Załącznik nr 1 Formularz ofertowy Ewa Bednarek Mały Inżynier Grudzielec 47 63-440 Raszków Wykonawca (Dane teleadresowe) Imię i nazwisko Wykonawcy (lub nazwa) Adres wykonawcy NIP (dotyczy działalności gospodarczej) PESEL (dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej REGON (dotyczy działalności gospodarczej) Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby) Osoba kontaktowa Numer telefonu Adres email W odpowiedzi na Zapytanie Ofertowe nr PLN/01/09/2016 składam ofertę na realizację usługi Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Lipnica w ramach projektu " Równe szanse na starcie ", nr RPPM.03.02.01-22-0139/15 1. Oferta cenowa dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą Nr oferty części owej Nazwa szkoły Nazwa zajęć Liczba godzin lekcyjnych 1 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Angielski na Pamięć 24,00 2 Gimnazjum w Borowym Młynie Angielski na Pamięć 24,00 3 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Angielski na Pamięć 96,00 4 Gimnazjum w Lipnicy Angielski na Pamięć 48,00 5 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Angielski na Pamięć 24,00 6 Gimnazjum w Brzeźnie Szlacheckim Angielski na Pamięć 24,00 7 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Język angielski 30,00 8 Gimnazjum w Borowym Młynie Język angielski 30,00 9 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Język angielski 120,00 10 Gimnazjum w Lipnicy Język angielski 60,00 11 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Język angielski 90,00 12 Gimnazjum w Brzeźnie Szlacheckim Język angielski 30,00 13 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Język niemiecki 30,00 14 Gimnazjum w Borowym Młynie Język niemiecki 30,00 15 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Język niemiecki 120,00 16 Gimnazjum w Lipnicy Język niemiecki 60,00 17 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Język niemiecki 30,00 18 Gimnazjum w Brzeźnie Szlacheckim Język niemiecki 30,00 19 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Programowanie 30,00 20 Gimnazjum w Borowym Młynie Programowanie 30,00 Cena za 1 godzinę lekcyjną pracy prowadzącego (cena netto) Cena netto za wykonanie usługi w odniesieniu do danej części zamówienia
21 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Programowanie 60,00 22 Gimnazjum w Lipnicy Programowanie 60,00 23 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Programowanie 60,00 24 Gimnazjum w Brzeźnie Szlacheckim Programowanie 60,00 25 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Niemiecki na Pamięć 24,00 26 Gimnazjum w Borowym Młynie Niemiecki na Pamięć 24,00 27 Gimnazjum w Lipnicy Niemiecki na Pamięć 48,00 28 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Edukacyjne gry planszowe 60,00 29 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Edukacyjne gry planszowe 120,00 30 Gimnazjum w Lipnicy Edukacyjne gry planszowe 60,00 31 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Edukacyjne gry planszowe 60,00 32 Gimnazjum w Brzeźnie Szlacheckim Edukacyjne gry planszowe 30,00 33 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Przyrodniczo- ekologiczne 120,00 34 Gimnazjum w Borowym Młynie Przyrodniczo- ekologiczne 60,00 35 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Przyrodniczo- ekologiczne 120,00 36 Gimnazjum w Lipnicy Przyrodniczo- ekologiczne 60,00 37 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Przyrodniczo- ekologiczne 30,00 38 Gimnazjum w Brzeźnie Szlacheckim Przyrodniczo- ekologiczne 30,00 39 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Matematyczne 90,00 40 Gimnazjum w Borowym Młynie Matematyczne 30,00 41 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Matematyczne 120,00 42 Gimnazjum w Lipnicy Matematyczne 60,00 43 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Matematyczne 120,00 44 Gimnazjum w Brzeźnie Szlacheckim Matematyczne 60,00 45 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Logopedyczne grupowe 60,00 46 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Logopedyczne grupowe 120,00 47 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Logopedyczne grupowe 30,00 48 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Korekcyjno- kompensacyjne 60,00 49 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Korekcyjno- kompensacyjne 30,00 Razem: Cena netto łącznie (PLN): Podatek VAT (PLN): Słownie cena netto (PLN): Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 1. Na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe. 2. Oferta cenowa dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej Koszt całkowity (zawiera wynagrodzenie netto, podatek dochodowy, składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne opłacane przez zleceniobiorcę i zleceniodawcę). Nr oferty części owej Nazwa szkoły Nazwa zajęć Liczba godzin lekcyjnych 1 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Angielski na Pamięć 24,00 2 Gimnazjum w Borowym Młynie Angielski na Pamięć 24,00 3 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Angielski na Pamięć 96,00 4 Gimnazjum w Lipnicy Angielski na Pamięć 48,00 5 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Angielski na Pamięć 24,00 6 Gimnazjum w Brzeźnie Szlacheckim Angielski na Pamięć 24,00 Cena za 1 godzinę lekcyjną pracy prowadzącego (koszt całkowity) Cena za wykonanie usługi w odniesieniu do danej części zamówienia (koszt całkowity)
7 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Język angielski 30,00 8 Gimnazjum w Borowym Młynie Język angielski 30,00 9 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Język angielski 120,00 10 Gimnazjum w Lipnicy Język angielski 60,00 11 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Język angielski 90,00 12 Gimnazjum w Brzeźnie Szlacheckim Język angielski 30,00 13 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Język niemiecki 30,00 14 Gimnazjum w Borowym Młynie Język niemiecki 30,00 15 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Język niemiecki 120,00 16 Gimnazjum w Lipnicy Język niemiecki 60,00 17 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Język niemiecki 30,00 18 Gimnazjum w Brzeźnie Szlacheckim Język niemiecki 30,00 19 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Programowanie 30,00 20 Gimnazjum w Borowym Młynie Programowanie 30,00 21 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Programowanie 60,00 22 Gimnazjum w Lipnicy Programowanie 60,00 23 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Programowanie 60,00 24 Gimnazjum w Brzeźnie Szlacheckim Programowanie 60,00 25 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Niemiecki na Pamięć 24,00 26 Gimnazjum w Borowym Młynie Niemiecki na Pamięć 24,00 27 Gimnazjum w Lipnicy Niemiecki na Pamięć 48,00 28 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Edukacyjne gry planszowe 60,00 29 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Edukacyjne gry planszowe 120,00 30 Gimnazjum w Lipnicy Edukacyjne gry planszowe 60,00 31 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Edukacyjne gry planszowe 60,00 32 Gimnazjum w Brzeźnie Szlacheckim Edukacyjne gry planszowe 30,00 33 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Przyrodniczo- ekologiczne 120,00 34 Gimnazjum w Borowym Młynie Przyrodniczo- ekologiczne 60,00 35 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Przyrodniczo- ekologiczne 120,00 36 Gimnazjum w Lipnicy Przyrodniczo- ekologiczne 60,00 37 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Przyrodniczo- ekologiczne 30,00 38 Gimnazjum w Brzeźnie Szlacheckim Przyrodniczo- ekologiczne 30,00 39 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Matematyczne 90,00 40 Gimnazjum w Borowym Młynie Matematyczne 30,00 41 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Matematyczne 120,00 42 Gimnazjum w Lipnicy Matematyczne 60,00 43 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Matematyczne 120,00 44 Gimnazjum w Brzeźnie Szlacheckim Matematyczne 60,00 45 Szkoła Podstawowa w Borowym Młynie Logopedyczne grupowe 60,00 46 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Logopedyczne grupowe 120,00 47 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Logopedyczne grupowe 30,00 48 Szkoła Podstawowa w Lipnicy Korekcyjno- kompensacyjne 60,00 49 Szkoła Podstawowa w Brzeźnie Szlacheckim Korekcyjno- kompensacyjne 30,00 Razem: Koszt całkowity oferty cenowej (PLN): Słownie koszt całkowity oferty cenowej (PLN): Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 1. Na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe.
Załącznik nr 1 :Wykaz osób, którymi dysponuje wykonawca Nr części Nazwa zajęć Imię i nazwisko Wykształcenie Doświadczenie (liczba godzin prowadzenia zajęć(*)) 1-6 Angielski na Pamięć 7-12 Język angielski 13-18 Język niemiecki 19-24 Programowanie 25-27 Niemiecki na Pamięć 28-32 Edukacyjne gry planszowe 33-38 Przyrodniczo- ekologiczne 39-44 Matematyczne 45-47 Logopedyczne grupowe 48-49 Korekcyjno- kompensacyjne (*)Liczba godzin w trakcie, których Wykonawca (lub wskazana przez niego osoba) prowadził zajęcia dydaktyczne dla uczniów szkół podstawowych i/lub gimnajzlnych, w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert, gdzie 1h rozumiana jest jako 45 min. W przypadku wskazania przez wykonawcę większej liczby osób niż 1, jako doświadczenie należy przyjąć średnią arytmetyczną godzin doświadzcenia wymienionych osób zaokrąglą do całości.
OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a (nazwisko i imię), działając w imieniu i na rzecz * w odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące realizacji Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Lipnica w ramach projektu " Równe szanse na starcie ", nr RPPM.03.02.01-22-0139/15 oświadczam, że w odniesieniu do części, których dotyczy oferta, określonych w formularzu ofertowym posiadam: 1. uprawnienia do wykonywania określonej działalności; 2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3. dysponuję personelem spełniającym kryteria opisane w zapytaniu ofertowym punkcie V pkt. 1/ spełniam kryteria opisane w zapytaniu ofertowym w punkcie V pkt 1.*; 4. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym do wykonania zamówienia. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Ofertowym są zgodne z prawdą. (data) (podpis) OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ Ja, niżej podpisany/a (nazwisko i imię), działając w imieniu i na rzecz * oświadczam, że nie jestem powiązany osobowo i/ lub kapitałowo z Bednarek Ewa Mały Inżynier. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy, a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. (data) (podpis) * niepotrzebne skreślić
Wykonawca: (nazwisko i imię), (adres) POTWIERDZENIE ODBIORU ZAPROSZENIA DO ZŁOŻENIA OFERTY Dotyczy: Zapytanie Ofertowe nr PLN/01/09/2016 Niniejszym potwierdzam odbiór zaproszenia do złożenia oferty cenowej na realizację zamówienia Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Lipnica w ramach projektu " Równe szanse na starcie ", nr RPPM.03.02.01-22-0139/15 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 dla Projektodawcy Bednarek Ewa Mały Inżynier z siedzibą Grudzielec 47, 63-440 Raszków.