Wniosek należy złożyć w Dziale Windykacyjno Czynszowym ZBK przy ul. Hetmańskiej 31 w Elblągu Elbląg, dnia ZARZĄD BUDYNKÓW KOMUNALNYCH ul. Ratuszowa 4 82-300 ELBLĄG WNIOSEK o przystąpienie do Programu Oddłużeniowego zgodnie z załącznikiem nr 1 do Zarządzenia nr 426/2012 Prezydenta Miasta Elbląg z dnia 10.09.2012 r. CZĘŚĆ A WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA (NAJEMCA, LOKATOR) 1. Wnoszę o (właściwe podkreślić): 1) a) Umorzenie % należności głównej i 100% należności odsetkowej, b) Umorzenie 100% należności odsetkowej, c) Umorzenie 50% należności ogółem. 2) Rozłożenie na raty pozostałej zaległości (ilość rat 1 )... 2. Dane dotyczące wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko dłużnika... 2) Data urodzenia dłużnika... 3) Adres zadłużonego lokalu...... 4) Numer kontaktowy. 5) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: Lp. Imię i nazwisko PESEL Źródła Stosunek dochodów pokrewieństwa 1 wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Nie więcej niż 12 miesięcy.
6) Dochody wszystkich członków gospodarstwa domowego wspólnie zamieszkałych w przedmiotowym lokalu (potwierdzone stosownymi, załączonymi zaświadczeniami) średnio za okres ostatnich trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku wynoszą łącznie:.. ( należy dołączyć zaświadczenia ) w tym, m.in. z tytułu*: a) Umów o pracę: b) Umów o dzieło bądź umów zlecenia: c) Rent/emerytur: d) Świadczeń przedemerytalnych: e) Zasiłków (Powiatowy Urząd Pracy, MOPS, UM Departament Świadczeń Rodzinnych, itp.): f) Alimentów:. g) Prowadzenia działalności gospodarczej: h) Prowadzenia gospodarstwa rolnego:. i) Innych (np. prace dorywcze itd.): *niepotrzebne skreślić
3. Do wniosku załączam (dokumenty za okres 3 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku), w przypadku: 1) wynagrodzeń za pracę - zaświadczenie zakładu pracy o przychodach po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, szt.... 2) wynagrodzeń z tytułu umowy o dzieło lub zlecenie- zaświadczenie o przychodach po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, szt.... 3) emerytur, rent i świadczeń pielęgnacyjnych - decyzja o wysokości świadczenia, szt.. 4) zasiłków dla bezrobotnych - zaświadczenie urzędu pracy o wysokości zasiłku lub jego niepobieraniu, szt.. 5) zasiłków rodzinnych - zaświadczenie wypłacającego świadczenie, szt.. 6) świadczeń z pomocy społecznej - zaświadczenie wypłacającego świadczenie, szt.. 7) stypendiów - zaświadczenie wypłacającego świadczenie o jego wysokości lub jego niepobieraniu, szt.. 8) alimentów - wyrok, ugoda sądowa, zaświadczenie komornika, zaświadczenie organu wypłacającego świadczenie, a w przypadku alimentów dobrowolnych oświadczenie osoby lub osób zainteresowanych, itp., szt.... 9) prowadzenia własnej działalności gospodarczej oświadczenie osoby zainteresowanej lub zaświadczenie urzędu skarbowego, szt.... 10) prowadzenia gospodarstwa rolnego - zaświadczenie właściwego urzędu gminy o dochodach z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustalonego na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, szt.... 11) innych dochodów - zaświadczenie lub stosowne oświadczenie, szt....
4. Uzasadnienie wnioskodawcy dotyczące złożonego wniosku ze szczególnym uwzględnieniem sytuacji materialnej i możliwości dokonywania spłat miesięcznych lub odpracowania zaległości w ramach Programu Realizacji Świadczeń Wzajemnych zgodnie z załącznikiem nr 2 do Zarządzenia nr 426/2012 Prezydenta Miasta Elbląg z dnia 10.09.2012 r.... (czytelny podpis wnioskodawcy)
5. Oświadczenia wnioskodawcy : 1) Oświadczam, iż wiadome mi jest, że kwota umorzonych należności podlega opodatkowaniu zgodnie z odrębnymi przepisami. 2) Wyrażam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych przez ZBK w Elblągu (ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). 3) Oświadczam, iż w przypadku przedłożenia przez wynajmującego, w ciągu 12 miesięcy od daty podpisania porozumienia, propozycji zamiany zajmowanego lokalu na lokal o niższym czynszu lub niższym standardzie użytkowym bądź mniejszej powierzchni użytkowej albo o powierzchni normatywnej uprawniającej do otrzymania dodatku mieszkaniowego, dokonam tej zamiany w ciągu 3 miesięcy od daty przedłożenia przez wynajmującego propozycji. 4) Oświadczam, że zapoznano mnie z n/w warunkiem: Oddłużenie może być zastosowane wobec dłużników, którzy: zajmują lokal, którego powierzchnia użytkowa w przeliczeniu na liczbę członków gospodarstwa domowego nie przekracza: a. 35 m2 - dla 1 osoby, b. 40 m2 - dla 2 osób, c. 45 m2 - dla 3 osób, d. 55 m2 - dla 4 osób, e. 65 m2 - dla 5 osób, f. 70 m2 - dla 6 osób, a w razie zamieszkiwania w lokalu mieszkalnym większej liczby osób dla każdej kolejnej osoby zwiększa się normatywną powierzchnię tego lokalu o 5 m 2, g. Normatywną powierzchnię powiększa się o 15 m 2, jeżeli w lokalu mieszkalnym zamieszkuje osoba niepełnosprawna poruszająca się na wózku lub osoba niepełnosprawna, której niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju. 5) Ja niżej podpisana/y/ oświadczam, iż znane mi są przepisy Programu Oddłużeniowego stanowiącego załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 426/2012 Prezydenta Miasta Elbląg z dnia 10.09.2012 r. 6) Ja niżej podpisana/y/ świadoma/y/ odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego stwierdzam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.