Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie ul. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699 www.pupmyszkow.pl e-mail poczta@pupmyszkow.pl Rezerwa ministra art. 49 pkt. 2-6 Myszków, dnia...... Pieczęć zakładu pracy WNIOSEK o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych Na zasadach określonych w ustawie z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz rozporządzenia MPiPS z dn. 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864) wyrażam gotowość i wnioskuję o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych w pełnym wymiarze czasu pracy dla bezrobotnego(ych) zarejestrowanego(ych) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd w dokumentację w okresie rozpatrywania wniosku i w okresie trwania umowy. Każdy punkt wniosku należy wypełnić czytelnie bez pozostawiania niewypełnionych rubryk. Nie należy modyfikować i usuwać treści wniosku. Jeżeli któraś z pozycji wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać: nie dotyczy, brak, lub nie posiadam. A. DANE DOTYCZĄCE BENEFICJENTA POMOCY 1. Nazwa pracodawcy.. 2. Adres siedziby.. 3. Miejsce prowadzenia działalności. 4. Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania Pracodawcy i zaciągania zobowiązań umownych:. (imię i nazwisko) (zajmowane stanowisko) (pesel). (imię i nazwisko) (zajmowane stanowisko) (pesel) 5. NIP 6. REGON.. 7. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności 8. Data rozpoczęcia działalności.pkd (podstawowe)...... lub numer KRS. 9. Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom*: do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni 10. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe (np. 1,80%) 11. Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc*: Mikro Mały Średni Inny 12. Forma opodatkowania*: KPR 18%, KPR 19%, KPR 32%, PK18%, PK19%, PK32%, RPE, KP 13. Nazwa Banku i numer konta na które przekazywana będzie refundacja. 14. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP. Tel:..................................e-mail:................................................. *właściwe zakreślić 1
B. DANE DOTYCZĄCE SUBSYDIOWANEGO ZATRUDNIENIA Po uprzednim zapoznaniu się z informacją dotyczącą prac interwencyjnych - załącznik nr 1 do wniosku: 1. Zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie bezrobotnego / ych w ramach subsydiowanego (liczba osób) zatrudnienia. 2. Miejsce prac:............................................................................... 3. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanego / ych bezrobotnego / ych:........................................................................................... 4. Informacja o stanowisku pracy na którym zostanie zatrudniona osoba bezrobotna: Nazwa stanowiska............................................................................ Wykształcenie............................................................................... Doświadczenie zawodowe...................................................................... Umiejętności................................................................................ Uprawnienia................................................................................. Znajomość języków obcych..................................................................... 5. Zmianowość: 1 zmiana, 2 zmiany, 3 zmiany, inne 6. Godziny pracy:............................................................................ 7. Wnioskowany okres refundacji (właściwe zaznaczyć):* do 6 m-cy do wysokości zasiłku 8. Zobowiązuję się do :* dalszego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres 3 miesięcy w przypadku wnioskowanej refundacji do 6 miesięcy 9. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych:... zł/m-c. 10. Wnioskowana wysokość refundacji wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanego / ych bezrobotnego / ych oraz składek na ubezpieczenia społeczne..zł. 11. Stan zatrudnienia w firmie (w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy) na dzień złożenia wniosku - osób, (do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło, uczniów, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich oraz urlopów bezpłatnych) 12. Ostatecznie o okresie refundacji decyduje Urząd biorąc pod uwagę posiadane środki. *właściwe zaznaczyć 2
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) Zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca ma prawo wglądu i poprawianie danych osobowych. Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.)....... /miejscowość, data / /pieczątka, podpis wnioskodawcy/ W załączeniu: 1. W przypadku spółek prawa cywilnego dodatkowo umowa spółki. 2. Statut podmiotu gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie niniejszego dokumentu. 3. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. 4. Załącznik nr 1 - Informacja dotycząca prac interwencyjnych. 5. Załącznik nr 2 Oświadczenia Wnioskodawcy Wypełnia podmiot będący przedsiębiorcą: 1. Załącznik nr 3 Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis 2. Załącznik nr 4 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - wzór formularza zawarty w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 24.10.2014 r. (Dz. U. z 2014, poz. 1543). ADNOTACJA PUP W MYSZKOWIE Potwierdzam prawidłowość wypełnienia wniosku oraz kompletność wymaganych załączników do wniosku. (data i podpis pracownika PUP) Wniosek został rozpatrzony w dniu.. negatywnie/pozytywnie w zakresie prac interwencyjnych. (podpis Dyrektora lub Zastępcy Dyrektora PUP w Myszkowie) 3
Załącznik nr 1 do wniosku INFORMACJA Rezerwa Ministra program aktywizacji zawodowej bezrobotnych, będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy, określonych w art. 49 pkt 2-6 ustawy Uczestnikami projektu są bezrobotni spełniający warunki Art. 49 pkt 2-6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.): bezrobotni długotrwale, bezrobotni powyżej 50 roku życia, bezrobotni korzystający ze świadczeń z pomocy społecznej, bezrobotni posiadający co najmniej jedno dziecko do 6 roku życia lub co najmniej jedno dziecko niepełnosprawne do 18 roku życia, bezrobotni niepełnosprawni Szczegółowe informacje dotyczące prac interwencyjnych reguluje Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.). Maksymalny poziom wsparcia dla organizatorów prac interwencyjnych na podstawie Art. 51 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) wynosi: Artykuł 51 ustawy 1. obowiązek zatrudnienia przez okres 9 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy - refundacja na okres do 6 miesięcy części kosztów wynagrodzenia i składek ZUS + dalsze zatrudnienie po refundacji przez okres 3 miesięcy. Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie powiadomi w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku o sposobie rozpatrzenia wniosku. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku zawierana jest umowa określająca wzajemne warunki współpracy. Na rok 2016 proponowana przez PUP w Myszkowie kwota refundacji w ramach Rezerwy ministra w art. 49 pkt. 2-6 wynosi maksymalnie 950 zł. Szczegółowe informacje dotyczące organizowania prac interwencyjnych są umieszczone na stronie internetowej www.pupmyszkow.pl Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niezawierające pełnych, wymaganych informacji, bądź kompletu załączników, nie będą rozpatrywane....... /miejscowość, data / /pieczątka, podpis wnioskodawcy/ 4
Załącznik nr 2 do wniosku OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeks Karny, oświadczam że: 1. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy; 2. Nie zalegam / zalegam** z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych; 3. Posiadam / nie posiadam** w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. Nie zalegam / zalegam** w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych; 5. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany** prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy; 6. Nie jestem objęty / jestem objęty** postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; 7. Oświadczam, że ciąży/nie ciąży*** na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy; 8. Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 1). 9. Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). 10. Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr717/2014 z dnia 28 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014). 11. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 12. Zapoznałem się z zasadami organizacji prac interwencyjnych zawartymi w ustawie z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz rozporządzenia MPiPS z dn. 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864)...... ( data ) ( pieczątka, podpis Wnioskodawcy) ** niewłaściwe skreślić *** pkt 8, 9, 10, 11 wypełnia podmiot będący przedsiębiorcą 5
Załącznik nr 3 do wniosku Myszków, dnia pieczęć firmowa zakładu Oświadczenie o pomocy de minimis dla podmiotów ubiegających się o prace interwencyjne Oświadczam, że w okresie 3 lat podatkowych (tj. obejmującym bieżący rok podatkowy oraz 2 poprzednie lata podatkowe) liczonych od dnia złożenia wniosku o organizację prac interwencyjnych uzyskałem(am) / nie uzyskałem(am)* pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis w w/w okresie należy sporządzić zestawienie wg poniższego wzoru oraz dołączyć wszystkie zaświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis. Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie: ----------- Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 1 K.K., który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. *niewłaściwe skreślić.. /data, podpis i pieczątka uprawnionej bądź upoważnionej osoby/ 6