Awidność przeciwciał przeciwko Toxoplasma gondii parametr przydatny w diagnostyce różnicowej Antibodies against Toxoplasma gondii avidity the useful parameter in the differential diagnostics Brygida Adamek, Iwona Olszok, Anita Bluszcz-Rożnowska, Janusz Kasperczyk, Marzena Zalewska-Ziob, Andrzej Wiczkowski Katedra i Zakład Ogólnej Biologii Lekarskiej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach prof. dr hab. n. med. Andrzej Wiczkowski kierownik dr n. med. Brygida Adamek dr n. med. Marzena Zalewska-Ziob Oddział Obserwacyjno- Zakaźny Szpitala Rejonowego im. J. Rostka w Raciborzu dr n. med. Iwona Olszok ordynator lek. Anita Bluszcz-Rożnowska z-ca ordynatora Katedra i Zakład Medycyny i Epidemiologii Środowiskowej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach dr n. med. Janusz Kasperczyk Słowa kluczowe: Toxoplasma gondii, zarażenia nabyte, diagnostyka serologiczna, awidność przeciwciał Keys words: Toxoplasma gondii, inquired infections, serological diagnostics, antibodies avidity Streszczenie: Zarażenie wewnątrzkomórkowym pierwotniakiem Toxoplasma gondii jest szeroko rozpowszechnione i u osób bez zaburzeń odporności najczęściej przebiega bezobjawowo. Przypadki objawowe najczęściej manifestują się limfadenopatią, co wymaga przeprowadzenia diagnostyki różnicowej. Najczęściej wykonuje się badania serologiczne, których interpretacja może nastręczać trudności. W pracy omówiono badanie awidności przeciwciał klasy IgG przeciwko T. gondii i jego interpretację na przykładzie wybranych przypadków klinicznych. Summary: The infection of obligatory intracellular protozoon Toxoplasma gondii is common worldwide and in immunocompetent individuals the course is mostly asymptomatic. The symptomatic cases most often express lymphadenopathy, which needs the differential diagnostics. The most common are serological tests, but the interpretation of the results may be difficult. In the study the anti-t. gondii IgG antibodies avidity has been discussed as well as utility of this test in the chosen clinical cases. (Probl Med Rodz 2009;1(26):46 50) Otrzymano: 02.12.2008 r. Przyjęto: 16.03.2009 r. Adres do korespondencji: dr n. med. Brygida Adamek, Katedra i Zakład Ogólnej Biologii Lekarskiej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, ul. Jordana 19, 41-808 Zabrze; e-mail: bradamek@sum.edu.pl Zarażenie pierwotniakiem Toxoplasma gondii, w zależności od szerokości geograficznej i zwyczajów żywieniowo-kulturowych, dotyczy 5 90% populacji i wzrasta z wiekiem; serokonwersja następuje najczęściej u ludzi młodych w wieku 15 35 lat 1,2. W Polsce dodatnie odczyny serologiczne stwierdzano u 25 70% społeczeństwa, zależnie od badanej populacji 3. Etiopatogeneza Do pełnego cyklu rozwojowego T. gondii potrzebuje dwóch żywicieli: pośredniego (ptaka lub ssaka, w tym także człowieka) i ostatecznego (kota). W trakcie cyklu rozwojowego występują trzy stadia rozwojowe: tachyzoity (gr. tachys szybko) formy szybko namnażające się wegetatywnie, odpowiadające za stan parazytemii u żywiciela; bradyzoity (gr. bradys wolno) wolno namnażające się wegetatywnie formy przetrwalne, zawarte w cystach tkankowych, oraz sporozoity zawarte w oocystach, powstających w procesie rozmnażania płciowego w przewodzie pokarmowym kota 4. Koty mogą zarazić się około 4. tygodnia życia, gdy zaczynają spożywać stały pokarm. Zarażony kot przez 3 tygodnie wydala do środowiska ok. 10 mln oocyst dziennie (ale jedynie podczas pierwotnej inwazji), które w sprzyjających warunkach mogą zachować inwazyjność nawet do 2 lat 2,3. Zwierzęta zarażają się między sobą przez zjadanie zarażonych cystami tkanek bądź spożywanie pokarmów i wody zarażonej oocystami. Człowiek zaraża się głównie drogą pokarmową przez spożycie surowego lub lekko smażonego mięsa zawierającego cysty tkankowe (z bradyzoitami). W Polsce najczęściej jest to mięso wołowe i wieprzowe, nie wyklucza się również możliwości zarażenia poprzez niepasteryzowane mleko krów czy owiec uzyskane w okresie parazytemii u zwierząt. Największe ryzyko zarażenia występuje u osób zatrudnionych w przetwórstwie mięsnym i garmażeryjnym oraz u gospodyń domowych. Brak nawyków higie 46
nicznych powoduje, że zarażenie można przenieść na rękach po kontakcie z kotem oraz z glebą zawierającą zakażone kocie odchody. Źródłem inwazji dla dzieci mogą być nieoczyszczane piaskownice. Zarażeniu można ulec również (rzadko) na skutek przetoczenia krwi, drogą wziewną, przez uszkodzoną skórę i błony śluzowe podczas pracy laboratoryjnej z zakażonym materiałem 2. Toxoplasma gondii jest pierwotniakiem obligatoryjnie wewnątrzkomórkowym, wnika do makrofagów, granulocytów obojętnochłonnych i monocytów. Z krwią i limfą trafia do węzłów chłonnych, mięśni poprzecznie prążkowanych, w tym mięśnia sercowego i gałki ocznej, ośrodkowego układu nerwowego (OUN) zajmuje wszystkie tkanki i komórki ustroju z wyjątkiem erytrocytów 5. Najbardziej niebezpieczne jest zarażenie wewnątrzmaciczne rozwijającego się płodu. W przypadku pierwotnego zarażenia początkowy okres 1 3-tygodniowej parazytemii jest zwykle bezobjawowy. Od chwili zarażenia ustala się stan zmiennej równowagi pomiędzy dążeniem pasożyta do przetrwania a obroną żywiciela przed pasożytem 6,7. Wewnątrz zarażonej komórki T. gondii przebywa w wodniczce, a wydzielane przez tachyzoity substancje blokują dostęp enzymów litycznych cytoplazmy 8. Wewnątrz komórek następują szybkie podziały prowadzące do wytworzenia pseudocysty. Gdy zarażona komórka ulega rozpadowi, układ odpornościowy generuje reakcję zapalną klinicznie odpowiada to okresowi toksoplazmozy nabytej i prowadzi do zahamowania dalszego wysiewu pierwotniaków 9. Równocześnie przy udziale limfocytów CD8, komórek cytotoksycznych oraz płytek krwi ulegają niszczeniu wolne tachyzoity we krwi obwodowej i tkankach oraz zarażone komórki żywiciela 6. Pobudzenie komórkowej i humoralnej odpowiedzi gospodarza w 2 3. miesiącu inwazji powoduje stopniowe wyhamowanie procesu niszczenia komórek 2. Na skutek reakcji układu immunologicznego tworzą się cysty prawdziwe: zarażona komórka nie ulega zniszczeniu, lecz po wypełnieniu pasożytami zostaje otoczona dodatkową otoczką wyprodukowaną prze pasożyty oraz tkanką łączną wytworzoną przez żywiciela. Bradyzoity mogą przetrwać w cystach tkankowych przez wiele miesięcy, a nawet lat, zachowując pełną inwazyjność 5. Cysty tkankowe usadowione najczęściej w mięśniach szkieletowych, sercu i mózgu mogą powodować okresową stymulację żywiciela, co wiąże się ze stałą obecnością przeciwciał w surowicy. Przypadkowe pęknięcie cysty wywołuje odpowiedź immunologiczną, która może przyczyniać się do podtrzymywania objawów toksoplazmozy przewlekłej 9. Po uaktywnieniu procesu namnażania bradyzoity albo pozostają na miejscu, albo zostają przeniesione do miejsc odległych rozwija się lokalna lub rozsiana toksoplazmoza. Niekontrolowana parazytemia jest groźna u osób z niedoborami immunologicznymi 1,6. Przebieg kliniczny Klinicznie wyróżnia się toksoplazmozę wrodzoną i nabytą; ostrą, podostrą i przewlekłą; objawową i bezobjawową; pierwotną i nawrotową; dotyczącą określonych układów i narządów (postać oczna, neurotoksoplazmoza) lub, rzadziej, uogólnioną 10. U dorosłych i dzieci ze sprawnie działającym układem odpornościowym inwazja przebiega zazwyczaj bezobjawowo lub skąpoobjawowo, a jedynie u nielicznych można zaobserwować różne postacie kliniczne. W przypadkach objawowych najczęściej obserwowany jest odczyn węzłowy dotyczy około 10% nabytych zarażeń Toxoplasma gondii. Powiększony może być jeden węzeł, niekiedy kilka, czasem większość węzłów obwodowych 10,11. Badaniem fizykalnym stwierdza się niezbyt duże węzły chłonne szyjne, karkowe, pachowe, czasem pachwinowe; są one zazwyczaj twarde, niebolesne, przesuwalne względem skóry i podłoża, z reguły nie ropieją. Powiększeniu węzłów krezkowych mogą towarzyszyć bóle brzucha. W około ¼ przypadków powiększeniu węzłów chłonnych towarzyszą stany podgorączkowe, rzadziej gorączka, bóle mięśniowe, ustępujące po kilku tygodniach; niekiedy pojawiają się bóle głowy i stan zapalny gardła. U części chorych stwierdza się powiększenie wątroby i śledziony 2,10. Nieraz pojawia się zapalenie wątroby, żołądka, płuc, opon mózgowo-rdzeniowych lub mięśnia sercowego, jednostronne zmiany w obrębie gałki ocznej o charakterze chorioretinitis. Obustronne zapalenie tęczówki i siatkówki uznawane jest za późny objaw toksoplazmozy wrodzonej; występuje z reguły bez zmian w innych narządach 11. Zmiany w węzłach chłonnych należy różnicować z chłoniakami, mononukleozą zakaźną, zakażeniem wirusem cytomegalii (CMV), gruźlicą 47
węzłów chłonnych, chorobą kociego pazura; objawy ze strony innych układów i narządów wymagają przeprowadzenia stosownej diagnostyki różnicowej z uwzględnieniem możliwości zarażenia T. gondii. Objawowe zarażenie może przebiegać jako zespół mononukleozy we krwi obwodowej stwierdza się względną limfocytozę i bazofilne komórki mononuklearne bez dodatniego testu na przeciwciała heterofilne 1,10. Diagnostyka serologiczna Cel badań diagnostycznych w przypadku podejrzenia toksoplazmozy to przede wszystkim potwierdzenie lub wykluczenie zarażenia, określenie, czy inwazja jest aktywna i kiedy nastąpiło zarażenie 11. Wprowadzenie do diagnostyki przez Sabina i Feldmana testu barwnego było podstawą laboratoryjnego rozpoznania i umożliwiało oszacowanie liczby zarażonych osobników w danej populacji (obecnie polecany jako test referencyjny). Podstawowe znaczenie mają badania serologiczne. Wykrywanie specyficznych przeciwciał anty-toxoplasma gondii w klasie IgG oraz IgM za pomocą metod immunoenzymatycznych jest powszechnie stosowane jako początkowy etap badań diagnostycznych 1. Badanie przesiewowe obejmuje oznaczenie obecności przeciwciał w klasie IgG. Wynik dodatni oznacza nabycie zarażenia w jakimkolwiek czasie w przeszłości. U tych osób wykonujemy następnie oznaczenie obecności przeciwciał w klasie IgM. Wynik ujemny wyklucza świeżo nabyte zarażenie. Istnieją natomiast trudności z prawidłową interpretacją wyniku dodatniego: przeciwciała tej klasy mogą być wykrywane nawet do 18 miesięcy od nabycia zarażenia. Ponadto badanie to nie jest wysoce specyficzne 12. W przypadku wykonania badań na obecność przeciwciał obydwu klas możemy spotkać dwie istotne sytuacje: osoby z wynikami IgM(+) i IgG( ) oraz IgM(+) i IgG(+). W pierwszym przypadku sugerowana jest ostrożność w interpretacji: badanie należy powtórzyć po dwóch tygodniach, wykonując równocześnie ponowne oznaczenie w próbce krwi pobranej za pierwszym razem. Jeżeli pierwsze pobranie krwi do badań nastąpiło w bardzo wczesnej fazie zakażenia, w kolejnej porcji krwi pacjenta powinny być obecne przeciwciała obydwu klas: IgM(+) i IgG(+). Jeżeli natomiast w drugim badaniu ponownie otrzymujemy IgM(+) i IgG( ), wynik interpretujemy jako fałszywie dodatni dla przeciwciał klasy IgM i wykluczamy zarażenie u tego pacjenta. W drugim przypadku natomiast IgM(+) i IgG(+) zanim podejmiemy decyzję o włączeniu leczenia toksoplazmozy, powinno być przeprowadzone badanie awidności przeciwciał IgG 13,14. Wobec stosunkowo wysokiego odsetka osób w populacji, które posiadają przeciwciała w klasie IgG oraz możliwości równoczesnego stwierdzenia obecności przetrwałych przeciwciał w klasie IgM, rozstrzygnięcie, czy jest to świeże zachorowanie, czy jedynie serologiczny dowód zarażenia, staje się trudne 15. Siła, z jaką przeciwciało wiąże docelowy antygen, określana jest jako powinowactwo 14. Antygen z reguły posiada kilka determinant (cząstki te różnią się od siebie), które są rozpoznawane przez przeciwciała. Awidność definiowana jest jako siła wiązania pomiędzy przeciwciałem a kompleksem determinant antygenowych, stanowi tym samym odzwierciedlenie całościowej interakcji antygenu z przeciwciałem 16. W badaniu awidności metodą Western-blot wykazano, że przeciwciała klasy IgG przeciwko T. gondii wiążą się z licznymi białkami pasożyta zdefiniowanymi jako p16, p32, p38, p40, p43, p54, p60, p66 i p97 17. Oznaczana laboratoryjnie, wyrażana jest procentowo lub w jednostkach arbitralnych, w zależności od zastosowanej metody 18. Awidność przeciwciał IgG przeciwko T. gondii zwiększa się wraz z czasem trwania zarażenia. U osób z pierwotną inwazją jest niższa od 15% i na tym poziomie utrzymuje się przez 5 7 miesięcy po zarażeniu/pojawieniu się pierwszych objawów. Jeśli wynosi powyżej 30%, wskazuje na dłużej trwające zarażenie 11,19. U osób, u których stwierdzamy obecność przeciwciał przeciwko T. gondii w klasie IgM, wysoka awidność przeciwciał klasy IgG wskazuje na dłuższy czas trwania zarażenia i pozwala na wykluczenie świeżego zachorowania 15. Ostatnio badanie awidności przeciwciał klasy IgG jest również proponowane dla zróżnicowania świeżego zachorowania od reaktywacji zarażenia w przebiegu takich chorób jak gruźlica czy zakażenia wirusami opryszczki, zapalenia wątroby typu C, Epstein-Barr, paragrypy, różyczki lub CMV 17. Badanie awidności jest wysoce pomocne w różnicowaniu świeżo nabytego zarażenia manifestującego się zmianami w gałce ocznej od reaktywacji wrodzonej toksoplazmozy ocznej u osób bez zaburzeń odporności 19. 48
Leczenie W większości przypadków dochodzi do samowyleczenia (ustąpienia objawów). Leczeniem z wyboru jest podawanie sulfonamidów z pirymetaminą. Porównywalnie skuteczny jest ko-trimoksazol, który podobnie jak pirymetamina hamuje syntezę kwasu foliowego, stąd konieczna jest kontrola obrazu krwi w trakcie leczenia; nie stosujemy tych leków równocześnie. W razie przeciwwskazania do leczenia sulfonamidami lekiem z wyboru pozostaje spiramycyna. Leczenie prowadzimy od 2 do 4 tygodni, w zależności od stanu chorego. Dostępne leki działają głównie na trofozoity, a nie na cysty 1,10. Opis przypadków 1. Chory S.Ż. lat 56 został przyjęty do Oddziału Obserwacyjno-Zakaźnego Szpitala Rejonowego im. J. Rostka w Raciborzu z powodu dolegliwości dyspeptycznych z towarzyszącymi stanami podgorączkowymi, utrzymującymi się od około dwóch tygodni. W wywiadzie nie odnotowano narażenia na kontakt z kotem ani prawdopodobnej zawodowej ekspozycji na formy inwazyjne T. gondii. W badaniu fizykalnym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono obecność powiększonych węzłów chłonnych podżuchwowych i karkowych obustronnie, niebolesnych, przesuwalnych względem skóry i podłoża; rozpulchnienie i zaczerwienienie śluzówki łuków podniebiennych i tylnej ściany gardła; tkliwość podczas badania palpacyjnego nadbrzusza środkowego i śródbrzusza. W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono niedokrwistość: Hb 11,2 g/dl, Er 3,07 M/μl z prawidłową liczbą leukocytów i bez odchyleń w leukogramie, aktywność enzymów wskaźnikowych wątroby mieściła się w granicach normy. Wykluczono zakażenie wirusami hepatotropowymi. Wykonane badania serologiczne w kierunku toksoplazmozy: przeciwciała w klasie IgG 4,2 IU/ml (wynik dodatni >3,0 IU/ml), przeciwciała w klasie IgM 0,719 IU/ml (wynik dodatni >0,6 IU/ ml). W następnym etapie wykonano oznaczenie awidności przeciwciał IgG przeciwko T. gondii 0,547 (awidność wysoka >0,300). Wynik pozwolił na wykluczenie podejrzenia świeżego zarażenia i odstąpienie od leczenia przeciwpierwotniakowego. W toku przeprowadzonego postępowania diagnostycznego ostatecznie rozpoznano chorobę wrzodową dwunastnicy bez towarzyszącego zakażenia Helicobacter pylori i włączono odpowiednie leczenie. 2. Chora S.N. lat 30, pracownik laboratorium analitycznego, zgłosiła się do ww. Oddziału z powodu okresowo pojawiających się stanów podgorączkowych z towarzyszącym powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych i karkowych. W badaniu fizykalnym stwierdzono obustronnie nieznacznie powiększone, przesuwalne względem skóry i podłoża węzły chłonne podżuchwowe, szyjne przednie i karkowe o wzmożonej spoistości, oraz powiększone, kraterowate migdałki podniebienne z przekrwieniem śluzówki łuków podniebiennych, bez innych odchyleń od stanu prawidłowego. W wykonanych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń w morfologii krwi obwodowej i wzorze odsetkowym krwinek białych ani nieprawidłowej aktywności enzymów wskaźnikowych wątroby. Badania serologiczne pozwoliły na wykluczenie zakażenia HBV i HCV, stwierdzono natomiast obecność przeciwciał przeciwko wirusowi cytomegalii w klasie IgM i IgG oraz przeciwko T. gondii: IgG 28,8 IU/ ml (wynik dodatni), IgM 1,188 IU/ml (wynik dodatni). Awidność przeciwciał klasy IgG 0,339 (wysoka) wskazywała na zarażenie nabyte przed kilkoma miesiącami. Włączono leczenie zakażenia CMV (acyklowir p.o.) z dobrym efektem. 3. Chory A.P. lat 44 został przyjęty do Oddziału z powodu stwierdzenia obecności HBsAg i podejrzenia przewlekłego zapalenia wątroby typu B. Dane z wywiadu nie sugerowały możliwości ekspozycji na T. gondii. W badaniu fizykalnym stwierdzono miernie powiększone węzły chłonne podżuchwowe, niebolesne, przesuwalne względem skóry i podłoża oraz wątrobę o wzmożonej spoistości, wystającą na 1 palec poniżej prawego łuku żebrowego, nieco tkliwą podczas palpacji. Nie stwierdzono odchyleń w morfologii krwi obwodowej i wzorze odsetkowym krwinek białych, aktywność enzymów wskaźnikowych wątroby była miernie podwyższona: AlAT 50 U/l (N=38 U/l), AspAT 46 U/l (N=38 U/l). Przeprowadzono standardowe postępowanie diagnostyczne w kierunku zakażenia HBV. 49
Wykonane badania serologiczne wykazały obecność przeciwciał klasy IgG przeciwko T. gondii 131,8 IU/ml (wynik dodatni) oraz klasy IgM 0,990 IU/ml (wynik dodatni). Badanie awidności przeciwciał klasy IgG wykazało jej niskie wartości: 0,104, wskazujące na świeże zarażenie. Włączono do leczenia trimetoprim+sulfametoksazol 2 960 mg przez 14 dni z zaleceniem dalszej kontroli w poradni specjalistycznej. 4. Chora K.R. lat 44 została skierowana do Oddziału z powodu stanów podgorączkowych i limfadenopatii utrzymujących się od około tygodnia z towarzyszącymi dolegliwościami dyspeptycznymi i częstszymi wypróżnieniami (ok. 3 4 na dobę). W badaniu fizykalnym stwierdzono obecność nieznacznie powiększonych węzłów chłonnych podżuchwowych, szyjnych i karkowych obustronnie oraz pachowych po stronie lewej, bez innych istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Morfologia krwi obwodowej i wzór odsetkowy krwinek białych ani aktywność enzymów wskaźnikowych wątroby nie odbiegały od normy. Posiewy stolca dały wynik ujemny. Badania serologiczne nie potwierdziły zakażenia wirusami hepatotropowymi. Stwierdzono natomiast obecność przeciwciał klasy IgG przeciwko T. gondii w klasie IgG 284,2 IU/ml (wynik dodatni) i IgM 4,405 IU/ml (wynik dodatni). Awidność przeciwciał klasy IgG wynosiła 0,019 (niska), potwierdzając świeżo nabyte zarażenie. Włączono do leczenia trimetoprim+sulfametoksazol 2 960 mg przez 14 dni. W ciągu kilku dni stosowania leczenia uzyskano poprawę samopoczucia, ustąpienie stanów podgorączkowych oraz zmniejszenie powiększonych uprzednio węzłów chłonnych. Chorą wypisano z zaleceniem dalszej kontroli ambulatoryjnej w poradni specjalistycznej. Piśmiennictwo: 1. Bannister BA, Begg NT, Gillespie SH. Choroby zakaźne. Urban & Partner: Wrocław, 1998. 2. Hermanowska-Szpakowicz T. Toksoplazmoza (Toxoplasmosis) [w:] Choroby odzwierzęce przenoszone drogą pokarmową (red. Boroń-Kaczmarska A, Turowicz AJ). Wydawnictwo Lekarskie PZWL: Warszawa, 1999. 3. Dytnerska K, Stączek P, Długońska H. Toxoplasma gondii kosmopolityczny pasożyt o małym zróżnicowaniu genetycznym. Post Mikrobiol 2004;43:141 154. 4. Dubey JP, Lindsay DS, Speer CA. Structures of Toxoplasma gondii tachyzoites, bradyzoites, and sporozoites and biology and development of tissue cysts. Clin Microbiol Rev 1998;11:267 299. 5. Kurnatowski P. Wybrane parazytozy i grzybice człowieka [w:] Parazytologia w ochronie środowiska i zdrowia (red. Lonc E). Volumed: Wrocław, 2001. 6. Paul M. Toksoplazmoza groźna choroba pasożytnicza kobiet ciężarnych i pacjentów z osłabioną funkcją układu odpornościowego. Kosmos 2005;1:77 88. 7. Radkowski M, Olszewska D. Odporność przeciwzakaźna [w:] Immunologia (red. Gołąb J, Jakóbisiak M, Lasek W). Wydawnictwo Naukowe PWN: Warszawa, 2002. 8. Machnicka B. Czynniki immunologiczne w układzie pasożyt żywiciel [w:] Zarys parazytologii ogólnej (red. Niewiadomska K, Pojmańska T, Machnicka B, Czubaj A). Wydawnictwo Naukowe PWN: Warszawa, 2001. 9. Golvan YJ (red. Machnicka S). Atlas parazytologii. Volumed: Wrocław, 2000. 10. Pawłowski Z. Toksoplazmoza [w:] Choroby zakaźne i pasożytnicze (red. Dziubek Z). Wydawnictwo Lekarskie PZWL: Warszawa, 1996. 11. Buczek A. Choroby pasożytnicze. Epidemiologia, diagnostyka, objawy. Wydawnictwo Drukarnia LIBER: Lublin, 2003. 12. Liesenfeld O, Press C, Montoya JM i wsp. False-positive results in immunoglobulin M (IgM) Toxoplasma antibody tests and importance of confirmatory testing: the Platelia Toxo IgM Test. J Clin Microbiol 1997;35:174 178. 13. Toxoplasmosis diagnostic findings: www.dpd.cdc.gov 14. Joynson DHM, Payne RA, Rawal BK. Potential role of IgG avidity for diagnosing toxoplasmosis. J Clin Pathol 1990;43:1032 1033. 15. Suzuki LA, Rocha RJ, Rossi CL. Evaluation of serological markers for the immunodiagnosis of acute acquired toxoplasmosis. J Med Microbiol 2001;50:62 70. 16. Dorland s Illustrated Medical Dictionary, WB Saunders Company: Philadelphia, 1994. 17. Marcolino PT, Silva DAO, Leser PG i wsp. Molecular markers in acute and chronic phases of human toxoplasmosis: determination of immunoglobulin G avidity by Western Blotting. Clin Diagn Lab Immunol 2000;7:384 389. 18. Korhonen MH, Brunstein J, Haario H i wsp. A new method with general diagnostic utility for the calculation of immunoglobulin G avidity. Clin Diagn Lab Immunol 1999;6:725 728. 19. Paul M. Immunoglobulin G avidity in diagnosis of toxoplasmic lymphadenopathy and ocular toxoplasmosis. Clin Diagn Lab Immunol 1999;6:514 518. 50