hausmanowej Petrusewicz [9]. Prze wodnictwo ruchowe badano w nerwie promienio wym i strzałkowym po stronie lewej. Oceniano la tencję końcową, amplitudę złożonej odpowiedzi mięśniowej oraz szybkość przewodzenia między punktami stymulacji. Antydromowe przewodnic two czuciowe badano w nerwie promieniowym i łydkowym po stronie lewej. Oceniano latencję i amplitudę odpowiedzi czuciowej oraz szybkość przewodzenia między punktem stymulacji a elek trodą odbiorczą. Zapis elektromiograficzny (EMG) z m. prostownika palców wspólnego lewego prze prowadzono z użyciem programu do automatycz nej analizy EMG LAB [10]. Oceniano parametry jednostki ruchowej (motor unit action potential MUAP), tj. czas jej trwania, amplitudę, powierzch nię, polifazję oraz parametry zapisu podczas ma ksymalnego wysiłku (maximal effort), tj. gęstość i amplitudę. Wykonano również badanie skórnej odpowiedzi współczulnej potowydzielniczej (SOW) [11]. Płytkowe elektrody odbiorcze umieszczano na lewej dłoni i stopie. Stymulowano prawy n. po środkowy w okolicy nadgarstka prądem o natęże niu równym progowi wywołującemu skurcz mię śni kłębu i o czasie trwania 500 ms. W celu unik nięcia habituacji bodźce powtarzano w nieregular nych odstępach czasu powyżej 1 minuty. Do ana lizy wybierano odpowiedzi o najkrótszej latencji. Badania elektroneurograficzne przeprowadzono z użyciem aparatu do elektromiografii Sapphire ME 2 firmy Medelec. Ocenę absorpcji ołowiu w badanej grupie pra cowników przeprowadzono na podstawie stężenia ołowiu we krwi pełnej, które oznaczano metodą bez płomieniową w kuwecie grafitowej na spektrofoto metrze absporpcji atomowej SOLAAR M6, firmy Thermo Elemental. Pracowników zawodowo na

Przewlekłe narażenie zawodowe na ołów a obwodowy układ nerwowy 713 rażonych na działanie Pb podzielono na 2 grupy (A i B) w zależności od stężenia Pb we krwi. Jako kryterium podziału przyjęto stężenie Pb we krwi rów ne 400 µg/l. W dwudziestojednoosobowej grupie A średnie stężenie Pb wynosiło 224,24 ± 110,30 µg/l, w dwudziestoosobowej grupie B odpowiednio 578,80 ± 117,45 µg/l (p<0,001). Średnia wieku w grupie A wynosiła 49,33 ± 7,99 lat, w grupie B 48,00 ± 6,67 lat. Średni czas zatrudnienia w grupie A wynosił 25,52 ± 10,38 lat, w grupie B 23,60 ± ± 8,47. Średnie wieku i zatrudnienia nie różniły się znamiennie między dwiema grupami pracowników. Do badań statystycznych zastosowano analizę wariancji i test wielokrotnego porównania Schef fego oraz badanie korelacji Pearsona. Za różnicę statystycznie istotną przyjęto wartość p<0,02. Wyniki W przedmiotowym badaniu neurologicznym u żadnego z pracowników nie stwierdzono obja wów uszkodzenia obwodowego układu nerwowe go. Parametry przewodnictwa ruchowego w 3 ba danych grupach, tj. u pracowników narażonych na działanie ołowiu (grupy A i B) oraz w grupie kon trolnej (C) nie wykazywały różnic istotnych staty stycznie. Nie wykazano również znamiennych różnic parametrów przewodnictwa czuciowego między 3 badanymi grupami. Średnie wartości parametrów EMG ocenianych z użyciem automatycznej analizy EMG LAB z m. prostownika palców wspólnego w 3 badanych gru pach przedstawiono w tabeli 1. Czas trwania jedno stki ruchowej był znamienne dłuższy w grupie B w porównaniu do wyników w grupie kontrolnej (p = = 0,006). Amplituda jednostki ruchowej była zna miennie wyższa w obu grupach pracowników (A i B) (odpowiednio: p = 0,001 i p = 0,009). Podob nie powierzchnia jednostki ruchowej w grupach A i B była statystycznie większa w porównaniu do grupy kontrolnej (C) (odpowiednio: p = 0,006 i p = 0,003). Polifazja jednostki ruchowej w grupie B była znamiennie większa w porównaniu z wyni kami uzyskanymi w grupie kontrolnej (p<0,001). Gęstość zapisu wysiłkowego nie różniła się istotnie między badanymi grupami, amplituda zapisu w gru pach A i B, w porównaniu z wynikami uzyskanymi w grupie kontrolnej, była natomiast istotnie wyższa (odpowiednio: p = 0,038 i p = 0,012). W tabeli 2 przedstawiono wartości latencji i amplitudy SOW z dłoni i stopy w 3 badanych grupach. Amplituda odpowiedzi zarówno z dłoni, jak i ze stopy, w obu grupach pracowników (A, B) była znamiennie niższa w porównaniu do wyniku uzyskanego w grupie kontrolnej (C) (p<0,001). Nie wykazano korelacji między stężeniem Pb we krwi pełnej a elektrofizjologicznymi parame trami przewodnictwa ruchowego i czuciowego ba danych nerwów obwodowych. Spośród parame Tabela 1. EMG z m. prostownika palców wspólnego lewego z użyciem automatycznej analizy EMG LAB u pracowników przewlekle narażonych na działanie ołowiu ze stężeniem ołowiu we krwi poniżej 400 µg/l (A), powyżej 400 µg/l (B) i w grupie kontrolnej (C) Table 1. EMG from left extensor digitorum communis muscle using automatic analysis EMG LAB in workers chronically exposed to lead with blood PB concentration below 400 µg/l (A), above 400 µg/l (B), and in control group (C) A B C p n = 21 n = 20 n = 35 Czas trwania MUAP 14,88 ± 1,75 15,97 ± 1,42 14,56 ± 1,43 A:C = ns (Duration of MUAP) ms Amplituda MUAP 635,33 ± 284,40 597,35 ± 288,38 402,77 ± 92,16 A:C = 0,001 (Amplitude MUAP) uv B:C = 0,009 Powierzchnia MUAP 1343,76 ± 514,28 1380,15 ± 535,45 965,26 ± 235,74 A:C = 0,006 (Area MUAP) uv x ms B:C = 0,003 Polifazja 40,00 ± 8,01 45,50 ± 9,13 35,60 ± 5,37 A:C = ns (Polyphasy) % B:C < 0,001 Gęstość zapisu wysiłkowego 129,45 ± 24,14 124,82 ± 26,76 123,36 ± 24,83 A:C = ns (Density of max effort) Hz Amplituda zapisu wysiłkowego 964,41 ± 370,80 996,00 ± 189,37 792,00 ± 145,21 A:C = ns (Amplitude of max effort) uv B:C = 0,012

714 M. BILIŃSKA et al. Tabela 2. Skórna odpowiedź współczulna potowydzielnicza (SOW) u pracowników przewlekle narażonych na działanie ołowiu ze stężeniem ołowiu we krwi poniżej 400 µg/l (A), powyżej 400 µg/l (B) oraz w grupie kontrolnej (C) Table 2. Skin sympathetic response (SSR) in workers chronically exposed to lead with blood Pb concentration below 400 µg/l (A), above 400 µg/l (B), and in control group (C) A B C p n = 21 n = 20 n = 35 Lewa dłoń (Left hand) Latencja 1,37 ± 0,06 1,35 ± 0,06 1,37 ± 0,06 (Latency) s A:C = ns Amplituda 1,38 ± 0,80 0,92 ± 0,69 3,10 ± 0,71 (Amplitude) mv A:C < 0,001 B:C < 0,001 Lewa stopa (Left foot) Latencja 2,06 ± 0,16 1,97 ± 0,16 2,04 ± 0,15 (Latency) s A:C = ns Amplituda 0,73 ± 0,49 0,49 ± 0,34 1,77 ± 0,70 (Amplitude) mv A:C < 0,001 B:C < 0,001 trów EMG stężenie Pb korelowało z czasem trwa nia jednostki ruchowej (r = 0,4650, p = 0,002). Z parametrów SOW amplituda odpowiedzi z dło ni i stopy korelowała ujemnie ze stężeniem Pb (odpowiednio: r = 0,3978, p = 0,010 i r = 0,4355, p = 0,004) (ryc. 1 i 2). Omówienie Pomimo wieloletniego narażenia zawodowe go, nie stwierdzono w badanej grupie pracowni ków klinicznych cech neuropatii. W odróżnieniu od wyników badania przedmiotowego uzyskanych przez autorów, Baloh et al. [12] wykazali u 22% przewlekle narażonych na Pb osłabienie odruchów głębokich, a Rubens et al. [7] u ponad 90% nara żonych symetryczne, odsiebne obniżenie czucia bólu i wibracji. W obu grupach pracowników, tj. ze stężeniem Pb poniżej (A) i powyżej (B) 400 µg/l, wyniki przewodnictwa ruchowego i czuciowego w nerwach obwodowych nie różniły się znamien nie od wyników uzyskanych w grupie kontrolnej, co jest zgodne z doniesieniami Baker et al. [13]. stężenie Pb w krwi pełnej (µg/l) Pb concentration in whole blood (µg/l) amplituda SOW z dłoni (mv) amplitude of SSR from palm (mv) regresja regresion 95% ufności 95% CI Ryc. 1. Korelacja między stężeniem ołowiu we krwi pełnej a amplitudą odpowiedzi SOW uzyskanej z dłoni u pracowników przewlekle narażonych na działanie ołowiu Fig. 1. Correlation between Pb concentration in whole blood and amplitude of SSR obtained from palm in workers chronically exposed to lead

Przewlekłe narażenie zawodowe na ołów a obwodowy układ nerwowy 715 stężenie Pb w krwi pełnej (µg/l) Pb concentration in whole blood (µg/l) amplituda SOW ze stopy (mv) amplitude of SSR from foot (mv) regresja regresion 95% ufności 95% CI Ryc. 2. Korelacja między stężeniem ołowiu we krwi pełnej a amplitudą odpowiedzi SOW uzyskanej ze stopy u pra cowników przewlekle narażonych na działanie ołowiu Fig. 2. Correlation between Pb concentration in whole blood and amplitude of SSR obtained from foot in workers chronically exposed to lead Autorzy ci wykazali prawidłowe parametry prze wodnictwa ruchowo czuciowego w badanych ner wach: łokciowym, strzałkowym i łydkowym u kli nicznie bezobjawowych pracowników, u których stężenie Pb we krwi oscylowało wokół 600 µg/l krwi pełnej, a jedynie w nielicznych przypad kach dochodziło do wartości 800 µg/l. W przeci wieństwie do wyników uzyskanych przez cytowa nych autorów, Seppalainen et al. [14] wykazali u pracowników narażonych na działanie ołowiu, bez klinicznych cech uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, zwolnienie szybkości przewo dzenia we włóknach ruchowych n. łokciowego. Również Araki et al. [15], którzy analizowali pa rametry przewodnictwa ruchowego i czuciowego w nerwach pośrodkowym i promieniowym u pra cowników ze stężeniem ołowiu we krwi pełnej 160 640 µg/l, wykazali zwolnienie szybkości przewodnictwa ruchowo czuciowego, mimo bra ku klinicznych cech neuropatii. Wyniki badań au torów nie potwierdziły korelacji między stężeniem Pb we krwi pełnej a żadnym z ocenianych parame trów neurograficznych. Dane z piśmiennictwa na ten temat są niejednoznaczne. Baloh et al. [12] wykazali odwrotnie proporcjonalną zależność między stężeniem ołowiu we krwi pełnej a szyb kością przewodzenia w n. łokciowym. Hirata et al. [16] stwierdzili odwrotnie proporcjonalną korela cję między stężeniem ołowiu we krwi pełnej i szybkością przewodzenia ruchowego oraz czu ciowego w n. promieniowym. Yeh et al. [17] nie potwierdzili natomiast korelacji stężenia ołowiu we krwi pełnej z żadnym z parametrów elektrofi zjologicznych badanych trzech nerwów rucho wych (pośrodkowego, łokciowego i strzałkowego) i 2 czuciowych (pośrodkowego i łydkowego). Zapis czynności bioelektrycznej z m. prostow nika palców wspólnego w badanej przez autorów grupie pracowników ujawnił zmiany znacznego stopnia, o charakterze przewlekłego procesu neu rogennego, z większym nasileniem zmian u pra cowników z grupy B. Zmiany neurogenne w zapi sie EMG u pracowników narażonych na szkodliwe działanie ołowiu i niewykazujących klinicznych cech uszkodzenia układu nerwowego opisywali Ehle et al. [18] oraz Seppalainen et al. [19]. W ba daniach Yeh et al. [17] u ponad 80% asymptoma tycznych pracowników narażonych na działanie ołowiu wykazano nieprawidłowy zapis EMG, co znalazło także potwierdzenie w badaniach auto rów niniejszej pracy. Należy tu podkreślić, że obe cność zmian elektromiograficznych przy prawi dłowych parametrach przewodnictwa nerwowego, może przemawiać za szczególną wrażliwością ko mórek ruchowych rogów przednich rdzenia na to ksyczne działanie ołowiu [8]. W badaniach auto rzy wykazali ponadto, że z parametrów opisują cych jednostkę ruchową, czas jej trwania koreluje ze stężeniem ołowiu we krwi. W badaniach Rubens et al. [7] aż 93% pracow ników przewlekle narażonych na działanie ołowiu zgłaszało zaburzenia potowydzielnicze. Elektrofi zjologicznym wskaźnikiem czynności potowy dzielniczej jest odpowiedź skórna potowydzielni cza (SOW) [11]. W uszkodzeniach obwodowego układu nerwowego nieprawidłową odpowiedź SOW rejestrowano po sympatektomii oraz u cho rych z elektrofizjologicznymi cechami neuropatii

716 M. BILIŃSKA et al. aksonalnej [20, 21]. Autorzy nie obserwowali tego typu zmian w badanych grupach pracowników, chociaż w obu grupach narażonych na związki ołowiu stwierdzili znamienne obniżenie amplitudy SOW rejestrowanej z dłoni i stopy, korelujące ze stężeniem Pb we krwi pełnej. Taki wynik badania sugeruje neurotoksyczny wpływ ołowiu także na układ autonomiczny, a przynajmniej jego część, odpowiedzialną za funkcję potowydzielniczą. Piśmiennictwo [1] Cullen M. R., Robins J. H., Eskenazi B.: Adult inorganic lead intoxication: Presentation of 31 new cases and a review of recent advances in the literature. Medicine 1983, 62, 221 247. [2] Gignoux L., Cartinovis Tourniare P., Grimaud J., Moreau T., Confavreux C.: Brachial motor neuropathy due to lead poisoning. Rev. Neurol. 1998, 154, 771 773. [3] Kajiyama K., Doi R., Sawada J., Hashimoto K., Hazama T., Nakata S., Hirata M., Yoshida T., Myiajima K.: Significance of subclinical entrapment of nerves in lead neuropathy. Environ. Res. 1993, 60, 248 253. [4] Wu P. B. J., Kingery W. S., Date E. S.: An emg case report of lead neuropathy 19 years after a shotgun injury. Muscle Nerve 1995, 18, 326 329. [5] Aminoff M. J.: Electromyography in clinical practice. Churchill Livingsone, New York Edinburgh Lon don Melbourne 1987, 2 th ed., 243 244. [6] Mitchell C. S., Shear M. S., Bolla K. I., Schwartz B. S.: Clinical evaluation of 58 organolead manufacturing workers. J. Occup. Environ. Med. 1996, 38, 372 378. [7] Rubens O., Logina I., Kravale I., Eglite M., Donaghy M.: Peripheral neuropathy in chronic occupational inor ganic lead exposure: a clinical and electrophysiological study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2001, 71, 200 204. [8] Beritric T.: Spinal origin of human lead neuropathy: this paper marks the 150 th anniversary of Paralysie de plomb on Saturnine by L. Tanquerel des Planches. Am. J. Ind. Med. 1989, 15, 643 656. [9] Hausmanowa Petrusewicz I.: Elektromiografia kliniczna. PZWL, wyd. II, Warszawa 1987, 249 260. [10] Kopeć J.: EMG LAB computer system for routine electromyography. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1993, 33, 173 184. [11] Elie B., Guiheneuc P.: Sympathetic skin response: normal results in different experimental conditions. Electro enceph. Clin. Neurophysiol. 1990, 76, 258 264. [12] Baloh R. W., Spivey G. H., Brown P., Morgan D., Campion D. S., Bowdy B. L., Valentine J. L., Gonick H. C.: Subclinical effects of chronic increased lead absorption a prospective study. J. Occup. Med. 1979, 21, 490 496. [13] Baker E. L., Feldman R. G., White R. A., Harley J. P., Niles C. A., Dinse G. E., Berkey C. S.: Occupational lead neurotoxicity: a behavioural and electrophysiological valuation. Study design and one year results. Br. J. Ind. Med. 1984, 41, 352 361. [14] Seppalainen A. M., Tola S., Hernberg S.: Subclinical neuropathy at safe levels of lead exposure. Arch. Envi ron. Health 1975, 30, 180 183. [15] Araki S., Murata K., Uchida E., Aono H., Ozawa H.: Radial and medial nerve conduction velocities in wor kers exposed to lead, copper, and zinc: a follow up study for 2 years. Environ. Res. 1993, 61, 308 316. [16] Hirata M., Kosaka H.: Effects of lead exposure on neurophysiological parameters. Environ. Res. 1993, 63, 60 69. [17] Yeh J. H., Chang Y. C., Wang J. D.: Combined electroneurographic and electromyographic studies in lead wor kers. Occup. Environ. Med. 1995, 52, 415 419. [18] Ehle A. L.: Lead neuropathy and electrophysiological studies in low level lead exposure: a critical review. Neu rotoxicology 1986, 7, 203 216. [19] Seppalainen A. M., Hernberg S.: Sensitive technique for detecting subclinical lead neuropathy. Br. J. Ind. Med. 1972, 29, 443 449. [20] Knezevic W., Bajada S.: Peripheral autonomic surface potential. A quantitative technique of recording sympa thetic conduction in man. J. Neurol. Sci. 1985, 67, 239 245. [21] Shahani B. T. et al.: Sympathetic skin response a method of assessing unmyelinated axon dysfunction in peri pheral neuropathies. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1984, 47, 536 544. Adres do korespondencji: Małgorzata Bilińska ul. Bacciarellego 35B/3 51 649 Wrocław Praca wpłynęła do Redakcji: 15.01.2003 r. Po recenzji: 28.03.2003 r. Zaakceptowano do druku: 14.04.2003 r. Received:15.01.2003 Revised: 28.03.2003 Accepted: 14.04.2003