126 Kliniczna ocena zaburzeń ruchowych gałek ocznych w stwardnieniu rozsianym Clinical ocular-motor disturbances in Multiple Sclerosis Magdalena Józefowicz-Korczyńska, Maciej Gryczyński, Katarzyna Starska, Wioletta Pietruszewska, Marcin Durko, Marek Łukomski Otolaryngol Pol 2009; 63 (2): 126-130 by Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 04.2008 Zaakceptowano do druku/accepted: 26.01.2009 I Katedra Otolaryngologii UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. med. T. Durko Praca finansowana z funduszy pracy własnej UM w Łodzi 502-12-540. Wkład pracy autorów/ Authors contribution: według kolejności Konflikt interesu/ Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Magdalena Józefowicz- Korczyńska adres pocztowy: I Katedra Otolaryngologii UM w Łodzi 90-152 Łódź ul. Kopcińskiego 22 tel./fax +48 42 678 52 85 e-mail korcz@csk. am.lodz.pl SUMMARY Otoneurologic bedside examination with testing eye movements gives valuable information about static and dynamic properties of balance system and may give topodiagnostyc information about the side of lesion in patients with vertigo, dizziness and disequilibrium. The aim of the study: was to present the scheme of otoneurological bedside examination and usefulness of ocular motor disturbances index in evaluation of Multiple Sclerosis patients status. Material and methods: Sixty patients with diagnosis of MS, seen in outpatient neurology clinic, Medical University of Lodz, from 2002 to 2004, were enrolled into the study. Patient s history of vertigo, dizziness, hearing loss and vision disturbances were evaluated. The clinical bedside ocularmotor examination was performed in all patients. It was composed of seven tests on the basis on which we introduce ocular motor disturbances index - IRZ. Results: The most frequent abnormalities were found in clinical saccadic test in 30% and smooth pursuit in 22%. MS patients who had in clinical eye movements examination IRZ bigger than 3 point formed the abnormal clinical examination group (ACE) 31,7%. In u 68,3% the index was less than normal clinical examination group (NCE). The longer duration of the disease was observed in ACE group. Comparisons of functional neurological score EDSS and for cerebellar and brainstem subscale were significantly greater in ACE group. Conclusion: Otoneurological bedside examinations with dynamic tests and introducing quantitative the ocular motor disturbances index is a valuable method of evaluation of visual-ocularmotor refl ex and may be used in monitoring MS course of disease. Hasła indeksowe: zaburzenia ruchomości gałek ocznych, badanie otoneurologiczne, stwardnienie rozsiane. Key words: ocular-motor disturbances, bedside examination, Multiple Sclerosis Z klinicznego punktu widzenia badanie czynności ruchowej gałek ocznych stanowi istotny element odzwierciedlający stan sprawności układów odpowiedzialnych za utrzymanie prawidłowej równowagi statycznej i dynamicznej. Dostarcza ono istotnych informacji o umiejscowieniu procesu chorobowego w diagnozowaniu pacjentów z zawrotami głowy, zaburzeniami równowagi i orientacji przestrzennej, oczopląsem oraz szumami usznymi [1 5]. Badania kliniczne zaburzeń gałkoruchowych i ich porównanie z badaniami patomorfologicznymi lub obrazowymi wykazały, że poprzez określone uwarunkowania anatomiczne możliwa jest topodiagnostyka uszkodzeń [1, 3, 5 11]. Interakcje wzrokowo-okoruchowe są wyzwaniem poznawczym, ze względu na złożony szlak od receptora, jakim jest siatkówka oka poprzez ośrodkowy układ nerwowy, w którym sieci neuronalne koordynują i optymalizują ruchy gałek ocznych do określonych zadań wzrokowych. Dla neurobiologów i fizjologów określenie sposobów wyzwalania i sterowania ruchami gałek ocznych pozwoliło na stworzenie modelu badań nad integracją czuciowo-ruchową oraz korową kontrolą ruchu [9, 12, 13]. W stwardnieniu rozsianym (SM) występują wszystkie znane rodzaje zaburzeń ruchów gałek ocznych, w badaniach Barnesa i wsp. [1] dotyczyło to ponad 3/4 pacjentów. Częstość, intensywność i rodzaj zaburzeń wiążą się przede wszystkim z wieloogniskowością objawów neurologicznych, wywołanych rozsianymi zmianami demielinizacyjnymi w ośrodkowym układzie nerwowym OUN [14 20]. Celem pracy było przedstawienie schematu i określenie przydatności klinicznego badania otoneurologicznego oraz zastosowanie ilościowej oceny zaburzeń ruchowych gałek ocznych w SM. Materiał i metody Badania przeprowadzono u 60 pacjentów z rozpoznanym SM, leczonych w Poradni Neurologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 oraz konsultowanych w Klinice Otolaryngologicznej UM w Łodzi w latach 2001 2004. W badanej grupie było 31 kobiet i 29 mężczyzn w wieku od 18 lat do 58 lat, średnia wieku 38,0 ± 10 lat. Czteroletni okres oceny pacjentów związany był z doborem pacjentów do grupy oraz
127 często przedłużającym się procesem diagnostycznym SM i jego potwierdzeniem w badaniach zarówno klinicznych, jak i obrazowych. U wszystkich pacjentów oceniano stopień niesprawności neurologicznej w skali EDSS opracowanej przez Kurtzkego (Expanded Disability Status Scale) [19,21]. Badanie otoneurologiczne obejmowało wywiad ze szczególnym uwzględnieniem zawrotów głowy i zaburzeń równowagi, dolegliwości ze strony narządu wzroku oraz kliniczną ocenę ruchomości gałek ocznych według schematu składającego się z oceny: 1. Obecność oczopląsu w pozycji pierwotnej podczas obserwacji bezpośredniej i w okularach Frenzla przez 20-30 s. Oczopląs kwalifikowano jako obecny, jeżeli w ciągu 10 sekund stwierdzono 7 lub więcej wychyleń gałek ocznych. Stabilność fiksacji wzrokowej podczas obserwacji bezpośredniej, przy patrzeniu na wprost lub np. po zmianie kierunku spojrzenia przez okres 20 30 s, gdy pacjent fiksował wzrok na nieruchomym celu. Symetrii ustawienia osi gałek ocznych wykonując test zasłaniania oka w celu wykrycia heterotrofii, tj. niesymetrycznego ustawienia osi gałek ocznych. Zasłaniano jedno oko i obserwowano ruch oka niezasłoniętego. Jeżeli przy fiksacji następował ruch oka w kierunku donosowym lub doskroniowym, świadczyło to o heterotropii. 2. Ruchomość gałek ocznych w głównych kierunkach ruchu, tj. w pozycji pierwotnej, pozycjach bocznych, do góry i do dołu oraz w czterech pozycjach skośnych w celu: wykrycia oczopląsu kierunkowo-spojrzeniowego podczas odśrodkowego zwrotu gałek ocznych w bok (około 30 ), do góry i ku dołowi. Dla różnicowania oczopląsu kierunkowo-spojrzeniowego z fizjologicznym oczopląsem ze skrajnego spojrzenia, oczy obserwowano przez 20 30s, stwierdzenia zaburzeń czynności mięśni zewnętrznych gałek ocznych i ewentualnego dwojenia obrazów. 3. Zakresu pola widzenia osobno dla każdego oka. Pacjent zakrywał jedno oko i patrzył na nos badającego, nie ruszając głową i gałką oczną. Następnie badający przesuwał rękę z obwodu pola widzenia kolejno od strony nosa, skroni, góry i dołu ku części centralnej. Badany zgłaszał moment spostrzeżenia zbliżającej się ręki. 4. Badano szybkie sakkadowe ruchy gałek ocznych pomiędzy dwoma stabilnymi punktami (dwa ciemne pręty o średnicy 0,5 cm). Pacjent stał naprzeciwko badającego, który trzymał w rękach w odległości 50 cm od badanego, na wysokości jego oczu dwa pręty. Znajdowały się one do boków od pozycji pierwotnej o około 30 w lewo i prawo (odległość między rękami badającego 50 cm). Pacjent na komendę zmieniał kierunek spojrzenia, fiksując wzrok raz na jednym Tabela I. Nieprawidłowości stwierdzone w klinicznym badaniu ruchomości gałek ocznych u pacjentów z SM Oceniany test Rodzaj zaburzeń N= 60 N % Obserwacja gałek ocznych w pozycji pierwotnej raz na drugim pręcie. Ocenie podlegała dokładność i skojarzony ruch obu gałek ocznych oraz ewentualnie współistniejący ruch głowy. Gałki oczne obserwowano przez 20 30 s. 5. Oceniano ruchy śledzenia (przez 20 30 s) wodzące za poruszającym się celem w płaszczyźnie poziomej i pionowej o amplitudzie około 60, zwracając uwagę na pojawianie się korekcyjnych sakkad. 6. Oceniano konwergencję gałek przy zbliżaniu celu z odległości 0,5 m do nosa pacjenta. 7. Oceniano ustawienie głowy w stosunku do tułowia w czasie badania i określano ewentualne przechylenie głowy od płaszczyzny pionowej (ang. head tilt). Trwałe, niezmienne odchylenie o więcej niż 10 przyjmowano za wynik nieprawidłowy. Wyniki oczopląs samoistny 2 3,3 oczopląs ku górze lub ku dołowi 8 13,3 Fiksacja zaburzona 4 6,7 Obserwacja gałek ocznych w okularach Frenzla wahadłowy 2 3,3 drgania podczas fiksacji 4 6,7 samoistny 6 10,0 Ustawienie gałek ocznych heterotropia 10 16,7 Ruchomość gałek ocznych Oczopląs kierunkowo-spojrzeniowy objawy INO 9 15,0 inne 1 1,7 jednostronny 8 13,3 obustronny 8 13,3 Pole widzenia ograniczone 1 1,7 Kliniczny test sakkadowy nieprawidłowo wykonany 18 30,0 Kliniczny test śledzenia nieprawidłowo wykonany 13 21,7 Wergencja nieprawidłowa 4 6,7 Przechylenie głowy obecne 2 3,3 Wyniki badania klinicznego ruchomości gałek ocznych u pacjentów z SM przedstawiono w tabeli I. W badaniu tym w pozycji pierwotnej u 8 osób (13,3%) stwierdzono oczopląs skierowany ku górze, w tym u 1 pacjenta (1,7%) skierowany ku górze i dołowi. Oczopląs ten w 4 przypadkach (6,7%) towarzyszył objawom porażenia ocznego międzyjądrowego (POM). U 16 osób (26,7%) rozpoznano oczopląs kierunkowo-spojrzeniowy. Oczo-
128 Tabela II. Indeks zaburzeń ruchowych gałek ocznych (IZG) w punktach u pacjentów z SM w grupach bez zaburzeń gałkoruchowych BZG i z zaburzeniami gałkoruchowymi ZG IZG Grupa SM BZG n=41 0 16 1 16 2 9 Grupa SM ZG N=19 3 7 4 4 5 6 6 1 7 1 Średnia punktów Grupa BZG 0,83 ± 0,77 Grupa ZG 4,2 ± 1,18 Razem 1,9 ± 1,03 pląs porażenny w przebiegu objawów POM rozpoznano u 6 pacjentów (10,0%). Badanie zakresu ruchomości gałek ocznych w głównych kierunkach działania u 9 chorych (15,0%) pozwoliło rozpoznać cechy obustronnego POM. U jednej osoby (1,7%) stwierdzono zez rozbieżny. Na podstawie uzyskanych wyników, u każdego pacjenta określano skalę punktową, tak aby w sposób ilościowy przedstawić intensywność zaburzeń. Każdej stwierdzonej podczas badania nieprawidłowości przypisywano jeden punkt. Jeżeli zaburzenia, np. oczopląs, występowały w dwóch płaszczyznach, tj. pionowej i poziomej to punkty liczono oddzielnie dla każdej płaszczyzny. Sumaryczny wynik punktowy nazwano indeksem zaburzeń gałkowo ruchowych ocznych (IZG). Grupę chorych z SM podzielono na tych, u których indeks był większy od 3 punktów, tj. 19 pacjentów 31,7% z zaburzeniami gałkoruchowymi (ZG) i tych, u których indeks był mniejszy od 3, tj. 41 chorych 68,3% bez istotnych zaburzeń gałkoruchowych (BZG) (tab. II). Średnia uzyskanych punktów w grupie BZG (4,2 ± 1,18 punktów) była pięciokrotnie niższa niż w grupie ZG (1,9 ± 1,83 punktów). Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między częstością dolegliwości, takich jak zawroty głowy, zaburzenia równowagi, szumy uszne, zaburzenia słuchu, pomiędzy grupą BZG a ZG. Jedyne różnice dotyczyły dolegliwości dwojenia, którą zgłaszali pacjenci w trakcie przeprowadzania badania. Dolegliwość ta znamiennie częściej występowała w grupie ZG, tj. u 15 chorych (68,4%), niż w grupie BGZ u 9 chorych (22,0%) (p< 0,01). Pacjenci z grupy ZG chorowali dłużej (10,2 ± 6,6 lat) w porównaniu z pacjentami z grupy BZG (7,0 ± 5,6 lat) i różnice te były znamienne (p<0,05). W badaniu neurologicznym średnia wartość stopnia niesprawności neurologicznej w skali EDSS w grupie BZG wynosiła 2,49 ± 1,38 punktów, a w grupie pacjentów ZG wynosiła 3,55 ± 1,14 punktów. Różnice te były statystycznie istotne (p<0,001). W podskalach EDSS stwierdzono istotne różnice między grupami BZG i ZG dotyczące punktacji oceniającej zaburzenia móżdżkowe i pnia mózgu. Punktacja EDSS dotycząca funkcji móżdżku w grupie BZG wynosiła 0,48 ± 1,00 punktów, w grupie ZG 1,84 ± 1,57 punktów, były to zależności istotne (p<0,001). Punktacja EDSS dotycząca pnia mózgu w grupie BZG wynosiła 0,78 ± 1,04 w grupie ZG 1,68 ± 1,49 punktów, były to zależności istotne (p<0,01). Dyskusja Zaburzenia ruchomości gałek ocznych są ważnym objawem diagnostycznym, świadczącym o uszkodzeniu odruchu wzrokowo-okoruchowego. U pacjentów z SM ocena tego odruchu pozwala na wnioskowanie o sprawności ośrodkowej części układu przedsionkowego, tj. dróg okoruchowych pnia mózgu i móżdżku oraz ośrodków koordynujących ruch w OUN. Ze względu na wieloogniskowość, zmienność i niestałość objawów SM, badanie neurootologiczne jest ważne w rozpoznaniu i monitorowaniu przebiegu choroby [14,18,20,21]. U pacjentów z SM można spotkać praktycznie wszystkie rodzaje zaburzeń od porażeń nerwów ruchowych, nieprawidłowości dowolnego spojrzenia, po różne formy oczopląsu czy napadowe oscylacje. Przeprowadzone w pracy badanie ruchomości gałek ocznych składało się z siedmiu testów, wśród których dwa oceniały aspekty dynamiczne ruchu gałek: kliniczny test sakkadowy i śledzenia. Dzięki rozszerzonej metodzie badania klinicznego o niestosowane rutynowo do tej pory testy stwierdzono kliniczne zakłócenia w ruchomości gałek ocznych u około 30% w klinicznym teście sakkadowym i u 22% pacjentów w teście śledzenia. Dysmetria i nieregularność ruchów śledzenia i sakkadowych to objawy przeważnie związane z uszkodzeniami zlokalizowanymi w robaku móżdżku i/lub przymostowym tworze siatkowatym pniu mózgu [9, 11, 13, 22]. Standardowa ocena otoneurologiczna ogranicza się zazwyczaj do badania zakresu i amplitudy ruchów oraz detekcji oczopląsu podczas obserwacji stacjonarnego celu. Wprowadzenie klinicznych testów dynamicznych daje znacznie więcej informacji na temat sprawności ośrodków koordynujących ten ruch. Zagadnienie to nie doczekało się do tej pory opracowania, co było powodem realizacji niniejszej pracy. U badanych przez nas pacjentów różnego typu zaburzenia ruchomości gałek ocznych stwierdzono
129 u około 40% chorych pod postacią oczopląsu samoistnego, wahadłowego, kierunkowo-spojrzeniowego, ku górze i ku dołowi oraz cech POM. Niektóre rodzaje wymienionych zaburzeń mają udowodnione w badaniach eksperymentalnych i porównawczych znaczenie topodiagnostyczne w uszkodzeniach ośrodkowej części układu przedsionkowego [1 3, 5, 7, 11, 14, 15]. W publikacjach częstość występowania różnego typu zaburzeń w SM podawana jest 18-60% [1, 15, 23, 24, 25]. Bezpośrednia obserwacja gałek ocznych pozwoliła na rozpoznanie nieprawidłowości fiksacji w badaniu klinicznym u 4 pacjentów z SM. Ocena tych zaburzeń nie zawsze jest łatwa, szczególnie gdy mają one charakter napadowy, niestały o zmiennym natężeniu i amplitudzie. Zaburzenia wynikające z drgań gałek ocznych opisywane są u pacjentów z SM dość często [14, 13, 16]. System fiksacji wzrokowej przez unieruchomienie obrazu w dołku środkowym siatkówki bierze udział w utrzymaniu stabilnego spojrzenia. Powstawanie ostrego, pojedynczego obrazu oraz prawidłowe postrzeganie otoczenia możliwe jest tylko wtedy, gdy gałki oczne są prawidłowo ustawione i ruchome. W omawianej grupie chorych obserwowano oczopląs kierunkowo-spojrzeniowy u 26,6% pacjentów. Wywołanie tego oczopląsu związane jest z uszkodzeniem mechanizmu integracji neuronalnej, czego konsekwencją jest niewspółmierne wydłużenie ponad normę czasową sygnału nerwowego przekazywanego do zewnętrznych ruchowych mięśni ocznych, a więc deficytem sygnału utrzymującego gałkę oczną w pozycji bocznej [4, 12, 13]. Zaburzenie mechanizmów skojarzonych ruchów gałek ocznych o cechach porażenia ocznego międzyjądrowego stwierdzono u 9 chorych. Jest to jedna z najbardziej znanych klinicznie nieprawidłowości ruchu gałek ocznych w SM. Zespół ten charakteryzuje się rozkojarzonym ruchem gałek ocznych podczas wykonywania skoniugowanych ruchów w płaszczyźnie horyzontalnej [16, 17, 23, 24]. Badania doświadczalne i kliniczne wykazały, że włókna zajęte procesem demielinizacyjnym nie mogą przewodzić wyładowań dynamicznych o wysokiej częstotliwości, a takie są niezbędne do wyzwolenia ruchu sakkadowego [8, 13]. Zaburzenia te są skutkiem występowania ognisk demielinizacyjnych w pniu mózgu i śródmózgowiu i powodują rozkojarzenie zwrotów gałek ocznych [13, 23, 24]. Rozpoznanie nieprawidłowej ruchomości gałek ocznych dostarcza ważnych informacji w zakresie postrzegania i orientacji przestrzennej. Downey i wsp. [14], Serra i wsp. [25], Derwenskus i wsp. [20] Leigh i Wolynsky [8] zalecali wprowadzenie szczegółowego badania klinicznego ruchomości gałek ocznych u pacjentów z SM. Wprowadzona w obecnej pracy ilościowa ocena określa stopień zaburzeń gałkoruchowych. Pozwala na porównanie stanu pacjenta w różnych stadiach SM oraz wskazuje na regresję lub progresję choroby. Chorzy z zaburzeniami gałkoruchowymi i wysokim indeksem (IZG) wykazywali również wyższy poziom niesprawności neurologicznej w skali EDSS, co wskazuje na komplementarny charakter obu sposobów oceny stanu pacjenta. Wydaje się więc, że IRZ może służyć do monitorowania zaburzeń gałkoruchowych u pacjentów z chorobami OUN. Wniosek Rozszerzone o kliniczne testy dynamiczne badanie otoneurologiczne oraz zastosowanie ilościowej oceny zaburzeń ruchowych gałek ocznych jest przydatne w ocenie stopnia zaburzeń odruchu wzrokowo-okoruchowego i może znaleźć zastosowanie w monitorowaniu przebiegu SM. PIŚMIENNICTWO 1. Barnes D, McDonald WI. The ocular manifestations of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 863-8. 2. Brandt T. Vestibular disorder in (frontal) roll plane. W: Vertigo. Its multisensory syndromes. Springer, 2000; 175-195. 3. Büttner U, Helmchen C, Büttner-Ennever JA. The localizing value of nystagmus in brainstem disorders. Neuroophthalmology 1995; 15: 47-51. 4. Józefowicz-Korczyńska M, Łukomski M. Teorie generowania i sterowania ruchami gałek ocznych - odruchy wzrokowo-okoruchowe. Biblioteczka Prospera Meniere a. 2004; 8: 29-62. 5. Brandt T, Dieterich M. Skew deviation with ocular torsion: a vestibular brainstem sign of topographic diagnostic value. Ann Neurol 1993; 33: 528-34. 6. Büttner-Ennever JA, Horn AKE. Anatomical substrats of oculomotor control. Curr Opin Neurobiol 1997; 7: 872-79. 7. Kaźmierczak H, Pawlak-Osińska K. The value of the examination of visuooculomotor reflex in diagnosis of posterior cranial fossa lesions. Int Tinnitus J 2006; 12: 61-3. 8. Leigh RJ, Wolinsky JS. Keeping an eye on MS. Neurology 2001; 57: 751-2. 9. Nakamagoe K, Iwamoto Y, Yoshida K. Evidence for brainstem structures participating in oculomotor integration. Science 2000; 288: 857-9. 10. Robinson FR, Fuchs AF. The role of the cerebellum in voluntary eye movements. Annu Rev Neurosci 2001; 24: 981-1004. 11. Leigh RJ, Kennard Ch. Using saccades as a research tool in the clinical neuroscience. Brain 2004; 127: 460-77. 12. Arnold DB, Robinson DA. The oculomotor integrator: testing of a neural network model. Exp Brain Res 1997; 113: 57-74. 13. Leigh RJ, Zee DS. The neurology of eye movement. Oxford University Press Inc. (III wyd) New York, Oxford, 1999. 14. Downey DL, Stahl JS, Bhidayasiri R, Derwenskus J, Adams NL, Ruff RL, Leigh RJ. Saccadic and vestibular ab-
130 normalities in multiple sclerosis: sensitive clinical signs of brainstem and cerebellar involvement. Ann N Y Acad Sci 2002; 956: 438-40. 15. Frohman EM, Solomon D, Zee DS. Vestibular dysfunction and nystagmus in multiple sclerosis. Int MSJ 1997; 3: 13-26. 16. Józefowicz-Korczyńska M, Łukomski M. Badania neurootologiczne w stwardnieniu rozsianym. Pol Merkur Lekarski 2005; 19: 423-5. 17. Józefowicz-Korczyńska M, Pajor A, Łukomski M. Identification of Internuclear Ophtalmoplegia signs in Multiple Sclerosis patients - saccade test analysis. J Neurol 2008, 255, 1006-11. 18. Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker BG.. Multiple sclerosis. N Engl J Med 2000; 343: 938-5. 19. Selmaj K. Stwardnienie rozsiane - kryteria diagnostyczne i naturalny przebieg choroby. Pol Prz Neurol 2005; 3: 99-105. 20. Derwenskus J, Rucker JC, Serra A, Stahl JS, Downey DL, Adams NL, Leigh RJ. Abnormal eye movements predict disability in MS: two-year follow-up. Ann N Y Acad Sci 2005; 1039: 521-3. 21. Selmaj K. Stwardnienie rozsiane. Termedia, Poznań 2006. 22. Reulen JPH, Sanders EACM, Jogenhuis LAH. Eye movement disorders in multiple sclerosis and optic neuritis. Brain 1983; 106: 121-40. 23. Meienberg O, Müri RM, Rabineau PA. Clinical and oculographic examinations of saccadic eye movements in the diagnosis of multiple sclerosis. Arch Neurol 1986; 43: 438-4. 24. Müri RM, Meienberg O. The clinical spectrum of internuclear ophthalmoplegia in multiple sclerosis. Arch Neurol 1985; 42: 851-5. 25. Serra A, Derwenskus J, Downey DL, Leigh RJ. Role of eye movement examination and subjective visual vertical in clinical evaluation of multiple sclerosis. J Neurol 2003; 250: 569-75.