Załącznik Nr 3 NS: SPSW/NZ-2263/40/PN/2008 FORMULARZ ASORTYMENTOWO- CENOWY Nr 1 CPV 33.14.16.20-2 PAKIET I - IGŁY PUNKCYJNE I SPRZĘT DO WKŁUCIA CENTRALNEGO, ZGŁĘBNIKI I PRZYRZĄDY LARYNGOLOGICZNE Lp. - opis minimalnych wymagań jakościowych J.m. Ilość na 12 m-cy Jednost. brutto oferowanego Oferowan. produktu 1. IGŁY PUNKCYJNE X X X X X X X Igła podpajęczynówkowa sterylna, ostrze typu Quinnie, z prowadnicą. 1. J. w. 22 G/ ok. 75 mm kpl 150 2. J. w. 25 G / ok. 75 mm kpl 20 3. J. w. 20 G/ ok. 90 mm kpl 250 2. Kateter do kaniulacji dużych naczyń jednokanałowy sterylny. Opakowanie folia papier, nietoksyczny, pirogenny. 5 F/ 20 cm sztu k 20 3. ZGŁĘBNIKI I PRZYRZĄDY LARYNGOLOGICZNE X X X X X X X 1. Zestaw do tamowania krwawienia z jamy nosowo gardłowej J. w. typ I C (80 mm) lewy kpl 25 2. J. w. typ I C (80 mm) Prawy kpl 25 3. J. w. typ I A (90 mm) Lewy kpl 25 4. J. w. typ I A (90 mm) Prawy kpl 25 5. Przyrząd do drenażu jamy bębenkowej ucha środkowego J. w. typ I śred. 0,9 mm kpl 40 6. J. w. typ I śred. 1,15 mm kpl 10 i brutto ogółem: X Słownie wartość brutto : Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych, tj. dla zadań 1, 2, 3 w pakiecie nr I.. dnia.. 2008r.... 1
(pieczęć i podpis Wykonawcy) Załącznik Nr 3 NS: SPSW/NZ-2263/PN/2008 FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Nr 2 CPV 33.14.16.26-4 PAKIET II - SYSTEM DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO Lp. - opis minimalnych J.m. Ilość Jednostk. brutto wymagań jakościowych Netto oferowan. oferowaneg o Oferowan. produktu 1. Przyrząd do żywienia dojelitowego w wersji grawitacyjnej do butelek - tylko do żywienia drogą pokarmową, służy do podawania gotowych diet przemysłowych firm profesjonalnych, - do wymiany co 24 h - przeznaczony do but. o śred. szyjki 26 mm zamykanych kapslem, - do but. o śred. szyjki 40 mm z gwintem, zamykanych nakrętką. części składowe przyrządu: - łącznik do but., filtr powietrza, komora kroplowa, zacisk rolkowy, końcówka do podawania leków i płukania zgłębnika + nasadka ochronna, żeńska końcówka do połączenia ze zgłębnikiem, stożkowa końcówka męska 5 stopniowa do łączenia zgłębnika + nasadka chroniąca przed kurzem, stożkowa końcówka męska do łączenia ze zgłębnikiem, plastykowy koszyczek do zawieszania butelki na stojaku. sztuk 240 2. Przyrząd do żywienia dojelitowego w wersji grawitacyjnej do opakowań miękkich typu PACK - tylko do żywienia drogą pokarmową, służy do podawania gotowych diet przemysłowych firm profesjonalnych, - do użycia wyłącznie do jednego pacjenta, do użytku jednorazowego, - do wymiany co 24 godz. - przyrząd z przeznaczeniem do opak. PACK zamykanego nakrętką - części składowe przyrządu: Sztuk 50 2
łącznik pasujący do opak. miękkich typu PACK zamykanych nakrętką, komora kroplowa, zacisk rolkowy, końcówka do podawania leków i płukania. zgłębnika + nasadka ochronna, żeńska końcówka do połączenia ze c.d zgłębnikiem, stożkowa końcówka męska 5 stopniowa do łączenia ze zgłębnikiem + nasadka chroniąca przed kurzem, stożkowa końcówka męska 4 stopniowa do łączenia ze zgłębnikiem 3. Zestaw do pompy Przyrząd do żywienia dojelitowego w wersji przy użyciu pompy typu Flocare 800, umożliwia połączenie opakowania diatety butelki 500 ml i 200 ml ze zgłębnikiem. Części składowe przyrządu: Łącznik pasujący do butelek, filtr powietrza, komora kroplowa, zacisk rolkowy, końcówka do podawania leków i płukania + nasadka ochronna, żeńska końcówka do połączenia ze zgłębnikiem, stożkowa końcówka męska 4- stopniowa do łączenia ze zgłębnikiem + nasadka chroniąca przed kurzem, stożkowa końcówka męska do łączenia ze zgłębnikiem 5 stopniowa, łącznik do pompy Flocare 800; do przyrządu dołączony jest plastykowy koszyczek do zawieszania butelki na stojaku. 4. Zgłębnik nosowo- jelitowy Przeznaczony do żywienia bezpośrednio do jelita lub dwunastnicy. Bezpieczny, łatwy do założenia, cienki. Wymienialny co 6 tygodni. Podziałka na zgłębniku umożliwiająca kontrolowanie długości wprowadzonego zgłębnika, prowadnica ułatwiająca zakładanie. Specjalna spirala powodująca, że zgłębnik sam przemieszcza się przez odźwiernik do jelita i dopasowuje swój kształt do przewodu pokarmowego pacjenta, tworząc w jelicie pętlę mocującą. Koniec dalszy zgłębnika wyposażony w dwa duże i dwa małe boczne otwory, minimalizujące ryzyko zatkania. Wolny od DEHP. Rozmiar CH 10/145 średnica 5. Poliuretanowy zgłębnik z prowadnicą do żywienia dojelitowego PUR - jałowy, do wymiany co 6 tygodni, - służący do żywienia drogą przewodu sztuk 180 sztuk 20 3
pokarmowego, przezroczysty, elastyczny przewód zgłębnika wykonany z poliuretanu z niebieską linią kontrastującą w pomieniach RTG, - łącznik umożliwiający połączenie z przyrządem do żywienia centralnego, - prowadnica umożliwiająca wprowadzenie zgłębnika do przewodu pokarmowego, - końcówka zgłębnika z otworem centralnym i z dwoma otworami bocznymi. sztuk 5 Rozmiar CH 12/110 cm 6. J. w. Rozmiar CH 10/130 cm sztuk 5 Wartości i brutto ogółem: Słownie wartość brutto : X Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w pakiecie II. dnia 2008 r (pieczęć i podpisy Wykonawcy) 4
Załącznik Nr 3 NS: SPSW/NZ-2263/40/PN/2008 FORMULARZ ASORTYMENTOWO- CENOWY Nr 3 CPV 33.14.12.00-2 PAKIET III - SPRZĘT DO TLENOTERAPII - CEWNIKI DO ODSYSANIA Lp. J. I Jednost. Netto brutto - opis minimalnych wymagań jakościowych m. Ilość Oferowan. oferowanego 1. Cewnik tlenowy, sterylny z otworami bocznymi długości 30-40 cm, ącze o charakterze schodkowym, kompatybilne z drenami do podawania tlenu X X X X X X X 1. J. w. Rozmiar CH 8 sztuk 100 2. J. w. Rozmiar CH 10 sztuk 500 Maska tlenowa z rezerwuarem Do tlenoterapii wysokim stężeniem tlenu, z workiem tlenowym i drenem o długości około 2 m 3. J. w. dla dorosłych sztuk 1 200 4. J. w. dla dzieci sztuk 60 2. System zamknięty do odsysania wydzieliny z X X X X X X X drzewa oskrzelowego. Sterylny. Opakowanie folia papier. Posiada: uniwersalne ącza, kompatybilne ze wszystkimi typami ssaków. Półprzezroczysta osłona cewnika pozwalająca na manewrowanie nim; zawór zamykający system bez zmiany osi w stosunku do rurki intubacyjnej, łącznik Y i zawór wyzwalający ssanie; wbudowany port do płukania z możliwością podawania leków; nagwintowany pierścień roączający układ ssania od rurki intubacyjnej; wbudowany filtr antybakteryjny. Kolorowy kod grubości cewnika. Na 72 h 1. Rozmiar F 8 sztuk 10 2. Rozmiar F 10 Sztuk 10 3. Rozmiar F 12 Sztuk 20 4. Rozmiar F 14 Sztuk 100 5. Rozmiar F 16 sztuk 50 3. System zamknięty do odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego Sterylny, opakowanie folia papier, posiadający: uniwersalne ącza, kompatybilne ze wszystkimi typami X X X X X X X 5
ssaków, półprzezroczysta osłona cewnika pozwalająca na manewrowanie nim, zawór zamykający system bez zmiany osi w stosunku do rurki intubacyjnej, łącznik Y i zawór wyzwalający ssanie, wbudowany port do płukania z możliwością podawania leków, nagwintowany pierścień roączający układ ssania do rurki tracheostomijnej, wbudowany fitr antybakteryjny, kolorowy kod grubości cewnika na 72 h 1. J. w. rozmiar 14 F / ok. 30,5 cm kpl 100 i brutto ogółem: X Słownie : Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych, dla zamówienia ujętego w poszczególnych zadaniach: 1, 2, 3 w Pakiecie nr III.. dnia.. 2008r... (pieczęć i podpis Wykonawcy) 6
Załącznik Nr 3 NS: SPSW/NZ-2263/40/PN/2008 FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Nr 4 CPV 33.14.12.00-2 PAKIET IV - SPRZĘT UROLOGICZNY Lp. -opis minimalnych wymagań jakościowych J.m. Ilość na 12 m-cy jednostk. Netto Netto brutto Zł Oferow. oferowanego Oferowan. Produktu Cewnik dopęcherzowy Pooperacyjny wzmocniony z balonem 100/120 ml typ Doufor X X x 1. CH 20 Sztuk 15 i brutto ogółem: X X X X Słownie brutto: dnia 2008 r.. (pieczęć i podpisy Wykonawcy) Załącznik nr 3 NS: SPSW/NZ-2263/40/PN/2008 FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY Nr 5 7
CPV 33.12.41.30-5 PAKIET V ELEKTRODY L p. - opis minimalnych wymagań jakościowych J.m. Ilość na 12 m-cy Jednostk. brutto oferowaneg o Nr katalogow y oferowaneg o 1. ELEKTRODY DO MONITOROWANIA X X X X X X X SERCA, DO REJESTRACJI SŁUCHU 1. Elektrody dla dorosłych z żelem do monitorowania serca, jednorazowego użytku, podłoże z pianki, żel stały, średnica 43 52 mm, hermetyczne opakowanie zapewniające długi okres gwarancji, zapewniające dobrą jakość zapisu, brak sztucznych szmerów w zapisie, zapewniające doskonałą przyczepność i trwałość mocowania, nie powodujące odparzeń i odczynów alergicznych. Sztuk 21 500 2. Elektrody do monitorowania serca - HOLTER Podłoże z pianki, żel stały, wymiary 42 50 mm x 56-62 mm, hermetycznie opakowanie zapewniające długi okres gwarancji, brak sztucznych szmerów w zapisie, zapewniające doskonałą przyczepność i trwałość mocowania, Sztuk 20 000 nie powodujące odparzeń i odczynów alergicznych, z języczkiem do mocowania kabla (nacięcie i otwór), np. typu R-LLL-510 3. Elektrody dla dzieci Podłoże z pianki, żel stały, średnica 30 36 mm, hermetyczne opakowanie zapewniające długi okres gwarancji. Sztuk 4 500 4. Elektrody dla noworodków Z kabelkiem ok. 60 cm, przylącze żeńskie 1,5 Sztuk 900 mm, dobrze trzymające się skóry klatki piersiowej, nie powodujące odparzeń i odczynów alergicznych, miękkie i elastyczne kabelki, mały rozmiar elektrody ok. 20 mm x 20 mm, bądź śred. ok. 20 mm, pakowane po 3 sztuki, sterylne. 5. Elektrody dla noworodków i niemowląt Rozmiar ok. 22 mm x 22 mm, żel stały, ącze na zatrzask, pakowane po 3 sztuki, wykonane z Sztuk 390 8
włókniny. 6. Elektrody do rejestracji słuchu R-LFR-310 (tylko ten rodzaj ma zdolność sztuk 500 rejestracji jest kompatybilny z posiadanym sprzętem), w kształcie prostokąta, rozmiar 22,5 mm x 46 mm, żel stały, podłoże z pianki. 2. ELEKTRODY POWROTNE ŻELOWE DO X X X X LANCETRONU ES 350, 400; ES- VISION SYSTEM 1. Elektroda powrotna pacjenta żelowa jednorazowego Sztuk 3 000 Dla dorosłych typ REM, jednorazowa, dzielona 2. Elektroda powrotna żelowa Typ REM dla dzieci o wadze do 13 kg, Sztuk 500 jednorazowa, dzielona 3. Elektroda powrotna żelowa Typ REM dla dzieci o wadze do 3 kg, Sztuk 60 jednorazowa, dzielona i brutto ogółem: X x x x Słownie brutto: Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych tj. dla zamówienia ujętego w poszczególnych zadaniach 1, 2 w pakiecie nr V. dnia.. 2008 r. (podpis i pieczątka Wykonawcy Załącznik Nr 3 NS: SPSW/NZ-2263/40/PN/2008 FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Nr 6 9
CPV 33.14.16.20-2 PAKIET VI - POZOSTAŁY SPRZĘT STERYLNY Ilość na J.m. 12 m-cy Lp. - opis minimalnych wymagań jakościowych Jednostk. brutto Oferowan. oferowanego oferowan.produktu 1. WZIERNIKI GINEKOLOGICZNE X X X X X X X 1. Wziernik CUSCO - sterylny, jednorazowego użytku, wykonany z tworzywa sztucznego jakości medycznej pakowany indywidualnie, opak. blisterowe, rozmiary wg wskazania rozmiar S Sztuk 500 2. J. W. rozmiar M Sztuk 1 300 3. J. W. rozmiar L Sztuk 200 2. ŁĄCZNIKI DO RUREK INTUBACYJNYCH X X X X X X X 1. Łącznik do rurki intubacyjnej z portem bocznym do podawania leków, sterylny Podane rozmiary są rozmiarami rurek, z którymi łączniki mają być kompatybilne. Sterylny Kompatybilny do rozm. rurki 2,0 Sztuk 5 2. J. w. kompatybilny do rozm. rurki 2,5 sztuk 5 3. J. w. kompatybilny do rozm. rurki 3,0 Sztuk 5 4. J. w. kompatybilny do rozm. rurki 3,5 Sztuk 5 5. j. w. kompatybilny do rozm. rurki 4,0 Sztuk 5 i brutto ogółem: X Słownie : Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych w przedmiotowym pakiecie, tj. na ustalone zadania nr 1, 2 w pakiecie nr VI... dnia 2008 r (pieczęć i podpisy Wykonawcy) Załącznik Nr 3 NS: SPSW/NZ-2263/40/PN/2008 FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Nr 7 CPV 33.12.41.30-5 PAKIET VII - SPRZĘT UROLOGICZNY ENDOSKOPOWY NIESTERYLNY 10
Lp. - opis minimalnych wymagań jakościowych J.m. Ilość na 12 m-cy Jednostk. brutto Oferowan. oferowanego oferowan.produktu 1. Elektroda do cięcia (prosta, do płaszcza X X X X X X X rektoskopu, optyka 0 1. J. w. 24 F sztuk 20 2. J. w. 26 F sztuk 20 2. Elektroda do koagulacji (kulkowa, do X X X X X X X płaszcza rektoskopu, optyka 0 ) 1. J. w. 24 F sztuk 20 2. J. w. 26 F sztuk 20 3. Elektroda do cięcia (prosta, do płaszcza X X X X X X X rektoskopu, optyka 25 ) 1. J. w. 24 F sztuk 15 4. Elektroda do koagulacji (kulkowa, do X X X X X X X płaszcza rektoskopu, optyka 25 ) 1. J. w. 24 F sztuk 15 5. Elektroda do cięcia (prosta, do płaszcza X X X X X X X rektoskopu, optyka 30 ) 1. J. w. 26 F sztuk 15 6. Elektroda do koagulacji (kulkowa, do X X X X X X X płaszcza rektoskopu, optyka 30 ) 1. J. w. 26 F sztuk 15 i brutto ogółem: X Słownie : Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w przedmiotowym pakiecie... dnia 2008 r (pieczęć i podpisy Wykonawcy) Załącznik Nr 3 NS: SPSW/NZ-2263/40/PN/2008 11
FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Nr 8 CPV 24.80.00.00-2 Lp. - opis minimalnych wymagań jakościowych PAKIET VIII - POŚCIEL I BIELIZNA JEDNORAZOWEGO UŻYTKU Ilość na J.m. 12 m-cy Jednostk. brutto Oferowan. oferowanego oferowan.produktu 1. Komplet pościelowy 3 - częściowy kpl 300 2. Pidźama jednorazowego użytku, kpl 100 wykonana polipropylenu - rozmiar L 3. J. W. rozmiar XL kpl 200 4. J. w. rozmiar XXL kpl 400 i brutto ogółem: X Słownie : Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w pakiecie nr VIII... dnia 2008 r (pieczęć i podpisy Wykonawcy) 12