Stany nagłe w cukrzycy Małgorzata Lauks
czyli: kwasica i śpiączka ketonowa nieketonowa hiperglikemia hiperosmolalna kwasica i śpiączka mleczanowa hipoglikemia
Przypadek Pacjent lat 27, znaleziony przez przechodnia nieprzytomny na ławce w parku. Na ręce gumowa bransoletka z napisem Choruję na cukrzycę. A & B drogi oddechowe drożne, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. C tętno wyczuwalne na tętnicy promieniowej, dobrze wypełnione, 120/min D poziom cukru 45 mg/dl HIPOGLIKEMIA CIĘŻKA
Leczenie: glukagon 1 mg i.m. można powtórzyć po 10 minutach, nie jeśli pacjent jest na doustnych lekach hipoglikemizujących (pochodne sulfonylomocznika, glinidy) glukoza 20% dawka 0,2 g glukozy/kg m.c. następnie wlew 10% glukozy UWAGA: hipoglikemia może powrócić!!
Przypadek Kobieta lat 22, od dziecka choruje na cukrzycę typu 1. Od śniadania nic nie jadła. Od powrotu z basenu koło południa czuje się coraz gorzej. Skarży się na nudności, bóle głowy, jest senna, ma trudności z mówieniem, zaburzenia widzenia i koordynacji ruchów. pomiar na glukometrze 50 mg/dl HIPOGLIKEMIA UMIARKOWANA
Leczenie: spożycie węglowodanów prostych 10-12 g następnie posiłek z węglowodanów złożonych ponowna kontrola glikemi po godzinie jeśli hipoglikemie się powtarzają kontrola insulinoterapii, szukanie ich przyczyny (wysiłek fizyczny, nieregularne posiłki, alkohol)
kwasica ketonowa hiperglikemia hiperosmolalna kwasica mleczanowa glikemia >250 > 600 niewiele podwyższona norma 60-100 ph < 7,3 > 7,3 < 7,35 7,35-7,45 wodorowęglany ciała ketonowe w moczu < 18 mmol/l > 15 mmol/l < 10 mmol/l 22-26 mmol/l obecne brak/ślad brak luka anionowa > 10 > 16 mmol/l 8-16 meq/l Na+ różnie > 150 mmol/l 135-145 mmol/l 135-145 mmol/l K+ różnie różnie > 5,5 mmol/l 3,8 5,5 mmol/l efektywna osmolalność stężenie kwasu mlekowego norma > 320 norma 285 295 prawidłowe prawidłowe > 5 mmol/l 0,5-1,5 mmol/l
Przypadek Pacjentka lat 19, znaleziona w szkolnej łazience nieprzytomna. A & B oddech przyspieszony (17/min), płytki, wyraźny zapach acetonu z ust C tętno wyczuwalne na tętnicy promieniowej, dobrze wypełnione, 120/min, ciśnienie 80/50 D poziom cukru 450 mg/dl E pacjentka bardzo szczupła, twarz zaczerwieniona, wysuszona śluzówka jamy ustnej, skóra sucha, mało elastyczna, ŚPIĄCZKA KETONOWA
Przypadek c.d. Wywiad (zebrany z rodzicami, nauczycielem i rodzicami): S jak w badaniu A na orzeszki ziemne M nie pobiera P zdrowa, żadnych leków nie pobiera, ostatnio często po posiłku bywała senna, narzekała na bóle głowy, czasami wymiotowała L śniadanie o 7.00, drugie śniadanie o 10.00, Snickers na ostatniej przerwie, od rana wypiła 1,5-litrową Colę E - od rana często wychodziła do toalety, czuła się osłabiona, senna, bolała ją głowa, coś kłuło ją w klatce piersiowej KWASICA KETONOWA
łagodna umiarkowana ciężka glikemia > 13,9 (>250) > 13,9 (>250) > 22.2 (>400) ph 7,25-7,3 7,0-7,24 <7,0 stężenie wodorowęglanów 15-18 10-15 <10 ciała ketonowe w moczu i krwi obecne obecne obecne luka anionowa >10 >12 >12 zaburzenia świadomości przytomna przytomna, może być zdezorientowana śpiączka
Leczenie - nawodnienie: 1000 ml 0,9-procentowego roztworu NaCl ciągu pierwszej godz., 500 ml/godz. 0,9-procentowego roztworu NaCl przez 4 6 godzin, następnie 250 ml/godz. 0,9-procentowego roztworu NaCl, aż do przywrócenia równowagi gospodarki kwasowo-zasadowej; UWAGA!! na każde 100 mg/dl (5,6 mmol/l) wartości glikemii wyższej od 100 mg/dl (5,6 mol/l), do aktualnego wyniku Na+ w surowicy należy dodać 1,6 mmol/l w przypadku hipernatremii > 150 mmol/l należy przejściowo zastosować 0,45-% roztwór NaCl (do czasu ustąpienia hipernatremii). Po obniżeniu wartości glikemii poniżej 250 mg/dl (13,9 mmol/l) należy dołączyć wlew 5-procentowego roztworu glukozy z prędkością 100 ml/h
Leczenie - insulinoterapia: stosujemy insuliny krótkodziałające zaczynamy od bolusa 0,1 j./kg m.c. w każdej godzinie leczenia podajemy 0,1 j./kg m.c. (najlepiej w pompie) glikemia powinna spadać o 50-70/h jeśli spada >100/h redukcja dawki insuliny o połowę jeśli spada <50/h podwojenie dawki insluliny UWAGA!! W pierwszej godzinie podajemy podwójną dawkę insuliny (podłączamy wlew + bolus) więc glikemia może nam spaść o >100.
Leczenie - hipokaliemia: leczenie jest zależne od poziomu potasu w surowicy, K+ > 6 mmol/l => nie podawać KCl, K+ 5 6 mmol/l => 5 10 mmol/godz. KCl, K+ 4 5 mmol/l => 10 15 mmol/godz. KCl, K+ 3 4 mmol/l => 15 20 mmol/godz. KCl, K+ < 3 mmol/l => 25 mmol/godz. KCl. Leczenie kwasicy wodorowęglanem: tylko przy ph <6,9 do osiągnięcia ph > 7,0 dawka: 0,5 1,0 mmol/kg m.c. iv
Monitorowanie stanu pacjenta na wejściu co 1 h co 1-2 h co 2 h co 4 h co 8 h ketony w moczu glikemia ocena ciśnienia tętniczego, częstości tętna, liczby oddechów, stopnia świadomości, bilans płynów kontrola potasu (hiperkalemii > 6,0 mmol/l) oznaczenie stężenia sodu i potasu w surowicy gazometria ocena ciepłoty ciała
Przypadek Pacjentka lat 70, znaleziona w mieszkaniu. A & B oddech przyspieszony (17/min), płytki, osłuchowo trzeszczenia nad polami płucnymi C tętno wyczuwalne na tętnicy promieniowej, dobrze wypełnione, 120/min, ciśnienie 80/50 D poziom cukru 800 mg/dl E pacjentka otyła, twarz zaczerwieniona, wysuszona śluzówka jamy ustnej, skóra sucha, mało elastyczna,
Przypadek c.d. S jak w badaniu A nie podaje Wywiad (zebrany z wnukiem): M nie pamięta, w koszyczku z lekami Apap, aspiryna, kaptopril, furosemid, itp. itd. P od wielu lat leczy się na nadciśnienie i u kardiologa L nie wiadomo E przez kilka ostatnich dni była przeziębiona, ale nie była u lekarza niby śpiączka ketonowa, ale
Niby kwasica ketonowa, ale kwasica ketonowa ph < 7,30 7,40 stężenie wodorowęglanów <18 20 ciała ketonowe w moczu obecne brak osmolalność 280-300 340 cukrzyca najczęściej typu 1 nie wiadomo nasza pacjentka zespół hiperglikemiczno-hipermolalny nieketonowa hiperglikemia hiperosmolalna
Leczenie - insulinoterapia: stosujemy insuliny krótkodziałające zaczynamy od bolusa 0,1 j./kg m.c. w każdej godzinie leczenia podajemy 0,1 j./kg m.c. (najlepiej w pompie) glikemia powinna spadać o 50-70/h jeśli spada >100/h redukcja dawki insuliny o połowę jeśli spada <50/h podwojenie dawki insluliny UWAGA!! W pierwszej godzinie podajemy podwójną dawkę insuliny (podłączamy wlew + bolus) więc glikemia może nam spaść o >100.
Leczenie nawadnianie i redukcja osmolalności: znacznie większa utrata wody niż u chorych z kwasicą ketonową, stosowanie 0,45% roztworu NaCl (pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego), aż do uzyskania prawidłowej molalności osocza, zmiana osmolarności nie powinna przekraczać 3 mosm/kg H2O2/godz. 1h 1000 ml 0,45% NaCl kolejne 4-6 h 500 ml/h 0,45/0,9% NaCl do wyrównania niedoborów wody - 250 ml/h 0,45/0,9% NaCl Leczenie - hipokaliemia: leczenie jest zależne od poziomu potasu w surowicy, K+ > 6 mmol/l => nie podawać KCl, K+ 5 6 mmol/l => 5 10 mmol/godz. KCl, K+ 4 5 mmol/l => 10 15 mmol/godz. KCl, K+ 3 4 mmol/l => 15 20 mmol/godz. KCl, K+ < 3 mmol/l => 25 mmol/godz. KCl. DODATKOWO: podskórne podawanie HEPARYNY.
Przypadek Pacjent lat 50, znaleziony rano nieprzytomny na kanapie u siebie w mieszkaniu. A & B 12 oddechów na minutę, oddech kwasiczy C tętno wyczuwalne na tętnicy promieniowej, słabo wypełnione, 100/min, ciśnienie 60/40 D poziom cukru 250 mg/dl E pacjent otyły, twarz zaczerwieniona, skóra sucha, chłodna, mało elastyczna
Przypadek c.d. Wywiad (zebrany z żoną): S jak w badaniu A na penicylinę M kaptopril, od kilku tygodni leczony metforminą P leczy się na cukrzycę typu 2, nadciśnienie i dnę moczanową L nie wiadomo E poprzedniego dnia wieczorem spożywał alkohol
Badania: glikemia 250 ciała ketonowe mleczany 7 mmol/l ph 6,8 luka anionowa 18 meq/l potas 6,2 sód 140 mmol/l śpiączka mleczanowa
Typy kwasicy mleczanowej: typ A niecharakterystyczny dla cukrzycy, powstaje w następstwie wstrząsu kardiogennego, ciężkiego krwawienia, wstrząsu septycznego, ostrej i przewlekłej niewydolności oddechowej typ B występuje z innych przyczyn niż niedotlenienie, u pacjentów chorych na cukrzycę, ze schorzeniami wątroby, chorobami rozrostowymi, po zażyciu alkoholu etylowego, biguanidów, salicylanów i alkoholu metylowego
Leczenie: przeciwdziałanie wstrząsowi (wyrównanie stanu odwodnienia i hipowolemii, umiarkowane podawanie leków obkurczających naczynia obwodowe); przeciwdziałanie hipoksemii i hipoksji; przeciwdziałanie nadmiernemu powstawaniu kwasu mlekowego (wlew glukozy i insuliny pod kontrolą glikemii); alkalizacja poprzez podawanie wodorowęglanu sodu [zapotrzebowanie: BE 0,3 masa ciała (w kg)]; w uzasadnionych przypadkach (wskazania biochemiczne i/lub kliniczne) konieczne jest leczenie nerkozastępcze.
Źródła: wytyczne PTD na 2011: http://www.google.pl/url?sa=t&rct=j&q=wytyczne%20ptd&so urce=web&cd=4&ved=0cdcqfjad&url=http%3a%2f%2fw ww.ddk.viamedica.pl%2fdarmowy_pdf.phtml%3findeks%3 D62%26indeks_art%3D591&ei=GtobT5efJ8e6- Aa39PSODg&usg=AFQjCNE9dtanNqubcDxdZEJIFWp1yD Op3g&cad=rja mały Szczeklik