Załącznik Nr 2 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY Załącznik Nr 2 do SIWZ Pakiet Nr 1H Linkozaminy Linkomycin. Dawka Jedn. Ilość w Ilość w Cena netto Cena brutto Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Ilość opak. Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa jednostkowa miary opak. opakowaniu za opak. za opak. 1 Lincomycinum Hydrochl Ampułki 300 mg 1 40 2 Lincomycinum Hydrochl Ampułki 600 mg 1 80 Pakiet Nr 5A Hydrocortisonum i Dexametha.Sodium Phos. Dawka Jedn. Ilość w Ilość w Cena netto Cena brutto Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Ilość opak. Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa jednostkowa miary opak. opakowaniu za opak. za opak. 1 Hydrocortisonum Komplety 100 mg 5 880 2 Hydrocortisonum Komplety 25 mg 5 65 3 Dexametha.Sodium Phos. Ampułki 4 mg 10 174 4 Dexametha.Sodium Phos. Ampułki 8 mg 10 72

Pakiet Nr 5B - Kortykosteroidy, hormony. 1 Hydrocortisonum Komplety 250 mg 1 1 2 Prednisolone Fiolki 25 mg 10 206 3 Hydrocortisone Acetate Krem 15 g 1 79 4 Prednisone Tabletki 20 mg 20 39 5 Prednisone Tabletki 1 mg 20 1 6 Prednisone Tabletki 10 mg 20 5 7 Prednisone Tabletki 5 mg 100 17 8 Hydrocortisone 0.1% Krem 15 g 1 58 9 Hydrocortisone Maść 15 g 1 17 10 Flumethasonum.Acid.Salicyl. Maść 15 g 1 19 11 Methylprednisolone Acetate Fiolki 40 mg 1 30 12 Dexamethosone Tabletki 1 mg 20 28 13 Dexamethasone Areozol 30 ml 1 3 14 Fluticasoni Propionas 125x60 Areozol 125 ug 1 5 15 Fluticasoni Propionas 250x60 Areozol 250 ug 1 1 16 Fluticasoni Propionas 50x120 Areozol 50 ug 1 1 17 Triamcinolone Tabletki 4 mg 20 175 18 Methylprednisolone Acetate Komplety 1000 mg 1 1 19 Dygrogestronum Tabletki 10 mg 20 29 20 Levothyroxinum 100ug Tabletki 1 op 100 1 21 Levothyroxinum 50ug Tabletki 1 op 100 2 22 Budesonidum Inhalator 0.25 mg/ml 1 5 23 Budesonidum Inhalator 0.125 mg/ml 1 1 24 Budesonidum Inhalator 0.5 mg/ml 1 7 25 Terlipresiine Ampułki 0.200 mg 5 12 26 Methylprednisolonum Tabletki 16 mg 30 5 27 Methylprednisolonum Tabletki 4 mg 30 3

Pakiet Nr 14A - Anticoagulans przeciwzakrzepowy w różnej postaci. 1 Acenocumarol Tabletki 4 mg 60 15 2 Heparin Sodium Fiolki 5 ml 10 8 3 Heparina Żel 50 g 1 28 4 Streptokinase Fiolki 1 fiol 1 1 5 Warfavin Tabletki 3 mg 100 4 Pakiet Nr 19A Bronchodilatans w różnej postaci. 1 Orciprenaline 10ml Ampułki 5 mg 5 1 2 Fenotero. Hydrobro. 100mcg/daw. Aerosol 10 ml 1 9 3 Theophiline Tabletki 100 mg 30 200 4 Theophiline Tabletki 300 mg 50 72 5 Solbutamol 200 Dawek Aerosol 0.100 mg 1 11 6 Solbutamol 5mg/2.5ml Ampułki 2.500 ml 10 5

Pakiet Nr 20A Spasmolyticum w różnej postaci. 1 Fenoter.Hydrobr.Ip. 200 dawek Aerosol 10 ml 1 8 2 Trimebutine 0.787g/100g Zawiesina 250 ml 1 3 3 Trimebutine Tabletki 100 mg 30 1 4 Mebeverine Tabletki 135 mg 30 4 5 Fenoterolum Hydrobromicum Tabletki 5 mg 100 2 6 Denaverine Ampułki 2.500 g 10 12 Pakiet Nr 20C Spasmolyticum z grupy Papaverini Hydrochloridum. 1 Papaverini Hydrochloridum 0,04 Ampułki 2 ml 10 321

Pakiet Nr 21 - Substancja i płyn do receptury. 1 Acidum Boricum Substancja 1 kg 1 1 2 Acidum Salicylicum Substancja 1 g 1 10 3 Aethylum Aminobenzoicum Substancja 1 g 1 10 4 Argentum Nitricum Substancja 1 g 1 150 5 Bismuth Subgallicum Proszek 1 g 1 50 6 Chloramphenicolum Substancja 1 g 1 65 7 Hydrocortisonum Substancja 1 g 1 105 8 Iodum Substancja 1 g 1 25 9 Kalium Gujaclosulfonicum Substancja 1 g 1 1250 10 Kalium Jodatum Substancja 1 g 1 100 11 Lanolinum Anhydricum Maść 1 kg 1 3 12 Mentholum Substancja 1 g 1 20 13 Natrium Bicarbonicum Substancja 1 kg 1 1 14 Natrium Bromatum Substancja 1 kg 1 5 15 Natrium Citricum Substancja 1 g 1 300 16 Neomycinum Substancja 1 g 1 85 17 Pyoctaninum Proszek 1 g 1 10 18 Ethacridine Substancja 1 g 1 85 19 Ung.Cholesteroli Maść 1000 g 1 10 20 Ung.Cholesteroli Maść 500 g 1 17 21 Chlorhexidinum 20% Płyn 1 g 1 3000 22 Glycerolum płyn 86% Płyn 1 kg 1 3 23 Neospasmina Syrop 1 kg 1 25 24 Parafinum Liquidum Płyn 1 kg 1 20 25 Tinctura Valerianae Płyn 1 kg 1 5 26 Tussipect Płyn 1 kg 1 8 27 Natrium Chloratum Substancja 1 kg 1 2,5

Pakiet Nr 23 - Insuliny. 1 Insulin Neutral 300JM Penfil 3 ml 1 8 2 Insulin Monocompolent 800JM Fiolki 10 ml 1 3 Pakiet Nr 24 Przeciwalergiczne. 1 Cetirizinum Dihydrochloricum Syrop 100 ml 1 17 2 Cetirizinum Dihydrochloricum Tabletki 10 mg 20 180 3 Dimenhydrinate Tabletki 50 mg 5 9 4 Clemastinum 10 mg Syrop 100 ml 1 71 5 Clemastinum Tabletki 1 mg 30 9 6 Promethazine Ampułki 0.050 g 10 2 7 Ketotifeni Fumaras Syrop 100 ml 1 2 8 Antazol.Methanos. Ampułki 2 ml 10 38 9 Cetirizinum Dihydrochloricum 1% Krople 10 ml 1 4 Pakiet Nr 25 - Leki kontrastowe. 1 Amidotrizoic Acid 76% Ampułki 20 ml 1 295 2 Jopromid Ampułki 20 ml 1 40 3 Jopromid Ampułki 50 ml 1 10

Pakiet Nr 26 - Renovans florae. 1 Lactobacillus Kapsułki 1 op 10 451 2 Lactobacillus Fiolki 1 op 1 3880 Pakiet Nr 27 - Dermaticum. 1 Allantoinum Zasypka 100 g 1 24 2 Boric Acid Płyn 10 g 1 8 3 Silver Sulfathi 2% Krem 40 g 1 73 4 Silver Sulfathi 2% Krem 400 g 1 24 5 Dimeticone 350 F Płyn 150 g 1 6 6 Dimeticone 350 F Aerozol 60 g 1 86 7 Tormentiol Maść 20 g 1 86 8 Denotivirum 3% Krem 3 g 1 7 Pakiet Nr 28 - Antimycoticum przeciwgrzybicze. 1 Clotrimazolum Krem 20 g 1 65 2 Clotrimazolum Tabletki 100 mg 6 71 3 Flukonazol Kapsułki 100 mg 7 12 4 Flukonazol Kapsułki 200 mg 7 1 5 Flukonazol Kapsułki 50 mg 14 23 6 Ketoconazolum Tabletki 200 mg 20 25

Pakiet Nr 29 - Antiscabiosum przeciwświerzbowy. 1 Crotamiton 10% Maść 40 g 1 10 2 Crotamiton Płyn 100 g 1 5 3 Benzyl Benzoate Płyn oleisty 150 g 1 3 Pakiet Nr 30A - Mucolyticum wyksztuśne. 1 Paracetcysteine 0,3g Ampułki 3 ml 5 3 2 Paracetcysteine Tabletki 1 op 10 5 3 Bromhexine Tabletki 8 mg 20 399 4 Bromhexine 80mg/100ml Syrop 120 g 1 7 Pakiet Nr 30B Ambroxol. 1 Ambroxol 2ml Ampułki 15 mg 10 318 2 Ambroxoli Hydrochl. 15mg/5ml Syrop 120 ml 1 36

Pakiet Nr 31A - Leki krwiotwórcze. 1 Folic Acid Tabletki 15 mg 30 37 2 Folic Acid Tabletki 5 mg 30 54 3 Ascorbic Acid Drażetki 200 mg 50 39 Pakiet Nr 31B Ferric. Ferric Oxide Polymaltose Complex 1 Ampułki 100 mg 1 45 2ml Pakiet Nr 32 - Środki chemiczne. 1 Aethylicus Płyn 1 kg 1 9 2 Formaldehydum 40% Płyn 1 kg 1 15 3 Carbon Dioxide Absorbent 5l Granulki 1 op 1 4

Pakiet Nr 34 - Witaminy. 1 Calcii Pantothenas Tabletki 0.100 g 50 32 2 Ascorbic Acid Krople 10 ml 1 4 3 Rutoside Tabletki 1 op 30 215 4 Cocarboxylasi Hydrochloridum Ampułki 50 mg 5 6 5 Dexpantenol Żel do oczu 5 g 1 1 6 Falvit Drażetki 30 szt 1 22 7 Vitamin F 20% Maść 30 g 1 2 8 Multivitaminum Drażetki 1 op 50 1 9 Dexapantenol Aerozol 130 g 1 3 10 Ascorbic Acid Tabletki 200 mg 50 106 11 Phytomenadione Ampułki 1 mg 10 26 12 Phytomenadione Ampułki 10 mg 10 33 13 Phytomenadione Tabletki 10 mg 30 1 14 Retinol Flakon 10 ml 1 22 15 Retinol Kapsułki 1 op 30 2 16 Retinol Kapsułki 1 op 40 2 17 Cyanocobalamin Ampułki 2 ml 5 12 18 Pyridoxine Tabletki 50 mg 50 14 19 Vitaminum B Compositum Drażetki 1 op 50 64 20 Thiamine Tabletki 25 mg 50 16 21 Ascorbic Acid Ampułki 5 ml 10 15 22 Tocopherol Flakon 10 ml 1 23 23 Thiamine 2 ml Ampułki 1 op 5 62 24 Nicotinamide Tabletki 200 mg 20 14

Pakiet Nr 36 - Antianaemicum. 1 Ferrum Drażetki 1 op 30 66 2 Ferrum Krople 10 ml 1 2 Pakiet Nr 37 - Thymolepticum. 1 Amitriptylinum Drażetki 10 mg 60 1 2 Amitriptylinum Drażetki 25 mg 60 6 3 Clomipramine Tabletki 75 mg 20 18 4 Clomipramine Tabletki 25 mg 30 10 5 Sertralinum Tabletki 50 mg 28 25 6 Tianeptine Tabletki 12.500 mg 30 24 7 Tianeptine Tabletki 12.500 mg 90 3 8 Fluoksetyna Tabletki 10 mg 30 1 9 Fluoksetyna Tabletki 20 mg 30 4 10 Mianserin Tabletki 10 mg 30 19 11 Mianserin Tabletki 60 mg 30 1 12 Mianserin Tabletki 10 mg 90 2

Pakiet Nr 38A - Antidiabeticum. 1 Acarbose Tabletki 100 mg 30 3 2 Acarbose Tabletki 50 mg 30 2 3 Insulatard Penfil Ampułki 3 ml 5 2 4 Metforminum Hydrchloridum Tabletki 0.500 g 30 112 5 Metforminum Hydrchloridum Tabletki 0.850 g 30 127 Pakiet Nr 38B Antidiabeticum Gliclazide. 1 Gliclazide Tabletki 30 mg 60 1 2 Gliclazide Tabletki 30 mg 90 6 Pakiet Nr 40A - Parasympathicumimeticum i sympathicomimeticum. 1 Epinephrine 0.1% Ampułki 1 ml 10 15 2 Oxymethazoline 0,01% Krople 5 ml 1 19 3 Xylometazolini Hydrochloridi Krople 10 g 1 7 Pakiet Nr 40B Neostigmine Bromide. 1 Neostigmine Bromide Ampułki 1 ml 10 50