.. /Pieczątka pracodawcy/ Opoczno, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Opocznie ul. Armii Krajowej 2A 26-300 Opoczno Wniosek pracodawcy o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy Podstawa prawna: art. 69a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015r., poz. 149 ze zmianami) oraz rozporządzenia z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego ( Dz.U. z 2014r. poz.639) I. DANE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy.. 2. Adres siedziby pracodawcy 3. Miejsce prowadzenia działalności...... 4. Telefon kontaktowy/ fax..... adres e - mail... 5.REGON... NIP... 6. Forma prawna prowadzonej działalności.. 7. Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej według PKD... 8. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników 9. Nazwa banku i numer rachunku bankowego 10. Osoba/osoby uprawniona do reprezentacji i podpisania wnioskowanej umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem) a) imię i nazwisko..stanowisko służbowe b) imię i nazwisko..stanowisko służbowe Pracodawca to jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadająca osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudnia co najmniej jednego pracownika. Pracownik - oznacza osobę fizyczną zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. Pracownikiem jest tylko osoba wykonująca pracę w ramach stosunku pracy. Nie jest pracownikiem osoba, która wykonuje pracę w ramach przepisów prawa cywilnego, np. na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło czy też innych rodzajów umów cywilnoprawnych.
11. Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem: Imię i nazwisko....stanowisko Telefon/fax. e-mail II. DZIAŁANIA DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO (określenie potrzeb pracodawcy) 1. Zapotrzebowanie na kształcenie ustawiczne wg rodzajów wsparcia Wyszczególnienie Liczba pracod awców Liczba pracowników razem kobiety Kwota wnioskowana z KFS Koszty Kwota wkładu własnego* Objęci wsparciem ogółem Rodzaj wsparcia Kursy 1 Studia podyplomowe Egzaminy 15-24 lata Według grup wiekowych 25-34 lata 35-44 lata 45 lat i więcej RAZEM * Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy nie należy uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. 2. Informacja o uczestnikach kształcenia ustawicznego w ramach KFS (załącznik nr 4) 3. Planowany termin realizacji działań w ramach kształcenia ustawicznego (rozpoczęcie kształcenia nie wcześniej niż 21 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku) Od do. 4. Liczba uczestników kształcenia ustawicznego którzy pracują w szczególnych warunkach lub wykonują pracę o szczególnym charakterze:.. 1 Ze środków KFS nie będą finansowane koszty przejazdu, zakwaterowania i wyżywienia związane z kształceniem ustawicznym.
III. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PLANOWANYCH DZIAŁAŃ KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Całkowita wysokość wydatków, która będzie poniesiona na działania związane z kształceniem ustawicznym KWOTA... (słownie...) w tym: a) kwota wnioskowana z KFS..... b) kwota wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę... UWAGA: Wysokość wsparcia: - 80% kosztów kształcenia ustawicznego, - 100% kosztów kształcenia ustawicznego w przypadku jeżeli pracodawca należy do grupy mikroprzedsiębiorców, Środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego przeznaczone na jednego uczestnika nie mogą przekroczyć 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku. Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln EUR, zgodnie z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str.3) IV. UZASADNIENIE POTRZEBY ODBYCIA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO (proszę zaznaczyć, którym priorytetem kieruje się Pracodawca wnioskując o środki KFS oraz uzasadnić) 1.wsparcie zawodowe kształcenia ustawicznego, tj. pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie kompetencji do celów zawodowych; 2.wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej; 3.wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art.150 f ust 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (do 30 roku życia).... Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.... ( podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym)
V. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY 1) jestem / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t. j. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 ze zm.); 2) nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 3) nie zalegam / zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 4) nie posiadam / posiadam* nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5) nie posiadam / posiadam* innych zaległości podatkowych; 6) nie toczy się/ toczy się* w stosunku do Wnioskodawcy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację; 7) Spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013 r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.); 8) Spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013 r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.) dotyczy tylko beneficjentów pomocy publicznej; 9) Spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27.06.2014 r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.) dotyczy tylko beneficjentów pomocy publicznej; 10) Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Opocznie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.); 11) Jestem pracodawcą w rozumieniu art. 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.). Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Opocznie jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.... ( podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym)
Uwaga: Priorytety wydatkowania środków KFS w 2016 roku: 1) wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego, tj. pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mającego na celu uzyskanie lub uaktualnienie kompetencji do celów zawodowych; 2) wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej; 3) wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art. 150f ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Wniosek może być złożony, jeżeli pracodawca posiada siedzibę lub prowadzi działalność na terenie powiatu opoczyńskiego. Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego rozpatrywane są według kolejności ich wpływu, w pierwszej kolejności przyznane wsparcie będzie pracodawcom których wnioski spełniają wymagania określone przynajmniej w jednym z określonych priorytetów. W terminie 30 dni od dnia złożenia pracodawca zostanie poinformowany o sposobie jego rozpatrzenia. W przypadku, gdy wniosek pracodawcy jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, pracodawcy zostanie wyznaczony co najmniej 7 dniowy termin na jego uzupełnienie. Przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy jest dokonywane na podstawie umowy cywilnoprawnej. Ze środków KFS nie będą finansowane koszty przejazdu, zakwaterowania i wyżywienia związane z kształceniem ustawicznym. W przypadku wnioskowania o więcej niż jedno szkolenie/studia podyplomowe (jeśli są organizowane w różnych terminach), należy złożyć odrębny wniosek na każde z nich. Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego cześć integralną tj.: 1. Załącznik nr 1 Oświadczenie (dotyczy beneficjentów pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t. j. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zmianami)) 2. Załącznik nr 2 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (dotyczy beneficjentów pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t. j. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zmianami) 3. Załącznik nr 3 Dane uczestnika kształcenia ustawicznego w ramach KFS (dla każdego uczestnika osobno) 4. Załącznik nr 4 Porównanie ofert 5. Załącznik nr 5 Formularz ofertowy dla jednostki organizującej kształcenie ustawiczne Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 149 z późniejszymi zmianami) 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U. z 2014r., poz. 639) 3. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UEL 352/1) 4. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UEL 352/9) 5. Rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UEL 193 z 25.07.2007, str.6) 6. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) 7. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.) 8. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie ( Dz. U. Nr 121, poz. 810) 9. Załącznik nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UEL 214 z 09.08.2008r., str. 3) 10. Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późniejszymi zmianami).
OŚWIADCZENIE Załącznik 1 A. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU, KTÓRY OTRZYMAŁ POMOC PUBLICZNĄ 1. Pełna nazwa (firma) podmiotu 2. Adres lub siedziba podmiotu 3. Numer identyfikacyjny REGON 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) POMOC PUBLICZNA DE MINIMIS OTRZYMANA W ROKU W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W CIĄGU DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT Lp 1. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymane pomocy Dzień udzielania pomocy Wartość pomocy w PLN (brutto) Wartość pomocy w EUR (brutto) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 RAZEM Do czasu przekazania przez podmiot ubiegający się o pomoc informacji o wartości pomocy udzielonej w roku w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, pomoc nie może być udzielona temu podmiotowi zgodnie z art. 37 ust. 7 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) Jednocześnie oświadczam, że nie otrzymałem/otrzymałem* inną pomoc ze środków publicznych, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych. Zgodnie z art. 37 ust. 5 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) podmiot, który otrzymał inną pomoc niż pomoc de minimis zobowiązany jest do przedstawienia informacji otrzymanej pomocy publicznej. * Niepotrzebne skreślić.. (data i podpis wnioskodawcy) Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis z bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat.
Imię i Nazwisko.. Załącznik nr 3 Stanowisko pracownika. Wykształcenie. Płeć.. Rodzaj umowy i czas na jaki jest zawarta:.... Rodzaj kształcenia ustawicznego i sposób finansowania: Rodzaj kształcenia ustawicznego Kwota wnioskowana z KFS Kwota wkładu własnego kurs studia podyplomowe egzamin umożliwiający uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych RAZEM Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego na w/w osobę :.... złotych ( słownie:...) Tytuł kształcenia:... (np. Tematyka kursu lub Studia podyplomowe, kierunek itp ) Uzasadnienie celowości kształcenia w/w osoby ( w uzasadnieniu należy wskazać bezpośredni związek kierunku kształcenia z branżą lub wykonywanym zawodem, biorąc pod uwagę zakres powierzonych obowiązków zawodowych pracownikowi).............. (data i podpis pracodawcy)
Oświadczenie pracownika o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Opocznie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją kształcenia ustawicznego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014r. poz.1182 z późn. zm.). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podane przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawiania.. /Czytelny podpis pracownika/
Porównanie ofert rynkowych planowanego kształcenia Załącznik nr 4 1 Nazwa i adres instytucji Oferta wybranej instytucji szkoleniowej/uczelni Druga pozyskana oferta Trzecia pozyskana oferta 2 Nazwa kursu 3 Termin szkolenia 4 Cena* (dla 1 uczestnika) 5 Liczba godzin (dla 1 uczestnika) 6 Koszt osobogodziny (dla 1 uczestnika) 7 Uzasadnienie wyboru instytucji *bez kosztów związanych z przejazdem, zakwaterowaniem i wyżywieniem Oświadczam, że dokonałem/am rozeznania rynku w.w usług w przedmiotowym zakresie. Racjonalność oraz gospodarność wydatkowania środków KFS potwierdzam pozyskanymi ofertami (opisanymi w tabeli), które zobowiązuję się do przedstawiania na każde żądanie Urzędu oraz ich przechowywania przez okres obowiązywania umowy... (data, podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym)
. Załącznik nr 5... Pieczątka jednostki organizującej kształcenie ( miejscowość i data) ustawiczne Formularz ofertowy dla jednostki organizującej kształcenie ustawiczne I. DANE DOTYCZĄCE JEDNOSTKI ORGANIZUJĄCEJ KSZTAŁCENIE 1. Nazwa jednostki:... 2. Adres:... 3. Nr telefonu/ fax/ mail :... 4. NIP.. 5. REGON.. 6. PKD/EKD.. 7. Osoba upoważniona do reprezentowania jednostki.. II. DANE DOTYCZĄCE FORMY KSZTAŁCENIA 1. Forma kształcenia.. 2. Kierunek/nazwa 3. Termin realizacji: od.. do.. 4. Miejsce realizacji :.. 5. Nabyte kwalifikacje/ rodzaj uprawnień/ typ dokumentu potwierdzającego ukończenie:......... 6. Cena kursu/szkolenia 1 ( bez VAT) 7. Termin i warunki płatności:.. ( pieczątka i podpis osoby uprawnionej ) 1 Ze środków KFS nie będą finansowane koszty przejazdu, zakwaterowania i wyżywienia związane z kursem/szkoleniem.
. Pieczątka jednostki organizującej kształcenie ustawiczne PROGRAM KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO 1. Nazwa i zakres:...... 2. Czas trwania i sposób organizacji : od... do... a) ilość godzin ogółem:..., b) częstotliwość zajęć ( ile dni w tygodniu i po ile godzin dziennie):...... c) sposób organizacji zajęć:.......... 3. Wymagania wstępne dla uczestników.... 4. Plan nauczania Temat zajęć oraz ich wymiar Treść w ramach poszczególnych zajęć Ilość godzin teoretycznych Ilość godzin praktycznych... ( pieczątka i podpis osoby uprawnionej )