FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez*: FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/ dnia.. r. pełna nazwa wykonawcy albo...... adres siedziby wykonawcy albo adres zamieszkania i adres wykonawcy...... Nr NIP... Regon... Nr konta bankowego... nr telefonu... nr faksu... adres e-mail. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Piłsudskiego 47, 42-400 Zawiercie OFERTA Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym, którego przedmiotem jest: 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za wynagrodzeniem ryczałtowym w kwocie brutto: zł (słownie zł: ) w tym podatek VAT 23 % w kwocie zł (słownie zł: ) zgodnie z zestawieniem: Lp. Opis robót Wartość brutto w zł BRANŻA OGÓLNOBUDOWLANA 1. Rozbiórka 2. Fundamenty 3. Konstrukcja żelbetowa 4. Posadzka 5. Murowanie

6. Wykończenie 7. Stolarka 8. Dach 9. Elewacja 10. Ganek RAZEM BRANŻA OGÓLNOBUDOWLANA (BRUTTO W ZŁ) BRANŻA SANITARNA 1. Przyłącze gazu 2. Kanalizacja 3. Wod.-kan. w budynku 4. Wentylacja 5. C.o. RAZEM BRANŻA SANITARNA (BRUTTO W ZŁ) BRANŻA ELEKTRYCZNA I. Instalacje elektryczne 1. Osprzęt elektroinstalacyjny 2. Oprawy oświetleniowe 3. Okablowanie 4. Rozdzielnica TG 5. Instalacja uziemiająca, wyrównawcza 6. Pomiary odbiorcze RAZEM INSTALACJE ELEKTRYCZNE (BRUTTO W ZŁ) II. Instalacje teletechniczne - System przywoławczy osób niepełnosprawnych (RAZEM BRUTTO W ZŁ) III. Opracowanie instrukcji eksploatacji instalacji elektrycznych, teletechnicznych oraz dokumentacji powykonawczej (RAZEM BRUTTO W ZŁ) RAZEM BRANŻA ELEKTRYCZNA (BRUTTO W ZŁ) OGÓŁEM WSZYSTKIE BRANŻE: OGÓLNOBUDOWLANA, SANITARNA, ELEKTRYCZNA (BRUTTO W ZŁ) 2. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie: 4 miesięcy od dnia podpisania umowy, jednak nie dłużej niż do dnia 15.12.2014 r. 2. Udzielamy 36-miesięcznej gwarancji oraz 36-miesięcznej rękojmi na wykonany przedmiot zamówienia na warunkach określonych we wzorze umowy, za wyjątkiem gwarancji na wszystkie zamontowane urządzenia techniczne, która zostaje udzielona w formie pisemnej na okres zgodny z gwarancją udzieloną przez producenta. 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej wymaganiami i zasadami postępowania. 4. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

5. Oświadczamy, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 6. Wadium w kwocie,- zł. zostało wniesione w dniu w formie. 7. Deklarujemy wniesienie zabezpieczenia należytego wykonania umowy w formie: _ 8. Oświadczamy, iż niżej podaną część/zakres zamówienia, wykonywać będą w moim imieniu podwykonawcy: 1. Część/zakres zamówienia 2. Nazwa (firma) podwykonawcy ** 9. Ofertę niniejszą składamy na stronach. 10. WRAZ Z OFERTĄ składamy następujące oświadczenia i dokumenty: miejscowość, data Informacja dla wykonawcy: ** nazwę (firmę) podwykonawcy należy podać wyłącznie wówczas, gdy Wykonawca powołuje się na zasoby podwykonawcy, na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy tj. w celu wykazania spełnia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU...... /nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest: Oświadczam(y), że spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej, oraz złożyłem(liśmy) wymagane przez Zamawiającego dokumenty potwierdzające spełnianie tych warunków.

... /nazwa i adres wykonawcy(ów)/ ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ l.p. WYKAZ WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH PIĘCIU LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT, A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY, W TYM OKRESIE ROBÓT BUDOWLANYCH. dla zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest: Nazwa zamówienia oraz miejsce jego wykonania Wartość w zł (brutto) Zakres wykonywanych prac (należy podać informacje na podstawie których Zamawiający będzie mógł jednoznacznie stwierdzić spełnianie przez Wykonawcę warunku udziału w postępowaniu) początek (data) Termin zakończenie (data) Zamawiający (nazwa, adres) Partner 1 (nazwa) Wykonawca posiada wiedzę i doświadczenie - warunek ten zostanie spełniony, jeżeli Wykonawca wykaże, iż wykonał należycie, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończył w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, w tym okresie co najmniej 2 zamówienia (kontrakty) polegające na budowie lub przebudowie budynku użyteczności publicznej lub zamieszkania zbiorowego, czy też mieszkalnego o kubaturze co najmniej 200 m³ każdy oraz wartości zamówienia (kontraktu) nie mniejszej niż 150.000,00 PLN brutto każdy. 1. 1 Wypełnia wykonawca składający ofertę wspólną.

2. UWAGA Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dowody określające, czy roboty wskazane w wykazie zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.

... /nazwa i adres wykonawcy(ów)/ ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA dla zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest: OŚWIADCZAM(Y), ŻE: Zamówienie niniejsze wykonywać będą następujące osoby: l.p. Imię i nazwisko 1) Kierownik budowy Zakres wykonywanych czynności (który z kierowników), Kwalifikacje zawodowe (posiadane uprawnienia) Uprawnienia budowlane w specjalności... Nr... Data wydania:... Informacja o podstawie do dysponowania przez Wykonawcę wskazaną w wykazie osobą (pracownik Wykonawcy / pisemne zobowiązanie podmiotu trzeciego / inne) 2 2) Kierownik robót sanitarnych: Uprawnienia budowlane w specjalności... Nr... Data wydania:... 3) Kierownik robót elektrycznych: Uprawnienia budowlane w specjalności... 2 Jeżeli Wykonawca polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków, zobowiązany jest załączyć do oferty pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.

Nr... Data wydania:... Oświadczam, że osoby wymienione w wykazie, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia. Oświadczam, że dysponuję wszystkimi osobami wymienionymi w wykazie jako zasobem własnym, za wyjątkiem osób wskazanych w poz., którymi dysponuję polegając na zasobach innego podmiotu.

ZAŁĄCZNIK NR 4 DO SIWZ OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA WYKONAWCY W OKOLICZNOŚCIACH, O KTÓRYCH MOWA W ART. 24 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH...... /nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest: Oświadczam(y), że brak w stosunku do mnie (nas) podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, który stanowi, że z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał, bo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób

wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia sie wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia sie wyroku.

ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp ALBO INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITAŁOWEJ...... /nazwa(y) i adres Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest: Oświadczam(y), iż: 1) nie należę do grupy kapitałowej*; 2) należę do grupy kapitałowej i przedstawiam listę wszystkich podmiotów należących do tej samej grupy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji konsumentów (Dz. U. z 2007 r., Nr 50, poz. 331 z późn. zm.)*: Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1. 2. 3... * - niepotrzebne skreślić